Sei sulla pagina 1di 14

See

discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/245445116

Pie Diabtico: de la Fisiopatologa a la clnica

Article March 2009

CITATIONS READS

0 15,736

9 authors, including:

Daniel Aparicio Valmore Bermudez


University of Zulia University of Zulia
35 PUBLICATIONS 89 CITATIONS 297 PUBLICATIONS 788 CITATIONS

SEE PROFILE SEE PROFILE

Manuel Velasco
Central University of Venezuela
299 PUBLICATIONS 1,853 CITATIONS

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Lipidic abnormalities in adults from Maracaibo View project

Base of Pyramyd (BoP) market and Frugal Innovation in Colombia View project

All content following this page was uploaded by Valmore Bermudez on 29 May 2017.

The user has requested enhancement of the downloaded file. All in-text references underlined in blue are added to the original document
and are linked to publications on ResearchGate, letting you access and read them immediately.
www.diabetesinternacional.com Diabetes Internacional. Volumen I. N 3. Ao 2009

Pie Diabtico:
De la fisiopatologa a la clnica

Abdn Toledo, MD, Lijuzu Vega, BSc, Keren Vega, BSc, Nathacha Ramos, BSc, Carluis Zerpa, BSc,
Daniel Aparicio, BSc, Valmore Bermdez, MD, MPH, PhD, Manuel Velasco, MD, FRCP Edin.
Centro de Investigaciones Endocrino Metablicas Dr. Flix Gmez, Facultad de Medicina,
Universidad del Zulia, Maracaibo
1
Clinical Pharmacology Unit, Vargas Medical School, Caracas
e-mail: vbermudez@hotmail.com
Recibido: 02/02/2009 Aceptado: 20/02/2009

Resumen Abstract
La diabetes mellitus constituye una epidemia que afecta Diabetes mellitus is an epidemic that affects a larger
cada da un mayor nmero de personas y en consecuen- number of people every day and consequently the num-
cia, la cantidad de pacientes que desarrollan complica- ber of patients who develop derived complications of this
ciones derivadas de esta condicin es mayor. Dentro de disease is higher. Among these complications, one of the
estas complicaciones, una de las ms temidas es el pie most feared is the diabetic foot, which is defined as the
diabtico, el cual se define como la ulceracin, infeccin ulceration, infection and destruction of the foot-tissue,
y destruccin de los tejidos del pie, presentndose en appearing in 17% of diabetics. Classically, three main
un 17% de los Diabticos. Clsicamente se consideran factors are considered to lead to diabetic foot: 1) neu-
tres factores principales que conducen al pie diabtico: ropathy, caused by alterations in the nerves cells metabo-
1) La neuropata, causada por las alteraciones en el me- lism, as a consequence of a high level of glucose, which
tabolismo de las clulas nerviosas como consecuencia lead to a series of metabolic responses that make worsen,
de un nivel elevado de glucosa, que conlleva a una se- the condition of the diabetic patient. 2) Macroangiopa-
rie respuestas metablicas anmalas; 2) La macroangio- thy, results from the atherosclerosis of the lower limb ar-
pata, resultante de la aterosclerosis de las arterias del teries, which leads to ischemia. And 3) microangiopathy
miembro inferior, lo cual conlleva a isquemia; y 3) La which affects the vasa vasorum and the vasa nervorum.
microangiopata y la disfuncin endotelial caracterstica Besides, biomechanical changes, leads to musculoskele-
del diabtico que afecta la vasa vasorum y la vasa nervo- tal and osteoarticular alterations, been the most atrocious
rum. Tambin los cambios biomecnicos conducen a al- the diabetic autonomic osteoarthropathy or also known
teraciones osteomusculares y osteoarticulares, siendo la as Charchot foot. These factors lead to the diabetic foot
ms atroz la osteoartropata autonmica diabtica o pie ulcer, which can be aggravated by an infection of itself
de Charcot. Estos factores conducen a la lcera del pie
diabtico -la cual puede ser agravada por infeccin de la
misma y como consecuencia del mal cuidado- y que an
practicando las medidas generales y teraputicas con-
or as a consequence of the poor care, and even practic-
ing general and conventional therapeutics rules, the ulcer
can evolve to gangrene of the member. Recently, new
lines of treatment have been implemented, ranging from
Diabetes Internacional

vencionales, puede evolucionar a la gangrena del miem- antibiotic therapy, through chirurgical treatment as revas-
bro. Recientemente nuevas lneas de tratamiento que van cularization, amputation, and now a days experimenta-
desde la antibiticoterapia, pasando por el tratamiento tion with growing factors and stem cells, among other.
quirrgico como revascularizacin, la amputacin han
sido implementadas, y actualmente se experimenta con Key Words: diabetes, diabetic foot, chronic complica-
factores de crecimiento y clulas madres, entre otras, con tions, neuropathy; diabetic Macroangiopathy and dia-
la finalidad de mejorar la calidad de vida del diabtico y betic microangiopathy
su entorno familiar.
Palabras clave: Diabetes, Pie diabtico, complicaciones
crnicas, neuropata, macroangiopata diabtica, mi- 63
croangiopata diabtica.
patologa. Dentro de la patogenia de la ND se han pos-
tulado varias teoras que intentan explicar el dao a los
nervios. Entre las ms aceptadas se encuentran:

Introduccin 1. El aumento de la actividad de la aldosa reductasa: ya


que un exceso de glucosa intracelular se convierte -al
El pie diabtico es una de las complicaciones ms graves menos en parte- en Sorbitol, que despus por la accin
de la Diabetes Mellitus1, que afecta anualmente a 2 mi- de la Sorbitol deshidrogenasa se convierte en fructosa.
llones de personas aproximadamente. Esto representa un El exceso de fructosa y sorbitol disminuye la expresin
grave problema socio-econmico debido a los elevados del gen del co-transportador de Na+/ mioinositol por
costos que ocasiona la hospitalizacin, medicamentos lo que reduce la incorporacin celular de mioinositol,
y los procedimientos quirrgicos, a los que se aade el conllevando a una disminucin de fosfostidinositol y
estrs al que son sometidos tanto los pacientes como sus diacilglicerol, y en consecuencia a la alteracin de la
familiares lo que conlleva a una reduccin dramtica en actividad de la ATPasa de Na+/K+, dando lugar a una
la calidad de vida2. acumulacin localizada de sodio a nivel del nodo de
Esta complicacin crnica de la diabetes es la primera Ranvier bloquendose selectivamente la despolariza-
causa de amputaciones no traumticas en el mundo, cin nodal en las fibras nerviosas con disminucin
adems de ser la mayor causa de admisin de pacien- concomitante de la velocidad de conduccin7.
tes diabticos en los hospitales. Esto se debe al riesgo 2. La sobre estimulacin de la aldosa reductasa dismi-
que poseen estos individuos de desarrollar lceras en los nuye la concentracin del NADPH, lo que trae con-
miembros inferiores, teniendo una incidencia de un 17 secuencias negativas para la clula nerviosa debido
% sobre todos los pacientes que portan diabetes2,3. a que el NADPH es cofactor de las enzimas xido
Varios factores estn involucrados con la aparicin de ntrico sintetiza (NOS) y la glutatin reductasa, por
lceras en el pie diabtico, tales como: la neuropata pe- lo tanto, la disminucin de NADPH conduce a nive-
rifrica, traumas del pie, deformidades seas articulares les bajos de xido ntrico, inhibiendo la relajacin
y el aumento de las presiones en puntos anmalos del vascular y originando isquemia neuronal. Por otro
pie. Es importante sealar que factores intrnsecos fisio- lado, la disminucin del glutatin reducido aumenta
patolgicos como la prdida de la sensibilidad causada la susceptibilidad a la produccin de radicales libres
por neuropata sensitiva1, la macroangiopata causada de oxgeno y en consecuencia, un incremento de la
por la ateroesclerosis y la microangiopata desarrollada oxidacin neuronal8,9.
como consecuencia de una hiperglicemia sostenida4. Otro factor de gran importancia es el efecto de la glicosi-
Existen actualmente avances prometedores en el manejo lacin no enzimtica de las protenas, es decir, una serie
de lceras en el pie diabtico que favorecen el proceso de reacciones en las que se combinan el grupo carbo-
de cicatrizacin de la herida y en consecuencia, evitan nilo de la glucosa con grupos amino de las cadenas la-
la amputacin del miembro, tales como los factores de terales de los aminocidos bsicos de las protenas. Este
crecimiento, bombas de presin negativa, apsitos con proceso implica la formacin de una base de Schiff y
inhibidores de metaloproteasas, entre otros5. su posterior reordenamiento (como aldimina y cetimina)
dando como resultado los productos de Amadori, que se
Pie Diabtico reordenan en un ambiente rico en glucosa para formar
El pie diabtico, se define como una alteracin en la in- los productos avanzados de la glicosilacin (AGEs). En
demnidad de las estructuras anatmicas y funcionales del la actualidad se han propuesto varios mecanismos que
pie, como consecuencia del dao que produce la hiper- explican la forma de cmo los AGEs pueden conducir
glicemia sostenida en los diferentes tejidos del mismo, a las complicaciones de la diabetes y as influir en la
cuya base etiopatognica es neuroptica y vasculoptica, gnesis del pie diabtico, entre estos se han descrito: 1)
que con o sin coexistencia de isquemia, y luego de un La existencia de una acumulacin de AGEs en la matriz
factor desencadenante da lugar a ulceracin de diversa extravascular, causando una reticulacion que resulta en
gravedad en el pie6. la disminucin de la elasticidad de los vasos sanguneos.
2) Disminucin de la actividad de los factores de cre-
Fisiopatologa del pie diabtico cimiento con ruptura de la unin axoglial, hecho que
Los niveles elevados y sostenidos de glucosa plasmtica precede la lesin paranodal, y que conduce a dao es-
durante la diabetes mal controlada, desencadenan una tructural y funcional que resultan en una disminucin de
serie de situaciones que constituyen en conjunto, la fisio- la velocidad de conduccin nerviosa7,8.
patologa del pie diabtico, entre ellos:
El pie es el principal blanco de la neuropata perifrica,
Neuropata que se manifiesta con aparicin de dficit sensitivo super-
La neuropata Diabtica (ND) juega un papel importante ficial y profundo, as como por disfuncin autonmica, lo
64 en el desarrollo del pie diabtico, ya que se encuentra cual se expresa por hipoalgesia, parestesia e hipoestesia
en ms de un 90% de los pacientes que desarrollan esta trmica lo que trae como consecuencia la incapacidad
www.diabetesinternacional.com Diabetes Internacional. Volumen I. N 3. Ao 2009

