Cultura y salud: elementos para el estudio de la diversidad y las inequidades

CULTURA Y SALUD: ELEMENTOS PARA

EL ESTUDIO DE LA DIVERS*IDAD Y
LAS INEQUIDADES
Mara Claudia Duque-Pramo**

Resumen
La cultura es un elemento constitutivo del fenmeno salud-enfermedad
que ha sido entendida de diferentes maneras en el campo de la salud
pblica. Este artculo explora la relacin salud-cultura, articulando dos
propsitos centrales: uno, revisar crticamente diversos conceptos de
cul- tura, para llegar a considerar el poder como un elemento que
estructura y determina la diversidad cultural de los sujetos sociales, y,
dos, analizar las concepciones de cultura presentes en tres de los
modelos que actual- mente se integran en la prctica de la salud
pblica en Colombia y otros pases de Amrica Latina: historia natural
de la enfermedad (HNE), aten- cin primaria en salud (APS) y
promocin de la salud (PS). En este contex- to y como conclusin, se
propone utilizar la cultura como una herramienta para comprender no
slo la diversidad de los sistemas de salud, sino las relaciones de
poder que determinan diferencias e inequidades en el perfil
epidemiolgico.

PALABRAS CLAVE: cultura, desigualdades en salud, poder, controles

informa- les de la sociedad, diversidad cultural.

*
Una versin similar de este artculo fue presentada en la Mesa Salud y Sociedad del IX
Congreso Nacional de Sociologa realizado en Bogot en diciembre de 2006. Recibido para
evaluacin: 24 de octubre de 2007. Aceptado para publicacin: 15 de noviembre de 2007.

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Enfermera. Especialista en Enfermera Peditrica. Magistra en Psicologa Comunitaria. PhD en
Antropologa. Profesora titular de la Facultad de Enfermera, Pontificia Universidad Javeriana,
Colombia. Correo electrnico: mcduque@javeriana.edu.co

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 Cultura y salud: elementos Mara
para elClaudia
estudioDuque-Pramo
de la diversidad y las
inequidades
Abstract
In the public health field, culture, which is an inherent element of the
health-disease phenomenon has been understood in different ways.
This article explores the relationship between health and culture linking
two main purposes: First, analyzing culture as a concept widening it
towards understanding the role played by power on structuring the
cultural diversity and the social subjects; and second, analyzing the
ideas about culture present on three of the current models of public
health in Colombia and Latin America: The natural history of disease,
primary health care, and health promotion. In this context, culture is
proposed as a tool for understanding not only the health systems
diversity but also the power relations determining inequalities in the
epidemiological profile of the population.

KEY WORDS: Culture, health inequalities, power, informal social control,

cul- tural diversity.

Introduccin
En la prctica cotidiana de la salud pblica es comn entender
los conocimientos, las prcticas y los valores culturales como una
reali- dad propia de las comunidades y, de manera negativa, como
factores de riesgo que se deben erradicar o cambiar. Esta mirada
excluyente no considera que la cultura se refiere a la experiencia
humana com- partida; por lo tanto, es un elemento constitutivo de
nuestra propia humanidad. En este sentido, la dimensin cultural
del fenmeno sa- lud-enfermedad se encuentra en los diversos
conocimientos, prcti- cas e instituciones para promover la salud y
prevenir, curar y rehabilitar a las personas enfermas. Esta
diversidad se constituye en campos simblicamente mediados que las
personas reproducen, cons- truyen y transforman a travs de
relaciones de poder situadas social- mente, espacial e
histricamente.
En este artculo discuto algunos conceptos que permiten ver la
cul- tura como parte de la vida de todas las personas y entenderla
como sistemas de saberes, prcticas e instituciones compartidos por
los colectivos humanos, que se expresan en ideas y conductas
transmiti- das y, al tiempo, transformadas por las personas a travs
de relacio- nes de poder. Luego analizo algunas ideas de cultura en
 Cultura y salud: elementos Mara
para elClaudia
estudioDuque-Pramo
de la diversidad y las
inequidades
algunos modelos vigentes de salud pblica: historia natural de la
enfermedad (HNE), atencin primaria en salud (APS) y promocin de
la salud (PS). Finalmente, y a manera de conclusin, propongo
utilizar la cultura como una herramienta para comprender no slo la
diversidad de los sistemas de salud, sino las relaciones de poder que
determinan dife-
 rencias e inequidades en el perfil epidemiolgico en relacin con la
clase social, la etnia, el gnero, la edad y la procedencia rural
urbana, entre las ms estudiadas.

