Revista de Psicologa, Vol.

XVIII, N 1, 2009

Tratamiento Cognitivo-Conductual
del Estrs Postraumtico en un caso de
violacin infantil
Cognitive-Behavioral Treatment of the
Posttraumatic Stress Disorder in a case of child rape

Cristbal Guerra V.1

Hugo Plaza V.2

Resumen
En este artculo se describe el tratamiento de una nia con estrs
postraumtico producto de una violacin. Este tratamiento integra
desensibilizacin sistemtica, relajacin, control del pensamiento,
y psicoeducacin. Se pretendi reducir los sntomas intrusivos,
evitativos y de aumento de la activacin fisiolgica propios de este
trastorno. Para medir los efectos de la intervencin se registraron
los niveles de ansiedad de la nia mediante la escala de unidades
subjetivas de ansiedad (SUDS; Wolpe, 1958). Los resultados
indican una disminucin gradual de la sintomatologa hasta llegar
a niveles mnimos en nueve semanas. Estos resultados se mantienen
en el seguimiento realizado semanas, meses y dos aos despus de
terminado el tratamiento. Finalmente se discuten las implicancias
tericas y clnicas de estos resultados.
Palabras clave: terapia cognitivo-conductual, estrs postraumtico,
violacin infantil.

1
Psiclogo, Centro de Atencin a Vctimas de Delitos Violentos (CAVI) de Via del Mar, Escuela
de Psicologa - Universidad del Mar. Chile. cguerravio@yahoo.es

2
Psiclogo, Corporacin de promocin y apoyo a la infancia: Paicabi, Escuela de Psicologa. Uni-
versidad del Mar. Chile. hplaza@udelmar.cl

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Abstract
This article describes the treatment of a female child with posttraumatic
stress disorder as a result of rape. This treatment integrates systematic
desensitization, relaxation, control of thought, and psychoeducation.
This treatment attempted to reduce intrusive symptoms, avoidant
and increased physiological activation, characteristic of this disorder.
To measure the effects of the intervention, was recorded the anxiety
levels of the female child with scale units subjective anxiety (SUDS,
Wolpe, 1958). The results indicate a gradual reduction of symptoms
to reach minimum levels at nine weeks. These results are maintained
in the follow-up weeks, months and two years after treatment ended.
Finally, the theoretical and clinical implications of these results are
discussed.
Key words: cognitive behavioral therapy, posttraumatic stress disorder,
child rape.

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1. Introduccin

En el presente documento se aborda la intervencin psicolgica

realizada con una nia de once aos que presentaba la sintomatologa
propia del trastorno por estrs postraumtico crnico, tras sufrir una
violacin.
La relevancia de esta presentacin est dada por el incremento
en las denuncias de violacin en Chile durante los ltimos aos, donde
se aument de una base de 1.905 denuncias en el ao 2001 a 2.672 en el
ao 2007. Adicionalmente, si se considera la totalidad de personas que han
denunciado haber sido vctimas de una violacin entre ese periodo, la suma
llega a 15.400 personas (Ministerio del Interior, Divisin de Seguridad
Ciudadana, 2008). Adems de lo anterior, la cifra de vctimas de violacin
podra extenderse ampliamente considerando que, como es sabido, la cifra
negra de vctimas que no denuncian el delito es bastante alta en estos casos.
Por lo tanto, parece pertinente la sistematizacin de tratamientos eficientes
y eficaces para dar respuesta a la demanda de atencin de las personas
expuestas a este tipo de evento traumtico.
Considerando lo anterior, el principal objetivo de este artculo es
evaluar la efectividad de un tratamiento cognitivo conductual posible de
ser implementado a nios que han sufrido experiencias traumticas como
las ya descritas.
A lo largo del artculo se presenta una descripcin del trastorno por
estrs postraumtico, antecedentes de la teora del condicionamiento y del
procesamiento de la informacin, como marco explicativo del trastorno, y
las alternativas de tratamiento ms eficaces para abordar su sintomatologa.
Finalmente se exponen y discuten los resultados de la intervencin.

2. Trastorno por Estrs Postraumtico

El Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT), segn el DSM IV

(APA, 1994), corresponde a un tipo de trastorno de ansiedad. Entre sus
caractersticas se destacan: a) que el sujeto ha estado expuesto ante una

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situacin de riesgo para su vida o integridad fsica; b) que el evento trau-

mtico es reexperimentado de manera recurrente; c) que existe evitacin
persistente por parte del paciente hacia estmulos asociados al evento trau-
mtico; d) que hay presencia de sntomas como el embotamiento afectivo
y la anhedonia; e) que hay un incremento en la activacin fisiolgica (es-
tado de sobre-alerta); f ) que los sntomas se mantienen al menos por un
lapso de un mes y deterioran de manera significativa el funcionamiento
social, escolar o laboral del sujeto.
Adems el DSM IV (APA, 1994) distingue entre el TEPT agudo
y el crnico segn el alcance temporal de los sntomas. Se habla de un
TEPT agudo cuando los sntomas tienen una duracin menor a tres meses
despus del hecho traumtico y de crnico cuando la duracin de los
sntomas es superior a ese periodo.
En el caso particular de los nios, Montt y Hermosilla (2001)
sealan que los sntomas presentan caractersticas particulares. Por
ejemplo, los sntomas de re-experimentacin se caracterizan por su inicio
tardo respecto del evento traumtico, asociado a conductas de reactuacin
del evento traumtico como los juegos repetitivos y las pesadillas (con
contenidos de monstruos, desastres y muertes). Por su parte, los sntomas
de evitacin pueden asociarse a alteraciones en la memorizacin y secuencia
lgica del hecho traumtico; asimismo, los nios suelen evitar hablar del
suceso o presentar conductas regresivas. El embotamiento afectivo se
caracterizara por la disminucin progresiva de intereses, por el aislamiento,
la inhibicin conductual, la limitacin en el procesamiento de afectos
positivos y en la sensacin de un futuro desolador. Finalmente, respecto de
los sntomas de aumento de la activacin fisiolgica, es posible encontrar
respuestas de sobresalto, limitaciones en las capacidades de atencin y
concentracin, irritabilidad y dificultades para conciliar el sueo.
Por otro lado, de acuerdo a Terr (1991), se distinguen dos tipos de
eventos traumticos asociados al TEPT: el Tipo I que estara caracterizado
por un evento traumtico nico, no anticipado (como por ejemplo los
atentados sexuales sorpresivos y los asaltos), en los cuales existe mayor
probabilidad de encontrar sintomatologa asociada a re-experimentacin,

