See

discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/245445116

Pie Diabtico: de la Fisiopatologa a la clnica

Article March 2009

CITATIONS READS

0 15,736

9 authors, including:

Daniel Aparicio Valmore Bermudez

University of Zulia University of Zulia
35 PUBLICATIONS 89 CITATIONS 297 PUBLICATIONS 788 CITATIONS

SEE PROFILE SEE PROFILE

Manuel Velasco
Central University of Venezuela
299 PUBLICATIONS 1,853 CITATIONS

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Lipidic abnormalities in adults from Maracaibo View project

Base of Pyramyd (BoP) market and Frugal Innovation in Colombia View project

All content following this page was uploaded by Valmore Bermudez on 29 May 2017.

The user has requested enhancement of the downloaded file. All in-text references underlined in blue are added to the original document
and are linked to publications on ResearchGate, letting you access and read them immediately.
www.diabetesinternacional.com Diabetes Internacional. Volumen I. N 3. Ao 2009

Pie Diabtico:
De la fisiopatologa a la clnica

Abdn Toledo, MD, Lijuzu Vega, BSc, Keren Vega, BSc, Nathacha Ramos, BSc, Carluis Zerpa, BSc,
Daniel Aparicio, BSc, Valmore Bermdez, MD, MPH, PhD, Manuel Velasco, MD, FRCP Edin.
Centro de Investigaciones Endocrino Metablicas Dr. Flix Gmez, Facultad de Medicina,
Universidad del Zulia, Maracaibo
1
Clinical Pharmacology Unit, Vargas Medical School, Caracas
e-mail: vbermudez@hotmail.com
Recibido: 02/02/2009 Aceptado: 20/02/2009

Resumen
La diabetes mellitus constituye una epidemia que afecta
cada da un mayor nmero de personas y en consecuen-
cia, la cantidad de pacientes que desarrollan complica-
ciones derivadas de esta condicin es mayor. Dentro de
estas complicaciones, una de las ms temidas es el pie
diabtico, el cual se define como la ulceracin, infeccin
y destruccin de los tejidos del pie, presentndose en
un 17% de los Diabticos. Clsicamente se consideran
tres factores principales que conducen al pie diabtico:
1) La neuropata, causada por las alteraciones en el me-
tabolismo de las clulas nerviosas como consecuencia
de un nivel elevado de glucosa, que conlleva a una se-
rie respuestas metablicas anmalas; 2) La macroangio-
pata, resultante de la aterosclerosis de las arterias del
miembro inferior, lo cual conlleva a isquemia; y 3) La
microangiopata y la disfuncin endotelial caracterstica
del diabtico que afecta la vasa vasorum y la vasa nervo-
rum. Tambin los cambios biomecnicos conducen a al-
teraciones osteomusculares y osteoarticulares, siendo la
ms atroz la osteoartropata autonmica diabtica o pie
de Charcot. Estos factores conducen a la lcera del pie
diabtico -la cual puede ser agravada por infeccin de la
misma y como consecuencia del mal cuidado- y que an
practicando las medidas generales y teraputicas con-
Abstract
Diabetes mellitus is an epidemic that affects a larger
number of people every day and consequently the num-
ber of patients who develop derived complications of this
disease is higher. Among these complications, one of the
most feared is the diabetic foot, which is defined as the
ulceration, infection and destruction of the foot-tissue,
appearing in 17% of diabetics. Classically, three main
factors are considered to lead to diabetic foot: 1) neu-
ropathy, caused by alterations in the nerves cells metabo-
lism, as a consequence of a high level of glucose, which
lead to a series of metabolic responses that make worsen,
the condition of the diabetic patient. 2) Macroangiopa-
thy, results from the atherosclerosis of the lower limb ar-
teries, which leads to ischemia. And 3) microangiopathy
which affects the vasa vasorum and the vasa nervorum.
Besides, biomechanical changes, leads to musculoskele-
tal and osteoarticular alterations, been the most atrocious
the diabetic autonomic osteoarthropathy or also known
as Charchot foot. These factors lead to the diabetic foot
ulcer, which can be aggravated by an infection of itself
or as a consequence of the poor care, and even practic-
ing general and conventional therapeutics rules, the ulcer
can evolve to gangrene of the member. Recently, new
lines of treatment have been implemented, ranging from
Diabetes Internacional

vencionales, puede evolucionar a la gangrena del miem-
bro. Recientemente nuevas lneas de tratamiento que van
desde la antibiticoterapia, pasando por el tratamiento
quirrgico como revascularizacin, la amputacin han
sido implementadas, y actualmente se experimenta con
factores de crecimiento y clulas madres, entre otras, con
la finalidad de mejorar la calidad de vida del diabtico y
su entorno familiar.
Palabras clave: Diabetes, Pie diabtico, complicaciones
crnicas, neuropata, macroangiopata diabtica, mi-
croangiopata diabtica.
antibiotic therapy, through chirurgical treatment as revas-
cularization, amputation, and now a days experimenta-
tion with growing factors and stem cells, among other.
Key Words: diabetes, diabetic foot, chronic complica-
tions, neuropathy; diabetic Macroangiopathy and dia-
betic microangiopathy
63