Cultura-culturas
La literatura en ciencias sociales particularmente en la antro-
pologa contempla una gran diversidad de conceptos de cultura.
Sin embargo, antes de continuar, quiero explicitar qu no entiendo
por cultura. Desde la perspectiva que me propongo plantear, esta no
se logra yendo a teatro, a conciertos o a la pera; tampoco es, como
lo entendi el pensamiento funcionalista, un elemento negativo de la
conducta humana, ni un subterfugio ideolgico que se convierte en
un factor de riesgo o en la razn por la cual los pacientes o las comu-
nidades no obedecen ciertas prcticas sanitarias. Como se plante
en un anlisis sobre la enfermera y la cultura, con frecuencia, en
las mentes y en los discursos de profesionales y tcnicos del sector
salud se desprecia la cultura con el argumento de que es un
obstculo para lograr la salud de individuos y colectivos (1).
Siguiendo a Harris (2), algunas definiciones entienden la cultura
bsicamente como ideas y smbolos, y otras, como comportamientos.
Dentro del conjunto de las primeras, Leininger (3) plantea que se
refiere a los valores, creencias, normas y modos de vida que son
apren- didos, asumidos y transmitidos por un determinado grupo y
que guan sus pensamientos, decisiones, acciones o patrones de
comunicacin. Tambin en la lnea de la enfermera transcultural,
Lipson (4) plan- tea que una de las muchas definiciones entiende la
cultura como un sistema de smbolos que es compartido, aprendido y
transmitido a tra- vs de las generaciones de un grupo social.
La cultura media entre los seres humanos y el caos, influye en lo
que la gente percibe y dirige las interacciones de las personas. Den-
tro de una idea dinmica de cultura, Lipson, quien ha trabajado con
inmigrantes y refugiados (5-8), propone que ms que un estado, la
cultura es un proceso que cambia a travs del tiempo.
Desde el interaccionismo simblico, Wuthnow y cols. (9) entienden
la cultura como la dimensin simblica expresiva de la vida social y
de la conducta humana; por ello mismo, como lo plantea Kottak (10),
siguiendo a Geertz, la cultura es diversa y est mediada por el len-

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 guaje. Es decir, el aprendizaje cultural depende de la capacidad hu-
mana de usar smbolos.
Tambin desde el interaccionismo simblico, Musolf (11) sugiere
que la cultura da significado y transforma los estmulos en los
smbo- los compartidos que surgen en las interacciones sociales. Los
signifi-

