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Fractura de calcneo.
Clasificacin e indicaciones
de tratamiento
Dr. P. Marcello

Clnica Coprnico
MC MUTUAL - Barcelona
1
2 % de todas las fracturas.

Hueso tarsal mas fracturado (60 %).

25-30 % extra-articulares
70-75 % articulares
Cadas de altura y accidentes de trfico son
las causas mas frecuentes.

90% hombres entre 21 y 45 aos de edad

10% asociadas a fr. vertebral y otras

fracturas de extremidad inferior (piln
tibial, meseta tibial, cadera)

5-9 % bilateral

5 % fracturas abiertas
Gran implicacin en tiempo de incapacidad, tanto laboral como para
actividades recreativas.

El hombre que se rompe el calcneo est

acabado. (Cotton y Henderson 1912)

Las fracturas de calcneo son lesiones serias e

invalidantes con resultados finales psimos.
(Conn, 1926)

Los resultados de las fracturas-hundimientos

de calcneo son malsimos. ( Bankart, 1942)
 DIRECTO: CARGA AXIAL
articulares
Cadas de altura, accidentes de
trfico.
Taln en eversin con astrgalo
empotrado en el ngulo crucial
de Gisanne.
INDIRECTO: TRACCIN
extra-articulares
Fracturas-avulsiones de proceso
anterior, sustentaculum tali,
tuberosidad.
Taln en inversin.
Compresin y cizallamiento

Equino Talo
 Clasificaciones basadas en radiologa simple
1) Escuela francesa 4) Escuela italiana
2) Escuela anglosajona 5) Escuela espaol
3) Escuela alemana 6) Escuela escandinava

Clasificaciones basadas en Tomografa Axial Computada

Zwipp, 1989
Crosby y Fitzgibbons, 1990
Sanders, 1992

Clasificacin basada en Rx y TAC

Orthopaedic Trauma Association /AO, 1996
 Escuela francesa
Destot 1902
Fracturas por arrancamiento (Boyer 1731)

Fracturas por aplastamiento (Malgaigne 1847)

1,2,3er grado segn afectacin del tlamo

Merle DAubign 1951

Fr. Talmicas (simples o complejas)
Fr. Extra-tlamicas (ngulo post-sup., gr. Tuberosidad, tuberosidad plantar)
 Escuela anglosajona
Essex-Lopresti 1951
Fracturas sin afectacin articular SA. Gr. tuberosidad( (pico de pato), Calc/Cub. (pico de loro)
Fracturas con afectacin articular SA.
Sin desplazamiento.
En lengua (A, en flexin)
Con hundimiento centro lateral (B, en extensin)
Sustentaculum Tali
Conminutas

Watson-Jones 1955
Fracturas sin afectacin SA. Gran tuberosidad, Sust. tali, apofisis mayor.
Fracturas con afectacin SA. Iuxtarticulares, Hundim. lat. talamo, Hundim. centr. tlamo)
 Escuela alemana
Kaufmann 1917
Fracturas longitudinales Fracturas oblicuas
Fracturas transversas Fr. Comminutas

Bhler 1935
Fr. Gran tuberosidad (en pico de pato, A)
Fr. Gran tuberosidad (tubrculo medial)
Fr. Del Sustentaculum tali (B)
Fr. Cuerpo sin despl. Talmico
Fr. Cuerpo con lux. Porc. lat. Talam.
Fr. Cuerpo con lux. Compl. Tlamo
Fr. Cuerpo porc.lat. Tl. + calc-cub..
Fr. Cuerpo apofisis ant. + Lux.C/C

B
 Escuela italiana
Marino Zuco 1948
Fracturas apofisarias (gr. Tuberosidad, apfisis mayor, sust. Tali)
Fracturas del cuerpo (talmicas, pretalmicas, retro talmicas)
Fracturas mixtas (apfisis y cuerpo, calcneo y otros huesos del pie)

