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MOD.- 87- 03
Repblica de Cuba SOLICITUD DE EXAMEN MDICO
MINVEC PARA SALIDA AL EXTERIOR
MINISTERIO DE EDUCACIN SUPERIOR
MINISTERIO DE SALUD PBLICA
MINISTERIO DE LA CONSTRUCCIN INTERNACIONALISTA ESTUDIANTE OTRO

I. DATOS GENERALES:

EL ORGANISMO:

SITO EN: FECHA

DA MES AO
INTERESA DE LA UNIDAD DE SALUD:

EL EXAMEN MDICO DE:

1er. APELLIDO: 2do. APELLIDO: NOMBRE: No. DE IDENTIDAD:

EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL: HIJOS: OFICIO O PROFESIN A

NO. ................. DESARROLLAR:
DIRECCIN, (CALLE, CARRETERA, FINCA) No./ Km CIUDAD O PUEBLO:

MUNICIPIO: PROVINCIA:

A LOS EFECTOS DE TERMINAR SU ESTADO DE SALUD:

NOMBRE DE LA PERSONA QUE LLENA EL MODELO: CARGO: FIRMA Y CUO:

II. DATOS CLNICOS: (Para llenar en la unidad de salud)

ANAMNESIS:
SI NO SI NO OTRAS: _____________
ACCIDENTES TRASTORNOS VISUALES ____________________
OPERACIONES TRASTORNOS AUDITIVOS ____________________
TUBERCULOSIS HEPATITIS ____________________
FAMILIARES FIEBRE REUMTICA ____________________
TUBERCULOSOS ENF. DEL CORAZN
DIABETES
ENF. DE LOS RIONES
____________________
HIPERTENSIN ARTERIAL ENDOCRINAS ____________________
ASMA BRONQUIAL ENF. ARTICULARES ____________________
ENFERMEDADES SQUICAS ENF. GINECOLGICAS
FAMILIARES PSIQUITRICOS

FECHA DE LA LTIMA MENSTRUACIN: ___________________________ ___________________________

CARNET DE VACUNACIN INTERNACIONAL ACTUALIZADO SI ______________________________

FECHA

DECLARO HABER CONTESTADO CORRECTAMENTE SIN OMISIONES Y COMO CONSTANCIA FIRMO:

_______________________________________

III. EXMEN FSICO:

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TALLA_______________ cm. PESO ____________ Kg. TENSIN ARTERIAL ___________ PULSO ARTERIAL ___________

CONTESTAR AFIRMANDO O NEGANDO LOS ASPECTOS QUE SE REALCIONAN A CONTINUACIN:

EXAMEN GENERAL: EXAMEN POR APARATO:

PIEL: _______________________________________ RESPIRATORIO:

_______________________________________
MUCOSAS: __________________________________ CARDIOVASCULAR:
____________________________________
FANERAS: ___________________________________ DIGESTIVO: __________________________________________
DESARROLLO OSEO: __________________________ GENITO ORINARIO:
____________________________________
DESARROLLO MUSCULAR: _____________________ HEMOLINFOPOYETICO:
________________________________
CRANEO: ____________________________________ ENDOCRINO:
_________________________________________
CARA: _______________________________________ NERVIOSO:
___________________________________________
CUELLO: _____________________________________ GINECOLGICO:
______________________________________
ABDOMEN: ___________________________________ GARGANTA, NARIZ Y OIDO: ____________________________
OJOS: _______________________________________ DENTDURA: NORMAL SI NO

VISIN: OJO DERECHO: ________________________ INCOMPLETA: SI NO

OJO IZQUIERDO: _______________________ CARIES GRADO: I._________ II._________ III. ____________

OBSERVACIONES:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

IV EXAMEN DE LABORATORIO:

HEMOGLOBINA: _____________ ERITROSEDIMENTACIN: ___________ GLICEMIA: __________ H. FECALES; _________

LEUCOCITOS: ___________ SEROLOGA: __________________ ORINA: ________________ OTRO: ___________________

V. CONCLUSIN DEL EXAMEN MDICO:

DE ACUERDO CON LA EDAD, ANAMNESIS, EXAMEN FSICO, EXAMENES DE LABORATORIO Y CARNET DE

VACUNACIN INTERNACIONAL EL MEDICO ABAJO FIRMANTE LO DECLARA:

1. INCAPACITADO PERMANENTE PARA ESTA LABOR

2. INCAPACITADO TEMPORALMENTE PARA ESTA LABOR POR _______________________________
TIEMPO DE INCAPACITADO

3. CAPACITADO PARA ESTA LABOR

NOMBRE(S) Y APELLIDOS DEL MEDICO QUE EXPIDE.: FIRMA: No. HISTORIA CLINICA FECHA Y CUO:
DONDE CONSTA:

NOMBRE DE LA UNIDAD: PROVINCIA : MUNICIPIO:

NOMBRE(S) Y APELLIDOS DEL DIRECTOR DEL CENTRO: FIRMA:

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COLERA CHOLERA CHOLERA

Certificarse que ___________________________________________________

Cuya firma aparece a continuacin ___________________________________

Whose signature follows. Don t la signature suit.

Ha sido vacunado (a) revacunado (a) contra el Clera en la fecha indicada.

Has on date indicated been vaccinated or revaccinated against cholera.

A t vaccine(e) ou revaccin(e) contre le cholra la date indique.

Fecha Firma y Ttulo Profesional del Vacunador Sello Autorizado

date Signature and professional status of vaccinator Approved stamp
Signature et titre professionnel du vaccinateur Cachet autoric
1 Toxoide tetanico 1 2

Hepatitis B :

3 A.M.C 3 4

5 Fiebre Amarilla 5 6

7 7 8
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Mod. 82 25

SERIE E

REPUBLICA DE CUBA
MINISTERIO DE LA SALUD PBLICA
CONTROL SANITARIO INTERNACIONAL
----------------
CERTIFICADO INTERNACIONAL

DE VACUNACION O REVACUNACION *
IINTERNACIONAL CERTIFICATE OF VACCINATION
OR REVACCINATION *
CERTIFICAT INTERNATIONAL DE VACCINATION
OU DE REVACCINATION *

Nombre del viajero _____________________________________

Traveler s name
Nom du voyageur

Fecha de nacimiento ___________________ Sexo _________

Date of birth sex

N (e) le sexe

Nacionalidad ________________ Pasaporte No. ____________

Eilizenship pasport No. :
Entionatit numro du passaport:

Firma del viajero _______________________________________

Traveler s signature
Signatura du voyageur

- Aprobado por la Organizacin Mundial de la Salud

- As approved by World Health Organization
- Approuv par IOrganisation Mondiale de la Sant