Introduccin
El pie diabtico es una de las complicaciones ms graves
de la Diabetes Mellitus1, que afecta anualmente a 2 mi-
llones de personas aproximadamente. Esto representa un
grave problema socio-econmico debido a los elevados
costos que ocasiona la hospitalizacin, medicamentos
y los procedimientos quirrgicos, a los que se aade el
estrs al que son sometidos tanto los pacientes como sus
familiares lo que conlleva a una reduccin dramtica en
la calidad de vida2.
Esta complicacin crnica de la diabetes es la primera
causa de amputaciones no traumticas en el mundo,
adems de ser la mayor causa de admisin de pacien-
tes diabticos en los hospitales. Esto se debe al riesgo
que poseen estos individuos de desarrollar lceras en los
miembros inferiores, teniendo una incidencia de un 17
% sobre todos los pacientes que portan diabetes2,3.
Varios factores estn involucrados con la aparicin de
lceras en el pie diabtico, tales como: la neuropata pe-
rifrica, traumas del pie, deformidades seas articulares
y el aumento de las presiones en puntos anmalos del
pie. Es importante sealar que factores intrnsecos fisio-
patolgicos como la prdida de la sensibilidad causada
por neuropata sensitiva1, la macroangiopata causada
por la ateroesclerosis y la microangiopata desarrollada
como consecuencia de una hiperglicemia sostenida4.
Existen actualmente avances prometedores en el manejo
de lceras en el pie diabtico que favorecen el proceso
de cicatrizacin de la herida y en consecuencia, evitan
la amputacin del miembro, tales como los factores de
crecimiento, bombas de presin negativa, apsitos con
inhibidores de metaloproteasas, entre otros5.
Pie Diabtico
El pie diabtico, se define como una alteracin en la in-
demnidad de las estructuras anatmicas y funcionales del
pie, como consecuencia del dao que produce la hiper-
glicemia sostenida en los diferentes tejidos del mismo,
cuya base etiopatognica es neuroptica y vasculoptica,
que con o sin coexistencia de isquemia, y luego de un
factor desencadenante da lugar a ulceracin de diversa
gravedad en el pie6.
Fisiopatologa del pie diabtico
Los niveles elevados y sostenidos de glucosa plasmtica
durante la diabetes mal controlada, desencadenan una
serie de situaciones que constituyen en conjunto, la fisio-
patologa del pie diabtico, entre ellos:
Neuropata
La neuropata Diabtica (ND) juega un papel importante
64 en el desarrollo del pie diabtico, ya que se encuentra
en ms de un 90% de los pacientes que desarrollan esta
patologa. Dentro de la patogenia de la ND se han pos-
tulado varias teoras que intentan explicar el dao a los
nervios. Entre las ms aceptadas se encuentran:
1. El aumento de la actividad de la aldosa reductasa: ya
que un exceso de glucosa intracelular se convierte -al
menos en parte- en Sorbitol, que despus por la accin
de la Sorbitol deshidrogenasa se convierte en fructosa.
El exceso de fructosa y sorbitol disminuye la expresin
del gen del co-transportador de Na+/ mioinositol por
lo que reduce la incorporacin celular de mioinositol,
conllevando a una disminucin de fosfostidinositol y
diacilglicerol, y en consecuencia a la alteracin de la
actividad de la ATPasa de Na+/K+, dando lugar a una
acumulacin localizada de sodio a nivel del nodo de
Ranvier bloquendose selectivamente la despolariza-
cin nodal en las fibras nerviosas con disminucin
concomitante de la velocidad de conduccin7.
2. La sobre estimulacin de la aldosa reductasa dismi-
nuye la concentracin del NADPH, lo que trae con-
secuencias negativas para la clula nerviosa debido
a que el NADPH es cofactor de las enzimas xido
ntrico sintetiza (NOS) y la glutatin reductasa, por
lo tanto, la disminucin de NADPH conduce a nive-
les bajos de xido ntrico, inhibiendo la relajacin
vascular y originando isquemia neuronal. Por otro
lado, la disminucin del glutatin reducido aumenta
la susceptibilidad a la produccin de radicales libres
de oxgeno y en consecuencia, un incremento de la
oxidacin neuronal8,9.
Otro factor de gran importancia es el efecto de la glicosi-
lacin no enzimtica de las protenas, es decir, una serie
de reacciones en las que se combinan el grupo carbo-
nilo de la glucosa con grupos amino de las cadenas la-
terales de los aminocidos bsicos de las protenas. Este
proceso implica la formacin de una base de Schiff y
su posterior reordenamiento (como aldimina y cetimina)
dando como resultado los productos de Amadori, que se
reordenan en un ambiente rico en glucosa para formar
los productos avanzados de la glicosilacin (AGEs). En
la actualidad se han propuesto varios mecanismos que
explican la forma de cmo los AGEs pueden conducir
a las complicaciones de la diabetes y as influir en la
gnesis del pie diabtico, entre estos se han descrito: 1)
La existencia de una acumulacin de AGEs en la matriz
extravascular, causando una reticulacion que resulta en
la disminucin de la elasticidad de los vasos sanguneos.
2) Disminucin de la actividad de los factores de cre-
cimiento con ruptura de la unin axoglial, hecho que
precede la lesin paranodal, y que conduce a dao es-
tructural y funcional que resultan en una disminucin de
la velocidad de conduccin nerviosa7,8.
El pie es el principal blanco de la neuropata perifrica,
que se manifiesta con aparicin de dficit sensitivo super-
ficial y profundo, as como por disfuncin autonmica, lo
cual se expresa por hipoalgesia, parestesia e hipoestesia
trmica lo que trae como consecuencia la incapacidad
www.diabetesinternacional.com
nociceptiva del paciente, predisponindolo al desarrollo
de lesiones tales como abrasiones, quemaduras u otros
daos mecnicos. La hipoalgesia es ampliamente acep-
tada como la principal causa de las lceras del pie dia-
btico7,10. La neuropata autonmica tambin es respon-
sable de la disminucin de la actividad de las glndulas
sudorparas de los pies. Estos cambios pueden dar lugar
a que la piel sea propensa a la sequedad y fisuras, cons-
tituyendo stas una puerta de entrada a microorganismos
que causan infeccin4. La neuropata motora da como
resultado trastornos en la musculatura intrnseca del pie
producindose a la larga un desequilibrio entre los ms-
culos flexores y extensores en el que la contraccin de
los flexores de la parte baja de la extremidad induce el
clsico arco alto, atrofia de los interseos, deformidades
de las uas y de los dedos10,11.
Macroangiopata
El factor comn en las complicaciones macrovasculares
(infarto de miocardio, enfermedad cerebro-vascular, gan-
grena de miembros inferiores, etc.) es la aterosclerosis
acelerada12. Los trastornos metablicos que determinan
esta patologa tales como una glicemia elevada o la acu-
mulacin de los productos de glucosilacin avanzada
(PGA), favorecen a la disfuncin endotelial, el aumento
de la respuesta inflamatoria a nivel vascular y la altera-
cin de la funcin plaquetaria. Todas estas condiciones
-en conjunto- favorecen la aterognesis13,14. En los miem-
bros inferiores las lesiones se localizan habitualmente en
las arterias de la tibia y el peron, reduciendo la el riego
sanguneo en el rea afectada4.
Microangiopata
Se sabe que el endotelio controla el tono vascular a travs
de la sntesis y liberacin de prostaciclinas, endotelinas,
tromboxanos y xido ntrico, que actan como regulado-
res de dicho y previenen la trombosis. Sin embargo, en la
diabetes, se observa disfuncin endotelial por accin de
la hiperglicemia, la hiperinsulinemia y la generacin de
radicales libres de oxgeno que conllevan a problemas
en la permeabilidad, como consecuencia de la prdida
progresiva de la estructura nativa de algunos componen-
tes del endotelio y las fibras de la matriz extracelular al-
terando el tamao del poro y la densidad de carga15,16.
Tambin pueden producirse cambios estructurales como
el engrosamiento de la membrana basal y la disminucin
de la luz del capilar. Estos cambios son ms pronuncia-
dos en las extremidades inferiores en donde existe una
mayor presin hidrosttica. El grado de engrosamiento
de la membrana se correlaciona de forma inversamente
proporcional con el nivel de control de la glicemia12,15.
De hecho, la mayora de las investigaciones han conclui-
do que primariamente el desarrollo del engrosamiento