Dragonetti 1957
Fracturas apofisarias (completas o incompletas)
Fracturas del cuerpo (con o sin afectacin articular)
 Escuela espaola
Arandes y Viladot 1953
I Fr. que no afectan la totalidad del cuerpo
Fr. Extremo superior de la tuberosidad
Fr. Del tubrculo interno de la tuberosidad
Fr. Aislada del sustentaculum tali
Fr. Del ngulo antero infer. de la apfisis mayor
Fr. Del ngulo super. de la apfisis mayor
Fr. De la apfisis troclear
II Fracturas del cuerpo del calcaneo
Fracturas talmicas simples
- retrotalmicas
- subtalmicas
- pretalmicas
Fracturas con hundimiento talamico.
- porcin anterior (vertical)
- porcin posterior (horizontal)
 Escuela escandinava
Widen 1954
Grupo I Gran tuberosidad vertical Grupo V Fr. Talmicas s/d.
Grupo II Gran tuberosidad horizontal Grupo VI Fr. Talmicas con hund. Tercio lateral
Grupo III Apfisis mayor Grupo VII Fr. Talmicas con hundimiento total.
Grupo VI Sustententaculum tali

Arnesen 1958
Grupo I Fr. Extrarticulares
Grupo II Fr. Intrarticulares. En lengua, con hundimiento, en sello.
Grupo III Fr. Multifragmentarias.
 Sanders, 1992
TAC en plano coronal. Valora el numero de los fragmentos y la localizacin
de las lneas de fractura en la articulacin sub astragalina posterior.
 Orthopaedic Trauma Association /AO, 1996

Tipo A: Extra-articulares
Tipo B: Fracturas aisladas del cuerpo
Tipo C: Fracturas intra-articulares
Edema plantar

Edema infra maleolar

Equimosis
submaleolar externa
y plantar precoz
 Proyecciones RX

Lateral : Bhler, Gisanne

Oblicua:. Proceso anterior

Axial (Harris) Pared externa

Broden Subastragalina posterior

LATERAL

Bohler = 25-40
Altura calcaneo

Gissane = 100-130
Undimiento faceta posterior
BRODEN
BRODEN
BRODEN
TAC: axial, coronal y sagital

CONSERVADOR

QUIRURGICO
Histricamente las fracturas conminutas eran consideradas inoperables.

La literatura es carente de estudios con follow-up largo..

Thordarson y Kriegkler, 1996

Primer estudio prospectivo randomizado de RAFI vs tratamiento conservador
en fracturas intra-articulares con claras ventajas en los resultados por el
tratamiento quirrgico.
Foot Ankle Int. 1996 Jan;17(1):2-9.
 CONSIDERAR

Tipo de fractura (Sanders I-IV)

Afectacin articular
Edad del paciente
Estado general (diabetes,
tabaquismo, estado psquico,
afectacin neurolgica, limitacin
previa de la marcha)

CONSERVADOR
Estado de las partes blandas QUIRURGICO

Experiencia del cirujano


CONSERVADOR

INDICACIONES

Pacientes con mal pronostico. Trada malfica: diabetes,

compromiso vascular, fumador.
Fr. extra-articulares y articulares no desplazadas (<2mm)
Fracturas con afectacin de calcneo/cuboidea < 25%

CONSERVADOR

Moldeado del taln Yeso de GRAFFIN Taln sin apoyo


CONSERVADOR

PROTOCOLO

Vendaje compresivo durante 2-3 sem.

Progresivo inicio de RHB en descarga.
Carga con ortesis a las 6 semanas (bota con descarga de taln).
Carga progresiva y reeducacin a la marcha 10-12 semanas.

QUIRURGICO

RESTAURAR LA ANATOMIA RESTAURAR LA FUNCIN

Forma y alineacin del retropi.
Congruencia articular subastrag.
y calcneo-cuboidea.
Espacio para los peroneos.
La restauracin de la anatoma articular
lleva a buenos resultados funcionales,
si se evitan las complicaciones.