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arousal y evitacin. Por su parte, el Tipo II se caracterizara por un estresor

crnico, cotidiano, de anticipacin (como el abuso sexual crnico, el
maltrato fsico, la exposicin a periodos prolongados de guerra, entre
otros), donde se activan mecanismos como la disociacin, el aplanamiento
afectivo y la identificacin con el agresor.

2.1. Teoras explicativas del TEPT

En el contexto de las teoras del condicionamiento, el principal mo-

delo para explicar el TEPT es la teora bifactorial de Mowrer (1947, 1960).
Esta teora supone la adquisicin del miedo y la sintomatologa de TEPT
mediante condicionamiento clsico, donde la situacin aversiva incondicio-
nada (en este caso la violacin) es asociada a una serie de estmulos original-
mente neutros, que posteriormente adquieren propiedades condicionadas.
Luego, la mantencin del TEPT es explicada por la evitacin
de las situaciones (estmulos) condicionadas, mediante mecanismos
de condicionamiento operante. De este modo, la respuesta evitativa
es reforzada negativamente por el alejamiento de la situacin aversiva
condicionada. Lo anterior explicara la funcionalidad de la evitacin.
En la misma lnea que lo planteado por Mowrer (1947, 1960),
aunque con una secuencia ms especfica, Nezu, A., Nezu, C. y Lombardo
(2006) indican que en el estrs postraumtico los sntomas intrusivos y de
aumento de la activacin fisiolgica se producen por condicionamiento
clsico, donde se asocian estmulos aversivos (propios del evento traumti-
co) con estmulos inicialmente neutros que posteriormente adquieren pro-
piedades aversivas condicionadas. Producto de esta asociacin los estmu-
los aversivos condicionados seran capaces de originar respuestas similares
a las dadas ante el estmulo aversivo original, lo que conformara el eje
sintomtico del TEPT (sntomas de intrusin y activacin). Los autores
indican que, en un esfuerzo por alejarse de la angustia, los pacientes evitan
exponerse a estos estmulos asociados con el evento traumtico. De este
modo la conducta evitativa es reforzada negativamente, disminuyendo la
probabilidad de que los sntomas intrusivos y de activacin se extingan.

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Anlogo al modelo antes descrito, y tambin dentro de las

teoras del condicionamiento, ha sido considerado el modelo de
desamparo aprendido de Selligman (1975). Desde esta perspectiva se
postula que individuos expuestos a situaciones incontrolables tienden
a presentarse pasivos e ineficaces en adquirir nuevas respuestas de
control, dado que, independiente de lo que hagan, el estmulo
aversivo sigue presentndose.
Desde un punto de vista cognitivo, y en especfico desde la
teora del procesamiento de la informacin aplicada al TEPT, Resick y
Schnicke (1992, 1993) plantean que la sintomatologa se relaciona con
la interpretacin que hace la persona sobre el evento traumtico. Estos
autores indican que el evento traumtico es una nueva informacin que
se interpreta de forma no congruente, alejada de las propias creencias y
expectativas. De esta manera postulan que las vctimas podran evitar el
procesamiento del evento traumtico, lo que permitira que los recuerdos
del trauma continen surgiendo de forma involuntaria. Astin y Resick
(1997) sealan que, adicionalmente, surgen respuestas emocionales y de
activacin fisiolgica asociadas al recuerdo traumtico que incentivan el
surgimiento de las conductas evitativas.
De manera complementaria a lo anterior, surge el inters por
mencionar algunos aspectos neurobiolgicos asociados al TEPT: Perry y
Pollard (1998) sealan que el cerebro responde de manera global frente
a situaciones traumticas, en particular las reas del sistema lmbico,
corticales, mesencfalo y tronco enceflico. Cuando existen estmulos
percibidos como amenazantes, estos centros desarrollan, en el organismo,
respuestas fisiolgicas en el sistema nervioso central, perifrico e
inmunolgico. Luego, cuando desaparece el estresor los sistemas
vuelven a su homeostasis anterior. No obstante, para que nuevamente
se active el sistema basta con la presencia de claves del medio (estmulos
condicionados de la experiencia traumtica) o pensamientos que evoquen
la situacin traumtica. Lo anterior se explica dado que el organismo
quedara sobrecondicionado, fortaleciendo la asociacin y haciendo
fcilmente evocable el recuerdo traumtico.

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3. Tratamiento del TEPT

Segn Baguena (2001) los tratamientos que han demostrado

mayor eficacia para el TEPT han sido los cognitivo-conductuales.
Entre ellos destacan dos tipos de tratamiento altamente eficaces: 1. Los
tratamientos que incorporan elementos de la inoculacin de estrs como
la psicoeducacin sobre el trauma, entrenamiento en relajacin muscular,
reentrenamiento en respiracin, juego de roles, modelamiento encubierto,
auto-dilogo guiado y detencin de pensamiento, ya que permiten
a los pacientes comprender y controlar sus reacciones ante el trauma
(Botero, 2005). 2. Los tratamientos basados en la exposicin, ya que
rompen la asociacin entre el evento traumtico y la respuesta emocional
condicionada, favoreciendo la extincin de esta ltima (Baguena, 2001).
Pese a la gran variedad de tcnicas mencionadas, a continuacin
se profundizar nicamente en las tcnicas utilizadas en esta investigacin:
psicoeducacin, control del pensamiento, relajacin progresiva y
desensibilizacin sistemtica (DS).