de la membrana basal es producto del incremento de
la presin hidrosttica y de las fuerzas opuestas en la
micro-circulacin. Se cree que estas presiones evocan
una respuesta inflamatoria en el endotelio microvascular
con la consiguiente liberacin de protenas de la matriz
extravasculardesencadenando edema intersticial que au-
Diabetes Internacional. Volumen I. N 3. Ao 2009
menta la presin externa al microcapilar, condicin que
se agrava por complicaciones adicionales en el diabtico
-como la hipoproteinemia inducida por insuficiencia re-
nal crnica- que aumenta el edema intersticial en miem-
bros inferiores12,15.
El engrosamiento de la membrana basal puede afectar
a la circulacin normal de los nutrientes, oxgeno, e in-
cluso antibiticos, adems de activar una reaccin leu-
cocitaria entre el lumen capilar y el intersticio. Por otro
lado, la elasticidad de la pared del capilar est reducida
debido la disminucin en la concentracin de xido n-
trico producto de la disfuncin endotelial, lo que limita
su capacidad para dilatar los vasos sanguneos, desarro-
llndose as isquemia funcional6,16. La alteracin de la
microcirculacin del pie es un factor importante relacio-
nado con la pobre cicatrizacin de las heridas crnicas y
con la poca efectividad de la antibioticoterapia sistmica
observadas en curso de la evolucin de las ulceraciones
del pie diabtico12.
Ulceracin
En relacin a la fisiopatologa del pie diabtico las cau-
sas de ulceracin son: la neuropata, ya sea autonmica
o sensitiva ya descritas; la neuropata motora que pue-
de producir deformidades en los pies por la prdida de
inervacin de la musculatura intrnseca del miembro
inferior, conduciendo a deformidades de ste a lo que
se le agrega la utilizacin de zapatos inapropiados que
pueden acentuar las deformidades digitales, creando
puntos de presin que lesionan los tejidos produciendo
irritacin, hiperqueratosis, escoriaciones y ulceraciones.
Las zonas que se encuentran bajo la cabeza metatarsia-
na y el taln son las ms vulnerables para la aparicin
de ulceraciones plantares. En pacientes diabticos estas
reas se han identificado como zonas de alta presin
focal y junto a la presencia de hallux valgus u otras de-
formidades del pie contribuyen a la aparicin de lce-
ras. La enfermedad vascular perifrica por s misma es
responsable slo de un pequeo porcentaje de lceras.
Se ha calculado que aproximadamente el 15% de todas
las lceras de pies son por razones puramente isqumi-
cas. Sin embargo, la isquemia se considera un factor im-
portante agravante de la lcera que a la larga tambin
influir en su curacin17.
Las lceras en los pies diabticos se pueden clasificar en
2 tipos, las lceras neuropticas y las lceras vasculares.
Sus diferencias se muestran en la Tabla 1:
Diabetes Internacional
lcera
Caractersticas lcera Isqumica
Neuroptica
Pulso Maleolar Presente Ausente
Cabeza de los
Mrgenes del pie,
metatarsianos o
Localizacin
aspecto plantar de
especialmente superficie
lateral del 1 y 5 metatarsiano
los pies
Dolor Ausente Puede haber o no
Piel Seca Delgada, brillante y sin pelo
Temperatura Caliente Fro
65
Tabla 1. Caractersticas Diferenciales entre las lceras Neuropticas
e Isqumicas (17)(18)
 Infeccin, gangrena y amputacin rosas no tratadas conducen a infecciones profundas con
La infeccin es un importante factor de complicacin en destruccin de tendones, ligamentos, huesos y articula-
la ulceracin. El aumento del riesgo infeccin en el pie ciones, conduciendo a la acumulacin de tejido necrti-
diabtico est relacionado con el deterioro de la inmuni- co, a la gangrena y la posterior amputacin del miembro
dad, ya que la hiperglicemia crnica altera tanto la res- o rea afectada como una medida para minimizar las
puesta inmune humoral como la celular a los patgenos complicaciones locales y sistmicas4.
causantes de infeccin, pues los anticuerpos pueden es-
tar glucosilados y por ende mostrar una funcin alterada, Estudio de las presiones plantares
as como la ya bien conocida quimiotaxis y fagocitosis En condiciones normales, el pie posee la capacidad de
deficiente observada en este grupo de pacientes. A pe- distribuir los altos niveles de fuerzas repetitivas, compre-
sar de todo esto, en la actualidad es claro que el factor sivas y de roce que se aplican al caminar sobre la super-
de mayor relevancia en este proceso es la prdida de la ficie plantar, y por lo tanto, evitar el desarrollo de presio-
barrera protectora cutnea al establecerse el fenmeno nes desiguales en el pie. Esta capacidad se ve alterada
ulceroso isqumico o neuroptico. en los pacientes diabticos, debido a los trastornos de la
biomecnica del pie vinculados a la neuropata diabtica
Los microorganismos implicados en la infeccin proce- y a la restriccin de la movilidad articular. Cuando estas
den de la flora cutnea e intestinal del propio paciente, y presiones exceden el umbral de tolerancia de los tejidos
su etiologa variar segn el tipo de infeccin y de otros blandos (y en ausencia de la primera seal de alarma
factores como el tratamiento antibitico previo, manipu- como lo es el dolor debido a la neuropata sensorial),
lacin y hospitalizaciones previas. En la tabla 2 se pueden se produce la destruccin de estos tejidos con la poste-
observar los diferentes tipos de infecciones, y los microor- rior ulceracin del pie. Aunado a esto el pie diabtico
ganismos generalmente aislados en estas lesiones7,19. responde a las presiones excesivas con la formacin de
hiperqueratosis, lo cual puede aumentar las presiones del
Infeccin Microorganismos rea afectada hasta en un 30% 4,13.
S. aureus
Celulitis infecciosa Deformidades
S. pyogenes La neuropata motora conduce a debilidad intrnseca de
lcera no tratada S. aureus los msculos del pie, lo que altera el delicado equilibrio
con antibiticos S. pyogenes entre flexores y extensores de los dedos de los pies. La
atrofia de los pequeos msculos de la falange metatar-
S. aureus
siana lleva a desarrollar varias deformidades como dedos
S. aureus resistente a la meticilina en martillo, cabeza prominente del metatarsiano, dedos
Estafilococos coagulasa negativos en garra y pie cavus21. Una de las ms grave deformida-
Streptococcus spp. des observadas en los pacientes diabticos es la llamada
lcera tratada
Enterococcus spp. osteoartropata de Charcot (Figura 1)22-7, caracterizada
previamente con
antibiticos o de por desintegracin sea y destruccin articular pasando
Enterobacterias
larga evolucin luego a una etapa de neoformacin sea hasta llegar a
P. aeruginosa1 la consolidacin sea, siendo entonces una enfermedad
Candida spp.2 aguda y/o de aparicin gradual7.
Corynebacterium spp.2
Clasificacin del pie diabtico
Otros bacilos gramnegativos no fermentadores2
Esta patologa se puede clasificar segn Wagner de acuer-
Cocos grampositivos aerobios do a los factores de riesgo presentes as como el tipo y la
Fascitis necrosante Enterobacterias magnitud del dao: Grado 0: No hay ulceracin pero s
o mionecrosis Bacilos gramnegativos no fermentadores factores de riesgo como deformidades, hiperqueratosis,
Anaerobios etc. (Figura 2); Grado 1: lceras superficiales, las cuales
no se extienden mas all de la dermis (Figura 4); Grado 2:
Especialmente en lceras maceradas.
1
lceras profundas infectadas, pero sin abscesos u osteo-
Microorganismos menos prevalentes.
2
mielitis (Figura 5); Grado 3: lceras profundas y extensas
Tabla 2. Tipos de Infecciones y Microorganismos de mayor incidencia en cada con la produccin de abscesos y osteomielitis (Figura 6);
una de ellas (20) Grado 4: Gangrena limitada, es decir, necrosis en una
parte de los pies, de los dedos, taln o planta (Figura 7);
Un factor extra que puede agravar la ulceracin e interfe- Grado 5: Extensa necrosis del pie (Figura 8)17.
rir con su curacin es que los pacientes tienden a seguir
de pie an con la herida infectada debido a la hipoalge-
sia y/o analgesia, lo que traslada el exudado infectado a
tejidos ms profundos con lo que el proceso infeccioso
66 puede transcurrir a lo largo de los planos de la fascia
plantar y de la vaina del tendn flexor. Las lesiones ulce-
www.diabetesinternacional.com Diabetes Internacional. Volumen I. N 3. Ao 2009