nociceptiva del paciente, predisponindolo al desarrollo menta la presin externa al microcapilar, condicin que
de lesiones tales como abrasiones, quemaduras u otros se agrava por complicaciones adicionales en el diabtico
daos mecnicos. La hipoalgesia es ampliamente acep- -como la hipoproteinemia inducida por insuficiencia re-
tada como la principal causa de las lceras del pie dia- nal crnica- que aumenta el edema intersticial en miem-
btico7,10. La neuropata autonmica tambin es respon- bros inferiores12,15.
sable de la disminucin de la actividad de las glndulas El engrosamiento de la membrana basal puede afectar
sudorparas de los pies. Estos cambios pueden dar lugar a la circulacin normal de los nutrientes, oxgeno, e in-
a que la piel sea propensa a la sequedad y fisuras, cons- cluso antibiticos, adems de activar una reaccin leu-
tituyendo stas una puerta de entrada a microorganismos cocitaria entre el lumen capilar y el intersticio. Por otro
que causan infeccin4. La neuropata motora da como lado, la elasticidad de la pared del capilar est reducida
resultado trastornos en la musculatura intrnseca del pie debido la disminucin en la concentracin de xido n-
producindose a la larga un desequilibrio entre los ms- trico producto de la disfuncin endotelial, lo que limita
culos flexores y extensores en el que la contraccin de su capacidad para dilatar los vasos sanguneos, desarro-
los flexores de la parte baja de la extremidad induce el llndose as isquemia funcional6,16. La alteracin de la
clsico arco alto, atrofia de los interseos, deformidades microcirculacin del pie es un factor importante relacio-
de las uas y de los dedos10,11. nado con la pobre cicatrizacin de las heridas crnicas y
Macroangiopata con la poca efectividad de la antibioticoterapia sistmica
El factor comn en las complicaciones macrovasculares observadas en curso de la evolucin de las ulceraciones
(infarto de miocardio, enfermedad cerebro-vascular, gan- del pie diabtico12.
grena de miembros inferiores, etc.) es la aterosclerosis Ulceracin
acelerada12. Los trastornos metablicos que determinan En relacin a la fisiopatologa del pie diabtico las cau-
esta patologa tales como una glicemia elevada o la acu- sas de ulceracin son: la neuropata, ya sea autonmica
mulacin de los productos de glucosilacin avanzada o sensitiva ya descritas; la neuropata motora que pue-
(PGA), favorecen a la disfuncin endotelial, el aumento de producir deformidades en los pies por la prdida de
de la respuesta inflamatoria a nivel vascular y la altera- inervacin de la musculatura intrnseca del miembro
cin de la funcin plaquetaria. Todas estas condiciones inferior, conduciendo a deformidades de ste a lo que
-en conjunto- favorecen la aterognesis13,14. En los miem- se le agrega la utilizacin de zapatos inapropiados que
bros inferiores las lesiones se localizan habitualmente en pueden acentuar las deformidades digitales, creando
las arterias de la tibia y el peron, reduciendo la el riego puntos de presin que lesionan los tejidos produciendo
sanguneo en el rea afectada4. irritacin, hiperqueratosis, escoriaciones y ulceraciones.
Microangiopata Las zonas que se encuentran bajo la cabeza metatarsia-
Se sabe que el endotelio controla el tono vascular a travs na y el taln son las ms vulnerables para la aparicin
de la sntesis y liberacin de prostaciclinas, endotelinas, de ulceraciones plantares. En pacientes diabticos estas
tromboxanos y xido ntrico, que actan como regulado- reas se han identificado como zonas de alta presin
res de dicho y previenen la trombosis. Sin embargo, en la focal y junto a la presencia de hallux valgus u otras de-
diabetes, se observa disfuncin endotelial por accin de formidades del pie contribuyen a la aparicin de lce-
la hiperglicemia, la hiperinsulinemia y la generacin de ras. La enfermedad vascular perifrica por s misma es
radicales libres de oxgeno que conllevan a problemas responsable slo de un pequeo porcentaje de lceras.
en la permeabilidad, como consecuencia de la prdida Se ha calculado que aproximadamente el 15% de todas
progresiva de la estructura nativa de algunos componen- las lceras de pies son por razones puramente isqumi-
tes del endotelio y las fibras de la matriz extracelular al- cas. Sin embargo, la isquemia se considera un factor im-
terando el tamao del poro y la densidad de carga15,16. portante agravante de la lcera que a la larga tambin
Tambin pueden producirse cambios estructurales como
el engrosamiento de la membrana basal y la disminucin
de la luz del capilar. Estos cambios son ms pronuncia-
dos en las extremidades inferiores en donde existe una
influir en su curacin17.
Las lceras en los pies diabticos se pueden clasificar en
2 tipos, las lceras neuropticas y las lceras vasculares.
Sus diferencias se muestran en la Tabla 1:
Diabetes Internacional

