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UNIVERSIDADE ESTCIO DE S

BERNARDO TRABONE MARIZ DE OLIVEIRA

A UTILIZAO DA TCNICA DE CROCHETAGEM NA CICATRIZ QUELOIDEANA

ABDOMINAL PROPORCIONANDO GANHO DE ARCO DE MOVIMENTO NO
OMBRO

Rio de Janeiro
2004
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BERNARDO TRABONE MARIZ DE OLIVEIRA

A UTILIZAO DE CROCHETAGEM NA CICATRIZ QUELOIDEANA ABDOMINAL

PROPORCIONANDO GANHO DE ARCO DE MOVIMENTO NO OMBRO

Monografia apresentada em cumprimento as

exigncias para a obteno do grau no
Curso de Graduao em Fisioterapia
na Universidade Estcio de S

Prof Orientador: Prof Dr Leandro Nogueira

Rio de Janeiro

2004
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BERNARDO TRABONE MARIZ DE OLIVEIRA

A UTILIZAO DE CROCHETAGEM NA CICATRIZ QUELOIDEANA ABDOMINAL

PROPORCIONANDO GANHO DE ARCO DE MOVIMENTO NO OMBRO

Monografia apresentada em cumprimento as

exigncias para a obteno do grau no
curso de Graduao em Fisioterapia
na Universidade Estcio de S

BANCA EXAMINADORA

_________________________________________
Prof. Dr. Leandro Nogueira
UNIVERSIDADE ESTACIO DE S

_______________________________________
Prof. Dr. ..................................................
UNIVERSIDADE ESTCIO DE S

_______________________________________
Prof. Dr. ..........................................................
UNIVERSIDADE ESTCIO DE S
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SUMRIO:

1.
INTRODUO.............................................................................................................5
1.1 OBJETIVOS---------------------------------------------------------------------------------------6
1.2 RELEVNCIA------------------------------------------------------------------------------------6
2. COMPOSIO E COMPORTAMENTO DO TECIDO CONJUNTIVO----------------7

2.1 FUNES DO TECIDO CONJUNTIVO --------------------------------------------------9

2.2 A FSCIA (ANATOMIA E BIOMECNICA)----------------------------------------------10

2.2.1 Fscia superficial------------------------------------------------------------------------------10

2.2.2 Fscia profunda-------------------------------------------------------------------------------11

2.2.3 Fscia suberosa-------------------------------------------------------------------------------12

2.3 PROPRIEDADES BIOMECNICAS DA FSCIA--------------------------------------13

2.4 PLASTICIDADE DO TECIDO CONJUNTIVO-------------------------------------------14

3. O PROCESSO DE CICATRIZAO DA PELE E A FORMAO DE

ADERNCIAS------------------------------------------------------------------------------------------16

3.1 CICATRIZES HIPERTRFICAS E QUELOIDEANAS---------------------------------18

3.2 AS RESTRIES MIOFASCIAIS --------------------------------------- - ---------------

4 A TCNICA DE CROCHETAGEM----------------------------------------------

5 METODOLOGIA-------------------------------------------------------------------------------------

6 RESULTADOS -------------------------------------------------------------------------------------

7 CONCLUSO-----------------------------------------------------------------------------------------

REFERNCIAS-------------------------------------------------------------------------------------
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1 INTRODUO

A fisioterapia vem cada vez mais ganhando espao e reconhecimento perante

a sociedade. Isto est se tornando uma realidade devido aos bons resultados

alcanados pelos fisioterapeutas, cada um com sua especialidade, promovendo

sade e bem estar aos seus pacientes.

Novas tcnicas vm sendo incorporadas ao dia a dia de trabalho dos

fisioterapeutas com bons resultados e formas de realizao inovadoras, como o

caso da crochetagem, que iremos nos aprofundar mais ao longo deste trabalho.

A motivao para a realizao deste trabalho justifica-se com o surpreendente

resultado da utilizao da crochetagem, ainda pouco conhecida, tanto em sua

aplicabilidade quanto em seus resultados, tentando despertar o conhecimento e

utilizao da tcnica nos casos em que for indicada.

.
 6

1.1 OBJETIVO

O presente estudo tem como objetivo mostrar como uma leso miofascial

(encurtamento) pode ocasionar uma outra leso distncia, por meio do relato de

caso de um paciente, que apresentava reduo de amplitude de movimento do

ombro, para os movimentos de abduo e flexo, aps ter sofrido uma cirurgia

abdominal (resseco da parede do reto abdominal).

1.2 RELEVNCIA

muito importante se ter o conhecimento da avaliao das restries

miofascias, visto que elas podem causar severas alteraes funcionais e at

estruturais e que, normalmente no so diagnosticadas corretamente. Sendo assim,

o tratamento institudo no eficaz, mascarando os sintomas e no eliminado as

causas, fazendo com que este paciente esteja sempre de volta aos setores de

fisioterapia.
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2 DESENVOLVIMENTO

2.1 COMPOSIO E COMPORTAMENTO DO TECIDO CONJUNTIVO

Os tecidos conjuntivos caracterizam-se por apresentar tipos diversos de

clulas, separadas por abundante material intercelular, que sintetizado por elas e

representado pelas fibras do conjuntivo e pela substncia fundamental amorfa

(GUIRRO & GUIRRO, 2004).

Os fibroblastos e os condrcitos so os componentes celulares do tecido

conjuntivo. So eles que formam esse tecido, sintetizando colgeno, elastina e os

precursores dos proteoglicanos. Os fibroblastos so encontrados em tecidos

conjuntivos como ligamentos, tendes, fscias e cpsulas articulares, enquanto os

condrcitos so encontrados na matriz de colgeno da cpsula articular

(LEDERMAN,2001).