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cados culturales de los smbolos son aprendidos por los humanos a
travs de procesos de socializacin en los cuales los individuos, al
tiempo que aprenden el significado de los objetos, ejerciendo un
papel de participantes activos en sus propios procesos de
socializacin, crean y dan significado a esos objetos. En este
contexto, el actor social no es un simple recipiente pasivo de las
tradiciones culturales, sino un actor que produce cultura y
significados a travs de sus interacciones sociales.
Por otra parte, para Habermas (12), la cultura determina en un
alto grado las interpretaciones que hacemos durante la
comunicacin. La cultura es la lente con la que miramos la
realidad e interpretamos el mundo, es el cdigo con el que leemos
todo lo que se nos presenta al paso. La realidad es ya una
interpretacin cultural que hace la persona desde un mundo de la
vida compartido con otras personas en los grupos sociales. En este
contexto utilizamos los sistemas cultura- les de significados y
smbolos para comprender y definir nuestro pro- pio mundo, para
expresar nuestros sentimientos y para hacer nuestros juicios. Los
sistemas culturales guan nuestras conductas y percep- ciones, pero
no de una manera esttica, sino que a la vez que perma- necen
estables, cambian en el tiempo y el espacio.
Desde otra perspectiva, la cultura se ha entendido tambin en sus
dimensiones materiales y comportamentales. Para White (13), la cul-
tura consiste en herramientas, implementos, utensilios, ropa, orna-
mentos, costumbres, instituciones, creencias, rituales, juegos, obras
de arte, lenguaje, etc..
A partir de un enfoque materialista cultural, Harris (2) plantea
que las ideas no definen el comportamiento, sino que las ideas y los
com- portamientos se interrelacionan. Para Harris, la cultura es el
con- junto aprendido de tradiciones y estilos de vida,
socialmente adquiridos, de los miembros de una sociedad,
incluyendo sus modos pautados y repetitivos de pensar, sentir y
actuar (es decir su conduc- ta). Ms adelante, Harris define la
sociedad como un grupo de perso- nas que comparten un hbitat
comn y que dependen unos de otros para su supervivencia y
bienestar (2).
Estas definiciones permiten ver la complementariedad entre so-
ciedad y cultura: la primera es el conjunto de personas, y la
segunda, dice Harris siguiendo a Melvin y Carol Ember, es el
conjunto de comportamientos, creencias, actitudes, valores e
ideales aprendidos y que caracterizan a determinada sociedad o
poblacin (2).
En sntesis, y para el propsito de estas reflexiones, la cultura
com- prende tanto las ideas y las dimensiones simblicas expresivas
como los comportamientos y los productos materiales que los seres
huma- nos y los grupos sociales compartimos, aprendemos,
trasmitimos, pro- ducimos y creamos a travs de interacciones
sociales.
 En este contexto, estamos afirmando tambin que los valores cul-
turales son diversos y no son vlidos universalmente. Esto significa,
a pesar de algunas posturas etnocentristas y hegemnicas de la
biomedicina o de otros sistemas mdicos, la construccin social y
cul- tural de la salud y la enfermedad. As mismo, supone la validez
contextual y relatividad cultural de los diversos saberes y prcticas,
ya sean cientficos, clnicos, complementarios, tradicionales, popula-
res o de otro tipo.