mayor presin hidrosttica. El grado de engrosamiento lcera


Caractersticas lcera Isqumica
de la membrana se correlaciona de forma inversamente Neuroptica
proporcional con el nivel de control de la glicemia12,15. Pulso Maleolar Presente Ausente
De hecho, la mayora de las investigaciones han conclui- Cabeza de los
Mrgenes del pie,
metatarsianos o
do que primariamente el desarrollo del engrosamiento Localizacin
aspecto plantar de
especialmente superficie
de la membrana basal es producto del incremento de lateral del 1 y 5 metatarsiano
los pies
la presin hidrosttica y de las fuerzas opuestas en la Dolor Ausente Puede haber o no
micro-circulacin. Se cree que estas presiones evocan Piel Seca Delgada, brillante y sin pelo
una respuesta inflamatoria en el endotelio microvascular Temperatura Caliente Fro
con la consiguiente liberacin de protenas de la matriz 65
Tabla 1. Caractersticas Diferenciales entre las lceras Neuropticas
extravasculardesencadenando edema intersticial que au- e Isqumicas (17)(18)
Infeccin, gangrena y amputacin rosas no tratadas conducen a infecciones profundas con
La infeccin es un importante factor de complicacin en destruccin de tendones, ligamentos, huesos y articula-
la ulceracin. El aumento del riesgo infeccin en el pie ciones, conduciendo a la acumulacin de tejido necrti-
diabtico est relacionado con el deterioro de la inmuni- co, a la gangrena y la posterior amputacin del miembro
dad, ya que la hiperglicemia crnica altera tanto la res- o rea afectada como una medida para minimizar las
puesta inmune humoral como la celular a los patgenos complicaciones locales y sistmicas4.
causantes de infeccin, pues los anticuerpos pueden es-
tar glucosilados y por ende mostrar una funcin alterada, Estudio de las presiones plantares
as como la ya bien conocida quimiotaxis y fagocitosis En condiciones normales, el pie posee la capacidad de
deficiente observada en este grupo de pacientes. A pe- distribuir los altos niveles de fuerzas repetitivas, compre-
sar de todo esto, en la actualidad es claro que el factor sivas y de roce que se aplican al caminar sobre la super-
de mayor relevancia en este proceso es la prdida de la ficie plantar, y por lo tanto, evitar el desarrollo de presio-
barrera protectora cutnea al establecerse el fenmeno nes desiguales en el pie. Esta capacidad se ve alterada
ulceroso isqumico o neuroptico. en los pacientes diabticos, debido a los trastornos de la
biomecnica del pie vinculados a la neuropata diabtica
Los microorganismos implicados en la infeccin proce- y a la restriccin de la movilidad articular. Cuando estas
den de la flora cutnea e intestinal del propio paciente, y presiones exceden el umbral de tolerancia de los tejidos
su etiologa variar segn el tipo de infeccin y de otros blandos (y en ausencia de la primera seal de alarma
factores como el tratamiento antibitico previo, manipu- como lo es el dolor debido a la neuropata sensorial),
lacin y hospitalizaciones previas. En la tabla 2 se pueden se produce la destruccin de estos tejidos con la poste-
observar los diferentes tipos de infecciones, y los microor- rior ulceracin del pie. Aunado a esto el pie diabtico
ganismos generalmente aislados en estas lesiones7,19. responde a las presiones excesivas con la formacin de
hiperqueratosis, lo cual puede aumentar las presiones del
Infeccin Microorganismos rea afectada hasta en un 30% 4,13.
S. aureus
Celulitis infecciosa Deformidades
S. pyogenes La neuropata motora conduce a debilidad intrnseca de
lcera no tratada S. aureus los msculos del pie, lo que altera el delicado equilibrio
con antibiticos S. pyogenes entre flexores y extensores de los dedos de los pies. La
atrofia de los pequeos msculos de la falange metatar-
S. aureus
siana lleva a desarrollar varias deformidades como dedos
S. aureus resistente a la meticilina en martillo, cabeza prominente del metatarsiano, dedos
Estafilococos coagulasa negativos en garra y pie cavus21. Una de las ms grave deformida-
Streptococcus spp. des observadas en los pacientes diabticos es la llamada
lcera tratada
Enterococcus spp. osteoartropata de Charcot (Figura 1)22-7, caracterizada
previamente con
antibiticos o de por desintegracin sea y destruccin articular pasando
Enterobacterias
larga evolucin luego a una etapa de neoformacin sea hasta llegar a
P. aeruginosa1 la consolidacin sea, siendo entonces una enfermedad
Candida spp.2 aguda y/o de aparicin gradual7.
Corynebacterium spp.2
Clasificacin del pie diabtico
Otros bacilos gramnegativos no fermentadores2
Esta patologa se puede clasificar segn Wagner de acuer-
Cocos grampositivos aerobios do a los factores de riesgo presentes as como el tipo y la
Fascitis necrosante Enterobacterias magnitud del dao: Grado 0: No hay ulceracin pero s
o mionecrosis Bacilos gramnegativos no fermentadores factores de riesgo como deformidades, hiperqueratosis,
Anaerobios etc. (Figura 2); Grado 1: lceras superficiales, las cuales
no se extienden mas all de la dermis (Figura 4); Grado 2:
Especialmente en lceras maceradas.
1
lceras profundas infectadas, pero sin abscesos u osteo-
Microorganismos menos prevalentes.
2
mielitis (Figura 5); Grado 3: lceras profundas y extensas
Tabla 2. Tipos de Infecciones y Microorganismos de mayor incidencia en cada con la produccin de abscesos y osteomielitis (Figura 6);
una de ellas (20) Grado 4: Gangrena limitada, es decir, necrosis en una
parte de los pies, de los dedos, taln o planta (Figura 7);
Un factor extra que puede agravar la ulceracin e interfe- Grado 5: Extensa necrosis del pie (Figura 8)17.
rir con su curacin es que los pacientes tienden a seguir
de pie an con la herida infectada debido a la hipoalge-
sia y/o analgesia, lo que traslada el exudado infectado a
tejidos ms profundos con lo que el proceso infeccioso
66 puede transcurrir a lo largo de los planos de la fascia
plantar y de la vaina del tendn flexor. Las lesiones ulce-
www.diabetesinternacional.com Diabetes Internacional. Volumen I. N 3. Ao 2009

Figura 1. Osteoartropata autonmica diabtica o pie de charcot Figura 4. Pie diabtico grado II

Radiografa que revela destruccin sea de la cortical en cara anterior del astr-
galo izquierdo con fragmentos seos y mltiples fracturas. (22)

Figura 2. Pie diabtico grado 0

lcera profunda sin presencia de abscesos ni osteomielitis.


Ntese la amputacin previa del segundo al quinto dedo
del pie izquierdo.(24)

Figura 5. Pie diabtico grado III

Ntese piel atrfica y deshidratada acompaada de hiper- lcera profunda acompaada de edema del pie producto de absceso en la
queratosis plantar, principalmente en la zona del taln. (23) regin plantar.(23)

Figura 3. Pie diabtico grado I Figura 6. Pie Diabetico grado IV

DiabetesInternacional

lceras superficiales ubicadas en el borde lateral del pie, acompaada de una


zona de hiperqueratosis en el taln.(18)

67
Ntese la gangrena localizada en el segundo dedo del pie derecho (23)
Figura 7. Pie diabtico grado V papel importante en el desarrollo de la neuropata y la
enfermedad vascular perifrica, que constituyen factores
desencadenantes de esta enfermedad26,27. Los procedi-
mientos o protocolos para controlar la glicemia y otros
factores relacionados en general (sedentarismo, obesi-
dad, etc.) con la diabetes no forman parte del propsi-
to de esta revisin. A continuacin se presentan algunas
medidas generales y especficas utilizadas actualmente
para el manejo del pie diabtico.

Tratamiento general
Para el tratamiento local de la lcera del pie diabtico se
debe realizar la limpieza con solucin fisiolgica. No se
recomienda el uso de antispticos como la povidona yo-
dada, la clorhexidina o el agua oxigenada debido a que
algunos ensayos han demostrado su efecto citotxico24.
En caso de existir tejido necrtico se realiza el apropia-
do desbridamiento por medios quirrgicos o autolticos,
para eliminar todo el tejido perjudicado o desvitalizado.
Luego se recomienda utilizar apsitos sintticos para que
Ntese la extensa zona de necrosis en la absorban el exudado y mantengan un ambiente hmedo
regin plantar. (18) que ayude a la cicatrizacin24. Debe evitarse el aumento
de presin en la regin plantar. Si existe evidencia de eri-
Exploracin del pie diabtico
tema, calor u hiperqueratosis se pueden utilizar calzados
Es de vital importancia realizar un correcto diagnstico
y plantillas que redistribuyan la presin. En personas con
de este sndrome, con el objetivo de detectar los signos
deformidades seas es aconsejable el uso de calzados
y sntomas, prevenir la discapacidad y sobre todo la pr-
extra-anchos y en aquellas en donde las deformidades
dida del miembro distal. El diagnstico se implanta me-
seas son extremas (pie de charcot) es necesario el uso
diante la exploracin clnica, valorando los factores de
de calzados teraputicos22.
riesgo, as como tambin los factores desencadenantes
de esta enfermedad25, se deber evaluar: Tratamiento de la infeccin
1) Anamnesis de factores de riesgo: edad del paciente, Tras establecer el diagnstico clnico de infeccin en el
tiempo de duracin de la enfermedad, complicaciones pie diabtico, se instaura la antibioticoterapia que ini-
asociadas (retinopata, nefropata, daos cardiovascula- cialmente es emprica, que posteriormente puede modi-
res, presencia de hipertensin arterial, alteraciones del ficarse (o no) segn la mejora clnica y el resultado del
sistema nervioso perifrico o autnomo, tabaquismo, cultivo y respectivo antibiograma. Se debe tener en cuen-
alcoholismo y bajo nivel socio-econmico, entre otros. ta las investigaciones locales sobre la resistencia a los
antimicrobianos, as como el grado de la infeccin antes
2) Exploracin fsica: Trastornos trfico-cutneos, atrofia
de optar por algn esquema de antibioticoterapia emp-
celular subcutnea, piel lustrosa, seca o escamosa, fi-
rica. Si se sospecha la presencia de bacterias gram (-) y/o
suras en taln o prominencias seas, hiperqueratosis,
bacterias anaerobias, debern emplearse antibiticos de
micosis, patologas ungueales, trastornos de sudora-
amplio espectro y que sean eficaces contra patgenos
cin y pilificacin, trastornos estructurales, etc.
anaerobios. En el siguiente cuadro se puede observar el
3) Exploracin neurolgica: Sensibilidad tctil, trmica y tratamiento antibitico emprico en las infecciones del
dolorosa por dermatomas, sensibilidad profunda, sig- pie diabtico21.
no de Romberg, etc.
4) Exploracin vascular: coloracin pie-pierna, frialdad
cutneo-plantar, pulsos tibial posterior y pedio, tiem-
po de replecin venosa, doppler, entre otros.
5) Pruebas complementarias: Podografas (reas de ma-
yor presin), radiografas (trastornos seos, alteracio-
nes estructurales, etc.), entre otras19,18.