PREVENIR LA ARTROSIS
Fracturas articulares no reducidas
Incongruencia articular: artrosis
subastragalina, dolor.
Deformidad del taln en varo : bloqueo de
Chopart, rigidez.
Taln acortado: prdida de fuerza del
sistema Aquileo-Calcneo-Plantar.
Pie plano: prdida del efecto amortiguador
de retropi y medio pi.
Taln ms amplio: conflicto con los
tendones peroneos, problemas de calzado.
Ruptura de la estructura grasa plantar:
dolor a la carga.

QUIRURGICO

Tcnicas percutneas
Bhler Harris
Harris

Essex-Lopresti

N.Burghele, T. Luppino, A Caroli.

Le fratture del calcagno, Ed. Piccin 1972, Padova

QUIRURGICO
TECNICA

Timing: estado cutneo (24 h / 7-15 d).

Test de la arruga o del pellizco.

Decbito lateral, isquemia, elevacin

del pie con soporte en la mesa.

Preparacin de cresta iliaca para toma

de injerto.

QUIRURGICO
TECNICA
Abordaje lateral en L (Benirshke y Sangeorzan)
Entre peron y T. Aquiles
proximalmente
En el limite entre piel plantar y lateral
distalmente
Diseccin en nico plano subperistica
Ag. K para separar la piel

Estructuras a riesgo: n. Sural, T. Peroneos

N. Safeno Ext.
v. Safena externa, t. peroneos
V. Safena Ext.

QUIRURGICO
TECNICA

Puede ser necesario remover un

fragmento de la pared lateral para
obtener buena visin, desimpactar los
fragmentos y reducir la tuberosidad y la
faceta articular posterior.

Para la reduccin pueden ser tiles

osteotomos, elevadores, impactadores.

QUIRURGICO
TECNICA

Pueden utilizarse agujas de K para la

fijacin provisoria de los fragmento.

El aporte de injerto de cresta para

llenar un defecto seo es casi
siempre necesario.

Sntesis con tornillos directos

medialmente al sustentaculum tali.

QUIRURGICO
TECNICA
Reduccin anatmica de la faceta articular posterior.

Recolocacin de fragmentos del muro externo.

Colocacin de placa lateral pre conformada.


QUIRURGICO
CONTROL RADIOLOGICO INTRA-OPERATORIO

PERFIL

QUIRURGICO
CONTROL RADIOLOGICO INTRA-OPERATORIO

BRODEN

QUIRURGICO
CONTROL RADIOLOGICO INTRA-OPERATORIO

HARRIS

QUIRURGICO
CONTROL RADIOLOGICO PRE Y POST OPERATORIO

QUIRURGICO
OSTEOSINTESIS

QUIRURGICO
OSTEOSINTESIS PERCUTANEA Y MINI INVASIVA

QUIRURGICO Sntesis + artrodesis

Fracturas Sanders tipo IV

(severa conminucin)
pueden beneficiarse de
artrodesis primaria
COMPLICACIONES
Dehiscencia herida. Ostetis.
Lesiones neuro-vasculares (por la lesin
inicial o iatrognicas).

Sd. Compartimental (10%): dedos en garra,

rigidez.
DSR
Aumento de anchura del taln, reduccin de
altura, prominencias seas. Tendinitis de los
peroneos.
Artrosis subastragalina, calcneo-cuboidea:
dolor a la carga
 FASES DEL PROGRAMA DE REHABILITACIN
FASE DE DESCARGA
FASE DE CARGA PROGRESIVA
0-6 s
6-10/12 s
Lucha contra el edema y el
Carga con bota de descarga.
hematoma.
Movilizacin articulaciones afectadas.
Prevencin de alteraciones
Potenciacin msculos intrnsecos y
vasomotoras.
extrnsecos.
Evitar rigidez de tobillo y pie,
Hidroterapia.
mantenimiento muscular de la
extremidad.
FASE DE CARGA COMPLETA
> 10/12 s
Reeducacin propioceptiva.
Reeducacin de la marcha.
 EXPLORACIN FSICA
Escala AOFAS
INSTRUMENTOS DE
VALORACIN CLNICA Y
EXAMEN PODOSCPICO
FUNCIONAL

BAROPODOMETRA ESTTICA

BAROPODOMETRA DINAMICA
 BAROPODOMETRA DINAMICA

VECTOR DE CARGA
Valoracin de pronacin o supinacin en
retro-medio-antepi.
< 1 cm: Pronador / Supinador
> 1 cm: Hiperpronador / Hipersupinador
MORFOLOGA DE LA HUELLA
Esttica < Dinmica: Normal
Esttica > Dinmica: Disf. Musc./Inestabil.