El poder: elemento que determina y constituye la cultura

En el contexto de las crticas posmodernas a la razn y de la pers-
pectiva de la economa poltica y la antropologa mdica-crtica, se ha
propuesto el poder y las inequidades como categoras centrales para
comprender la produccin de los saberes y las prcticas culturales.
En este sentido, antroplogos estadounidenses como Battaglia (14),
Di Leonardo (15) y Knauft (16) vienen planteando crticas a los
conceptos de cultura y a las prcticas acadmicas y los modelos de
intervencin derivados de esos conceptos, en los que la cultura se
presenta descontextualizada de los procesos histricos.
Ellos plantean que la cultura no tiene que ver solamente con la
produccin de sentido y los comportamientos, sino tambin con las
condiciones histricas de poder, dominacin e inequidades, en las
que esos significados y comportamientos se producen. De manera
seme- jante, Yelvington (17) desarrolla un modelo que vincula la
1
historia, la cultura, la estructura social y la agencia del sujeto. En
este sentido, las explicaciones aisladas, ahistricas y
descontextualizadas de las enfermedades no permiten entender las
realidades locales como ele- mentos que forman parte de procesos
econmicos, histricos y polti- cos ms amplios.
Como lo ha planteado Foucault (18), el conocimiento, la verdad y la
realidad son el resultado de condiciones ideolgicas y econmicas
con- troladas por aquellos quienes tienen el poder de dominar los
medios de produccin y de generar las condiciones ideolgicas que
sustentan lo que se acepta como conocimiento verdadero. El poder
surge porque unos grupos quieren imponer a otros su propia
perspectiva de mundo, a tra- vs de discursos (formas de poder social
constituidos por formas de pen- sar y prcticas) que explican,
justifican y perpetan el mismo poder.
En este sentido, el poder no slo es una funcin de las institucio-
nes polticas, sino que queda inscrito en la vida diaria, en la que la
1
La agencia (agency) es un concepto de uso comn en la literatura de ciencias sociales reciente en
Estados Unidos, y se refiere a la capacidad de las personas para construir e influir en la realidad
social. En este sentido, agente es sinnimo de actor
social.
131
realidad es definida por discursos de poder que al tiempo dan forma
a los sujetos y determinan las relaciones entre los actores sociales.
As mismo, los varios papeles desempeados por los diferentes
actores sociales (empleadores, empleados, mdicos, pacientes,
hombres, mu- jeres, sacerdotes, creyentes, profesores, estudiantes,
etc.) todos lle- van la marca de cierta clase de relaciones entre las
personas en las cuales algunas dominan y otras son subyugadas
(19).
Desde la perspectiva foucaultiana, el poder deja de ser slo una
fuerza externa y, como constituyente de los sujetos, pasa a ser un
polica interno que controla los pensamientos, las prcticas, los
cono- cimientos y los deseos de los individuos, y convierte a los
sujetos en policas de sus propias conductas (20). Sin embargo, el
poder no acta de manera unvoca, sino que la accin sociocultural
es un producto tanto de las fuerzas de los poderes en la estructura
social como de la agencia y la resistencia individual. En este
sentido, las prcticas y los saberes de los actores sociales son
orquestados y constreidos por estructuras colectivas culturales;
pero los individuos tambin son agentes que tienen la capacidad, ya
sea de responder y resistirse o de reforzar las macroestructuras y las
fuerzas hegemnicas que los abar- can y constituyen (14,16).
As mismo, los sujetos no son realidades ideales o completamente
definidas, sino que sus identidades son cambiantes: al tiempo que
son definidas, definen las relaciones con los otros, bajo la presin de
la fuerza de contingencias culturales e histricas. En este contexto,
los sujetos, los cuerpos y los gneros no son categoras establecidas
esencialmente por la biologa, sino que son construcciones cultura-
les hechas a travs de interacciones sociales dadas en espacios y
tiempos particulares y que continuamente redefinen las identidades.
Los sujetos, sean quienes sean (nios, mujeres, minoras tnicas,
hombres, gobernantes, etc.), son concebidos, al tiempo, en diferentes
posturas: situados en un tiempo y espacio particular, determinados
por poderes definidos por patrones sociales y culturales y variando
como actores capaces de reflexionar y de transformar y romper con
las si- tuaciones en las que han sido formados (14).

La cultura en algunos modelos vigentes de salud

pblica
En la prctica actual de la salud pblica en Colombia y en otros
pases de Amrica Latina se encuentran presentes diferentes mode-
los y estrategias, en los cuales es posible rastrear diferentes formas
de comprender la cultura. A continuacin describo brevemente estos
modelos, con el propsito de analizar las ideas de cultura agenciadas
por cada perspectiva.
 Historia natural de la enfermedad
El concepto HNE fue propuesto inicialmente por sir Frank
MacFarlane Burnet, en 1940, exclusivamente para las enfermedades
infecciosas (21). Posteriormente, en 1965, Hugh Leavell y Gurney
Clarck (22) apli- caron los elementos conceptuales de dicha propuesta
a cualquier tipo de enfermedad, y con base en ella estructuraron un
sistema que inclu- ye acciones de prevencin para cada una de las
etapas de la enferme- dad. Segn el modelo de Leavell y Clarck, la
historia natural de todas las enfermedades se divide en dos perodos:
el prepatognico, en el que se produce el estmulo de la enfermedad
como consecuencia de la ac- cin recproca entre agente, husped y
medio ambiente, y el perodo patognico, que se inicia con la reaccin
del husped al estmulo de la enfermedad, la cual condiciona un
horizonte clnico caracterizado por una patognesis temprana,
lesiones tempranamente discernibles, enfermedad avanzada y
convalecencia o muerte.
Para cada una de las etapas, Leavell y Clark (22) proponen niveles
particulares de prevencin de la enfermedad, los cuales guardan una
relacin directa con el momento en que se encuentra el evento mor-
boso. En el perodo prepatognico se propone realizar dos tipos de
ac- ciones de prevencin primaria: promocin de la salud y
proteccin especfica. La prevencin secundaria comprende acciones
de diagns- tico temprano y tratamiento oportuno y acciones
dirigidas a la limita- cin de la incapacidad. Por ltimo, la prevencin
terciaria se refiere a acciones de rehabilitacin.
El modelo de la HNE ha propiciado avances en la comprensin de
la enfermedad como fenmeno ecolgico y multicausal; tambin ha
condi- cionado la implementacin de medidas preventivas de manera
diferen- ciada, de acuerdo con el estado de evolucin del evento
morboso. As mismo, ha servido como base para el control de factores
de riesgo y la promocin de factores protectores. Desde este modelo, la
enfermedad se entiende como un fenmeno predominantemente
bioecolgico donde los factores sociales, psquicos, culturales, polticos
y econmicos se en- cuentran indiferenciados y descontextualizados
de la realidad social.
Para este modelo, la cultura, vista bajo la lente de los factores de
riesgo, presenta una idea jerarquizada de los saberes en salud, que
asume que los conocimientos de la biomedicina son los verdaderos;
entre tanto, los otros sistemas de conocimientos son entendidos
como creencias de menor valor y como factores de riesgo negativos
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 que se deben erradicar. En este sentido, la biomedicina adquiere el
papel hegemnico que representa lo verdadero-bueno-correcto y las
ideas y prcticas diferentes representan lo falso-negativo-riesgoso.