Manejo del pie diabtico


Siendo el pie diabtico una complicacin crnica de la
diabetes, resulta imprescindible el control de los nive-
68 les de glucosa en sangre para un manejo adecuado. Tal
como se explic antes, la hiperglicemia desempea un
www.diabetesinternacional.com Diabetes Internacional. Volumen I. N 3. Ao 2009

Infeccin Primera Eleccin Alternativa

Levofloxacino o moxifloxacino V.O.


Leve Amoxicilina/cido clavulnico V.O. Clindamicina V.O.
Cotrimoxazol V.O.

Piperacilina/Tazobactam I.V.
o
Amoxicilina/cido clavulnico I.V.
o
Ertapenem I.V.
Cefalosporina 3 generacin I.V.
Moderada/grave
o Fluoroquinolona I.V./ V.O.
Linezolid I.V./ V.O. o Glucopptido I.V.
+ Metronidazol I.V./ V.O.
o Clindamicina I.V./ V.O.

Linezolid I.V./ V.O.. o Glucopptido I.V.

Imipenem o Meropenem I.V.


o Tigeciclina I.V.
Muy grave Piperacilina/Tazobactam I.V.
+ Fluoroquinolona I.V. o Amikacina I.V.
Linezolid I.V. o Glucopptido I.V.

No representan riesgo para la extremidad: Celulitis de menos de 2 cm de extensin y/o lceras superficiales.
Representan una amenaza para la extremidad: Celulitis ms extensa y/o lceras profundas, frecuentemente hay presencia de osteomielitis.
Infeccin que amenaza la vida del paciente: Celulitis masiva, abscesos profundos, fascitis necrosante y mionecrosis

Tratamiento Antibitico de las lceras de acuerdo al tipo ciones leves una vez por semana por 4 semanas, previa
de Infeccin valoracin del funcionalismo heptico21,27.
Tras recibir el antibiograma, el tipo de antibitico a em-
plearse depender del grado de lesin del pie y del mi- Tratamiento de los factores involucrados
croorganismo involucrado, abarcando la resistencia o Neuropata Diabtica
no a antibiticos que est presente. Ante lesiones leves Los avances en el conocimiento de la fisiopatologa del pie
sin amenaza de amputacin ni riesgo vital, los medica- diabtico y los factores involucrados han permitido desa-
mentos ms apropiados a utilizar son las cefalosporinas rrollar diversas terapias prometedoras para evitar el avance
de primera generacin, la clindamicina, combinaciones de la lesin y mejorar la calidad de vida del paciente.
de penicilinas con inhibidores de betalactamasas (am- La observacin de un flujo excesivo de metabolitos hacia
picilina/sulbactam o amoxicilina/cido clavulnico) y la aldosa reductasa en la va de los polioles abri el ca-
quinolonas de primera o segunda generacin. Si el gra- mino para la utilizacin de inhibidores de esta enzima.
do de lesin presenta amenaza de amputacin o riesgo
vital, la antibioticoterapia deber ser ms contundente
utilizndose clindamicina ms cefalosporinas de tercera
generacin, clindamicina ms quinolonas de tercera o
cuarta generacin, imipenen/cilastatina. Tambin puede
Se considera que los inhibidores de la aldosa reductasa
reducen la desintegracin del nmero de fibras nerviosas
y la distorsin de la morfologa del nervio a largo plazo,
al corregir los trastornos metablicos bsicos de la va del
sorbitol y promover un ambiente ms idneo para la res-
Diabetes Internacional

utilizarse ampicilina/sulbactam o piperacilina/tazobac- tauracin del nervio. Esta hiptesis se encuentra someti-
tam, quinolonas de tercera y cuarta generacin como da a prueba en numerosos ensayos clnicos prospectivos
monoterapia o asociados con metronidazol para una ma- en pacientes con neuropata diabtica28.
yor cobertura sobre los agentes anaerobios. El uso de la
vancomicina se reserva cuando se evidencia S. aureus Algunos acidos grasos como el cido -linoleico (dosis
(Met-R), generalmente relacionado a infecciones noso- de 300-500 mg diarios) y el cido eicosapentaenoico
comiales21. Es frecuente la sper infeccin en las lesiones (dosis de 1000-1500 mg diarios) han sido utilizados en
de los pacientes diabticos, asociadas a micosis, para lo pacientes con neuropata sintomtica obtenindose re-
cual es aconsejable indicar antimicticos de amplio es- sultados controversiales29.
pectro como el fluconazol via E.V, en infecciones graves En vista del alto grado de oxidacin presente en los pa- 69
una vez al da por unos 5 das por va oral en infec- cientes diabticos, se han utilizado antioxidantes como
el cido lipoico27. Algunos autores proponen que el tra- tructuralmente similar a los antidepresivos tricclicos, y
tamiento con este potente antioxidante previene el desa- al igual que ellos tiene un efecto antagonista sobre los
rrollo de la lesin neuronal y neurovascular en personas canales de sodio. Tambin es probable que tenga accin
con neuropata diabtica28,29. central y perifrica sobre los canales de adenosina, y
puede inhibir la liberacin de glutamato. La oxcarbaze-
Por otro lado, la aplicacin de oxgeno hiperbrico para pina es un derivado de la carbamazepina que comparte
el manejo de pie diabtico ha dado resultados contra- su accin analgsica aunque aparentemente con mejor
dictorios, pues acelera la tasa de curacin y reduce la perfil de seguridad28,39.
necesidad de amputacin de un pie diabtico con lce-
ra isqumica; sin embargo, la aplicacin de una dosis A diferencia de los anticonvulsivos, los ADT tienen una
supra-teraputica produce vasoconstriccin debido a la estructura qumica semejante y por ende comparten el
prdida de vasodilatacin estimulada por la hipoxia leve. mecanismo de accin. As, es menos razonable cambiar
Adems, la aplicacin sistmica de oxgeno hiperbrico una droga por otra de esta clase cuando el enfermo no
puede causar problemas en el sistema nervioso central30. responde en forma adecuada. No obstante, cada uno se
Entre otros efectos secundarios, algunos pacientes expe- asocia con un perfil de seguridad distinto.
rimentan el desarrollo de cataratas, aumento significativo
de la miopa y fibroplasia retrolental -en especial- si las Amitriptilina e imipramina, clomipramina, desipramina
defensas antioxidantes son precarias31,32. y doxepina son eficaces en dolor neuroptico, indepen-
dientemente del efecto antidepresivo. Se considera que
A pesar del poco porcentaje de pacientes que presentan estos frmacos afectan numerosos sitios en la va del
neuropata hiperalgsica, no debe olvidarse el manejo dolor, tanto a nivel central como perifrico. La amitrip-
farmacolgico adecuado para esta condicin con la fina- tilina, un antidepresivo tricclico, que acta inhibiendo
lidad de brindar alivio del dolor. Los mismos pueden es- la recaptacin de norepinefrina, ha mostrado reducir el
tar dirigidos a la disminucin de los niveles de glutamato dolor neuroptico en pacientes diabticos. Sin embar-
o al aumento de los niveles de cido gamma-aminobut- go su uso es limitado en estos pacientes, puesto que
rico (GABA)29. En este orden de ideas, uno de los medica- son ms susceptibles a sus efectos adversos, en especial
mentos ms utilizados es la gabapentina, un anticonvul- aquellos con hipotensin ortosttica, retencin urinaria
sivante de segunda generacin utilizado principalmente y constipacin34,35.
en el tratamiento antiepilptico, pero en la actualidad se
encuentra aprobado por la FDA (Food and Drug Admi- Existen otros frmacos antidepresivos denominados
nistration) para el dolor neuroptico y aunque su meca- mixtos, ya que inhiben la recaptacin de serotonina y
nismo de accin no est del todo esclarecido, se plantea noradrenalina, tal es el caso de la duloxetina y la venla-
que ste induce una reduccin de la sntesis del glutama- faxina. Segn algunos estudios la accin de la duloxe-
to y un aumento de los niveles de GABA33,34. tina es ms rpida y posee menos efectos secundarios
que la amitriptilina. Actualmente se encuentra aproba-
La pregabalina es otra droga recientemente introducida do su uso para el tratamiento de dolor neuroptico en
en el armamentario contra la neuropata dolorosa de la pacientes diabticos adultos35-38.
diabetes Mellitus. Este medicamento es un anlogo del
GABA y aunque su mecanismo de accin no est del Un frmaco derivado del pimiento rojo picante (capsaici-
todo claro, aparentemente exhibe su efecto analgsi- na), ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de
co mediante la disminucin de la liberacin de neuro- la neuralgia post-herprtica y la neuropata diabtica33, se
transmisores excitatorios como el glutamato, aspartato, piensa que su aplicacin tpica ocasiona deplecin de los
noradrenalina y sustancia P, debido a su fijacin a la depsitos de sustancia P de manera reversible, as como la
subunidad alfa-2-delta de los canales de calcio voltaje de otros neurotransmisores en las terminaciones nerviosas,
dependientes (tipos N, P y Q) que en el sistema nervio- reduciendo as la transmisin de la sensacin dolorosa de
so central. De esta forma ocasiona una disminucin de los nervios perifricos a los centros nerviosos28.
la excitabilidad anormal en diferentes reas del sistema
nervioso que guardan relacin con el dolor, la epilepsia Angiopata Diabtica
o la ansiedad. Est indicado en el tratamiento del dolor El tratamiento de la enfermedad vascular perifrica, que
neuroptico perifrico en adultos, en el manejo de las abarca la macroangiopata y la microangiopata, resulta
crisis epilpticas parciales con o sin generalizacin se- primordial para reducir el riesgo de amputacin del pie
cundaria y en el transtornos de ansiedad generalizada. diabtico. El manejo de la macroangiopatia est basa-
do en la disminucin de la oclusin del vaso sanguneo
La carbamazepina se mantiene como una buena opcin producto de la aterosclerosis. El desarrollo de esta con-
en el manejo del dolor neuroptico. Sin embargo, su uso dicin tiende a estar aumentada en los pacientes diabti-
de forma crnica est asociado con efectos indeseables cos. Se deben modificar los factores de riesgo mayores y
como las dislipidemias, hiponatremia, ganancia de peso, modificables relacionados con la aterosclerosis como lo
70 induccin de enzimas hepticas, modificaciones, cam- son: la hipertensin arterial, las dislipidemias y el hbito
bios en la concentracin de hormonas sexuales. Es es- tabquico. En cuanto a la hipertensin aquellos pacien-
www.diabetesinternacional.com Diabetes Internacional. Volumen I. N 3. Ao 2009