3.1. Psicoeducacin

La psicoeducacin es una tcnica que consiste en la entrega de

informacin al paciente en aspectos referidos a su problemtica, de manera
de capacitarlo en el desarrollo de estrategias que le permitan afrontar
situaciones conflictivas. Se ha elegido esta tcnica, ya que combina la
educacin sobre la problemtica a enfrentar con la entrega de estrategias
de resolucin de problemas (Belloso, Garca y De Prado, 2000).
Botero (2005) seala que la educacin sobre el trauma es una
herramienta til en el abordaje teraputico del TEPT ya que le permite
a los pacientes comprender su sintomatologa y los elementos necesarios
para superarla.
La utilidad de esta tcnica en el tratamiento de nios abusados
sexualmente ha sido descrita por Canessa y Guerra (en prensa). Estos
autores destacan el aporte de la psicoeducacin en la motivacin al

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paciente (y a su familia) para el afrontamiento de situaciones altamente

amenazantes, ya que les ayuda a modificar pensamientos pesimistas y les
permite planificar estrategias de afrontamiento a las situaciones difciles.

3.2. Tcnicas de detencin y de control del pensamiento.

Las tcnicas de detencin del pensamiento consisten en que,

ante la aparicin de un sntoma intrusivo, el paciente utiliza una clave verbal
dirigida a detener el pensamiento displacentero (Ca, 2001). A juicio de
Wolpe (1958), esta tcnica resulta til slo en aquellos momentos en que
al paciente le resulte imposible exponerse al pensamiento traumtico. Ca
(2001) agrega que utilizar esta tcnica en exceso contradice los principios
de la exposicin al evento traumtico, ya que se constituye como una
estrategia de evitacin que perpeta la sintomatologa del TEPT.
Por su parte, la tcnica de control del pensamiento es una
derivacin de la detencin de pensamiento. Su diferencia radica en que
permite que la persona detenga la cognicin perturbadora, que luego la
evoque voluntariamente y que finalmente la detenga o cambie por otra,
tambin de forma voluntaria (Caballo y Buela-Casal, 1998). De esta
manera el paciente puede detener y luego exponerse de forma voluntaria al
pensamiento sin perpetuar la sintomatologa evitativa.
Considerando los efectos secundarios adversos de la detencin del
pensamiento es que, para esta investigacin, se opt exclusivamente por la
tcnica de control del pensamiento. En el tratamiento que se expone, el
control del pensamiento se utiliz para atacar los pensamientos intrusivos
sin perpetuar la pauta de reforzamiento negativo que mantiene los sntomas
evitativos. Ms adelante, en la seccin implementacin del tratamiento,
se explica con ms detalle esta consideracin.

3.3. Relajacin progresiva

La relajacin, como forma de entrenamiento, permite a los pacientes

adquirir el dominio de una respuesta incompatible con la ansiedad, que

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favorece la exposicin gradual a los estmulos aversivos. La eleccin de

esta tcnica se justifica ya que es una herramienta til para el control de
la activacin fisiolgica asociada al estrs (Trujillo, 2007), ampliamente
utilizada en casos de TEPT (Botero, 2005).
La tcnica especfica utilizada en el presente trabajo correspondi
a la propuesta por Nieves y Vila (1998), que resume el procedimiento
original de Jacobson y Wolpe; y Berstein y Borkovec (1983).
El procedimiento bsico consiste en entrenar al paciente en el
control de su propia tensin corporal mediante la realizacin voluntaria
de una secuencia de ejercicios en que se tensan y luego se relajan diversas
zonas musculares que habitualmente se asocian al estrs.

3.4. Desensibilizacin Sistemtica

Corresponde a una tcnica de intervencin teraputica, orientada

a disminuir sintomatologa conductual de miedo y evitacin. En trminos
generales, consta de dos componentes centrales. El primero se orienta
a ensear al paciente una respuesta contraria a la ansiedad. El segundo
componente se orienta a la elaboracin, y posterior exposicin progresiva
del paciente a estmulos provocadores de miedo.
El origen de la tcnica corresponde a Wolpe (1958), el cual ide
la DS con la finalidad de reducir las reacciones de ansiedad.
El fundamento central del procedimiento est basado en el
condicionamiento clsico pavloviano. La hiptesis de base es que una
respuesta de ansiedad ante un estmulo provocador de miedo puede
eliminarse o debilitarse desarrollando una respuesta contraria a sta (la
relajacin). De acuerdo a Wolpe (1976, 1981), el mecanismo que explicara
la DS es la inhibicin recproca.
Otros autores han explicado la DS desde planteamientos
complementarios. Por ejemplo, Pearce y Dickinson (1975) sealan que
en la DS operan mecanismos de contracondicionamiento pavloviano,
de extincin de la respuesta ansiosa y de habituacin a los estmulos
generadores de ansiedad.

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En el plano cognitivo, Beck (1976) propone que la DS da como

resultado el cambio de cogniciones del sujeto frente al estmulo aversivo.
El autor indica que como consecuencia de la exposicin controlada a
la situacin temida, la persona modifica sus patrones de pensamiento
disfuncionales asociados con el temor irracional. Por su parte, Bandura
(1977) seala que la DS modifica la percepcin de autoeficacia del
paciente, el cual es capaz de reconocer mayores recursos para hacer frente
a la situacin provocadora de ansiedad.
Aplicado al tratamiento del TEPT, Baguena (2001) seala que
diversos estudios reportan efectos positivos de la aplicacin de la tcnica en
veteranos de guerra (Bowen y Lambert, 1986, citado en Baguena, 2001),
vctimas de accidentes automovilsticos (Muse, 1986, citado en Baguena,
2001), y en mujeres vctimas de violacin (Frank et al., 1988, citado en
Baguena 2001).
En esta lnea, Foa, Dancu, Hembree, Jaycox, Meadows y Street
(1999) estudiaron a 96 mujeres vctimas de agresin sexual diagnosticadas
con TEPT. Los autores compararon el efecto de tres grupos experimentales
con diferentes condiciones de tratamiento (exposicin prolongada,
inoculacin de estrs y una condicin combinada de exposicin prolongada
e inoculacin de estrs) y un grupo de control. El resultado indic que
el grupo asignado a la condicin de exposicin prolongada mostr los
resultados ms satisfactorios en relacin a la disminucin de los niveles
de ansiedad, de depresin y de la gravedad del TEPT. Coherente con
lo anterior, Richards, Lovell y Marks (1994) sealan que la exposicin
prolongada tiene efectos satisfactorios sobre los sntomas evitativos propios
del TEPT.