O tecido conjuntivo composto de colgeno, elastina e complexo de gel

polissacardeo, ou substncia fundamental amorfa, os quais formam um sistema

interdependente de fora, suporte, elasticidade e amortecimento (HAMMER,2003).

O colgeno, principal componente do tecido conjuntivo, responsvel por

conferir fora e rigidez ao tecido, para que ele possa oferecer resistncia fora

mecnica e deformao (LEDERMAN,2001).

O colgeno uma protena que consiste em trs cadeias de polipeptdeo que

se alinham para formar fibrilas de tal forma a assegurar que no haja pontos fracos

que possam ceder sob tenso. As fibras de colgeno, portanto, contribuem para a

fora do tecido fascial e protegem contra a extenso excessiva (HAMMER,2003).

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Cada fibra constituda de subunidades finas, a molcula de tropocolgeno,

constituda de trs cadeias alfa, enroladas sobre si mesmas, numa configurao

helicoidal (GARTNER,1999).

As fibras elsticas da matriz extracelular so formadas de elastina. Estas

fibras so altamente elsticas e podem ser estiradas at 150% do seu comprimento

em repouso, sem se romper (GARTNER,1999).

GUIRRO & GUIRRO, (2004) afirmam que estas fibras elsticas cedem

facilmente a traes mnimas, porm retornam facilmente sua forma original, to

logo cessem as foras deformantes, suportando desta forma grandes traes.

A disposio de elastina na matriz extracelular assemelha-se do colgeno, e

sua disposio tambm depende das tenses mecnicas impostas ao tecido.

Segundo BIENFAIT (1999), a elasticidade do tecido conjuntivo depende

unicamente de uma maior ou menor quantidade de elastina em sua composio.

A terceira substncia que compe o tecido conjuntivo o complexo de gel

polissacardeo, ou substncia fundamental amorfa. este que preenche os espaos

entre as fibras elsticas e colagenosas. Seus componentes principais so o cido

hialurnico e os proteoglicanos (HAMMER,2003).

Esta substncia que se caracteriza por preencher os espaos entre as clulas

e as fibras do conjuntivo, representa, at certo ponto, uma barreira penetrao de

partculas estranhas no interior dos tecidos (GUIRRO & GUIRRO,2004).

Segundo GRAY (1995), apud MYERS (2003), o termo matriz extracelular

aplicado soma total da substncia extracelular dentro do tecido conjuntivo.

Consiste em um sistema de fibras proticas insolveis e complexos solveis

compostos de polmeros de carboidrato unidos a molculas de protena

(preoteoglicanas), que se unem gua. Mecanicamente a matriz extracelular

 9

distribui as tenses de movimento e gravidade ao mesmo tempo em que mantm a

forma dos diferentes componentes do corpo.

O cido hialurnico uma substncia altamente viscosa que lubrifica o

colgeno, a elastina e as fibras musculares, possibilitando o deslizamento de um

sobre o outro, com frico mnima. Os proteoglicanos so cadeias peptdeas que

formam o gel da substncia fundamental. Este gel altamente hidrfilo, permitindo a

absoro das foras compressivas de movimento (a cartilagem, que age como um

absorvente de choque, contm bastante gel rico em gua) (HAMMER,2003).

Desde que as foras no sejam excessivamente altas, o gel da substncia

fundamental designado para absorver o choque e dispers-lo por todo o corpo

(HAMMER,2003).

2.1.1 Funes do tecido conjuntivo

Os tecidos conjuntivos desempenham vrias funes essenciais no corpo,

estruturais, uma vez que muitos dos elementos extracelulares possuem

propriedades mecnicas especiais, e defensiva, funo que tem um embasamento

celular. Freqentemente tambm possuem importantes funes trficas e

morfogenticas organizando e influenciando o crescimento e a diferenciao dos

tecidos circunvizinhos (MYERS,2003).

Segundo GUIRRO & GUIRRO (2004) o tecido conjuntivo apresenta uma

grande capacidade de regenerao, e varia consideravelmente tanto na forma como

na funo. Alguns servem como arcabouo sobre o qual as clulas epiteliais se

dispem para formar rgos; outros agrupam vrios tecidos e rgos, sustentando-

os nos prprios locais; outros contm o lquido intersticial, atravs do qual nutrientes
 10

e resduos circulam entre as clulas do corpo e o sangue; outros servem como locais

de estoque para materiais alimentares em excesso, sob forma de gordura; e ainda,

outros formam o rgido arcabouo esqueltico do organismo. Em resumo, os tecidos

conjuntivos desempenham funes de sustentao, preenchimento, defesa,

nutrio, transporte e reparao.

As clulas do tecido conjuntivo satisfazem a dupla necessidade de

flexibilidade e estabilidade, promovidas pelas fibras colgenas e elsticas que se

encontram no interior da substncia fundamental que varia de muito fluida para

viscosa e para slida (MYERS,2003).

No tendo, as fibras de colgeno so organizadas em sentido paralelo, o que

confere rigidez e fora ao tendo, sob cargas unidirecionais. Nos ligamentos, a

organizao das fibras mais frouxa, e os grupos de fibras so dispostos em

vrias direes. Isso reflete as foras multidirecionais a que os ligamentos esto

sujeitos (LEDERMAN,2001).

2.2 A FSCIA (ANATOMIA E BIOMECNICA)

A fscia um tipo de tecido conjuntivo fibroso, o qual forma um sistema

morfo-funcional variando em espessura, densidade, acmulo de gordura e

quantidade relativa de fibras colgenas, elsticas e fluidos tissulares (TANAKA E

FARAH, 1997).