Figura 1. Osteoartropata autonmica diabtica o pie de charcot Figura 4. Pie diabtico grado II

Radiografa que revela destruccin sea de la cortical en cara anterior del astr-
galo izquierdo con fragmentos seos y mltiples fracturas. (22)

Figura 2. Pie diabtico grado 0

lcera profunda sin presencia de abscesos ni osteomielitis.

Ntese la amputacin previa del segundo al quinto dedo
del pie izquierdo.(24)

Figura 5. Pie diabtico grado III

Ntese piel atrfica y deshidratada acompaada de hiper- lcera profunda acompaada de edema del pie producto de absceso en la
queratosis plantar, principalmente en la zona del taln. (23) regin plantar.(23)

Figura 3. Pie diabtico grado I Figura 6. Pie Diabetico grado IV

DiabetesInternacional

lceras superficiales ubicadas en el borde lateral del pie, acompaada de una

zona de hiperqueratosis en el taln.(18)

67
Ntese la gangrena localizada en el segundo dedo del pie derecho (23)
 Figura 7. Pie diabtico grado V
Ntese la extensa zona de necrosis en la
regin plantar. (18)
Exploracin del pie diabtico
Es de vital importancia realizar un correcto diagnstico
de este sndrome, con el objetivo de detectar los signos
y sntomas, prevenir la discapacidad y sobre todo la pr-
dida del miembro distal. El diagnstico se implanta me-
diante la exploracin clnica, valorando los factores de
riesgo, as como tambin los factores desencadenantes
de esta enfermedad25, se deber evaluar:
1) Anamnesis de factores de riesgo: edad del paciente,
tiempo de duracin de la enfermedad, complicaciones
asociadas (retinopata, nefropata, daos cardiovascula-
res, presencia de hipertensin arterial, alteraciones del
sistema nervioso perifrico o autnomo, tabaquismo,
alcoholismo y bajo nivel socio-econmico, entre otros.
2) Exploracin fsica: Trastornos trfico-cutneos, atrofia
celular subcutnea, piel lustrosa, seca o escamosa, fi-
suras en taln o prominencias seas, hiperqueratosis,
micosis, patologas ungueales, trastornos de sudora-
cin y pilificacin, trastornos estructurales, etc.
3) Exploracin neurolgica: Sensibilidad tctil, trmica y
dolorosa por dermatomas, sensibilidad profunda, sig-
no de Romberg, etc.
4) Exploracin vascular: coloracin pie-pierna, frialdad
cutneo-plantar, pulsos tibial posterior y pedio, tiem-
po de replecin venosa, doppler, entre otros.
5) Pruebas complementarias: Podografas (reas de ma-
yor presin), radiografas (trastornos seos, alteracio-
nes estructurales, etc.), entre otras19,18.
Manejo del pie diabtico
Siendo el pie diabtico una complicacin crnica de la
diabetes, resulta imprescindible el control de los nive-
68 les de glucosa en sangre para un manejo adecuado. Tal
como se explic antes, la hiperglicemia desempea un
papel importante en el desarrollo de la neuropata y la
enfermedad vascular perifrica, que constituyen factores
desencadenantes de esta enfermedad26,27. Los procedi-
mientos o protocolos para controlar la glicemia y otros
factores relacionados en general (sedentarismo, obesi-
dad, etc.) con la diabetes no forman parte del propsi-
to de esta revisin. A continuacin se presentan algunas
medidas generales y especficas utilizadas actualmente
para el manejo del pie diabtico.
Tratamiento general
Para el tratamiento local de la lcera del pie diabtico se
debe realizar la limpieza con solucin fisiolgica. No se
recomienda el uso de antispticos como la povidona yo-
dada, la clorhexidina o el agua oxigenada debido a que
algunos ensayos han demostrado su efecto citotxico24.
En caso de existir tejido necrtico se realiza el apropia-
do desbridamiento por medios quirrgicos o autolticos,
para eliminar todo el tejido perjudicado o desvitalizado.
Luego se recomienda utilizar apsitos sintticos para que
absorban el exudado y mantengan un ambiente hmedo
que ayude a la cicatrizacin24. Debe evitarse el aumento
de presin en la regin plantar. Si existe evidencia de eri-
tema, calor u hiperqueratosis se pueden utilizar calzados
y plantillas que redistribuyan la presin. En personas con
deformidades seas es aconsejable el uso de calzados
extra-anchos y en aquellas en donde las deformidades
seas son extremas (pie de charcot) es necesario el uso
de calzados teraputicos22.
Tratamiento de la infeccin
Tras establecer el diagnstico clnico de infeccin en el
pie diabtico, se instaura la antibioticoterapia que ini-
cialmente es emprica, que posteriormente puede modi-
ficarse (o no) segn la mejora clnica y el resultado del
cultivo y respectivo antibiograma. Se debe tener en cuen-
ta las investigaciones locales sobre la resistencia a los
antimicrobianos, as como el grado de la infeccin antes
de optar por algn esquema de antibioticoterapia emp-
rica. Si se sospecha la presencia de bacterias gram (-) y/o
bacterias anaerobias, debern emplearse antibiticos de
amplio espectro y que sean eficaces contra patgenos
anaerobios. En el siguiente cuadro se puede observar el
tratamiento antibitico emprico en las infecciones del
pie diabtico21.
www.diabetesinternacional.com
Infeccin Primera Eleccin
Leve Amoxicilina/cido clavulnico V.O.
Ertapenem I.V.
Moderada/grave
Linezolid I.V./ V.O. o Glucopptido I.V.
Imipenem o Meropenem I.V.
o Tigeciclina I.V.
Muy grave Piperacilina/Tazobactam I.V.
+ Fluoroquinolona I.V. o Amikacina I.V.
Linezolid I.V. o Glucopptido I.V.
No representan riesgo para la extremidad: Celulitis de menos de 2 cm de extensin y/o lceras superficiales.
Representan una amenaza para la extremidad: Celulitis ms extensa y/o lceras profundas, frecuentemente hay presencia de osteomielitis.
Infeccin que amenaza la vida del paciente: Celulitis masiva, abscesos profundos, fascitis necrosante y mionecrosis
Tratamiento Antibitico de las lceras de acuerdo al tipo
de Infeccin
Tras recibir el antibiograma, el tipo de antibitico a em-
plearse depender del grado de lesin del pie y del mi-
croorganismo involucrado, abarcando la resistencia o
no a antibiticos que est presente. Ante lesiones leves
sin amenaza de amputacin ni riesgo vital, los medica-
mentos ms apropiados a utilizar son las cefalosporinas
de primera generacin, la clindamicina, combinaciones
de penicilinas con inhibidores de betalactamasas (am-
picilina/sulbactam o amoxicilina/cido clavulnico) y
quinolonas de primera o segunda generacin. Si el gra-
do de lesin presenta amenaza de amputacin o riesgo
vital, la antibioticoterapia deber ser ms contundente
utilizndose clindamicina ms cefalosporinas de tercera
generacin, clindamicina ms quinolonas de tercera o
cuarta generacin, imipenen/cilastatina. Tambin puede
utilizarse ampicilina/sulbactam o piperacilina/tazobac-
tam, quinolonas de tercera y cuarta generacin como
monoterapia o asociados con metronidazol para una ma-
yor cobertura sobre los agentes anaerobios. El uso de la
vancomicina se reserva cuando se evidencia S. aureus
(Met-R), generalmente relacionado a infecciones noso-
comiales21. Es frecuente la sper infeccin en las lesiones
de los pacientes diabticos, asociadas a micosis, para lo
cual es aconsejable indicar antimicticos de amplio es-
pectro como el fluconazol via E.V, en infecciones graves
una vez al da por unos 5 das por va oral en infec-
Diabetes Internacional. Volumen I. N 3. Ao 2009
Alternativa
Levofloxacino o moxifloxacino V.O.
Clindamicina V.O.
Cotrimoxazol V.O.
Piperacilina/Tazobactam I.V.
o
Amoxicilina/cido clavulnico I.V.
o
Cefalosporina 3 generacin I.V.
o Fluoroquinolona I.V./ V.O.
+ Metronidazol I.V./ V.O.
o Clindamicina I.V./ V.O.
Linezolid I.V./ V.O.. o Glucopptido I.V.
ciones leves una vez por semana por 4 semanas, previa
valoracin del funcionalismo heptico21,27.
Tratamiento de los factores involucrados
Neuropata Diabtica
Los avances en el conocimiento de la fisiopatologa del pie
diabtico y los factores involucrados han permitido desa-
rrollar diversas terapias prometedoras para evitar el avance
de la lesin y mejorar la calidad de vida del paciente.
La observacin de un flujo excesivo de metabolitos hacia
la aldosa reductasa en la va de los polioles abri el ca-
mino para la utilizacin de inhibidores de esta enzima.
Se considera que los inhibidores de la aldosa reductasa
reducen la desintegracin del nmero de fibras nerviosas
y la distorsin de la morfologa del nervio a largo plazo,
al corregir los trastornos metablicos bsicos de la va del
sorbitol y promover un ambiente ms idneo para la res-
Diabetes Internacional
tauracin del nervio. Esta hiptesis se encuentra someti-
da a prueba en numerosos ensayos clnicos prospectivos
en pacientes con neuropata diabtica28.
Algunos acidos grasos como el cido -linoleico (dosis
de 300-500 mg diarios) y el cido eicosapentaenoico
(dosis de 1000-1500 mg diarios) han sido utilizados en
pacientes con neuropata sintomtica obtenindose re-
sultados controversiales29.
En vista del alto grado de oxidacin presente en los pa- 69
cientes diabticos, se han utilizado antioxidantes como
 el cido lipoico27. Algunos autores proponen que el tra-
tamiento con este potente antioxidante previene el desa-
rrollo de la lesin neuronal y neurovascular en personas
con neuropata diabtica28,29.
Por otro lado, la aplicacin de oxgeno hiperbrico para
el manejo de pie diabtico ha dado resultados contra-
dictorios, pues acelera la tasa de curacin y reduce la
necesidad de amputacin de un pie diabtico con lce-
ra isqumica; sin embargo, la aplicacin de una dosis
supra-teraputica produce vasoconstriccin debido a la
prdida de vasodilatacin estimulada por la hipoxia leve.
Adems, la aplicacin sistmica de oxgeno hiperbrico una droga por otra de esta clase cuando el enfermo no
puede causar problemas en el sistema nervioso central30.