4. Mtodo

4.1. Participante

La persona que particip del tratamiento fue una nia de 11 aos

de edad que viva al cuidado de ambos padres (madre de 40 aos y padre

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de 44), en compaa de tres de sus hermanos, dos mujeres (de 21 y 18

aos) y un hombre (16 aos), adems de la hija de una de sus hermanas
(5 aos).
El padre trabajaba como carpintero fuera de la ciudad, por lo que
durante la semana no estaba en la casa; por su parte, la madre trabajaba
como asesora del hogar.
Los padres solicitan atencin psicolgica para su hija debido a
que la nia fue vctima de violacin por parte de un vecino. Una noche en
que ella se encontraba durmiendo en su habitacin el agresor ingres por
una de las ventanas, le tap la boca, le dijo que se mantuviera en silencio,
la amenaz de muerte y la viol vaginalmente.
Las primeras sesiones de atencin psicolgica se realizan dos
semanas despus de ocurrida la violacin. No obstante, debido a gestiones
judiciales propias de una violacin (evaluacin psicolgica pericial,
exmenes mdicos y declaraciones en tribunales de justicia) y a situaciones
familiares (vacaciones) el tratamiento fue poco consistente en su etapa
inicial. El tratamiento formal se inicia cuatro meses despus del evento
traumtico.
Al momento de iniciar al tratamiento, la nia presentaba
sintomatologa propia del TEPT crnico (APA, 1994), donde:
Los sntomas intrusivos correspondan a pensamientos, sueos
y flashbacks frecuentes y relacionados con la situacin traumtica vivida.
Los sntomas evitativos consistan en la imposibilidad de la nia
para enfrentar cualquier estmulo asociado a la violacin. Por ejemplo, la
nia no poda entrar a la habitacin donde ocurri el hecho, no poda
ver la cama ni tampoco las sbanas. Durante los cuatro meses posteriores
al evento traumtico ella se negaba a dormir sola. Adems, posterior a la
violacin solicit irse a vivir a la casa de unos familiares ya que sealaba que
la casa completa le produca malestar (durante cuatro meses slo estuvo en
su casa por periodos cortos).
Los sntomas de aumento de la activacin fisiolgica estuvieron
asociados a un estado de hiperalerta y desconfianza extremo en la nia,
as como tambin al aumento notable de su agresividad. Adems, ante

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cualquier exposicin a un estmulo relacionado con la violacin la paciente

reaccionaba con crisis de llanto e impulsividad por largos periodos (entre
30 y 90 minutos).
Es necesario destacar que esta sintomatologa era intensa e
invalidante, permaneciendo invariable durante cuatro meses, desde que
ocurri la violacin hasta que comenz el proceso de psicoterapia.

4.2. Diseo

Considerando que los fines de la intervencin fueron, en primer

lugar, clnicos y, en segundo lugar, investigativos, se opt por utilizar un
diseo pre-experimental de caso nico3. El diseo empleado contempl
una fase de lnea base, dos fases consecutivas de tratamiento y una fase de
seguimiento.
Se opt como unidad de anlisis (variable dependiente) la respuesta
ansiosa, dado que por medio de este contracto se resume la vivencia del
estado afectivo, cognitivo y conductual de la paciente.
Durante la lnea base se midi la ansiedad en ausencia de tratamiento.
La primera fase de tratamiento incorpor psicoeducacin, relajacin, control
del pensamiento y desensibilizacin mediante exposicin a fotografas de
los estmulos aversivos condicionados. La segunda fase de tratamiento fue
similar a la primera, salvo porque se utiliz la desensibilizacin en vivo
combinada con las otras tres tcnicas.

4.3. Instrumento

Para medir la respuesta ansiosa en la paciente se utiliz una adaptacin

de la Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (SUDS). Esta escala fue
3
Pese a existir otros diseos de caso nico ms rigurosos en cuanto al control experimental, stos
requieren suspender el tratamiento una vez iniciado (retornar a lnea base) para comprobar que
los cambios en el paciente se deben al tratamiento y no a otras variables. Para esta investigacin se
consider necesario privilegiar los criterios ticos y clnicos que permitiesen a la paciente superar
rpidamente su sintomatologa en desmedro de un mayor control experimental. Por esta razn
se opt por un diseo pre-experimental, con menor control experimental, pero con mayores ga-
rantas clnicas. Para una revisin ms detallada de los diferentes diseos experimentales de caso
nico ver Castro (1982) y Cooper, Heron y Heward (2006).

