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Identificao do Condutor Autorizado

Pessoa com Deficincia Fsica, Visual, Mental Severa ou Profunda, ou Autista


Lei n 8.989, de 24 de Fevereiro de 1995.

1. IDENTIFICAO DO REQUERENTE
Nome CPF

2. IDENTIFICAO E ASSINATURA DO CONDUTOR 1


Nome CPF

Data Assinatura (este documento pode ser assinado digitalmente com uso de certificado digital no padro ICP Brasil)

3. IDENTIFICAO E ASSINATURA DO CONDUTOR 2


Nome CPF

Data Assinatura (este documento pode ser assinado digitalmente com uso de certificado digital no padro ICP Brasil)

4. IDENTIFICAO E ASSINATURA DO CONDUTOR 3


Nome CPF

Data Assinatura (este documento pode ser assinado digitalmente com uso de certificado digital no padro ICP Brasil)

5. DECLARAO DE RESPONSABILIDADE
Declaram o requerente ou seu representante legal, e o(s) condutor(es) autorizado(s), serem autnticas e
verdadeiras as informaes prestadas.

6. ASSINATURA DO REQUERENTE
Nome CPF

Data Assinatura (este documento pode ser assinado digitalmente com uso de certificado digital no padro ICP Brasil)

IN RFB 988/2009 ADE COAEF 5/2016 v.1.00.00 1/1