CASO CLINICO MENSUAL

09 / 04 / 16

HISTORIA DEL RECIN NACIDO

I. FILIACIN
- Apellidos y nombres: O.S
- Madre: M.S.L
- Padre: C.O.S
- Lugar de nacimiento: Lima
- Procedencia: Lima
- Fecha de Nacimiento: 13/01/16 Hora: 16:23
- Sexo: Masculino
- Medidas antropomtricas:
Peso: 1440 gr Talla: 40 cm PC: 28
PT: 28
APGAR: Primer minuto: 5 , A los 5 minutos: 8
- Medidas de reanimacin:S
- Aspiracin de boca y nariz - VPP
- Oxgeno - Intubacin endotraqueal
-

- II.ANTECEDENTES MATERNOS:
- Edad materna: 36 aos - Grupo sanguneo y factor RH:
- Curso del embarazo: normal Grupo A RH (+)
- N de controles prenatales: 9 CPN - Medicacin: Corticoides (1 dosis).
- Lugar: Jorge Voto Bernales - FUR: 25/06/15
- No antecedentes de -
enfermedades, ni hbitos nocivos
- Examen de orina: Patolgico
-

- G5P3013
- G1: 2650gr, RNAT, parto eutcico, actualmente sano (1999)
- G2: 3050 gr , RNAT, parto eutcico, actualmente sano (2002)
- G3: 2999 gr, RNAT, parto eutcico, actualmente sano (2004)
- G4:Aborto espontneo, 10 semanas EG, legrado uterino (2015)
- G5: Gestacin actual

- III.ANTECEDENTES DEL PARTO

- Sedimento urinario patolgico (12/01/16): Leucocitos > a 50/campo,
hemates de 0 a 1/campo, clulas epiteliales escasas, bacterias +++
- Cesrea por diagnstico de corioamnionitis. Podlico.
- Lquido amnitico claro
- Anestesia raqudea

- EXAMEN FSICOEXAMEN GENERAL:

- Paciente ingresa a UCI del servicio de neonatologa intubado, asistido
con bolsa y mscara ms oxgeno, en incubadora de transporte por
mdico de turno.
- PIEL: Ciantica. Presencia de equimosis en brazo y pierna derecha.
Llenado capilar: <3 segundos
-

- EXAMEN REGIONAL:
-

1. TRAX Y PULMONES:
-
- Inspeccin y palpacin:Tiraje subcostal.
- Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitrax. Subcrepitos en
AHT.
-
2. CARDIOVASCULAR:Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad. No se ausculta
soplos.
3. ABDOMEN:
-
- Inspeccin: Simtrico
- Auscultacin: Ruidos hidroareos ausentes.
- Palpacin: Blando, depresible, no evidencia de visceromegalia
-
4. GENITALES EXTERNOS:Masculino
5. REGIN ANORECTAL: Permeable, sin alteraciones
6. CADERA:Maniobra de Ortolani Barlow: Negativo.
7. EXTREMIDADES:Presencia de equimosis en brazo y pierna derecha. Sin alteraciones
de rango articular ni deformidades.
8. NEUROLGICO:
-
- Neonato reactivo a estmulos
- Fontanela anterior: Normotensa
- Motilidad: Conservada
- Tono muscular: Disminuido