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desarrollada por Wolpe (1958) como una medida de la respuesta ansiosa

en pacientes ante estmulos aversivos. La escala original consta de un rango
de variacin de 0 a 100 puntos, donde 0 significa ausencia de ansiedad y
100 significa un estado mximo de ansiedad. Siguiendo a Koverola, Elliot-
Faust y Wolfe (1984) y a Hettiarachchi (2007), y considerando que la
paciente que particip de este trabajo era una nia de 11 aos, se opt por
utilizar una escala simplificada con un rango de variacin entre 0 a 10 (de
menor a mayor ansiedad).
En trminos operativos, la escala mide sensacin subjetiva de
ansiedad ya que se le solicita al paciente que indique, en el rango de 0 a 10,
qu tanta ansiedad experimenta en un momento especfico.
Beidel y Turner (1998) indican que este tipo de escala es bastante til
en la desensibilizacin sistemtica ya sea en la fase previa de establecimiento
de la jerarqua de los estmulos aversivos como en la fase de aplicacin del
tratamiento, al sealar la sensacin subjetiva de ansiedad experimentada
por el propio paciente. Adems, diversas investigaciones respaldan su
utilizacin como una medida asociada al estrs postraumtico (Botero,
2005; Ironson, Freund, Strauss & Williams, 2002; Jaycox, Foa y Morral,
1998; Wilson, Becker y Tinker, 1999).
Adicionalmente, se utiliz la entrevista clnica y la observacin
conductual como instrumentos de evaluacin de los resultados de la
intervencin. Especficamente, la entrevista clnica permiti acceder
al reporte de la nia respecto de la frecuencia e intensidad de sntomas
intrusivos y de activacin fisiolgica, en tanto la observacin conductual
permiti apreciar la tasa de respuesta evitativa.

4.4. Procedimiento

Previo a la implementacin del tratamiento se realizaron las

siguientes actividades: evaluacin conductual, establecimiento de las metas
del tratamiento y seleccin del tratamiento ms adecuado.
Segn Silva (2001), la evaluacin conductual corresponde a la
identificacin y medicin de las conductas objetivo y de las variables que la

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controlan. La finalidad de este procedimiento es utilizar esta informacin

en la modificacin del comportamiento problema. Por su parte, Muoz
(2001) agrega que toda evaluacin conductual tiene un componente
descriptivo (con el menor nivel de interpretacin posible) y lo que se
denomina un anlisis funcional (donde se establecen hiptesis respecto al
origen y mantencin de las conductas problema).
A nivel descriptivo se pudo apreciar (mediante observacin
directa y entrevistas con la paciente y con sus padres) que la nia presentaba
sintomatologa crnica de TEPT.
Realizando un anlisis funcional de esta sintomatologa se
plante como hiptesis de su origen la propuesta terica de la psicologa
del aprendizaje (Nezu, A., Nezu, C. y Lombardo, 2006) sobre la asociacin
clsica producida entre el estmulo aversivo (violacin) y una serie de
estmulos neutros que adquieren propiedades aversivas condicionadas.
Adems, a modo de hiptesis, se consider que la sintomatologa se
mantena por reforzamiento negativo, es decir, las conductas evitativas
traan como consecuencia inmediata la reduccin de la ansiedad que le
producan los estmulos asociados al evento traumtico. No obstante,
pese a este efecto aparentemente favorable (reduccin de la ansiedad), las
conductas evitativas impedan que la paciente se expusiera a los estmulos
aversivos condicionados en ausencia del estmulo aversivo incondicionado
(la violacin), lo que impedira que la sintomatologa intrusiva y de
aumento de la activacin se extinguiese.
En una segunda etapa se establecieron las metas del tratamiento
y se seleccion el tratamiento a implementar. Tomando en cuenta que
desde las hiptesis planteadas se consider a los sntomas evitativos como
eje articulador de la mantencin del TEPT, es que se decidi centrar el
tratamiento en la exposicin, es decir, en el afrontamiento a los estmulos
aversivos (mediante una DS).
Paralelamente, para favorecer el afrontamiento y tambin para
disminuir los sntomas de activacin fisiolgica, se estableci como meta
del tratamiento el entrenamiento en relajacin. Adems, para disminuir la
frecuencia e intensidad de los sntomas intrusivos (la dimensin cognitiva

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del trastorno), se realiz entrenamiento en mtodos de control del

pensamiento.
De manera complementaria a lo ya sealado, se utiliz la
psicoeducacin sobre el TEPT y sobre el tratamiento propuesto como forma
de disminuir la ansiedad y aumentar la adherencia al tratamiento.
De este modo, los objetivos del tratamiento fueron:
Aumentar el control voluntario sobre las cogniciones de
reexperimentacin (dirigido a disminuir los sntomas intrusivos).
Aumentar los niveles de afrontamiento a los estmulos aversivos
(dirigido a disminuir sntomas de evitacin).
Reducir niveles de activacin fisiolgica (dirigido a disminuir
sntomas de activacin y favorecer el afrontamiento).
Sobre la base de estos objetivos, el tratamiento elegido fue el de
exposicin. La Tabla 1 muestra los objetivos del tratamiento asociados
a cada tcnica especfica seleccionada para su cumplimiento. Pese a que
el tratamiento propuesto incluye una combinacin de varias tcnicas
especficas, se considera como eje central articulador de todas ellas a la
desensibilizacin sistemtica, pues las otras tcnicas se presentan asociadas
a ella o bien se implementan para favorecer una adecuada exposicin.

Tabla 1
Relacin entre los sntomas, los objetivos y las tcnicas de intervencin

Tcnicas de
Sntomas Objetivos de tratamiento
intervencin
Aumentar control voluntario de Control del
Intrusivos pensamientos relacionados con pensamiento.
la violacin.
Psicoeducacin y
Aumentar los niveles de Desensibilizacin
Evitativos afrontamiento. Sistemtica (en fotos
y en vivo).

Reducir niveles de activacin

Activacin Relajacin progresiva.
fisiolgica.