Segundo BIENFAIT (1995) a fscia representa um conjunto membranoso,

muito extenso, no qual tudo est ligado, em continuidade, uma entidade funcional.

de grande importncia o fato de que a fscia compreende uma rede

conectada aos aspectos interiores do crnio ate o da planta dos ps, existe apenas
 11

uma estrutura fascial. Se qualquer parte dessa estrutura estiver deformada pode

haver a imposio de tenses negativas em aspectos distantes e nas estruturas em

que ela divide, envolve, enreda e suporta, e com a qual se conecta

(CHAITOW,2001).

estimado que se cada estrutura do corpo, com exceo da fscia, for

removida, o corpo manteria a sua forma (HAMMER, 2003).

2.2.1 Fscia Superficial

A fscia pode ser descrita como consistindo em trs camadas. A fscia

superficial encontra-se ligada a subsuperfcie da pele e um tecido de trama frouxa,

fibroelstico e areolar. Dentro desta fscia h gordura, estruturas vasculares e

tecidos nervosos (GREENMAN,2001; TANAKA & FARAH,1997).

A pele pode ser movimentada em muitas direes sobre as estruturas mais

profundas, devido natureza de trama frouxa da fscia superficial. Dentro da fscia

superficial h espao em potencial para o acmulo de fluido e metablitos. Muitas

das alteraes palpatrias das anormalidades da textura do tecido decorrem de

alteraes dentro da fscia superficial (GREENMAN,2001).

A fscia superficial uma fscia nutridora, um imenso tecido conjuntivo frouxo

que forra a pele praticamente ao longo de toda a sua superfcie e que desaparece

em certas regies; na base do crnio e regio da nuca, na regio esternocostal, na

regio sacra e gltea, nas patelas, nos cotovelos. Em cada membro, se interrompe

na regio do ligamento anular, fazendo com que as extremidades, mos e ps no

sejam recobertos por essa fscia (BIENFAIT,2000).

 12

2.2.2 Fscia Profunda

A fscia profunda firme retesada e compacta. Ela compartimentaliza o

corpo. Ela envolve e separa msculos, circunda e separa rgos viscerais internos e

contribui intensamente para o contorno e funo do corpo (GREENMAN,2001).

As lminas da fscia profunda so organizadas dentro de um sistema

contnuo e freqentemente esto fixadas ao peristeo e ao pericndrio. Os

ligamentos tambm contribuem para manter esta continuidade (GREENMAN,2001).

A funo mecnica da fscia particularmente bem desenvolvida na fscia

profunda e responsvel por muitas variaes regionais e especializaes. A lmina

fascial pode tornar-se espessa, resistente ou estofada. Pode fundir-se com outra

lmina ou separar-se em vrias camadas (TANAKA E FARAH, 1997).

O espessamento da lamina fascial ocorre atravs da adio de fibras

paralelas de colgeno provenientes do msculo, as quais concedem ao mesmo a

colorao branca e aspecto brilhante da aponeurose. A fscia profunda deste tipo,

pode separar grupos musculares de diferentes funes pela fixao ao longo do eixo

longitudinal do osso. Estas lminas fasciais so chamadas septos intermusculares

como os que separam os msculos bceps braquial e braquial, medialmente e

lateralmente dos extensores (TANAKA E FARAH, 1997).

Por outro lado, o espessamento da lmina fascial pode cobrir um msculo e

ser usado por ele como superfcie de fixao. Como exemplo temos a fscia do

antebrao ou o msculo tensor da fscia lata, onde o trato lio-tibial de fato o

principal tendo de insero dos msculos glteo mximo e tensor da fscia lata

(TANAKA E FARAH, 1997).

 13

Uma banda da fscia profunda pode agir como ligamento. Este o caso da

poro da fscia clavipeitoral chamada membrana costocoracide. Por estas

fixaes ao processo coracide e costelas, esta membrana serve como ligamento

para as articulaes da clavcula. Outras especializaes da fscia profunda so os

ligamentos anulares e retinculos do punho e tornozelo que provem tneis para os

tendes longos das mos e ps (TANAKA & FARAH, 1997).

As caractersticas de firmeza, resistncia e confinamento da fscia profunda

podem criar problemas, como as sndromes de compartimento (GREENMAN,2001).

2.2.3 Fscia Suberosa

A fscia suberosa recobre internamente as cavidades do corpo, formando a

lmina fibrosa das membranas serosas (pleura, pericrdio e peritnio) que recobrem

e sustentam as vsceras e fixam a lmina parietal da membrana serosa fscia

profunda da superfcie interna da parede do corpo (TANAKA & FARAH, 1997).

Por meio de pequenos e numerosos canais circulatrios, o fluido encontrado

dentro dessa fscia lubrifica as superfcies das vsceras internas (GREENMAN,

2001).

2.3 PROPRIEDADES BIOMECNICAS DA FSCIA

A fscia possui elasticidade que lhe confere a propriedade de conservar sua

forma e responder a deformao. A deformao elstica a capacidade da fscia de

recuperar sua forma original quando a carga removida. Se a carga for grande e

aplicada por um perodo mais longo, a fscia pode no conseguir recuperar seu
 14

tamanho original aps a remoo, o que resulta em deformao plstica . Quando

sujeita a uma carga de extenso mantida de forma constante, a fscia possui a

capacidade de arrastar-se. O relaxamento do tecido que acompanha o

arrastamento confere menos resistncia a uma segunda aplicao de carga. A fscia

possui a capacidade de se alterar quando submetida a estresse e perde energia.

Esse fenmeno, chamado histerese, utilizado terapeuticamente na tcnica de

liberao miofascial. (GREENMAN, 2001).

De acordo com MYERS (2003), o msculo elstico e a fscia plstica.