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Atencin primaria en salud
A diferencia del modelo de la HNE, la APS tiene como
antecedentes entender que las polticas y los modelos en salud no
surgen en un vaco, sino en el contexto ms amplio del desarrollo
econmico y so- cial particularmente, en las crticas al
colonialismo y al uso de la medicina occidental como herramienta de
colonizacin y destruccin de las culturas populares. As mismo, la
propuesta de la APS parti de diversas experiencias de programas de
salud basados en la comu- nidad, realizados a partir de iniciativas
populares, participativas y concientizadoras en Nicaragua, Costa
Rica, Honduras, Mxico, Sudfrica e India, y en las propuestas de
accin concientizadora de Paulo Freire, de investigacin-accin
participativa de Orlando Fals Borda y de promocin de los recursos
propios en el cuidado de la salud de libros como Donde no hay doctor
(23).
La Declaracin de Alma Ata, promulgada en 1978 (24), reconoce la
salud como un derecho humano fundamental, considera inaceptables
las graves desigualdades respecto a la salud de las poblaciones,
afirma que es fundamental el desarrollo econmico y social, admite
tanto el papel de los gobiernos en el cuidado de la salud como el de
las comuni- dades como actores con el derecho y el deber de
participar en las accio- nes de salud. As mismo propone la APS como
estrategia central para mejorar la salud en el mbito mundial, al
entenderla como la asisten- cia sanitaria esencial basada en mtodos
y en tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la
comunidad y el pas puedan soportar, con un espritu de
autorresponsabilidad y autodeterminacin.
En el contexto de la APS integral, o APS centrada en el desarrollo
social y econmico (23), la salud y las enfermedades de la poblacin
se entienden, a la vez, como un reflejo y una consecuencia de las
condi- ciones econmicas y de las caractersticas socioculturales y
polticas del pas. En este sentido, se parte de reconocer la
produccin social y cultural de la salud, donde la cultura es un
elemento central que per- mite afirmar que hay diversidad de
sistemas de salud.
Desde la mirada de la APS integral (marcadamente diferente a la
APS selectiva, focalizada en intervenciones eficientes para el control
de enfermedades de mayor prevalencia en grupos de alto riesgo), la
cultura tradicional en salud se reconoce como un valor y un recurso
de los pueblos, mientras la cultura occidental, al tiempo que se
propo- ne como un recurso, es vista como una amenaza por su
fuerza hegemnica.
Promocin de la salud
Aunque hay diversidad de formas de entender y aplicar la PS,
para los fines de este anlisis retomo inicialmente el concepto
propuesto en la Carta de Ottawa, en 1986 (25). Esta declaracin
plantea que:

La Promocin de la Salud (PS) consiste en proporcionar a

los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y
ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un
estado adecuado de bienestar fsico, mental y social un
indi- viduo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar
sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de
cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se
percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de
riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un
concepto positivo que acenta los recursos personales y
sociales as como las apti- tudes fsicas. Por consiguiente,
dado que el concepto de salud como bienestar
trasciende la idea de formas de vida sanas, la promocin
de la salud no concierne exclusivamen- te al sector
sanitario. (25)

Esta propuesta tiene sus antecedentes conceptuales en diversos

trabajos, particularmente en el modelo de los determinantes de la
salud. Lalonde, ministro de Salud de Canad en 1974, basado en el
concepto de salud planteado por Henry Blum, propuso que la salud
de un grupo social est determinada por la interaccin de cuatro
varia- bles: la biologa del organismo humano (gentica), el medio
ambiente (contaminacin fsica y biolgica y aspectos
psicosociales y socioculturales), el estilo de vida (conductas de
salud) y el sistema de asistencia sanitaria (26-28).
En la PS, la salud como ausencia de enfermedad deja de ser el fin
ltimo de las acciones en salud y se convierte en un medio para
obte- ner bienestar, calidad de vida y desarrollo humano y social; as
mis- mo, se asume de manera explcita que la salud de los colectivos
y los individuos precisa unos requisitos localizados ms all de los
siste- mas sanitarios: paz, educacin, vivienda, alimentacin,
renta, ecosistema estable, justicia social y equidad, sin los cuales la
salud no puede lograrse. En las dimensiones social y poltica, la PS
busca modificar las condiciones de vida para que sean dignas,
equitativas, adecuadas y hagan posible la realizacin de
potencialidades, la satis- faccin de necesidades y el acceso a las
oportunidades.
 La Carta de Ottawa (25) plantea que los servicios de salud, por s
solos, no pueden proporcionar las condiciones previas de la salud ni
asegurar el bienestar; por ello la PS exige la accin coordinada de
gobiernos, sectores sanitarios y otros sectores sociales y econmicos
como organizaciones benficas, autoridades locales, industria y me-
dios de comunicacin. El papel de los servicios sanitarios se trasfor-
 ma en el de mediadores sociales de los intereses antagnicos a favor
de la salud.
Como se propuso en el artculo Salud, enfermedad y desarrollo de
la poblacin infantil (29), desde la perspectiva de la Carta de Ottawa,
la salud sale definitivamente del estrecho marco biomdico y entra en
un mundo social donde se concibe resultante de factores globales,
na- cionales y locales. De esta manera se amplan las dimensiones
que la definen y las que la salud afecta: cultura, economa, poltica,
organiza- cin social. As mismo, las acciones, los planes y las
polticas en salud dejan de ser propiedad exclusiva de los servicios de
salud y entran a formar parte de un mundo social ms amplio, con
diversidad de acto- res sociales: polticos, planificadores, lderes
comunitarios, madres, maestros, entre muchos otros, quienes
adquieren voz y protagonismo en las decisiones sobre su bienestar y
el de los colectivos.
Ms all de la Carta de Ottawa, la PS incluye gran variedad de
prcticas discursivas que van desde perspectivas conservadoras, ba-
sadas en el control y el cambio de los estilos de vida, hasta perspecti-
vas progresistas, como las sugeridas por la medicina social salud
colectiva (30). Desde las dos vertientes de la PS, es posible identificar
tambin dos diferentes concepciones de cultura. Una, que entiende
los patrones culturales como estilos de vida, concepto proveniente de
la antropologa, que al ser apropiado por el modelo biomdico,
adems de ser patrones de comportamientos, se transforman en
formas de vida riesgosas o sanas, con las mismas implicaciones
problemticas discutidas en la HNE.
Al retomar el anlisis propuesto por Di Leonardo (15), se mira a
los sujetos sociales y a su cultura no como parte de fuerzas ms
amplias del contexto social, poltico y econmico, sino como sujetos
exticos con estilos de vida negativos o dainos, quienes conforman
una cul- tura inadecuada que debera transformarse con prcticas
de educa- cin o comunicacin en salud. Esta descontextualizacin
de los estilos de vida est en la base de una prctica comn en el
campo de la salud, consistente en ubicar las razones de las
enfermedades exclu- sivamente o predominantemente en las
conductas de los individuos, sin tener en cuenta los determinantes
sociales y culturales.
Esta prctica se ha denominado culpar a la vctima (blaming the
victim), porque enmascara los factores sociales, polticos y
econmicos interrelacionados en la produccin de los sentidos y los

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 comportamien- tos culturales, lo que deja como explicacin la
responsabilidad del su- jeto y como nico camino de intervencin el
transformar las conductas y los saberes de los individuos. Al dejar
sin valor los determinantes sociales, esta perspectiva tampoco valora
la accin social y estatal en el mejoramiento de la salud de las
poblaciones.