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4.5. Implementacin del tratamiento

Para llevar a cabo el tratamiento en exposicin se planificaron

siete etapas: motivacin y psicoeducacin, entrenamiento en relajacin,
elaboracin de jerarqua de estmulos aversivos, entrenamiento en tcnicas
de control del pensamiento, exposicin en fotos, exposicin en vivo y
seguimiento.
a. Motivacin y psicoeducacin: La primera consideracin para
efectuar el tratamiento de exposicin fue motivar a la familia y a la propia
nia a afrontar los estmulos que le producan malestar. En esta fase fue
relevante la inclusin de la familia, ya que sta jugaba un papel esencial
en la mantencin de los sntomas evitativos de la nia. En los padres
exista la creencia que la exposicin a los estmulos aversivos producira un
empeoramiento del estado emocional de su hija ya que en el pasado, ante
exposiciones involuntarias, la nia reaccionaba con fuertes crisis de llanto
e impulsividad. Para motivar a los padres y a la nia se realiz un proceso
de psicoeducacin sobre el TEPT, sobre los fundamentos de las tcnicas de
exposicin para el tratamiento del TEPT y sobre las curvas de extincin
(donde, como es sabido, en un inicio aumenta la conducta sometida a
extincin para luego declinar gradualmente). Esta fase tuvo una duracin
de una sesin; no obstante, durante todo el tratamiento posterior se realiz
motivacin a la nia y a su familia.
b. Entrenamiento en relajacin: Como forma de aumentar el
autocontrol de la nia, de disminuir los sntomas de activacin fisiolgica
y de apoyar la posterior desensibilizacin (mediante el aumento de una
conducta incompatible con la ansiedad), se realiz un entrenamiento
a la nia en relajacin progresiva. Esta fase tuvo una duracin de dos
sesiones. En la primera se hicieron ejercicios de relajacin, luego se indic
como tarea, entre la sesin, la realizacin de nuevos ejercicios que fueron
perfeccionados en una segunda sesin, una semana despus.
c. Construccin de la jerarqua de estmulos aversivos: Posteriormente
se construy la jerarqua de estmulos aversivos, para lo cual se le pidi a
la nia que sealara abiertamente cules eran los estmulos fsicos que ella

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 Tratamiento Cognitivo-Conductual del Estrs Postraumtico en un caso de violacin infantil

asociaba a la violacin. Luego se le solicit que construyera una jerarqua

con esos estmulos (ordenados de menor a mayor malestar), y sealando
en una escala de 0 a 10 el nivel de ansiedad que le producan (ver Tabla 2).
Esta fase tuvo una duracin de una sesin.

Tabla 2
Jerarqua de estmulos aversivos

Ansiedad
Estmulo Aversivo Condicionado
(SUDS)

1. La casa del agresor (justo en frente de la casa de la nia) 6

2. El pasillo fuera de la habitacin (por donde el agresor
huy). 7
3. La puerta de la habitacin (por donde el agresor huy). 7
4. La habitacin completa. 8
5. La ventana de la habitacin (donde ella miraba mientras
ocurra la violacin). 8
6. La ventana de la habitacin (por donde el agresor ingres). 9
7. La cama donde fue violada. 9
8. Las sbanas de la cama. 10
9. La almohada con su funda amarilla. 10

d. Entrenamiento en mtodos de control del pensamiento: Como una

forma de aumentar las herramientas de la nia para enfrentar los estmulos
aversivos encubiertos (sntomas intrusivos) se realiz entrenamiento en
mtodos de control del pensamiento. El entrenamiento consisti en la
exposicin voluntaria a recuerdos asociados a la violacin y a la detencin
voluntaria de los mismos mediante el empleo de una clave verbal (alto).
Esta fase tuvo una duracin de una sesin, donde se capacit a la nia
en las tcnicas de control del pensamiento y se le indic que las aplicara
cuando experimentara algn sntoma intrusivo.
Es necesario destacar que para impedir que el entrenamiento en
tcnicas de control del pensamiento fuera a reforzar la pauta de conducta

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Revista de Psicologa de la Universidad de Chile

evitativa (mediante la detencin de pensamientos asociados al trauma)

se prescribi que ante un sntoma intrusivo la nia deba emplear la
siguiente secuencia de tcnicas: detencin del pensamiento asociado a la
violacin mediante la clave verbal recuerdo voluntario del pensamiento
asociado a la violacin, detencin definitiva del pensamiento asociado a
la violacin. De esta forma la nia utilizaba la herramienta ante recuerdos
involuntarios, para luego exponerse a ellos de forma voluntaria. Una vez
que se reforzaba este control cognitivo la nia nuevamente deba detener
el recuerdo voluntariamente. La nia reporta haber utilizado esta tcnica
de forma espontnea durante todo el resto del tratamiento en contextos
variados como el colegio, la iglesia, la casa y la calle.
e. Exposicin a fotos: Luego de construir la jerarqua de estmulos
aversivos condicionados se tom fotografas de cada uno de ellos para
comenzar con el procedimiento de exposicin a fotos. Esta parte del
tratamiento fue realizada en el centro de atencin multidisciplinario donde
la nia participaba del tratamiento.
Cada sesin de exposicin a fotos comenz con la puesta en
prctica de ejercicios de respiracin y relajacin. Luego de ello se realizaba
la exposicin gradual de las fotografas, desde la menos ansigena hasta la
ms aversiva. La fase de exposicin a fotos se realiz en dos das de terapia
intensiva (un da por semana), por lo que esta fase tuvo una duracin
total de dos semanas, periodo en el cual se realizaron cinco sesiones de
exposicin. Cada sesin de exposicin tuvo una duracin aproximada de
25 minutos4.
Durante la primera semana se realizaron tres sesiones (en el mismo
da) en las cuales la paciente logr afrontar con xito las fotografas de
los seis estmulos aversivos iniciales de la jerarqua elaborada. Es necesario
destacar que entre la semana 1 y la semana 2 de exposicin a fotos se
les indic a la paciente y a sus padres que realizaran ejercicios diarios de
exposicin a las fotografas trabajadas en sesin. El periodo entre semanas
fue monitoreado por telfono para motivar a la nia y a sus padres y evaluar
cualquier dificultad en el tratamiento.
4
La duracin de la sesin es aproximada ya que el criterio para finalizar la sesin fue que la nia
autorregistrara una ansiedad igual a 0 al exponerse al estmulo aversivo enfrentado.