Entre otros efectos secundarios, algunos pacientes expe-
rimentan el desarrollo de cataratas, aumento significativo
de la miopa y fibroplasia retrolental -en especial- si las
defensas antioxidantes son precarias31,32.
A pesar del poco porcentaje de pacientes que presentan
neuropata hiperalgsica, no debe olvidarse el manejo
farmacolgico adecuado para esta condicin con la fina-
lidad de brindar alivio del dolor. Los mismos pueden es-
tar dirigidos a la disminucin de los niveles de glutamato
o al aumento de los niveles de cido gamma-aminobut-
rico (GABA)29. En este orden de ideas, uno de los medica-
mentos ms utilizados es la gabapentina, un anticonvul-
sivante de segunda generacin utilizado principalmente
en el tratamiento antiepilptico, pero en la actualidad se
encuentra aprobado por la FDA (Food and Drug Admi-
nistration) para el dolor neuroptico y aunque su meca-
nismo de accin no est del todo esclarecido, se plantea
que ste induce una reduccin de la sntesis del glutama-
to y un aumento de los niveles de GABA33,34.
La pregabalina es otra droga recientemente introducida
en el armamentario contra la neuropata dolorosa de la
diabetes Mellitus. Este medicamento es un anlogo del
GABA y aunque su mecanismo de accin no est del
todo claro, aparentemente exhibe su efecto analgsi-
co mediante la disminucin de la liberacin de neuro-
transmisores excitatorios como el glutamato, aspartato,
noradrenalina y sustancia P, debido a su fijacin a la
subunidad alfa-2-delta de los canales de calcio voltaje
dependientes (tipos N, P y Q) que en el sistema nervio-
so central. De esta forma ocasiona una disminucin de
la excitabilidad anormal en diferentes reas del sistema
nervioso que guardan relacin con el dolor, la epilepsia
o la ansiedad. Est indicado en el tratamiento del dolor
neuroptico perifrico en adultos, en el manejo de las
crisis epilpticas parciales con o sin generalizacin se-
cundaria y en el transtornos de ansiedad generalizada.
La carbamazepina se mantiene como una buena opcin
en el manejo del dolor neuroptico. Sin embargo, su uso
de forma crnica est asociado con efectos indeseables
como las dislipidemias, hiponatremia, ganancia de peso,
70 induccin de enzimas hepticas, modificaciones, cam-
bios en la concentracin de hormonas sexuales. Es es-
tructuralmente similar a los antidepresivos tricclicos, y
al igual que ellos tiene un efecto antagonista sobre los
canales de sodio. Tambin es probable que tenga accin
central y perifrica sobre los canales de adenosina, y
puede inhibir la liberacin de glutamato. La oxcarbaze-
pina es un derivado de la carbamazepina que comparte
su accin analgsica aunque aparentemente con mejor
perfil de seguridad28,39.
A diferencia de los anticonvulsivos, los ADT tienen una
estructura qumica semejante y por ende comparten el
mecanismo de accin. As, es menos razonable cambiar
responde en forma adecuada. No obstante, cada uno se
asocia con un perfil de seguridad distinto.
Amitriptilina e imipramina, clomipramina, desipramina
y doxepina son eficaces en dolor neuroptico, indepen-
dientemente del efecto antidepresivo. Se considera que
estos frmacos afectan numerosos sitios en la va del
dolor, tanto a nivel central como perifrico. La amitrip-
tilina, un antidepresivo tricclico, que acta inhibiendo
la recaptacin de norepinefrina, ha mostrado reducir el
dolor neuroptico en pacientes diabticos. Sin embar-
go su uso es limitado en estos pacientes, puesto que
son ms susceptibles a sus efectos adversos, en especial
aquellos con hipotensin ortosttica, retencin urinaria
y constipacin34,35.
Existen otros frmacos antidepresivos denominados
mixtos, ya que inhiben la recaptacin de serotonina y
noradrenalina, tal es el caso de la duloxetina y la venla-
faxina. Segn algunos estudios la accin de la duloxe-
tina es ms rpida y posee menos efectos secundarios
que la amitriptilina. Actualmente se encuentra aproba-
do su uso para el tratamiento de dolor neuroptico en
pacientes diabticos adultos35-38.
Un frmaco derivado del pimiento rojo picante (capsaici-
na), ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de
la neuralgia post-herprtica y la neuropata diabtica33, se
piensa que su aplicacin tpica ocasiona deplecin de los
depsitos de sustancia P de manera reversible, as como la
de otros neurotransmisores en las terminaciones nerviosas,
reduciendo as la transmisin de la sensacin dolorosa de
los nervios perifricos a los centros nerviosos28.
Angiopata Diabtica
El tratamiento de la enfermedad vascular perifrica, que
abarca la macroangiopata y la microangiopata, resulta
primordial para reducir el riesgo de amputacin del pie
diabtico. El manejo de la macroangiopatia est basa-
do en la disminucin de la oclusin del vaso sanguneo
producto de la aterosclerosis. El desarrollo de esta con-
dicin tiende a estar aumentada en los pacientes diabti-
cos. Se deben modificar los factores de riesgo mayores y
modificables relacionados con la aterosclerosis como lo
son: la hipertensin arterial, las dislipidemias y el hbito
tabquico. En cuanto a la hipertensin aquellos pacien-
www.diabetesinternacional.com
tes que presenten una presin arterial mayor a 140/90
mmHg deben recibir terapia farmacolgica suplementa-
ria a los consejos higinicos y dietticos. La terapia far-
macolgica inicial debe estar constituida por el grupo de
antihipertensivos: Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA), Antagonista de los receptores de
angiotensina II (ARA II), diurticos, betabloqueantes y
antagonistas del calcio no dihidropiridnicos (verapamil,
diltiazem), ya que estudios demuestran que algunos de
los antagonistas del calcio dihidropiridnicos (nifedipi-
na), aumentan el riesgo de mortalidad cardiovascular, as
como la proteinuria en pacientes con nefropata diabti-
ca. Existen numerosos protocolos para lograr el control
ptimo de la presin arterial, la mayora coincide que
la mxima efectividad de estos antihipertensivos se logra
mediante el uso combinado de 2 o ms frmacos40.
En el caso de la dislipidemia, principal e inicialmente
se recomienda cambios en el estilo de vida destinados a
una disminucin del consumo de grasas saturadas, coles-
terol y prdida de peso (si existe sobrepeso u obesidad)
en conjunto con un incremento de la actividad fsica.
Todo individuos diabtico debe tener presente una meta
para el cLDL de 70 mg/dL, meta que por lo general solo
se logra con la administracin de estatinas40,41.
En el tratamiento de la angiopata diabtica han utilizado
los medicamentos flebotrpicos como el Dafln (Dios-
mina/Hesperidina), el cual mejora el tono venoso y el
drenaje linftico, acelerando el proceso de cicatrizacin
de las lceras. Tambin es capaz de disminuir la hiper-
permeabilidad capilar mediante la proteccin de la mi-
crocirculacin en procesos inflamatorios. Se recomienda
su administracin durante 2-4 meses los cuales mejora-
ran la evolucin de la herida42-44.
Por otra parte, el manejo de la microangiopata diabtica
est orientado a mejorar el flujo sanguneo en la micro-
circulacin y la disponibilidad de oxgeno en los tejidos.
En pacientes con microangiopata y lceras diabticas
se han llevado a cabo estudios para evaluar la efica-
cia de un extracto hidrosoluble de la corteza del pinus
martimo (Pinus pinaster ssp. atlantica). Los resultados
muestran que este compuesto, adems de su actividad
antioxidante, estimula la enzima xido Ntrico Sintetasa
(eNOS) aumentando los niveles de xido ntrico (.ON),
lo que podra contrarrestar los efectos de sustancias va-
soconstrictoras como la endotelina, epinefrina y norepi-
nefrina. Adems, los efectos de proteccin adicionales
podran derivarse de las propiedades establecidas del
xido ntrico en la disminucin de la agregacin y adhe-
sin plaquetaria, as como en la inhibicin de la oxida-
cin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL), todo lo
cual coadyuva en la proteccin contra la aterognesis y
trombosis. De esta forma esta droga muestra ser una he-
rramienta prometedora en el manejo, tratamiento y con-
trol de esta complicacin45-47. Otro frmaco cuyo uso se
ha ganado un sitio especial como parte del tratamiento
de la microangiopata es la Pentoxifilina. La misma me-
jora la deformabilidad de los eritrocitos, disminuye los
Diabetes Internacional. Volumen I. N 3. Ao 2009
niveles de fibringeno y disminuye la agregacin pla-
quetaria, lo cual demostr ser de mucha utilidad en las
manifestaciones isqumicas en pacientes diabticos. Sin
embargo los beneficios clnicos de esta droga no han
sido totalmente definidos48-50.
Tratamiento Quirrgico
Conservador:
- Desbridamiento
Para lograr una adecuada cicatrizacin, se requiere el
desbridamiento quirrgico de los tejidos necrticos y de
huesos o sus fragmentos que estn comprometidos. Si
esto es practicado tempranamente evita la amputacin en
alrededor del 70% de los casos, en contraste con la alta
tasa de fracasos cuando se emplea solo antimicrobianos
sistmicos y aseos superficiales51. Frecuentemente se ob-
servan lesiones de las uas en y su tratamiento consiste en
la extirpacin del reborde de la ua destinado para el dre-
naje de la secrecin purulenta y delimitacin del rea ne-
crtica. Los pacientes pueden presentar adems lesiones
digitales e interdigitales, debidas a la friccin constante,
traumatismo e infecciones fngicas recurrentes, que de-
pendiendo del grado de lesin ameritarn antibioticote-
rapia, reposo en cama y desbridamiento con la finalidad
de evitar la propagacin de la infeccin y la ampliacin
del rea necrtica. Otras lesiones como el mal perforante
plantar requieren drenaje oportuno de las secreciones, an-