ANLISIS DE FUERZAS Y PRESIONES

Punto de inflexin de cargas antepi-retropi (PICRA)
Normal: Diferencia con el lado sano < 10 %
 HALLAZGOS CARACTERSTICOS EN BAROPODOMETRA

ESTTICA
Ensanchamiento de retro y a veces mediopi
Asimetra de carga
Varo-Valgo retropi
Ausencia de apoyo dedos

DINMICA

Vector de carga: Supinador (medio y antepi)

Alargamiento de fase de apoyo retropi (> 400 msg)
Inestabilidad de mediopi
Asimetra (alargamiento) PICRA
Ausencia de despegue por hallux
PERIODO 2007 - 2010
PERIODO 2007 - 2010
PERIODO 2007 - 2010
PERIODO 2007 - 2010
PERIODO 2007 - 2010
 Operative Compared with Nonoperative Treatment of Displaced Intra-Articular
Calcaneal Fractures A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED MULTICENTER TRIAL
Buckley and Col. JBJS, Vol 84-A, Oct. 2002.

Si no consideramos los pacientes que han obtenido una indemnizacin laboral,

los resultados del tratamiento quirrgico son claramente mejores respecto al
tratamiento conservador.
Beneficios potenciales del tratamiento quirrgico
Mujeres
Hombres jvenes
Trabajos de baja carga
Fracturas articulares simples, unilaterales
ngulos de Bhler altos
Beneficios potenciales del tratamiento conservador
Hombres > 50 aos
Trabajos pesados
Operative Compared with Nonoperative Treatment of Displaced Intra-Articular
Calcaneal Fractures A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED MULTICENTER TRIAL
Buckley and Col. JBJS, Vol 84-A, Oct. 2002.

La entidad del traumatismo inicial es el primer factor pronstico

determinante para el resultado a largo plazo de las fracturas de calcneo.

Existe un grupo de pacientes con fracturas de calcneo

con alto riesgo de acabar con artrodesis:
Hombres
Trabajos de carga
Angulo de Bhler < 0 ( X 10)
Sanders tipo IV (X 5.5)
Tratamiento conservador ( X 6)
Operative Compared with Nonoperative Treatment of Displaced Intra-Articular
Calcaneal Fractures A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED MULTICENTER TRIAL
Buckley and Col. JBJS, Vol 84-A, Oct. 2002.

El tratamiento quirrgico inicial en las fracturas articulares desplazadas reduce

la probabilidad de futuras artrodesis.

En las fracturas bilaterales no hay significativa evidencia de mejores resultados

tanto subjetivos como objetivos con tratamiento quirrgico vs tratamiento
conservador.

Una cuidadosa seleccin de los pacientes quirrgicos puede reducir las

complicaciones y la necesidad de artrodesis subastragalina.
 An Economic Evaluation of Operative Compared with Nonoperative Management of
Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures
Brauer and col. JBJS, Vol 87-A, Dec 2005.

Desde el punto de vista socio-

econmico el tratamiento
quirrgico es ms barato y ms
efectivo que el tratamiento
conservador.
 Fracturas de alta energa.
Alto riesgo de morbididad
de larga durada.
El tratamiento tiene que ser
personalizado.
El tratamiento quirrgico
puede llevar a resultados
buenos y reproducibles si se
evitan las complicaciones.
Se necesitan mas estudios a
largo plazo para poder
comparar las alternativas
teraputicas.
Gracias