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 Tratamiento Cognitivo-Conductual del Estrs Postraumtico en un caso de violacin infantil

Durante la segunda semana la paciente particip de dos

sesiones (en el mismo da) en las cuales afront las fotos de los tres
estmulos que mayor ansiedad le generaban (la cama, las sbanas y la
almohada). De la misma forma que en la semana anterior, se le indic
a la paciente que repitiera diariamente los ejercicios de exposicin y
relajacin en su casa.
f. Exposicin en vivo: Durante las dos semanas posteriores se
realizaron seis sesiones de aproximadamente 45 minutos de DS en dos das
de tratamiento (tres sesiones por da). Las sesiones se realizaron en el lugar
donde ocurri la violacin, en presencia de los estmulos condicionados
reales.
De la misma forma que en la etapa anterior, cada sesin de
DS en vivo comenzaba con la realizacin de ejercicios de relajacin
progresiva.
Durante las tres primeras sesiones (realizadas en un da), se
trabaj en el afrontamiento de los cinco estmulos aversivos de la jerarqua
elaborada por la nia. De la misma forma que en el enfrentamiento a fotos,
se indic a los padres y a la nia la necesidad de repetir el afrontamiento a
esos estmulos una vez al da. Durante esta etapa se mantuvo el monitoreo
telefnico entre semanas, sin detectarse mayores dificultades en la
realizacin de los ejercicios de exposicin diarios.
En la segunda semana de exposicin en vivo se realizaron tres
sesiones, donde se enfrentaron los cuatro estmulos ms aversivos para la
nia. Finalmente, se destac el esfuerzo realizado por la nia y sus padres
y se indic la necesidad de repetir los ejercicios de exposicin en vivo
durante la semana. Adems se reiter la importancia de seguir practicando
la relajacin progresiva y la tcnica de cambio de pensamiento cuando
presentara ansiedad y sntomas intrusivos respectivamente.
g. Seguimiento: Se realizaron entrevistas de seguimiento despus
de una semana, despus de dos semanas y despus de un mes de concluido
el tratamiento. Posteriormente se realiz seguimiento a los seis meses y a
los dos aos luego de concluido el tratamiento.

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Revista de Psicologa de la Universidad de Chile

5. Resultados

El Grfico 1 muestra los resultados de la intervencin. Como puede

apreciarse, antes de iniciado el tratamiento la nia presentaba altos ndices
de ansiedad. De hecho, en las cuatro sesiones de lnea base la ansiedad es
registrada por la nia en la mxima ponderacin posible (10 puntos).

Grfico 1
Resultados de la intervencin
Tratamiento

Lnea Base Psicoed. +Relaj.+ Psicoed. +Relaj.+ Seguimiento

C.P.+ Exp. Fotos C.P.+ Exp. Vivo

10
A 9
n 8
s 7
i 6
e 5
d 4
a 3
d 2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
111111111111111111111111Sesin

Durante la primera fase de tratamiento, donde se combinaron

las tcnicas de psicoeducacin, cambio de pensamiento, relajacin y DS
(con exposicin a fotos), la nia report adquirir un dominio gradual de
sus pensamientos intrusivos. Segn lo reportado verbalmente por la nia,
esta situacin aument la confianza en s misma y le permiti enfrentar los
estmulos (fotos) asociados al trauma. En las primeras sesiones la nia se
manifestaba insegura ante la exposicin; no obstante, a partir de la sesin
nmero 4 comenz a manifestar mayor entusiasmo y confianza ante las
exigencias de afrontamiento.
Asociado a lo anterior, se observa un decremento gradual y
significativo de la ansiedad experimentada por la nia, al exponerse a las

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 Tratamiento Cognitivo-Conductual del Estrs Postraumtico en un caso de violacin infantil

fotografas de los estmulos aversivos. De hecho, en la ltima sesin de esta

fase la nia seala no sentir ansiedad ante ninguna de las nueve fotografas
que formaron parte de la exposicin.
Al inicio de la segunda fase de tratamiento la nia experimenta un
aumento considerable de la ansiedad respecto a la sesin anterior (vuelve a
registrar 10 puntos en la SUDS). Este aumento de la ansiedad coincide con
el cambio de fase de tratamiento, donde se pasa de trabajar en la exposicin
a fotos de los estmulos aversivos a la exposicin a los estmulos aversivos
condicionados reales (DS en vivo).
La nia reporta que este aumento de la ansiedad se debe al miedo
que le produce enfrentarse a los estmulos reales y al miedo a retroceder
en el tratamiento. No obstante, gradualmente, la nia logra controlar los
pensamientos intrusivos y enfrentar la exposicin a los estmulos reales.
Como consecuencia de esta exposicin, la ansiedad experimentada por la
nia baja hasta estabilizarse y mantenerse en torno al valor 2 de la SUDS
durante las mediciones de seguimiento5.
Es necesario destacar que durante cada sesin de exposicin se
realizaba una medicin de la ansiedad de la nia al inicio y al finalizar la
sesin. Los datos que aparecen graficados corresponden al registro de la
ansiedad antes de iniciar la exposicin, ya que toda sesin deba terminar
con una ansiedad igual a 0.

6. Discusin

El objeto del presente trabajo fue sistematizar y evaluar la

intervencin realizada con una nia vctima de violacin. En esa
intervencin se pretenda disminuir la sintomatologa de TEPT que
presentaba la paciente. Para ello se realiz un tratamiento cognitivo

5
Slo se realiz registro de la ansiedad de la nia durante las tres primeras sesiones de seguimiento
(a la semana, a las dos semanas y al mes despus de finalizado el tratamiento). El seguimiento
realizado a los seis meses y a los dos aos fue mediante entrevistas a la nia y a la madre sin la
utilizacin de la SUDS. Se opt por prescindir de esta medicin ya que en las entrevistas la nia
report consistentemente ausencia de ansiedad al hablar y recordar la situacin traumtica. Por
otro lado, durante todo ese tiempo la nia se mantuvo viviendo en la casa, habitando la pieza y
durmiendo en la misma cama donde ocurri el hecho traumtico, por lo que se mantuvo expuesta
a los estmulos aversivos condicionados de forma constante.