Esticado, um msculo tentar recuar de volta ao seu comprimento de repouso. Se a

fscia for estirada rapidamente ela se rasgar. Se o estiramento for aplicado

lentamente, ela se deformar plasticamente: isso mudar seu comprimento e

manter o que foi alterado.

A fscia no se recupera embora com o passar do tempo e dando a

oportunidade, depositar novas fibras que vo religar a rea. Mais isto no o

mesmo que elasticidade no prprio tecido (MYERS,2003).

A plasticidade da fscia sua natureza essencial, seu presente para o corpo

e a chave para desvendar seu padro a longo prazo (MYERS, 2003).

Ao nvel celular, a fscia cria os espaos intersticiais. Tem funes muito

importantes de suporte, proteo, separao, respirao celular, eliminao,

metabolismo e de fluxo linftico e fluido. Por este motivo o trauma ou disfuno da

fscia pode estabelecer circunstncias para a ineficincia celular, necrose, doena,

dor e disfuno do corpo todo (HAMMER, 2003).

 15

2.3.1 Plasticidade do tecido conjuntivo

O comportamento mecnico dos tecidos moles est relacionado com a

propriedade do tecido conjuntivo denominada viscoelasticidade, que como o nome

indica a funo de um compsito, um material biolgico que contm uma

combinao de fibras rgidas e elsticas mergulhadas num meio gelatinoso. Isso

confere ao tecido as propriedades mecnicas de seus componentes individuais, bem

como um comportamento singular que no inerente a nenhum dos componentes

(LEDERMAN, 2001).

Normalmente existe um equilbrio entre elasticidade e viscosidade. O excesso

de elasticidade faria com que, a qualquer movimento, nosso corpo vibrasse de forma

incontrolvel e quicasse no solo como uma bola de borracha. Seria assim necessria

uma atividade muscular intensa para estabilizar o corpo. Da mesma forma o excesso

de propriedades amortecedoras tambm exigiria maior atividade muscular, para

superar essas foras e compensar a perda dos mecanismos elsticos e pendulares

do corpo (LEDERMAN,2001).

Segundo MYERS (2003), as clulas do tecido conjuntivo no so apenas

capazes de produzir essa variedade de materiais, mas tambm podem rearranjar a

si prprias e as suas propriedades, dentro de limites, em resposta s vrias

exigncias colocadas sobre as mesmas, por atividade individual e leso.

Se a tenso suportada pelo tecido contnua e prolongada, as molculas de

colgeno instalam-se em srie. As fibras colagenosas e os feixes conjuntivos

alongam-se. Se o tecido suporta tenses curtas e repetidas, as molculas de

colgeno instalam-se em paralelo. As fibras colagenosas e os feixes conjuntivos

multiplicam-se. O fenmeno de crescimento classifica-se no primeiro caso quando o

 16

elemento conjuntivo se alonga; no segundo, a densificao do tecido, que se torna

mais compacto, mais resistente, mas progressivamente menos elstico

(BIENFAIT,2000).

A tenso atravs de um material o deforma estirando, ocorrendo assim as

ligaes entre as molculas. Isto cria um fluxo eltrico conhecido como carga

piezoeltrica. Com isso as clulas do tecido conjuntivo so capazes de responder,

aumentando, reduzindo, ou mudando os elementos intracelulares (MYERS, 2003).

Deste modo, o tecido conjuntivo responde s exigncias. Em qualquer

situao a qual o corpo submetido, os elementos extracelulares so alterados para

satisfazer estas exigncias dentro dos limites impostos pela nutrio,idade e sntese

de protenas (MYERS,2003).

2.4 O PROCESSO DE CICATRIZAO DA PELE E A FORMAO DE

ADERNCIAS

Segundo MANDELBAUM et al (2003), a cicatrizao de feridas consiste em

uma coordenada cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para

que ocorra reconstituio do tecido. um processo dinmico que envolve

fenmenos bioqumicos e fisiolgicos funcionando de maneira harmoniosa a fim de

garantir a restaurao tissular.

As cicatrizes so o resultado inevitvel da leso, intencional ou acidental, da

pele. A cicatriz final, secundaria a um processo de reparao, varivel e nunca

completamente previsvel.O processo de cicatrizao se d fundamentalmente no

tecido conjuntivo, no qual diversos fatores de origem local ou geral intervm em sua

constituio e funo, como por exemplo a idade do indivduo. A cicatriz consiste na

 17

substituio do tecido lesado por conjuntivo neoformado, indicado como cicatricial

(GUIRRO & GUIRRO,2004).

A cicatrizao constituda de uma sucesso de fenmenos complexos e

estreitamente ligados, que podem ser classificados em diferentes etapas:

Fase inflamatria Fase inicial e que dura em mdia 72 horas. Independe do

agente etiolgico. Numa primeira etapa observa-se uma vasoconstrio seguida pela

liberao de substncias vasoativas que promovem aumento da permeabilidade

vascular. O fluido originado do exudato principalmente o plasma, que coagula,

delimitando o processo.

Fase de latncia Sabe-se atualmente que uma fase bastante ativa, apesar

da denominao. Substncias denominadas fatores de crescimento esto

aumentadas em nvel srico em torno do sexto dia, e atuam em diversas fases da

proliferao celular.

Fibroplasia (biossntese de colgeno) A ao de macrfagos inicia a

transio para essa segunda fase do reparo da leso em que se desenvolve a

formao do tecido de granulao. Este tecido consiste numa densa concentrao

de macrfagos, fibroblastos e novos vasos, embebidos em uma matriz frouxa de

colgeno, fibronectina e cido hialurnico.

Fase de contrao Objetiva a reduo da superfcie cruenta, produzindo a

aproximao das bordas da leso, contribuindo para o fechamento da mesma

(GUIRRO & GUIRRO,2004).