tes que presenten una presin arterial mayor a 140/90 niveles de fibringeno y disminuye la agregacin pla-
mmHg deben recibir terapia farmacolgica suplementa- quetaria, lo cual demostr ser de mucha utilidad en las
ria a los consejos higinicos y dietticos. La terapia far- manifestaciones isqumicas en pacientes diabticos. Sin
macolgica inicial debe estar constituida por el grupo de embargo los beneficios clnicos de esta droga no han
antihipertensivos: Inhibidores de la enzima convertidora sido totalmente definidos48-50.
de angiotensina (IECA), Antagonista de los receptores de
angiotensina II (ARA II), diurticos, betabloqueantes y Tratamiento Quirrgico
antagonistas del calcio no dihidropiridnicos (verapamil, Conservador:
diltiazem), ya que estudios demuestran que algunos de
los antagonistas del calcio dihidropiridnicos (nifedipi- - Desbridamiento
na), aumentan el riesgo de mortalidad cardiovascular, as Para lograr una adecuada cicatrizacin, se requiere el
como la proteinuria en pacientes con nefropata diabti- desbridamiento quirrgico de los tejidos necrticos y de
ca. Existen numerosos protocolos para lograr el control huesos o sus fragmentos que estn comprometidos. Si
ptimo de la presin arterial, la mayora coincide que esto es practicado tempranamente evita la amputacin en
la mxima efectividad de estos antihipertensivos se logra alrededor del 70% de los casos, en contraste con la alta
mediante el uso combinado de 2 o ms frmacos40. tasa de fracasos cuando se emplea solo antimicrobianos
sistmicos y aseos superficiales51. Frecuentemente se ob-
En el caso de la dislipidemia, principal e inicialmente
servan lesiones de las uas en y su tratamiento consiste en
se recomienda cambios en el estilo de vida destinados a
la extirpacin del reborde de la ua destinado para el dre-
una disminucin del consumo de grasas saturadas, coles-
naje de la secrecin purulenta y delimitacin del rea ne-
terol y prdida de peso (si existe sobrepeso u obesidad)
crtica. Los pacientes pueden presentar adems lesiones
en conjunto con un incremento de la actividad fsica.
digitales e interdigitales, debidas a la friccin constante,
Todo individuos diabtico debe tener presente una meta
traumatismo e infecciones fngicas recurrentes, que de-
para el cLDL de 70 mg/dL, meta que por lo general solo
pendiendo del grado de lesin ameritarn antibioticote-
se logra con la administracin de estatinas40,41.
rapia, reposo en cama y desbridamiento con la finalidad
En el tratamiento de la angiopata diabtica han utilizado de evitar la propagacin de la infeccin y la ampliacin
los medicamentos flebotrpicos como el Dafln (Dios- del rea necrtica. Otras lesiones como el mal perforante
mina/Hesperidina), el cual mejora el tono venoso y el plantar requieren drenaje oportuno de las secreciones, an-
drenaje linftico, acelerando el proceso de cicatrizacin tibioticoterapia, reposo en cama con elevacin del miem-
de las lceras. Tambin es capaz de disminuir la hiper- bro afectado hasta la curacin completa. La presencia de
permeabilidad capilar mediante la proteccin de la mi- abscesos en los espacios plantares debe tratarse con una
crocirculacin en procesos inflamatorios. Se recomienda incisin amplia que permita el drenaje, sin olvidar el des-
su administracin durante 2-4 meses los cuales mejora- bridamiento de la fascia plantar necrtica52.
ran la evolucin de la herida42-44.
Dentro de los mtodos de desbridamiento, uno de los
Por otra parte, el manejo de la microangiopata diabtica ms polmicos es la terapia de desbridamiento utilizan-
est orientado a mejorar el flujo sanguneo en la micro- do larvas de moscas como las de la Lucila sericata. sta
circulacin y la disponibilidad de oxgeno en los tejidos. muestra ser un mtodo eficaz para la limpieza de heridas
En pacientes con microangiopata y lceras diabticas crnicas y la iniciacin de tejido de granulacin en aque-
se han llevado a cabo estudios para evaluar la efica- llos pacientes que no responden al tratamiento conven-
cia de un extracto hidrosoluble de la corteza del pinus cional53. Segn algunos autores, se trata de una terapia
martimo (Pinus pinaster ssp. atlantica). Los resultados simple, eficaz, bien tolerada y con la relacin costo-he-
muestran que este compuesto, adems de su actividad rramienta relativamente conveniente para el paciente53,55.
antioxidante, estimula la enzima xido Ntrico Sintetasa
(eNOS) aumentando los niveles de xido ntrico (.ON),
lo que podra contrarrestar los efectos de sustancias va-
soconstrictoras como la endotelina, epinefrina y norepi-
nefrina. Adems, los efectos de proteccin adicionales
Sin embargo, varios pases de Latinoamrica, incluyendo
a la Repblica Bolivariana de Venezuela, poseen limitan-
tes significativas: La carencia de infraestructura apropiada
para mantener en los centros de salud criaderos de larvas,
el escaso conocimiento acerca de la aplicacin del mto-
Diabetes Internacional