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 Desde una perspectiva progresista de la PS, la cultura se entiende
como el conjunto de conocimientos, experiencias, actitudes, prcti-
cas y valores alrededor de la salud y la enfermedad. Esta mirada
pue- de asumir tanto la diversidad de saberes y prcticas en salud
como el papel que desempea el poder en estructurar dicha
diversidad, al tiem- po que propicia estilos de trabajo participativos y
modelos de relacio- nes de poder horizontales entre funcionarios y
comunidades. A continuacin amplio esta perspectiva.

Cultura y salud: hacia dnde orientar las miradas

y las acciones
En el contexto de una PS progresista, estamos de acuerdo en que
la cultura deje de ser vista negativamente como un factor de riesgo o
un subterfugio ideolgico. Se busca que la relacin cultura-salud
adquie- ra una fuerza crtica y de intervencin que, siguiendo
propuestas como el humanismo crtico de Knauft (16), se oriente a
dos tareas funda- mentales:
Documentar y valorar la riqueza de la diversidad de las prcticas y
saberes culturales en el campo de la salud y la enfermedad.
Exponer, desenmascarar, analizar y criticar las prcticas de
dominacin y las inequidades en la determinacin de los perfiles
epidemiolgicos y en las intervenciones que realizan los diferentes
actores de los diversos sistemas de salud.
La primera tarea la ha venido desarrollando la antropologa mdica
y la enfermera transcultural, y en menor proporcin algunos en la
salud pblica y quizs tambin otras disciplinas interesadas en la di-
versidad cultural. El estudio de la diversidad de los sistemas de salud
ha sido una tarea contina en el campo de la antropologa mdica
des- de sus inicios, como campo especializado del quehacer
etnogrfico, y es amplia la literatura que documenta las prcticas, los
saberes y las instituciones de salud en diferentes grupos
socioculturales a travs del mundo.
Aunque la enfermera transcultural ha seguido esta misma lnea,
describiendo la diversidad de prcticas y saberes en el cuidado de la
salud, particularmente de grupos de inmigrantes en Estados Unidos,
tambin se ha enfocado en desarrollar intervenciones culturalmente
adecuadas. Sin embargo, en muchos casos el reconocimiento de la
diversidad cultural de la salud se ha limitado a descripciones
descontextualizadas que no se vinculan con realidades y determinan-
tes sociales, polticos y econmicos.
La segunda tarea empieza a adquirir fuerza y la vienen imple-
mentando actores de diversos campos, mbitos y disciplinas, quienes
 avanzan en la precisin, la profundidad y la operacin de los
determi- nantes sociales de la salud; al tiempo que estn trabajando
en desna- turalizar y desbiologizar las explicaciones y
comprensiones de las enfermedades, poniendo en primer plano el
papel que desempean las inequidades en la determinacin de los
perfiles epidemiolgicos de las poblaciones.
As, con el fin de mejorar los niveles de salud de las poblaciones,
agencias internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud
(Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud) y agencias gu-
bernamentales como el Centres for Disease Control and Prevention
(CDC), en Estados Unidos, vienen desarrollando estrategias de estu-
dio y de intervencin orientadas a reducir las diferencias en los per-
files de salud, consecuencia de inequidades en relacin con el
gnero, la etnia, la educacin o el ingreso, las discapacidades, la
localizacin geogrfica o la orientacin sexual. Algunos datos que
ejemplifican es- tas inequidades en los mbitos nacional e
internacional se pueden encontrar en:
Con base en un estudio realizado en Bogot en 2000, la tasa de
mortalidad infantil (TMI) fue de 11,4 por cada 1.000 nacidos vivos
en la localidad de Teusaquillo, en la que el 81,83% eran de
estratos
4, 5 y 6. Para el mismo perodo, en la Localidad de Santa Fe, en la
que ms del 95% de las personas son de estrato 1, 2 y 3, la TMI
fue de 21,6 por cada 1.000 nacidos vivos, es decir, casi el doble de
la de
Teusaquillo (31).
En 2000, en Estados Unidos la TMI fue marcadamente mayor en
afroamericanos, indgenas y puertorriqueos, que en nios
blancos.
Esta diferencia entre blancos y afroamericanos ha existido
durante ms de dos dcadas (32).
En Colombia, el Estudio sectorial de salud, publicado en 1990,
mostr
que la TMI era mayor en los grupos procedentes de zonas rurales,
y
comparativamente menor en las grandes ciudades; mayor en las
familias con jefe del hogar analfabeta y con disminucin gradual a
medida que aumenta la escolaridad (33).
Enfermedades de alta incidencia en poblaciones infantiles y juve-
niles de Estados Unidos, como la obesidad y la infeccin por VIH,