MANDELBAUM et al (2003), citam ainda a fase de remodelao como sendo

a ltima fase do processo de cicatrizao. Esta fase ocorre no colgeno e na matriz;

dura meses e responsvel pelo aumento de tenso e pela diminuio do tamanho

da cicatriz. Reformulaes do colgeno, melhoria dos componentes das fibras

 18

colgenas e reabsoro da gua so fatores que iro permitir uma maior fora

cicatriz e a diminuio de sua espessura.

Muitas variveis tanto de ordem geral como de ordem local influenciam esse

longo e complexo processo. Dos fatores gerais, interferem a idade, o fator nutricional

do paciente, a existncia de doenas de base, como diabetes, alteraes

cardiocirculatrias e de coagulao, aterosclerose, disfuno renal, quadros

infecciosos sistmicos e uso de drogas sistmicas. Dos fatores locais, interferem a

tcnica cirrgica, formao de hematomas, infeco, reao de corpo estranho, uso

de drogas tpicas e ressecamento durante a cicatrizao (MANDELBAUM et al,

2003).

Segundo Robbins (2000), a cicatrizao depende basicamente do local

lesado e da extenso da leso. Toda vez que houver tal processo, estar presente o

tecido de granulao. So trs, os tipos de cicatrizao: por primeira inteno, por

segunda inteno e cicatriz anormal.

Cicatriz por primeira inteno a ideal, a cicatriz cirrgica cuja perda celular

mnima, ausncia de infeco e de corpo estranho, bordas bem aproximadas

leso e cicatriz com pouca mobilidade (ROBBINS,2000).

A cicatriz por segunda inteno aquela mais freqente onde ocorre quando

h perda extensa de tecido e o crescimento do tecido de granulao acontece das

margens para o centro. Em relao cicatrizao de primeira inteno, a de

segunda inteno tem perda maior de tecido, remoo de maior quantidade de

detritos necrticos e exsudao, formao de maior quantidade de tecido de

granulao , maior cicatriz e evoluo mais lenta (ROBBINS,2000).

A cicatriz anormal grande e tumeriforme. Pode ser causadas por formao

deficiente de cicatriz, deiscncia do ferimento e hrnias inciosionais, formao

 19

excessiva de cicatriz e contraao excessiva. Existe um outro tipo de cicatriz anormal

que no coberta por epitlio como o quelide e a cicatriz hipertrfica

(ROBBINS,2000).

LEDERMAN (2001), afirma que aderncias so depsitos anormais de tecido

conjuntivo entre duas superfcies deslizantes, como os tendes e suas bainhas ou

dobras capsulares, como ocorre na capsulite adesiva. Uma vez estabelecidas, essas

conexes anormais podem ser mais fortes que o tecido ao qual se aderem, podendo

causar perda de movimento normal no tecido.

2.4.1 Cicatrizes hipertrficas e queloideanas

As cicatrizes hipertrficas e os quelides caracterizam-se por uma sntese de

colgeno preponderante, sendo que as fibras colgenas no se orientam como nas

cicatrizes normais, ao longo das linhas de fenda, mas sim em espiral projetando-se

sobre a superfcie cutnea (GUIRRO & GUIRRO,2004).

EHRLICH et al., apud GUIRRO & GUIRRO (2004), apontam diferenas

histolgicas e imuno-histoqumica entre os dois tipos de cicatrizes e ainda

caracterizam os seus mecanismos de desenvolvimento. A cicatriz hipertrfica pode

regredir espontaneamente dentro do perodo de um ano e a hipertrofia ocorre dentro

dos limites da leso. J os quelides so uma situao definitiva, no apresentam

melhora espontnea e a formao fibrosa estende-se alm dos limites da leso. Os

quelides originam-se de leses preexistentes como a acne, cicatriz cirrgica,

traumatismos, queimaduras, etc.

Estudos realizados apontam um grande nmero de propriedades mecnicas

da pele, incluindo a retrao aps leso. Estes estudos mostram a grande

 20

importncia da direo da leso em relao s linhas de fenda, sugerindo que se a

leso estiver perpendicular s linhas de tenso, pode ocorrer a formao de uma

cicatriz hipertrfica ou queloideana, pois estar submetida a foras de tenso

multiaxiais (GUIRRO & GUIRRO,2004).

Existem algumas regies em que existe maior probabilidade de se obter

cicatrizes de m qualidade. Entre elas est a regio abdominal, onde devem ser

evitadas incises cirrgicas medianas e supraumbilicais, pois so perpendiculares s

linhas de fenda. As melhores incises so as horizontais (GUIRRO &

GUIRRO,2004).

Fonte: Guirro & Guirro, 2004

 21

2.5 AS RESTRIES MIOFASCIAIS

Muitos problemas dolorosos so decorrentes de tenses anormais que a

fscia suporta. Todo sistema msculo-aponeurtico, todo sistema cpsulo-

ligamentar so um imenso receptor sensitivo. Como todos os receptores sensitivos,

esses milhes de mecanorreceptores tornam-se dolorosos se sua ativao prolonga-

se normalmente; trata-se ento de uma tenso persistente. So raramente intensas

e em geral so perfeitamente suportveis. No entanto sua durao, sua persistncia,

suas recidivas freqentes tornam-se rapidamente intolerveis (BIENFAIT, 1999).

A fscia responde tanto a leso aguda, como a microtrauma recorrente

crnico de vrias maneiras diferentes. A primeira o processo inflamatrio

determinado pela leso, cujo espetro vai de uma alterao aguda a crnica. O fluido

inflamatrio pode ser facilmente contido e absorvido na fscia superficial, mas

quando fica retido nos compartimentos firmes da fscia profunda, torna-se bastante

prejudicial (GREENMAN, 2001).