podran derivarse de las propiedades establecidas del do y el rechazo general del personal mdico especializa-
xido ntrico en la disminucin de la agregacin y adhe- do para implementar este mtodo por considerarlo pri-
sin plaquetaria, as como en la inhibicin de la oxida- mitivo a estas alturas de la era post-modernista. Elemen-
cin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL), todo lo talmente como parte del tratamiento se debe mantener
cual coadyuva en la proteccin contra la aterognesis y al paciente en una observacin constante de la herida, e
trombosis. De esta forma esta droga muestra ser una he- igualmente con una constante limpieza de la misma para
rramienta prometedora en el manejo, tratamiento y con- evitar complicaciones y futuras amputaciones.
trol de esta complicacin45-47. Otro frmaco cuyo uso se
ha ganado un sitio especial como parte del tratamiento - Revascularizacin
de la microangiopata es la Pentoxifilina. La misma me- Se realiza ante la incapacidad del paciente para ejecutar 71
jora la deformabilidad de los eritrocitos, disminuye los sus actividades cotidianas por la sintomatologa que pro-
duce la enfermedad arterial perifrica. La justificacin de en una mayor tasa de curacin de las heridas infectadas
la aplicacin o no de la tcnica invasiva de ciruga direc- evitando la cronicidad8,57. Esto dio pie, a la realizacin
ta sobre el rbol arterial (C.A.D.), viene dada por pruebas de ensayos en seres humanos, aplicndose a lceras neu-
como el doppler y la angiogafa que pueden ilustrar las ropticas no infectadas en pacientes diabticos, sin com-
reas de estenosis para la angioplastia. La tcnica C.A.D. promiso de la circulacin57.
consiste en la sustitucin e injerto de derivacin, endar-
Los factores de crecimiento ms estudiados y con mayor
terectoma o una combinacin de ambos si es necesario.
aplicacin clnica son el PDGF Y EGF. El PDGF es un
Si las lesiones son demasiado extensas para la angioplas-
agente activo en todas las etapas del proceso de cica-
tia, puede ser considerado un Bypass arterial30.
trizacin, debido a esto se considera el factor ms im-
portante en la cascada hemodinmica57, justificando la
Tratamiento radical existencia de mltiples estudios clnicos que han evalua-
Amputaciones do el uso de de PDGF humano recombinante como la
Se realizan particularmente en pacientes con desarrollo Becaplermina59, una protena hemodimrica producida
desfavorable de la herida a pesar del tratamiento conser- por tecnologa de ADN recombinante a travs de la inser-
vador, especialmente en aquellos con lceras de grado cin del gen de la cadena B del PDGF en la levadura Sa-
5 segn la escala de Wagner56. Uno de los criterios de ccharomyces cerevisiae. Su actividad biolgica es similar
vital importancia para el procedimiento de amputacin al PDGF endgeno el cual estimula la migracin de los
es el grado y el nivel de oclusin arterial y la progresin fibroblastos en la quimiotaxis, activa las clulas inflama-
de la infeccin. torias, induce proliferacin celular involucrada en la re-
paracin de heridas del tejido granuloso58,59. Uno de los
La decisin sobre a qu nivel debe realizarse la amputa- estudios realizados sobre la eficacia del uso tpico de un
cin despierta numerosas inquietudes. Mientras ms dis- gel (Regranex) que contiene Becaplermina en pacientes
tal sea el nivel menor repercusiones psicolgicas acarrea. con lceras neuropticas crnicas, demostr que la uti-
Sin embargo, mientras ms proximal mayor es la tasa de lizacin del gel en conjunto con un buen cuidado de la
curacin y menor la tasa de reamputacin. El objetivo herida, produjo un aumento significativo en la incidencia
debe ser el restablecimiento de la motilidad, por lo cual de la cicatrizacin completa de la lcera y una reduccin
durante la seleccin del nivel, hay que tomar en cuenta significativa del tiempo de sta. Hay que tener presente el
la disponibilidad de las prtesis ms apropiadas para re- poco acceso de este producto en algunos pases debido a
cuperar dicha funcin52. su alto costo y poca distribucin60,61.

Nuevas Tendencias Por otro lado, el uso de Factor de Crecimiento Epidermal


ha sido tambin investigado. As, en una investigacin
Uso de factores de crecimiento clnica, su uso result en una estadsticamente significa-
La hiperglicemia crnica ocasiona una disminucin de tiva en la cicatrizacin de heridas en comparacin con el
la funcin leucocitaria as como insuficiente nutricin de grupo placebo (71,2% vs 48,9%, p <0,03), demostrando
las clulas, lo cual contribuye a elevadas tasas de heridas mayor eficacia en la curacin de las lceras62.
infectadas que pese a un apropiado tratamiento no evo- Bomba de presin negativa o terapia sub-atmosfrica
lucionan satisfactoriamente. En la bsqueda continua de herramientas para el manejo
En condiciones biolgicas normales, en la primera fase de las lceras del pie diabtico se presenta la bomba de
de cicatrizacin de una herida (hemostasia) se necesita presin negativa o terapia sub-atmosfrica como un ele-
de la colaboracin de numerosos factores de crecimiento mento bastante prometedor62. Esta terapia consiste en la
provenientes de las plaquetas, tales como el Factor An- aplicacin de espuma estril sobre la herida cubierta por
giognico derivado de Plaquetas (PDAF), el Factor de Cre- una pelcula transparente unida a una serie de mangueras
cimiento derivado de las Plaqueta (PDGF), el Factor de que van conectadas a una maquina de succin, regulada
Crecimiento Transformante Beta (TGF-B) y Factor de Cre- por un computador predeterminado para moderar el su-
cimiento Epidermal (EGF). La accin de estos, es ejercida ministro de presin conforme a la indicacin clnica63.
por la unin a receptores especficos en las membranas El objetivo y la capacidad que tiene este mtodo es remo-
de las clulas dianas en el plasma, por tanto la activacin ver el exceso de lquido intersticial, la estimulacin de
de la seal se traduce en ejercer la funcin de crecimien- fuerzas mecnicas que inducen la proliferacin tisular y
to, diferenciacin, migracin y control celular8. el mantenimiento del ambiente hmedo y la temperatura
ptima de la herida, tambin busca aumentar la vascu-
Numerosos estudios han reportado anormalidades en el
larizacin, reducir la infeccin y disminuir la presin de
balance entre citoquinas y factores de crecimiento esen-
oxgeno local, lo que estimula la angiognesis64,65.
ciales para la cicatrizacin en pacientes diabticos, de lo
cual surge la hiptesis de utilizar agentes que promuevan La tcnica de la bomba de presin negativa ha sido obje-
72 la cicatrizacin. Experimentos en animales reportan que to de varios experimentos, uno de ellos seal que de un
la adicin exgena de factores de crecimientos incide grupo de pacientes (n=12) con previa indicacin mdi-
www.diabetesinternacional.com Diabetes Internacional. Volumen I. N 3. Ao 2009

ca de amputacin (n=7) y necesidad de desbridamiento adultas y el potencial regenerativo y teraputico propor-