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Revista de Psicologa de la Universidad de Chile

conductual consistente en la integracin de tcnicas de desensibilizacin

sistemtica, relajacin, psicoeducacin y control del pensamiento.
Los resultados dan cuenta que el tratamiento fue exitoso ya
que disminuyeron los sntomas intrusivos, evitativos y de aumento de
la activacin. Lo anterior se vio claramente expresado en la medida de
ansiedad (SUDS; Wolpe, 1958) que se redujo de 10 a 2 puntos. Adems
de lo anterior, se puede sealar que la nia, posterior a la intervencin, no
sigui presentando crisis de llanto e impulsividad asociadas a los estmulos
vinculados a la violacin. Es necesario destacar que en ningn momento la
nia recibi tratamiento farmacolgico.
Por otro lado, es posible comentar que la nia, a travs del
reporte verbal, dio cuenta de un mayor nivel de satisfaccin y felicidad,
recuperando el nivel de funcionamiento previo en su ambiente social
y acadmico. En este sentido se aprecia coherencia con lo sealado por
Beck (1976) y Bandura (1977) respecto al efecto que genera la DS en
la disminucin de patrones de pensamiento disfuncionales relacionados
con el temor a la exposicin y en el aumento de la autoeficacia. Despus
de la intervencin la nia seal sentirse menos temerosa al recordar o
al tener que enfrentar estmulos asociados al evento traumtico, ya que
expresaba mayor confianza en sus propios recursos, lo que se vio reflejado
en constantes autoverbalizaciones emitidas por la nia del tipo: lo que
pas no me la va a ganar, yo soy ms fuerte.
Complementando lo anterior, la nia generaliz el afrontamiento
exitoso a otros estmulos no incluidos en la desensibilizacin sistemtica.
Por ejemplo, en la segunda sesin de seguimiento (dos semanas despus de
concluido el tratamiento) la nia voluntariamente solicit poder contar en
detalle su violacin, indicando que no lo haba hecho antes por miedo a
recaer, pero que tena la necesidad de enfrentar ese recuerdo de forma inte-
gral. Adems, posteriormente particip de un juicio por su violacin donde
declar exitosamente en el estrado sin presentar episodios crticos de ansie-
dad ni tampoco la recuperacin espontnea de la sintomatologa.
En la actualidad, despus de dos aos de ocurrida la violacin,
la nia presenta un comportamiento normal sin apreciarse secuelas sin-

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 Tratamiento Cognitivo-Conductual del Estrs Postraumtico en un caso de violacin infantil

tomticas del hecho traumtico. Durante las evaluaciones de seguimiento

reporta estar satisfecha con su proceso de recuperacin y con el nivel de
adaptacin general. De hecho, en la actualidad, la nia seala que la vio-
lacin corresponde al evento ms traumtico de su vida, pero que el darse
cuenta de que logr superarlo le demuestra su propia fortaleza y capacidad
para enfrentar los desafos futuros.
Sobre la base de lo anterior, se concluye que el tratamiento cog-
nitivo conductual presentado fue efectivo en la disminucin de sintoma-
tologa de TEPT en la nia que particip en este trabajo. Esto refuerza
el planteamiento de Baguena (2001) y Foa et al. (1999), quienes indican
la alta efectividad de este tipo de tratamientos en pacientes con TEPT.
En este sentido, se considera que el empleo de estrategias de intervencin
cognitivo conductuales son una alternativa de tratamiento en poblacin de
pacientes con TEPT producto de una violacin.
No obstante, se debe dejar en claro que el tipo de diseo
empleado (de un sujeto) y la ausencia de grupo control hacen necesario
que se considere con cuidado la generalizacin al resto de la poblacin de
vctimas de violacin. De este modo, la eleccin de ste o de otro tipo de
tratamiento debiera ser el resultado de un minucioso proceso de diagnstico
y evaluacin conductual, de forma de determinar si el tratamiento ms
apropiado para la persona atendida es de orientacin cognitivo conductual
o de otra orientacin. En este sentido, se considera que la psicoterapia debe
ser dirigida a las necesidades de cada paciente en particular, por lo que la
aplicacin apresurada y/o automatizada de cualquier tipo de intervencin
puede ocasionar serios perjuicios para los pacientes, como por ejemplo, el
retroceso en su proceso de recuperacin.
En el caso particular de los tratamientos de exposicin se advierte
que hay que ser extremadamente cuidadosos en respetar el proceso del
paciente y de no inducirlo precipitadamente a exponerse a los estmulos
aversivos ya que, de no estar listo para la DS, esto puede ser vivido como
una revictimizacin.
Por otro lado, se considera pertinente sealar la necesidad de que
cualquier tratamiento dirigido a nios que han sido victimizados sexualmen-

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Revista de Psicologa de la Universidad de Chile

te se construya sobre la base de una slida alianza teraputica, de una actitud

de respeto por el paciente y de la consideracin de criterios ticos rigurosos.
Teniendo presente lo anterior, se estima que la abundante
evidencia terica y emprica da cuenta que el modelo cognitivo conductual
aporta en el abordaje exitoso de este tipo de problemtica. Adems se
considera que este tipo de tratamiento es altamente compatible con
modalidades de intervencin de otras escuelas psicolgicas, ya que entrega
estrategias concretas y prcticas que fcilmente pueden ser incorporadas en
tratamientos enfocados en la resignificacin del hecho traumtico, aspecto
no abordado directamente en el presente reporte.

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Fecha de Recepcin de artculo: 18 de octubre 2008

Fecha de Aceptacin de artculo: 14 de julio 2009

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