A fscia, sob estresse, oferece uma resposta biomecnica. Dependendo da

quantidade e do tipo de carga, a deformao pode ser temporria ou permanente.

O nmero e o tipo das fibras colgenas e elsticas dentro do tecido conjuntivo

fazem com que os receptores enviem informaes aferentes ao sistema nervoso

central para serem processadas. A capacidade, ou incapacidade de adaptao

desses receptores, e a facilidade do sistema nervoso central de se ajustar,

determinam um efeito de curto ou de longo prazo sobre a integrao neural

resultante do traumatismo do tecido conjuntivo (GREENMAN, 2001).

Segundo HAMMER (2003), as tenses fasciais podem enrijecer-se

vagarosamente, levando o corpo a perder sua capacidade adaptativa fisiolgica.

 22

Com o tempo, a rigidez se espalha fazendo com que a flexibilidade e a

espontaneidade de movimento sejam perdidas expondo o corpo a mais trauma, dor

e limitao de movimento. Estas poderosas restries fasciais comeam a puxar o

corpo para fora do seu alinhamento tridimensional em relao ao eixo vertical da

gravidade, levando a movimentos e postura com alta demanda de energia e

biomecanicamente ineficientes.

SELYE (1976), apud CHAITOW (2001), demonstrou que a tenso de um

tecido resulta em um padro de adaptao individual para cada organismo. Ele

tambm mostrou que, quando um indivduo est alarmado de forma aguda,

estressado e desperto, mecanismos homeostsicos so ativados, procurando

restaurar o equilbrio.
 23

2.6 A TCNICA DE CROCHETAGEM

A Crochetagem um mtodo de tratamento no invasivo, utilizado para tratar

as algias traumticas ou inflamatrias do aparelho locomotor, atravs da busca da

remoo das aderncias e dos corpsculos irritativos inter-aponeurticos, ou mio-

aponeurticos (VESZELY et al, 2000; BAUMGARTH, 2002).

O fundador desta tcnica o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou

na Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax, durante anos ps-segunda guerra

mundial. Frustrado por causa dos limites palpatrios das tcnicas convencionais,

inclusive a massagem transversa profunda de Cyriax, ele colaborou

progressivamente com a construo de uma srie de ganchos e uma tcnica de

trabalho especfica para os mesmos (BAUMGARTH, 2002).

De fato, no incio Ekman tinha uma abordagem direta e agressiva, ou seja,

dolorosa. Esta abordagem prejudicou durante muito tempo o uso da tcnica como a

preferencial. Os doutores P. Duby e J. Burnotte, se inspiraram no conceito de

cadeias musculares e da filosofia da osteopatia para desenvolver uma abordagem

da leso mais suave, atravs da denominada diafibrlise percutnea

(BAUMGARTH,2002).

2.6.1 Os efeitos da diafibrlise percutnea:

Ao mecnica:

Nas aderncias fibrosas que limitam o movimento entre os planos de

deslizamento tissulares.
 24

Nos corpsculos fibrosos (depsitos ricos ou clcios) localizados geralmente

nos lugares de estases circulatrio e prximo s articulaes.

Nas cicatrizes e hematomas, que geram progressivamente aderncias entre

os planos de deslizamento

Nas proeminncias ou descolamentos peristeos

Efeitos circulatrios: A observao clnica dos efeitos da diafibrlise

percutnea parece demonstrar um aumento da circulao linftica. O rubor cutneo,

que segue uma sesso de crochetagem, parece sugerir uma reao histamnica.

Efeito Reflexo: A rapidez dos efeitos da diafibrlise percutnea,

principalmente durante a crochetagem ao nvel dos trigger points sugerem a

presena de um efeito reflexo (BAUMGARTH,2002).

2.6.2 Principais indicaes:

As aderncias consecutivas a um traumatismo levando a um derrame

tecidual.

As aderncias consecutivas a uma fibrose cicatricial iatrognica cirrgica.

As algias inflamatrias, ou no inflamatrias, do aparelho locomotor: miosite,

epicondilites, tendinites, periartrites, pubalgia, lombalgia, torcicolo etc.

As nevralgias consecutivas a uma irritao mecnica dos nervos perifricos,

occipitalgia do nervo de Arnold, nevralgia cervico-braquial, nevralgias intercostais,

ciatalgia e outras.

As sndromes trficas dos membros: algoneurodistrofia, canal do carpo.

Outras da traumato-ortopedia

(VESZELY et al, 2000; BAUMGARTH, 2002; HAVELANGE, 2000).

 25

2.6.3 Principais contra indicaes:

Terapeuta agressivo ou no acostumado com o mtodo.

Os maus estados cutneos: pele hipotrfica, ulceraes, dermatoses

(eczema, psorase).

Os maus estados circulatrios: fragilidade capilar sangunea, reaes

hiperhistamnicas, varizes venosas, adenomas.

Paciente que esto fazendo uso de anticoagulantes.

Abordagem demasiadamente direta em processos inflamatrios agudos

(BAUMGARTH, 2002; HAVELANGE, 2000).

2.6.4 Descrio do material:

Depois de terem sido testados vrios dos materiais disponveis para a tcnica,

tais como: a madeira, ossos, e outros, Dr. Ekman criou uma srie de ganchos de

ao, de forma a melhor atender s exigncias do seu mtodo. Cada gancho

apresenta uma curvatura diferente, permitindo o contato com os mltiplos acidentes

anatmicos que se interpem entre a pele e as estruturas a serem tratadas.