(n=5), luego del tratamiento con la bomba de presin cionado por las mismas69. Esta nueva terapia se ha pro-
negativa y sin la aplicacin de las indicaciones previas, puesto para la induccin de angiognesis para enfrentar
ninguno requiri amputacin. Este experimento muestra el estado isqumico de la extremidad afectada ya que
una alta efectividad del mtodo para prevenir la amputa- el suministro de clulas madres parece influir en la li-
cin de los miembros, sin embardo, deben hacerse ms beracin de algunos factores angiognicos y citocinas,
estudios que involucren una mayor poblacin para de- incluso progenitores de clulas endoteliales capaces de
finir su impacto en el manejo de los distintos grados de actuar en la angiognesis. Por lo tanto, la implantacin
pie diabtico63. de clulas monoclonales procedentes de la mdula sea
autloga aparentemente se muestra como una tcnica
Apsitos con Inhibidores de Metalo-proteinasas segura y efectiva en la teraputica angiognica por pre-
Las metaloproteinasas de la matriz extracelular (MMP) sentar dichas propiedades69,70.
son enzimas proteolticas que cumplen un papel impor-
tante en la remodelacin tisular, cicatrizacin de heridas En Espaa desde enero del 2008 el Ministerio de Sanidad
y angiognesis. Se han relacionado las metaloproteinasas y Consumo de ese pas ha desarrollado cuatro proyectos
con algunas vasculopatas como las lceras venosas5,66. de investigacin con clulas madres dirigidos a mejorar
el tratamiento de la diabetes. Estas cuatro investigaciones
Se conoce que la cicatrizacin de la lcera implica una buscan solucionar las dos complicaciones asociadas a la
secuencia procesos, que incluye finalmente la remodela- enfermedad: el pie diabtico y la insuficiencia vascular
cin tisular, regulada por la presencia de metaloproteina- perifrica. La primera lnea de investigacin se trata de
sas e inhibidores tisulares de metaloproteinasas (TIMP). un programa que busca mejorar la tcnica del trasplan-
En individuos con lceras venosas crnicas se sabe que te de islotes pancreticos, un injerto capaz de conseguir
hay un incremento de la expresin y la actividad de las niveles normales de glicemia en pacientes diabticos. El
metaloproteinasas en el exudado de la lcera y una dis- problema es que se necesitan muchos islotes y su dete-
minucin de TIMP-1 en los queratinocitos de la misma. rioro a medio plazo es muy rpido. El objetivo es evitar
Esto sugiere que una protelisis excesiva produce el en- dicha prdida y estimular su regeneracin. Otro proyecto
lentecimiento en la cicatrizacin de las lceras por hiper- que incluye 30 pacientes consiste en insertar lminas de
tensin venosa5. En la bsqueda de un inhibidor de las fibroblastos provenientes de la piel del propio individuo
metaloproteinasas sinttico utilizable directamente en la con el objetivo de mejorar la ulcera del pie diabtico.
lcera, se ha propuesto el uso de apsitos que contienen Los proyectos incluyen tambin el trasplante de clulas
dicho inhibidores para cumplir dos funciones simult- de mdula sea que busca la revascularizacin de los
neas, proteger la herida e inducir la cicatrizacin rpida miembros inferiores con el fin de frenar la enfermedad y
al inhibir la protelisis excesiva y restablecer el remode- evitar que siga su curso hacia la amputacin. Este proyec-
lamiento tisular normal67. to mltiple, por poseer varias lneas investigativas muestra
desde sus comienzos resultados progresivamente positi-
Apsitos con carbn activado y plata vos, sin embargo los investigadores no indican resultados
Adems de los apsitos ya nombrados en el pie diabti- concluyentes aun, al mismo tiempo todos coinciden que
co tambin se han estudiado los apsitos mixtos como la tcnica con clulas madre para el tratamiento de las
la combinacin de carbono activado y plata. El carbono complicaciones de la diabetes se muestra prometedora.
activado tiene como fundamento bsico la reduccin o (Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa).
eliminacin de la transmisin de aminas voltiles en las
lceras generadas por las bacterias que producen el mal
olor, adems su capacidad de absorcin de microorga-
nismos, mientras que la plata posee efectos bactericidas,
ya que tiene la capacidad de actuar sobre la membrana,
el ADN y la respiracin bacteriana. Se ha reportado poca
Conclusin Diabetes Internacional
Toda persona que padezca diabetes mellitus es propensa
resistencia bacteriana y su uso es seguro68. Sin embargo a sufrir esta enfermedad si su niveles de glucosa plasmti-
su capacidad de absorcin es mnima y su eficacia en el ca y lpidos no son normales, lo cual perjudica el sistema
tratamiento de las lceras infectadas ha sido catalogada nervioso y produce enfermedad vascular perifrica. Estos
como poco evidente67. factores perjudican el estado fsico del pie y permiten
que se desencadene una serie de lesiones que conlleva a
Terapia con Clulas Madres
ulceracin. La neuropata, la isquemia, la infeccin, las
Producto de la bsqueda de terapias regenerativas que
condiciones de la piel y los cambios de la distribucin de
permitan conservar las extremidades afectadas en pa-
las presiones en el pie constituyen agentes que participan
cientes con isquemia en miembros inferiores, se presenta
en el desarrollo de esta patologa.
una nueva tcnica cuyo desarrollo est unido estrecha-
mente con los nuevos conocimientos relacionados con Muchas lesiones en el pie diabtico son prevenibles o tra- 73
las propiedades de las clulas madres embrionarias y tables con la adecuada educacin del paciente, una bien
diseada ortosis, el empleo juicioso del calzado adecua- 15. Schramm JC, Thanh D, Veves A. Microvascular Changes in the Dia-
do y una cuidadosa supervisin peridica. El programa betic Foot. INT J LOW EXTREM WOUNDS 2006; 5; 149
basado en la evaluacin del pie diabtico de los factores 16. Flynn MD, Royal B, Tookes JE. Microcirculation and the diabetic
de riesgo sobre todo la prdida sensorial, deformidad, foot. Vascular Medicine Review 1990; 1: 121-138
limitacin conjunta y la mala circulacin, proporciona 17. Edmons ME, Foster AV. Diabetic Foot Ulcers; BMJ 2006; 332:
una base de datos para el adecuado y pronto control de 407-410.
los problemas en los pies. 18. Watkins PJ. ABC of Diabetes:Diabetic Foot.BMJ 2003;326: 977-979.
19. Lipsky BA. New developments in diagnosing and treating diabetic
En la actualidad el tratamiento del pie diabtico se ha am- foot infections. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2008;
pliado con una serie de estrategias, principalmente para 24(S1): S66-S71.
la recuperacin de lceras como el uso de los factores de 20. Diego MG. Tratamiento de la infeccin en el pie diabtico. Cir
crecimiento y la tcnica de la bomba de presin negativa, Esp 2004; 76(1):9-15.
adems de nuevas presentaciones de apsitos cuyo efecto 21. Van Schie CH, Vermigli C, Carrington AL, Boulton A. Muscle
en la mejora de lceras se muestra prometedor. Weakness and Foot Deformities in Diabetes. Diabetes Care 2004;
27(7): 16681673.
22. Aguilera C, Povedano J, Garca A. Neuroartropata de Charcot.
Reumatol Cli. 2005; 1(4):225-227.

Referencias 23. Garrido AM, Ca Blasco P , Pins PJ. El pie diabtico. Med Inte-
gral 2003; 41(1):8-17
24. Hospedales J, Ferr J, Mestres JM. lceras de las EEII: diagnstico
1. van Schie CH. A Review of the Biomechanics of the Diabetic foot.
The International Journal of Lower Extremity Wounds 2005; 4(3): diferencial y gua de tratamiento. Anales de Ciruga Cardaca y
160-170. Vascular 2001; 7(4): 253-270.

2. Giurini JM, Lyons TE. Diabetic Foot Complications: Diagnosis 25. Tania IS, Marta MB. El pie diabtico: exploracin y tratamiento
and Management. The International Journal of Lower Extremity preventivo. Revista del Colegio de Podlogos de la Comunidad de
Wounds 2005; 4(3): 171-182. Madrid 2005; 29:142-155.

3. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T. Predicting foot ulcers in 26. David M, Nathan MD. The Pathophysiology of Diabetic Complica-
patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Q J tions: How Much Does the Glucose Hypothesis Explain?. Anales
Med 2007; 100:65-86. de Medicina Interna 1996; 124(1): 86-89.

4. Dinh TL, Veves A. A Review of the Mechanisms Implicated in the 27. Lipsky BA. New developments in diagnosing and treating diabetic
Pathogenesis of the Diabetic Foot. The International Journal of foot infections. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2008;
Lower Extremity Wounds 2005; 4(3); 154-159. 24(S1): S66-S71.

5. Bohrquez JC. Metaloproteinasas de matriz: su implicacin en las 28. Aguilar Rebolledo F. Gua clnica Neuropata Diabtica para
enfermedades vasculares perifricas. ANGIOLOGA 2006; 58 (4): mdicos. Plast & Rest Neurol. 2005; 4 (1-2): 35-37.
269-277. 29. Podwall D, Gooch C. Diabetic Neuropathy: Clinical Features,
6. Albarrn ME, Lumbreras EM, Martn MC. Revisin sobre el dolor Etiology, and Therapy. Actualidad Neurologa y Neurociencia Re-
neuroptico en el sndrome del pie diabtico. Anales de Medicina ports; 2004 ,4:55-61.
Interna 2004; 21(9): 450-455. 30. C. K. Bowering. Diabetic foot ulcers Pathophysiology, assessment,
7. Huijberts M, Schaper NC, Schalkwijk CG. Advanced glycation end and therapy. Can Fam Physician 2001; 47: 10071016.
products and diabetic foot disease.Diabetes Metab Res Rev 2008; 31. Haddad HM, Irving L . Effect of hyperbaric oxygenation on micro-
24: 1924. circulation: Use in therapy of retinal vascular disorders Investiga-
8. Obrosova IG. Diabetes and the peripheral nerve. Biochim Bio- tive Ophthalmology and Visual Science. 1965;4:1141-1149.
phys Acta. 2008 32. Ross M, Yolton D, Yolton R, Hyde K. Myopia Associated with Hy-
9. Masters KS, Leibovich SJ, Belem P, West JL, Poole-Warren LA. Ef- perbaric Oxygen Therapy. Optometry & Vision Science 1996;
fects of nitric oxide releasing poly(vinyl alcohol) hydrogel dressings 73(7):487-494.
on dermal wound healing in diabetic mice. Wound Repair and 33. Denisse CH. Dolor Neuroptico. Rev. Soc. Per. Med. Inter 2005; 18(2).
regeneration 2002; 10(5):286-94
34. Vidal MA, Martnez-Fernndez E, Martnez-Vzquez de Castro J,
10. Gmez FJ, Hernndez S, Rull JA. Avances en el tratamiento de las Torres LM. Diabetic neuropathy. Effectiveness of amitriptyline and
manifestaciones sensitivas de la neuropata diabtica. Revista de gabapentin; Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 490-504.
Endocrinologa y Nutricin 2002; 10(2) : 77-83.
35. Prez-Cajaraville J, Gil-Aldea L. Nuevas perspectivas en el
11. Birke JA, Novick A, Hawkins ES, Patout Jr Ch. A Review of Causes tratamiento del dolor neuroptico: duloxetina. Rev. Soc. Esp. Do-
of Foot Ulceration in Patients with Diabetes Mellitus. Journal of lor 2006; v.13 n.6.
Prosthetics and Orthotics 1992; 4(1):13-22.
36. Calvo T, Centeno J, Mouriz L, Castro M, Modo G, Cnovas L.
12. Feldman EL. Oxidative stress and diabetic neuropathy: a new un- Efectos de duloxetina y amitriptilina en el dolor neuroptico: estu-
derstanding of an old problem. The Journal of Clinical Investiga- dio en 180 casos. Rev Soc Esp Dolor 2007; 14 (8):568 - 573
tion 2003; 111(4): 431433.
37. Mico JA. La efe. de. a., da fe: los antidepresivos son analgsicos.
13. Arana V, Mndez JD. Fisiopatologa de las complicaciones vascu- Rev. Soc. Esp. Dolor 2005; 12(1)
lares del pie diabtico. Gac Md Mx 2003; 139(3): 255-264.
38. Gilron I, Watson P, Cahil CM ,Dwight M. Neuropathic pain: a
74 14. Tedgui A. Fisiopatologa de la Aterosclerosis en el Diabtico. Ar- practical guide for the clinician. CMAJ 2006;175(3):265-75
chives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux 2004; 97(S3):13-16.
www.diabetesinternacional.com Diabetes Internacional. Volumen I. N 3. Ao 2009