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 presentan mayores frecuencias entre minoras tnicas, como son
los afroamericanos y los hispanos, comparados con los blancos
(34).
En una publicacin reciente sobre equidad de gnero, trabajo y
salud, las autoras afirman que:
Las diferencias entre hombres y mujeres en relacin a la
educacin, la socializacin y la crianza, pueden llevar a
dife- rencias en la forma en que los trabajadores manejan
sus enfermedades, sus percepciones de riesgo y su
propensin

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 a tomar licencias por enfermedad o buscar tratamiento
mdico. Estos efectos [] pueden explicar por qu las muje-
res tienen ausencias del trabajo relacionadas con
enferme- dad, mayores que las de los hombres. (35)

Otro conjunto de acciones relacionado con las ideas expuestas tie-

ne que ver con la investigacin local de tipo cualitativo interpretativo,
que recupera la voz de los actores sociales como sujetos y actores en
la produccin social y cultural de los fenmenos alrededor de la
salud y la enfermedad. En este sentido, no se trata de realizar
descripcio- nes anecdticas o folclricas de los investigadores, sino
de desarro- llar investigacione s serias y r igurosas que
sistematicen y reconstruyan interpretativamente las perspectivas,
los conocimien- tos, las representaciones, las ideas de mujeres,
nios, obreros, hom- bres, indgenas, pacientes, entre otros, con el
fin de que estos se constituyan en insumos para el diseo de
programas y proyectos de intervencin basados en la comunidad y
desarrollados con estrate- gias participativas. En este sentido,
algunos ejemplos son investiga- ciones con nias y nios
colombianos en Estados Unidos, sobre los cambios en la comida y
con nios en un barrio de Bogot sobre lo que piensan acerca del
castigo (36-37).
Finalmente, termino con una cita de un artculo escrito por tres
profesores estadounidenses, publicado en octubre de 2006 y
titulado: An la salud es social: ejemplos contemporneos en la
era del genoma:

La distribucin de la salud y la enfermedad en las

poblacio- nes humanas reflejan dnde viven las personas;
cundo en la historia han vivido; el aire que respiran y el
agua que beben; qu y qu tanto comen; el estatus que
ocupan en el orden social y cmo han sido socializados
para responder, identificarse o resistirse a ese estatus; con
quin se casan, cundo y si son o no casados; si ellos
viven aislados social- mente y tienen muchos amigos; la
cantidad y la clase de cuidado mdico que reciben; y si
ellos son estigmatizados cuando se enferman o si reciben
cuidado de parte de su comunidad. Esto no es un
descubrimiento nuevo. El Trata- do Hipocrtico (hablaba
de esto) [] La indiferencia mdica contempornea hacia
los modos de vida es una herencia de, entre otras cosas,
los espectaculares logros de la bacte- riologa en la poca
tarda del siglo XIX, que hicieron a las causas nicas y los
efectos nicos el paradigma de la teora mdica. (38)
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