Cada curvatura do gancho se continua em uma esptula, que permite reduzir a

presso exercida sobre a pele. Isto permite reduzir a irritao cutnea provocada

pelo instrumento. Alm disso, cada esptula apresenta uma superfcie externa

convexa e uma superfcie interna plana. Esta configurao cria entre as duas

superfcies um bordo em bisel e desgastado. Esta estrutura melhora a interposio

da esptula entre os planos tissulares profundos, inacessveis pelos dedos do

 26

terapeuta, permitindo a crochetagem das fibras conjuntivas delgadas ou dos

corpsculos fibrosos, em uma manipulao eletiva (BAUMGARTH,2002).

2.6.5 Descrio do mtodo:

O princpio do tratamento se baseia numa abordagem do tipo centrpeta,

iniciando de fora para dentro dos tecidos. Na presena de uma dor em um local

especfico, o terapeuta inicia sua busca palpatria manual nas regies afastadas

(proximais e distais) do foco doloroso (BAUMGARTH,2002).

Esta busca palpatria segue as cadeias musculares e fscias lesionadas que

esto em relao anatmica (mecnica, circulatria e neurolgica) com a leso. Esta

concepo permite evitar o aumento da dor, chamado de efeito rebote,

conseqncia de um tratamento exclusivamente sintomtico (BAUMGARTH,2002).

A tcnica da Crochetagem comporta trs fases sucessivas: palpao digital,

palpao instrumental e diafibrlise (BAUMGARTH,2002; HAVELANGE, 2000).

2.6.5.1 Palpao digital

Esta primeira fase consiste em uma espcie de amassamento, realizado com

a mo palpatria, permitindo delimitar grosseiramente as reas anatmicas a serem

tratadas (BAUMGARTH, 2002).

2.6.5.2 Palpao instrumental

Esta segunda fase se realiza com a utilizao do gancho em funo do

volume da estrutura anatmica a tratar. Ela permite localizar com preciso as fibras
 27

conjuntivas aderentes e os corpsculos fibrosos. Com o gancho em uma das mos,

posiciona-se a esptula, colocando-a ao lado do dedo indicador localizador da mo

palpatria. O conjunto posiciona-se perpendicular s fibras tissulares a serem

tratadas. A mo palpatria cria um efeito em onda com os tecidos moles, onde o

polegar busca colocar esta onda dentro do gancho. A penetrao e busca palpatria

so efetuadas atravs de movimentos lentos ntero-posteriores. Durante esta ltima

fase, os movimentos da mo palpatria precedem aos movimentos da mo com o

gancho, o que permite reduzir a solicitao dos tecidos controlando melhor a ao

do gancho (BAUMGARTH,2002).

A impresso palpatria instrumental traduz por um lado, uma resistncia

momentnea, seguida de um ressalto durante a passagem da esptula do gancho

num corpo fibroso, e por outro lado, uma resistncia seguida de uma parada brusca

quando encontra uma aderncia. Estas ltimas impresses s podem ser percebidas

quando o gancho est em movimento, pelo indicador da mo repousado no gancho.

Estas sensaes se opem quelas de frico e de superfcie lisa, encontradas nos

tecidos saudveis (BAUMGARTH, 2002).

2.6.5.3 A fibrlise

A terceira fase, a fibrlise corresponde ao tempo teraputico. Esta fase

consiste, no final do movimento de palpao instrumental, em uma trao

complementar da mo que possui o gancho. Este movimento induz, portanto, um

cisalhamento, uma abertura, que se visualiza como um atraso breve entre o

indicador da mo palpatria e a esptula do gancho.

 28

Esta trao complementar feita para alongar, ou romper as fibras

conjuntivas que formam a aderncia, ou mesmo deslocar ou a achatar o corpsculo

fibroso (BAUMGARTH,2002).

2.6.5.4 A tcnica peristea

Esta tcnica utilizada para um trabalho de deslocamento de reas de

inseres ligamentares ou tendinosas no peristeo. Ela consiste em uma raspagem

superficial da estrutura anatmica, com a ajuda do gancho, associado a uma

mobilizao manual do tecido peristeo. Ela utilizada para uma abordagem

teraputica articular (BAUMGARTH,2002).

 29

3 METODOLOGIA

Foi realizado tratamento com paciente utilizando a tcnica de crochetagem

em cicatriz abdominal queloideana, recorrente de resseco do reto abdominal

realizada quatro anos antes de procurar tratamento fisioteraputico.

O paciente chegou ao setor de fisioterapia para avaliao relatando dores no

ombro esquerdo, do tipo incapacitante, que se iniciaram h mais ou menos um ano,

e apresentando diminuio do arco de movimento principalmente para os

movimentos de abduo e flexo gleno-umeral ipsilateral. No foi realizada

goniometria do ombro esquerdo, pois o parmetro era a comparao com o lado

contralateral. Na avaliao foi constatada dor palpao em tendo e ventre do

bceps braquial, sendo analisado tambm laudo ultrassonogrfico que indicava

tendinite nesse mesmo msculo.

O tratamento foi realizado no perodo de dois meses, duas vezes por semana,

sendo estes dias pr-estabelecidos s segundas e quartas-feiras. At o dia da alta

foram realizadas 11 sesses.

No tratamento foi realizada crochetagem em cicatriz abdominal, sem

preocupao com o direcionamento da trao tecidual e com o tempo de tratamento.

Foram realizados tambm movimentos ativos livres do ombro com basto logo aps

a realizao da crochetagem, sem respeitar nmero de repeties para o movimento

e tempo de realizao do exerccio.

A anlise qualitativa do tratamento foi realizada por meio de fotografias

digitais. As fotos foram realizadas no primeiro dia antes do incio do tratamento

observando o grau de amplitude de movimento do ombro esquerdo para os

movimentos flexo e abduo e no ltimo dia de tratamento antes da alta do

 30

paciente. Foram feitas tambm, fotos da tcnica de crochetagem durante a

realizao do tratamento, que sero mostradas em seguida.