39. Toro W, Wagib A, Arango C, Valenzuela E, Quijano M, Cceres Syndrome: Mechanisms and Therapeutic Implications. DIABETES
H, Gmez S. Anlisis de costo-efectividad de pregabalina ver- CARE. 2005. 28:2
sus gabapentin y carbamazepina en el tratamiento de dolor neu-
59. Embil J M, Nagai M K. Becaplermin: recombinant platelet derived
roptico en pacientes con polineuropatia diabtica en Colombia.
growth factor, a new treatment for healing diabetic foot. INFOR-
Revista Oficial de la Asociacin Colombiana para el Estudio del
MA Healthcare.2002; 2: 2, 211-218
Dolor 2008; 3(1)
60. William J J, Keith G H. Diabetic foot ulcers. THE LANCET. 2003.
40. Fowler M. Microvascular and Macrovascular Complications of
25: 23-27
Diabetes. Clinical Diabetes 2008 26:77-82
61. Jeffery W, Janice M, Smiell Y S. Efficacy and Safety of a topical
41. Lscher T, Creager M. Diabetes and Vascular Disease. Circulation
Gel Formulation of Recombinat Human Platelet-Derived Growth
2003;108:1655-1661.
Factor-BB (Becaplermin) in Patients With Chronic Neuropathic Dia-
42. Lyseng-Williamson KA, Perry CM. Micronised purified flavonoid betic Ulvers. Diabetes Care.1998.21:5
fraction: a review of its use in chronic venous insufficiency, venous
62. Man Wo Tsang, Wan Keung R. Wong, Chi Sang Hung, Kwok-
ulcers and haemorrhoids. Drugs 2003; 63(1):71-100
Man Lai, Wegin Tang, Elaine Y.N. Cheung, Grace Kam,Leo Leung,
43. Roztocil K, Stvrtinova V, Strejcek J. Efficacy of a 6-month treatment Chi Wai Chan, Chung Min Chu,Edward K.H. Human Epidermal
with Daflon 500 mg in patients with venous leg ulcers associated Growth Factor Enhances Healing of Diabetic Foot Ulcers. DIABE-
with chronic venous insufficiency. International Angiology 2003 TES CARE, 2003. 26;6.
; 22(1):24-31
63. Florencia B M, Carlos E C. Tratamiento de heridas utilizando
44. Guilhou JJ, Dereure O, Marzin L, Ouvry P, Zuccarelli F, Debure C, Presin Negativa Tpica. BIOMEDICINA 2006, 2 (2) - 122-130.
Van Landuyt H, Gillet-Terver MN, Guillot B, Levesque H, Mignot J,
64. Miki S, Rivkah R. Topical Negative Pressure Devices, Use for En-
Pillion G, Fvrier B, Dubeaux D. Efficacy of Daflon 500 mg in ve-
hancement of Healing Chronic Wounds. DERMATOL, 2005. 141
nous leg ulcer healing: a double-blind, randomized, controlled ver-
sus placebo trial in 107 patients. Angiology 1997 ; 48(1):77-85. 65. Robledo-Ogaz F, Mier J, Snchez-Fernndez P, Surez-MorenoR,
Vargas-Rivas A, Bojalil-Durn L. Uso del sistema de cierre asistido
45. Cesarone M, Belcaro G, Rohdewald P, Ledda A, Vinciguerra A, Ricci
al vaco VAC en el tratamiento de las heridas quirrgicas infectadas.
A, Gizzi G. Rapid Relief of Signs/Symptoms in Chronic Venous Mi-
Experiencia clnica Cir Ciruj 2006; 74:107-113
croangiopathy With Pycnogenol: A Prospective, Controlled Study.
Angiology.2006.57:5, 569-57. 66. Verstappen J, Von den Hoff J. Tissue Inhibitors of Metalloprotei-
nases (TIMPs): Their Biological Functions and Involvement in Oral
46. Fitzpatrick D, Bing B, Rohdewald P. Endothelium-Dependent Vas-
Disease. J Dent Res 2006; 85(12):1074-1084
cular Effects of Pycnogenol. Journal of Cardiovascular Pharmacol-
ogy. 1998. 32(4):509-515. 67. Abelln JL, lvarez I, Blanes E. Roche. Estrategias diagnsticas
y teraputicas en las lceras de la extremidad inferior. Anales de
47. Cesarone R, Belcaro G, Rohdewald P, Pellegrini L, Ledda A, Vinci-
Ciruga Cardaca y Vascular 2005; 11(5):278-289
guerra G, Ricci A, Gizzi G; Ippolito E, Fano F, Dugall M, Cipollone
G; Acerbi G, Cacchio M, Del Boccio G, Di Renzo A, Stuard S, 68. Juana B, Carmen R. APOSITOS.Farmacia Profesional 2006; 20(6)
Corsi M. Improvement of Diabetic Microangiopathy With Pycnog- 69. Hernndez P, Artaza H, Daz A, Cortina LD, Lam RM, Pol N, Dor-
enol: A Prospective, Controlled Study. Angiology 2006. 57 (4): tics E, Macas C, del Valle L, Len L. AUTOTRASPLANTE DE
431- 436 CLULAS MADRE ADULTAS EN MIEMBROS INFERIORES CON
48. Carr SC. Diagnosis and management of venous ulcers.Perspect ISQUEMIA CRTICA. Spanish Journal of Surgical Research.2007:4
Vasc Surg Endovasc Ther.2008; 20(1):82-5. (204-211).
49. Girolami B, Bernardini E, Prins MH. Treatment of intermittent clau- 70. Cuevas Ruiz B, Fonseca Legrand JL, Hermida Fernndez G, Gal-
dication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline, or lardo Hoyos Y. LA TERAPIA CELULAR EN EL TRATAMIENTO DE
nafronyl: a meta-analysis. Arch Intern Med. 1999; 159:3333-345. LA ISQUEMIA CRTICA DE EXTREMIDADES INFERIORES. Elec-
tron J Biomed 2006;2:65-71.
50. Osear O. Uso de Pentoxifilina (Trental 400) en Microangiopata
Diabtica. REVISTA MEDICA HONDURENA. 1989. 57. 71. Mayfield J A, Reiber G, Sanders L, Janisse D, Pogach L. Preventive
51. Ochaita L; Imedio L. Tratamiento de las lceras cutneas crni- Foot Care in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27, S63-S6.
cas. Piel 2001; 16,4: 213-219
52. Jordi L, Jos R E, Antonio R. Pie diabtico Anales de Ciruga
Cardaca y Vascular 2006; 12(1):12-26
53. Yamni Nigam, Bexfield A, Stephen T, Norman A R. Maggot Thera-
py: The Science and Implication for CAMPart IIMaggots Combat
Infection. eCAM 2006; 3 (3) 303308
54. Shalom M, Spencer F. Clinical applications for maggots in wound
Diabetes Internacional

care. Am J Clin Dermatol. 2001; 2(4):219-27


55. Embil J M, Nagai M. Clinical and microbiological efficacy of
MDT in the treatment of diabetic foot ulcers. J Wound Care. 2007;
16(9):379-83
56. Fernndez-Alonso L. Tratamiento del pie diabtico. Anales de
Ciruga Cardaca y Vascular 2003; 9(1):50-54
57. Papanas N, Maltezos E. Growth Factors in the Treatment of Dia-
betic Foot Ulcers: New Technologies, Any Promises?. LOWER EX-
TREMITY WOUNDS 2007; 6(1); 37-53
75
58. Ralf L, Gregory S, Hendrik L. Proteases and the Diabetic Foot

View publication stats