tibioticoterapia, reposo en cama con elevacin del miem-
bro afectado hasta la curacin completa. La presencia de
abscesos en los espacios plantares debe tratarse con una
incisin amplia que permita el drenaje, sin olvidar el des-
bridamiento de la fascia plantar necrtica52.
Dentro de los mtodos de desbridamiento, uno de los
ms polmicos es la terapia de desbridamiento utilizan-
do larvas de moscas como las de la Lucila sericata. sta
muestra ser un mtodo eficaz para la limpieza de heridas
crnicas y la iniciacin de tejido de granulacin en aque-
llos pacientes que no responden al tratamiento conven-
cional53. Segn algunos autores, se trata de una terapia
simple, eficaz, bien tolerada y con la relacin costo-he-
rramienta relativamente conveniente para el paciente53,55.
Sin embargo, varios pases de Latinoamrica, incluyendo
a la Repblica Bolivariana de Venezuela, poseen limitan-
tes significativas: La carencia de infraestructura apropiada
para mantener en los centros de salud criaderos de larvas,
el escaso conocimiento acerca de la aplicacin del mto-
Diabetes Internacional
do y el rechazo general del personal mdico especializa-
do para implementar este mtodo por considerarlo pri-
mitivo a estas alturas de la era post-modernista. Elemen-
talmente como parte del tratamiento se debe mantener
al paciente en una observacin constante de la herida, e
igualmente con una constante limpieza de la misma para
evitar complicaciones y futuras amputaciones.
- Revascularizacin
Se realiza ante la incapacidad del paciente para ejecutar 71
sus actividades cotidianas por la sintomatologa que pro-
 duce la enfermedad arterial perifrica. La justificacin de
la aplicacin o no de la tcnica invasiva de ciruga direc-
ta sobre el rbol arterial (C.A.D.), viene dada por pruebas
como el doppler y la angiogafa que pueden ilustrar las
reas de estenosis para la angioplastia. La tcnica C.A.D.
consiste en la sustitucin e injerto de derivacin, endar-
terectoma o una combinacin de ambos si es necesario.
Si las lesiones son demasiado extensas para la angioplas-
tia, puede ser considerado un Bypass arterial30.
Tratamiento radical
Amputaciones
Se realizan particularmente en pacientes con desarrollo
desfavorable de la herida a pesar del tratamiento conser-
vador, especialmente en aquellos con lceras de grado
5 segn la escala de Wagner56. Uno de los criterios de
vital importancia para el procedimiento de amputacin
es el grado y el nivel de oclusin arterial y la progresin
de la infeccin.
La decisin sobre a qu nivel debe realizarse la amputa-
cin despierta numerosas inquietudes. Mientras ms dis-
tal sea el nivel menor repercusiones psicolgicas acarrea.
Sin embargo, mientras ms proximal mayor es la tasa de
curacin y menor la tasa de reamputacin. El objetivo
debe ser el restablecimiento de la motilidad, por lo cual
durante la seleccin del nivel, hay que tomar en cuenta
la disponibilidad de las prtesis ms apropiadas para re-
cuperar dicha funcin52.
Nuevas Tendencias
Uso de factores de crecimiento
La hiperglicemia crnica ocasiona una disminucin de
la funcin leucocitaria as como insuficiente nutricin de
las clulas, lo cual contribuye a elevadas tasas de heridas
infectadas que pese a un apropiado tratamiento no evo-
lucionan satisfactoriamente.
En condiciones biolgicas normales, en la primera fase
de cicatrizacin de una herida (hemostasia) se necesita
de la colaboracin de numerosos factores de crecimiento
provenientes de las plaquetas, tales como el Factor An-
giognico derivado de Plaquetas (PDAF), el Factor de Cre-
cimiento derivado de las Plaqueta (PDGF), el Factor de
Crecimiento Transformante Beta (TGF-B) y Factor de Cre-
cimiento Epidermal (EGF). La accin de estos, es ejercida
por la unin a receptores especficos en las membranas
de las clulas dianas en el plasma, por tanto la activacin
de la seal se traduce en ejercer la funcin de crecimien-
to, diferenciacin, migracin y control celular8.
Numerosos estudios han reportado anormalidades en el
balance entre citoquinas y factores de crecimiento esen-
ciales para la cicatrizacin en pacientes diabticos, de lo
cual surge la hiptesis de utilizar agentes que promuevan
72 la cicatrizacin. Experimentos en animales reportan que
la adicin exgena de factores de crecimientos incide
en una mayor tasa de curacin de las heridas infectadas
evitando la cronicidad8,57. Esto dio pie, a la realizacin
de ensayos en seres humanos, aplicndose a lceras neu-
ropticas no infectadas en pacientes diabticos, sin com-
promiso de la circulacin57.
Los factores de crecimiento ms estudiados y con mayor
aplicacin clnica son el PDGF Y EGF. El PDGF es un
agente activo en todas las etapas del proceso de cica-
trizacin, debido a esto se considera el factor ms im-
portante en la cascada hemodinmica57, justificando la
existencia de mltiples estudios clnicos que han evalua-
do el uso de de PDGF humano recombinante como la
Becaplermina59, una protena hemodimrica producida
por tecnologa de ADN recombinante a travs de la inser-
cin del gen de la cadena B del PDGF en la levadura Sa-
ccharomyces cerevisiae. Su actividad biolgica es similar
al PDGF endgeno el cual estimula la migracin de los
fibroblastos en la quimiotaxis, activa las clulas inflama-
torias, induce proliferacin celular involucrada en la re-
paracin de heridas del tejido granuloso58,59. Uno de los
estudios realizados sobre la eficacia del uso tpico de un
gel (Regranex) que contiene Becaplermina en pacientes
con lceras neuropticas crnicas, demostr que la uti-
lizacin del gel en conjunto con un buen cuidado de la
herida, produjo un aumento significativo en la incidencia
de la cicatrizacin completa de la lcera y una reduccin
significativa del tiempo de sta. Hay que tener presente el
poco acceso de este producto en algunos pases debido a
su alto costo y poca distribucin60,61.
Por otro lado, el uso de Factor de Crecimiento Epidermal
ha sido tambin investigado. As, en una investigacin
clnica, su uso result en una estadsticamente significa-
tiva en la cicatrizacin de heridas en comparacin con el
grupo placebo (71,2% vs 48,9%, p <0,03), demostrando
mayor eficacia en la curacin de las lceras62.
Bomba de presin negativa o terapia sub-atmosfrica
En la bsqueda continua de herramientas para el manejo
de las lceras del pie diabtico se presenta la bomba de
presin negativa o terapia sub-atmosfrica como un ele-
mento bastante prometedor62. Esta terapia consiste en la
aplicacin de espuma estril sobre la herida cubierta por
una pelcula transparente unida a una serie de mangueras
que van conectadas a una maquina de succin, regulada
por un computador predeterminado para moderar el su-
ministro de presin conforme a la indicacin clnica63.
El objetivo y la capacidad que tiene este mtodo es remo-
ver el exceso de lquido intersticial, la estimulacin de
fuerzas mecnicas que inducen la proliferacin tisular y
el mantenimiento del ambiente hmedo y la temperatura
ptima de la herida, tambin busca aumentar la vascu-
larizacin, reducir la infeccin y disminuir la presin de
oxgeno local, lo que estimula la angiognesis64,65.
La tcnica de la bomba de presin negativa ha sido obje-
to de varios experimentos, uno de ellos seal que de un
grupo de pacientes (n=12) con previa indicacin mdi-
www.diabetesinternacional.com
ca de amputacin (n=7) y necesidad de desbridamiento
(n=5), luego del tratamiento con la bomba de presin
negativa y sin la aplicacin de las indicaciones previas,
ninguno requiri amputacin. Este experimento muestra
una alta efectividad del mtodo para prevenir la amputa-
cin de los miembros, sin embardo, deben hacerse ms
estudios que involucren una mayor poblacin para de-
finir su impacto en el manejo de los distintos grados de
pie diabtico63.
Apsitos con Inhibidores de Metalo-proteinasas
Las metaloproteinasas de la matriz extracelular (MMP)
son enzimas proteolticas que cumplen un papel impor-
tante en la remodelacin tisular, cicatrizacin de heridas
y angiognesis. Se han relacionado las metaloproteinasas
con algunas vasculopatas como las lceras venosas5,66.
Se conoce que la cicatrizacin de la lcera implica una
secuencia procesos, que incluye finalmente la remodela-
cin tisular, regulada por la presencia de metaloproteina-
sas e inhibidores tisulares de metaloproteinasas (TIMP).
En individuos con lceras venosas crnicas se sabe que
hay un incremento de la expresin y la actividad de las
metaloproteinasas en el exudado de la lcera y una dis-
minucin de TIMP-1 en los queratinocitos de la misma.
Esto sugiere que una protelisis excesiva produce el en-
lentecimiento en la cicatrizacin de las lceras por hiper-
tensin venosa5. En la bsqueda de un inhibidor de las
metaloproteinasas sinttico utilizable directamente en la
lcera, se ha propuesto el uso de apsitos que contienen
dicho inhibidores para cumplir dos funciones simult-
neas, proteger la herida e inducir la cicatrizacin rpida
al inhibir la protelisis excesiva y restablecer el remode-
lamiento tisular normal67.
Apsitos con carbn activado y plata
Adems de los apsitos ya nombrados en el pie diabti-
co tambin se han estudiado los apsitos mixtos como
la combinacin de carbono activado y plata. El carbono
activado tiene como fundamento bsico la reduccin o
eliminacin de la transmisin de aminas voltiles en las
lceras generadas por las bacterias que producen el mal
olor, adems su capacidad de absorcin de microorga-
nismos, mientras que la plata posee efectos bactericidas,
ya que tiene la capacidad de actuar sobre la membrana,
el ADN y la respiracin bacteriana. Se ha reportado poca