Primeiro dia na avaliao antes da realizao da tcnica de crochetagem:

As fotos mostram o paciente em sua amplitude mxima do ombro esquerdo,

apresentando dor no limite do movimento.

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Primeiro dia aps a realizao da tcnica de crochetagem:

32
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Demonstrao da tcnica de crochetagem em cicatriz abdominal, ressaltando

que toda a extenso da cicatriz foi trabalhada, em todas as direes.

Exerccios ativos livres realizados com basto.

 34

4 RESULTADOS E DISCUSSES

Os resultados desse caso sero demonstrados por meio de fotos realizadas

no final da ltima sesso de tratamento antes da alta do paciente.

 35

DISCUSSES

Segundo LEDERMAN (2001), a microorganizao do colgeno na pele

realizada de forma aleatria. Entretanto, a pele est sob tenso constante, o que

significa que a sua macroorganizao segue um padro distinto (linhas de Langer).

O padro aleatrio do colgeno na pele permite que ela seja esticada em vrias

direes.

O conhecimento da direo das linhas de fenda, de maneira geral, de

grande interesse cirrgico, pois auxilia o cirurgio a realizar incises esteticamente

aceitas. As incises cirrgicas na pele feitas ao longo ou entre as linhas de fenda

provoca mnima dilacerao do colgeno na derme, sem retrao, e a reparao

feita com pequena quantidade de tecido cicatricial. No entanto, as incises cirrgicas

feitas perpendicularmente s linhas de fenda provocam retrao, dilacerao e

desarranjo das fileiras de colgeno, resultando nas formaes cicatriciais anormais

j citadas anteriormente (GUIRRO & GUIRRO,2004).

Quando a pele esticada em uma direo, as fibras de colgeno se alinham

transitoriamente em sentido paralelo linha de fora mecnica. Este tipo de

alinhamento confere grande flexibilidade e fora tensiva pele (LEDERMAN, 2001).

De acordo com BASMAIJAN (1974); DVORAK E DVORAK (1984); JANDA

(1982); JANDA (1983); KORR (1978); LEWIT (1985); TRAVELL (1983) e SIMONS

(1992), apud CHAITOW (2001), j que as fscias (tecido conjuntivo) so contnuas

por todo o corpo, quaisquer distores desenvolvidas em uma regio podem

potencialmente criar distores em outros locais, influenciando negativamente as

estruturas suportadas ou conectadas s fscias, incluindo os nervos, msculos,

estruturas linfticas e vasos sanguneos.

 36

5 CONCLUSO

A reviso bibliogrfica a respeito desse assunto torna-se um pouco difcil,

principalmente devido ao fato de existirem muito poucas bibliografias disponveis

para pesquisa no Brasil e no mundo.

Porm com o estudo de caso apresentado nesse trabalho torna-se evidente o

resultado de ganho de arco de movimento que a crochetagem pode propiciar ao

paciente. No entanto, faz-se ainda necessrio um estudo quantitativo e estatstico

em pacientes que tenham sido tratados com a tcnica anteriormente citada.

Os resultados observados na prtica da crochetagem esto de acordo com os

conceitos anatmicos e fisiolgicos do corpo humano, demonstrando que uma

aderncia cicatricial pode alterar o funcionamento global do movimento corporal

devido ao comprometimento e alterao dos elementos do tecido conjuntivo e as

inter-relaes por eles apresentadas, descritas no trabalho.

 37

REFERNCIAS

1. BIENFAIT, Marcel. Fscias e pompages: Estudo e tratamento do

esqueleto fibroso, 2 ed., Editora summus, So Paulo, 1999.

2. CHAITOW, Leon. Tcnicas avanadas para tecidos moles: Tcnicas

Neuromusculares Modernas. 1 ed. SP: Editora Manole, 2001.

3. CANDIDO, L. C. Nova abordagem no tratamento de feridas. SP: Editora

Senac, 2001

4. DNGELO, J. G., FATTINI, C. A.Anatomia humana sistmica e segmentar.

2 ed. RJ: Ed. Atheneu, 1988

5. GARTNER, L. P., HIATT, J. L. Tratado de histologia em cores. 1 ed. RJ:

Editora Guanabara Koogan, 1999.

6. GREENMAN, Philip E. Princpios da medicina manual. 2 ed. SP: Editora

Manole, 2001.

7. GUIRRO, E., GUIRRO, R. Fisioterapia dermato-funcional: Fundamentos,

recursos e patologias 3 ed. SP: Editora Manole, 2004.

8. LEDERMAN, Eyal. Fundamentos da terapia manual. 1 ed. SP: Editora

Manole, 2001

9. HAMMER, Warren I. Exame funcional dos tecidos moles e tratamento

por mtodos manuais: novas perspectivas, 2 ed.,Editora Guanabara
Koogan, Rio de Janeiro, 2003.

10. JUNQUEIRA, L. C., CARNEIRO, J. Histologia Bsica. 8 ed. RJ: Editora

Guanabara Koogan, 1995

11. MYERS, Thomas W. Trilhos Anatmicos: Meridianos Miofasciais para

Terapeutas Miofascias e do Movimento. 1 ed. SP: Editora Manole, 2003.

12. ROBBINS, S. L.; COTRAN, R. S. Patologia estrutural e funcional. 6 ed. RJ:

Ed. Guanabara Koogan, 2000

12. TANAKA, C., FARAH, E. A. Anatomia Funcional das Cadeias Musculares.

1 ed. SP: Editora cone, 1997.