ANAMNESIS

I.- Datos personales

Nombre: __________________________________________________Edad:_______

Fecha de nacimiento: __________________ Rut: _____________________________

Escolaridad: ______________________ Ocupacin: ___________________________

Lateralidad: ______________________ Zurdera en la familia: ___________________

Estado civil: ______________________ Profesin/ocupacin: ___________________

Aficiones o pasatiempos: _________________________________________________

No le gusta hacer: ______________________________________________________

Con quin vive?: ______________________________________________________

II.- Antecedentes mrbidos

a. ACV S / No b. HTA S / No c. DM S / No d. Enf. Cardaca S / No

e. Dislipidemia S / No

Otros S / No Cul(es)?________________________________________________

Frmacos:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Hospitalizaciones: ______________________________________________________

Estado de la memoria antes del accidente: __________________________________

Estado anmico antes del accidente: ________________________________________

Dificultades en la alimentacin: ____________________________________________

III.- Motivo de consulta

Qu le pas?_________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Le haba pasado algo similar antes?_______________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Por qu cree que le pas esto?___________________________________________

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Conoce a alguien que le haya pasado lo mismo?_____________________________

IV.- Historia Actual

Se acuerda lo que estaba haciendo cuando tuvo el accidente?: _________________

_____________________________________________________________________

Con quin estaba?:____________________________________________________

Qu sinti?:__________________________________________________________

Ha visto usted alguna recuperacin de su estado, en comparacin a como estuvo

despus del accidente?__________________________________________________

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V.- Observaciones

Nivel de conciencia: _____________________________________________________

Estado anmico: ________________________________________________________

Nivel comunicativo: _____________________________________________________

Apoyo familiar: _________________________________________________________

Conciencia de enfermedad: _______________________________________________

Disposicin al tratamiento: _______________________________________________

VI.- Otros

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Nombre del evaluador: _________________________________________________

Fecha de evaluacin: ___________________________________________________