resistencia bacteriana y su uso es seguro68. Sin embargo
su capacidad de absorcin es mnima y su eficacia en el
tratamiento de las lceras infectadas ha sido catalogada
como poco evidente67.
Terapia con Clulas Madres
Producto de la bsqueda de terapias regenerativas que
permitan conservar las extremidades afectadas en pa-
cientes con isquemia en miembros inferiores, se presenta
una nueva tcnica cuyo desarrollo est unido estrecha-
mente con los nuevos conocimientos relacionados con
las propiedades de las clulas madres embrionarias y
Diabetes Internacional. Volumen I. N 3. Ao 2009
adultas y el potencial regenerativo y teraputico propor-
cionado por las mismas69. Esta nueva terapia se ha pro-
puesto para la induccin de angiognesis para enfrentar
el estado isqumico de la extremidad afectada ya que
el suministro de clulas madres parece influir en la li-
beracin de algunos factores angiognicos y citocinas,
incluso progenitores de clulas endoteliales capaces de
actuar en la angiognesis. Por lo tanto, la implantacin
de clulas monoclonales procedentes de la mdula sea
autloga aparentemente se muestra como una tcnica
segura y efectiva en la teraputica angiognica por pre-
sentar dichas propiedades69,70.
En Espaa desde enero del 2008 el Ministerio de Sanidad
y Consumo de ese pas ha desarrollado cuatro proyectos
de investigacin con clulas madres dirigidos a mejorar
el tratamiento de la diabetes. Estas cuatro investigaciones
buscan solucionar las dos complicaciones asociadas a la
enfermedad: el pie diabtico y la insuficiencia vascular
perifrica. La primera lnea de investigacin se trata de
un programa que busca mejorar la tcnica del trasplan-
te de islotes pancreticos, un injerto capaz de conseguir
niveles normales de glicemia en pacientes diabticos. El
problema es que se necesitan muchos islotes y su dete-
rioro a medio plazo es muy rpido. El objetivo es evitar
dicha prdida y estimular su regeneracin. Otro proyecto
que incluye 30 pacientes consiste en insertar lminas de
fibroblastos provenientes de la piel del propio individuo
con el objetivo de mejorar la ulcera del pie diabtico.
Los proyectos incluyen tambin el trasplante de clulas
de mdula sea que busca la revascularizacin de los
miembros inferiores con el fin de frenar la enfermedad y
evitar que siga su curso hacia la amputacin. Este proyec-
to mltiple, por poseer varias lneas investigativas muestra
desde sus comienzos resultados progresivamente positi-
vos, sin embargo los investigadores no indican resultados
concluyentes aun, al mismo tiempo todos coinciden que
la tcnica con clulas madre para el tratamiento de las
complicaciones de la diabetes se muestra prometedora.
(Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa).
Conclusin Diabetes Internacional
Toda persona que padezca diabetes mellitus es propensa
a sufrir esta enfermedad si su niveles de glucosa plasmti-
ca y lpidos no son normales, lo cual perjudica el sistema
nervioso y produce enfermedad vascular perifrica. Estos
factores perjudican el estado fsico del pie y permiten
que se desencadene una serie de lesiones que conlleva a
ulceracin. La neuropata, la isquemia, la infeccin, las
condiciones de la piel y los cambios de la distribucin de
las presiones en el pie constituyen agentes que participan
en el desarrollo de esta patologa.
Muchas lesiones en el pie diabtico son prevenibles o tra- 73
tables con la adecuada educacin del paciente, una bien
 diseada ortosis, el empleo juicioso del calzado adecua-
do y una cuidadosa supervisin peridica. El programa
basado en la evaluacin del pie diabtico de los factores
de riesgo sobre todo la prdida sensorial, deformidad,
limitacin conjunta y la mala circulacin, proporciona
una base de datos para el adecuado y pronto control de
los problemas en los pies.
En la actualidad el tratamiento del pie diabtico se ha am-
pliado con una serie de estrategias, principalmente para
la recuperacin de lceras como el uso de los factores de
crecimiento y la tcnica de la bomba de presin negativa,
adems de nuevas presentaciones de apsitos cuyo efecto
en la mejora de lceras se muestra prometedor.
Referencias
1. van Schie CH. A Review of the Biomechanics of the Diabetic foot.
The International Journal of Lower Extremity Wounds 2005; 4(3):
160-170.
2. Giurini JM, Lyons TE. Diabetic Foot Complications: Diagnosis
and Management. The International Journal of Lower Extremity
Wounds 2005; 4(3): 171-182.
3. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T. Predicting foot ulcers in
patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Q J
Med 2007; 100:65-86.
4. Dinh TL, Veves A. A Review of the Mechanisms Implicated in the
Pathogenesis of the Diabetic Foot. The International Journal of
Lower Extremity Wounds 2005; 4(3); 154-159.
5. Bohrquez JC. Metaloproteinasas de matriz: su implicacin en las
enfermedades vasculares perifricas. ANGIOLOGA 2006; 58 (4):
269-277.
6. Albarrn ME, Lumbreras EM, Martn MC. Revisin sobre el dolor
neuroptico en el sndrome del pie diabtico. Anales de Medicina
Interna 2004; 21(9): 450-455.
7. Huijberts M, Schaper NC, Schalkwijk CG. Advanced glycation end
products and diabetic foot disease.Diabetes Metab Res Rev 2008;
24: 1924.
8. Obrosova IG. Diabetes and the peripheral nerve. Biochim Bio-
phys Acta. 2008
9. Masters KS, Leibovich SJ, Belem P, West JL, Poole-Warren LA. Ef-
fects of nitric oxide releasing poly(vinyl alcohol) hydrogel dressings
on dermal wound healing in diabetic mice. Wound Repair and
regeneration 2002; 10(5):286-94
10. Gmez FJ, Hernndez S, Rull JA. Avances en el tratamiento de las
manifestaciones sensitivas de la neuropata diabtica. Revista de
Endocrinologa y Nutricin 2002; 10(2) : 77-83.
11. Birke JA, Novick A, Hawkins ES, Patout Jr Ch. A Review of Causes
of Foot Ulceration in Patients with Diabetes Mellitus. Journal of
Prosthetics and Orthotics 1992; 4(1):13-22.
12. Feldman EL. Oxidative stress and diabetic neuropathy: a new un-
derstanding of an old problem. The Journal of Clinical Investiga-
tion 2003; 111(4): 431433.
13. Arana V, Mndez JD. Fisiopatologa de las complicaciones vascu-
lares del pie diabtico. Gac Md Mx 2003; 139(3): 255-264.
74 14. Tedgui A. Fisiopatologa de la Aterosclerosis en el Diabtico. Ar-
chives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux 2004; 97(S3):13-16.
15. Schramm JC, Thanh D, Veves A. Microvascular Changes in the Dia-
betic Foot. INT J LOW EXTREM WOUNDS 2006; 5; 149
16. Flynn MD, Royal B, Tookes JE. Microcirculation and the diabetic
foot. Vascular Medicine Review 1990; 1: 121-138
17. Edmons ME, Foster AV. Diabetic Foot Ulcers; BMJ 2006; 332:
407-410.
18. Watkins PJ. ABC of Diabetes:Diabetic Foot.BMJ 2003;326: 977-979.
19. Lipsky BA. New developments in diagnosing and treating diabetic
foot infections. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2008;
24(S1): S66-S71.
20. Diego MG. Tratamiento de la infeccin en el pie diabtico. Cir
Esp 2004; 76(1):9-15.
21. Van Schie CH, Vermigli C, Carrington AL, Boulton A. Muscle
Weakness and Foot Deformities in Diabetes. Diabetes Care 2004;
27(7): 16681673.
22. Aguilera C, Povedano J, Garca A. Neuroartropata de Charcot.
Reumatol Cli. 2005; 1(4):225-227.
23. Garrido AM, Ca Blasco P , Pins PJ. El pie diabtico. Med Inte-
gral 2003; 41(1):8-17
24. Hospedales J, Ferr J, Mestres JM. lceras de las EEII: diagnstico
diferencial y gua de tratamiento. Anales de Ciruga Cardaca y
Vascular 2001; 7(4): 253-270.
25. Tania IS, Marta MB. El pie diabtico: exploracin y tratamiento
preventivo. Revista del Colegio de Podlogos de la Comunidad de
Madrid 2005; 29:142-155.
26. David M, Nathan MD. The Pathophysiology of Diabetic Complica-
tions: How Much Does the Glucose Hypothesis Explain?. Anales
de Medicina Interna 1996; 124(1): 86-89.
27. Lipsky BA. New developments in diagnosing and treating diabetic
foot infections. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2008;
24(S1): S66-S71.
28. Aguilar Rebolledo F. Gua clnica Neuropata Diabtica para
mdicos. Plast & Rest Neurol. 2005; 4 (1-2): 35-37.
29. Podwall D, Gooch C. Diabetic Neuropathy: Clinical Features,
Etiology, and Therapy. Actualidad Neurologa y Neurociencia Re-
ports; 2004 ,4:55-61.
30. C. K. Bowering. Diabetic foot ulcers Pathophysiology, assessment,
and therapy. Can Fam Physician 2001; 47: 10071016.
31. Haddad HM, Irving L . Effect of hyperbaric oxygenation on micro-
circulation: Use in therapy of retinal vascular disorders Investiga-
tive Ophthalmology and Visual Science. 1965;4:1141-1149.
32. Ross M, Yolton D, Yolton R, Hyde K. Myopia Associated with Hy-
perbaric Oxygen Therapy. Optometry & Vision Science 1996;
73(7):487-494.
33. Denisse CH. Dolor Neuroptico. Rev. Soc. Per. Med. Inter 2005; 18(2).
34. Vidal MA, Martnez-Fernndez E, Martnez-Vzquez de Castro J,
Torres LM. Diabetic neuropathy. Effectiveness of amitriptyline and
gabapentin; Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 490-504.
35. Prez-Cajaraville J, Gil-Aldea L. Nuevas perspectivas en el
tratamiento del dolor neuroptico: duloxetina. Rev. Soc. Esp. Do-
lor 2006; v.13 n.6.
36. Calvo T, Centeno J, Mouriz L, Castro M, Modo G, Cnovas L.
Efectos de duloxetina y amitriptilina en el dolor neuroptico: estu-
dio en 180 casos. Rev Soc Esp Dolor 2007; 14 (8):568 - 573
37. Mico JA. La efe. de. a., da fe: los antidepresivos son analgsicos.
Rev. Soc. Esp. Dolor 2005; 12(1)
38. Gilron I, Watson P, Cahil CM ,Dwight M. Neuropathic pain: a
practical guide for the clinician. CMAJ 2006;175(3):265-75
 www.diabetesinternacional.com Diabetes Internacional. Volumen I. N 3. Ao 2009

39. Toro W, Wagib A, Arango C, Valenzuela E, Quijano M, Cceres Syndrome: Mechanisms and Therapeutic Implications. DIABETES
H, Gmez S. Anlisis de costo-efectividad de pregabalina ver- CARE. 2005. 28:2
sus gabapentin y carbamazepina en el tratamiento de dolor neu-
59. Embil J M, Nagai M K. Becaplermin: recombinant platelet derived
roptico en pacientes con polineuropatia diabtica en Colombia.
growth factor, a new treatment for healing diabetic foot. INFOR-
Revista Oficial de la Asociacin Colombiana para el Estudio del
MA Healthcare.2002; 2: 2, 211-218
Dolor 2008; 3(1)
60. William J J, Keith G H. Diabetic foot ulcers. THE LANCET. 2003.
40. Fowler M. Microvascular and Macrovascular Complications of
25: 23-27
Diabetes. Clinical Diabetes 2008 26:77-82
61. Jeffery W, Janice M, Smiell Y S. Efficacy and Safety of a topical
41. Lscher T, Creager M. Diabetes and Vascular Disease. Circulation
Gel Formulation of Recombinat Human Platelet-Derived Growth
2003;108:1655-1661.
Factor-BB (Becaplermin) in Patients With Chronic Neuropathic Dia-
42. Lyseng-Williamson KA, Perry CM. Micronised purified flavonoid betic Ulvers. Diabetes Care.1998.21:5
fraction: a review of its use in chronic venous insufficiency, venous
62. Man Wo Tsang, Wan Keung R. Wong, Chi Sang Hung, Kwok-
ulcers and haemorrhoids. Drugs 2003; 63(1):71-100
Man Lai, Wegin Tang, Elaine Y.N. Cheung, Grace Kam,Leo Leung,
43. Roztocil K, Stvrtinova V, Strejcek J. Efficacy of a 6-month treatment Chi Wai Chan, Chung Min Chu,Edward K.H. Human Epidermal
with Daflon 500 mg in patients with venous leg ulcers associated Growth Factor Enhances Healing of Diabetic Foot Ulcers. DIABE-
with chronic venous insufficiency. International Angiology 2003 TES CARE, 2003. 26;6.
; 22(1):24-31
63. Florencia B M, Carlos E C. Tratamiento de heridas utilizando
44. Guilhou JJ, Dereure O, Marzin L, Ouvry P, Zuccarelli F, Debure C, Presin Negativa Tpica. BIOMEDICINA 2006, 2 (2) - 122-130.
Van Landuyt H, Gillet-Terver MN, Guillot B, Levesque H, Mignot J,
64. Miki S, Rivkah R. Topical Negative Pressure Devices, Use for En-
Pillion G, Fvrier B, Dubeaux D. Efficacy of Daflon 500 mg in ve-
hancement of Healing Chronic Wounds. DERMATOL, 2005. 141
nous leg ulcer healing: a double-blind, randomized, controlled ver-
sus placebo trial in 107 patients. Angiology 1997 ; 48(1):77-85. 65. Robledo-Ogaz F, Mier J, Snchez-Fernndez P, Surez-MorenoR,
Vargas-Rivas A, Bojalil-Durn L. Uso del sistema de cierre asistido
45. Cesarone M, Belcaro G, Rohdewald P, Ledda A, Vinciguerra A, Ricci
al vaco VAC en el tratamiento de las heridas quirrgicas infectadas.
A, Gizzi G. Rapid Relief of Signs/Symptoms in Chronic Venous Mi-
Experiencia clnica Cir Ciruj 2006; 74:107-113
croangiopathy With Pycnogenol: A Prospective, Controlled Study.
Angiology.2006.57:5, 569-57. 66. Verstappen J, Von den Hoff J. Tissue Inhibitors of Metalloprotei-
nases (TIMPs): Their Biological Functions and Involvement in Oral
46. Fitzpatrick D, Bing B, Rohdewald P. Endothelium-Dependent Vas-
Disease. J Dent Res 2006; 85(12):1074-1084
cular Effects of Pycnogenol. Journal of Cardiovascular Pharmacol-
ogy. 1998. 32(4):509-515. 67. Abelln JL, lvarez I, Blanes E. Roche. Estrategias diagnsticas
y teraputicas en las lceras de la extremidad inferior. Anales de
47. Cesarone R, Belcaro G, Rohdewald P, Pellegrini L, Ledda A, Vinci-
Ciruga Cardaca y Vascular 2005; 11(5):278-289
guerra G, Ricci A, Gizzi G; Ippolito E, Fano F, Dugall M, Cipollone
G; Acerbi G, Cacchio M, Del Boccio G, Di Renzo A, Stuard S, 68. Juana B, Carmen R. APOSITOS.Farmacia Profesional 2006; 20(6)
Corsi M. Improvement of Diabetic Microangiopathy With Pycnog- 69. Hernndez P, Artaza H, Daz A, Cortina LD, Lam RM, Pol N, Dor-
enol: A Prospective, Controlled Study. Angiology 2006. 57 (4): tics E, Macas C, del Valle L, Len L. AUTOTRASPLANTE DE
431- 436 CLULAS MADRE ADULTAS EN MIEMBROS INFERIORES CON
48. Carr SC. Diagnosis and management of venous ulcers.Perspect ISQUEMIA CRTICA. Spanish Journal of Surgical Research.2007:4
Vasc Surg Endovasc Ther.2008; 20(1):82-5. (204-211).
49. Girolami B, Bernardini E, Prins MH. Treatment of intermittent clau- 70. Cuevas Ruiz B, Fonseca Legrand JL, Hermida Fernndez G, Gal-
dication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline, or lardo Hoyos Y. LA TERAPIA CELULAR EN EL TRATAMIENTO DE
nafronyl: a meta-analysis. Arch Intern Med. 1999; 159:3333-345. LA ISQUEMIA CRTICA DE EXTREMIDADES INFERIORES. Elec-
tron J Biomed 2006;2:65-71.
50. Osear O. Uso de Pentoxifilina (Trental 400) en Microangiopata
Diabtica. REVISTA MEDICA HONDURENA. 1989. 57. 71. Mayfield J A, Reiber G, Sanders L, Janisse D, Pogach L. Preventive
51. Ochaita L; Imedio L. Tratamiento de las lceras cutneas crni- Foot Care in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27, S63-S6.
cas. Piel 2001; 16,4: 213-219
52. Jordi L, Jos R E, Antonio R. Pie diabtico Anales de Ciruga
Cardaca y Vascular 2006; 12(1):12-26
53. Yamni Nigam, Bexfield A, Stephen T, Norman A R. Maggot Thera-
py: The Science and Implication for CAMPart IIMaggots Combat
Infection. eCAM 2006; 3 (3) 303308
54. Shalom M, Spencer F. Clinical applications for maggots in wound
Diabetes Internacional

care. Am J Clin Dermatol. 2001; 2(4):219-27

55. Embil J M, Nagai M. Clinical and microbiological efficacy of
MDT in the treatment of diabetic foot ulcers. J Wound Care. 2007;
16(9):379-83
56. Fernndez-Alonso L. Tratamiento del pie diabtico. Anales de
Ciruga Cardaca y Vascular 2003; 9(1):50-54
57. Papanas N, Maltezos E. Growth Factors in the Treatment of Dia-
betic Foot Ulcers: New Technologies, Any Promises?. LOWER EX-
TREMITY WOUNDS 2007; 6(1); 37-53
75
58. Ralf L, Gregory S, Hendrik L. Proteases and the Diabetic Foot

View publication stats