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Nombres y
Apellidos:..................................................................................................
Edad: ........................................... C.E. de
Procedencia: .............................................
Fecha de Nacimiento:.......................................... Lugar de
Nacimiento:...................
Nro.de hermanos:................................................. Lugar que
ocupa:...........................
Con quin
vive? ..............................................................................................................
Hnos. en la I. E: SI NO Especifique los
grados: ....................................
PARENTESCO CON EL
NIO: ...............................................................................
Nombres y
Apellidos:................................................................................................
.. Edad:....................................... Lugar y Fecha de
Nacim.:......................................
Estado civil: .................................................. Grado de
Instruccin:.......................
Profesin: ............................................. Ocupacin
Actual:.......................................
Centro de Trabajo:...................................................... Direccin y
telfono del Centro de
Trabajo: .................................................................................................
...
Domicilio
Pruebas Psicolgicas I
Ps. Priscilla Paredes Gamarra
Actual:.............................................................................Telfono:.........
..................
Tiempo de residencia en el
lugar:................................................................................
Lugar de residencia
anterior:.......................................................................................
Religin:.................................................................................................
.............................
Cunto
tiempo?: ..........................................................................................................
...............
Historia Alimentaria
Tomo leche Materna:....................... Cunto
Tiempo? .........................................
Utiliz Bibern?: ..................................... Hasta que
Edad? ...................................
Uso de chupn:........... Nocturno:........... Todo el da:.............. Succin
del dedo:
Alergias
alimentaras:..........................................................................................
.....
Desarrollo Motor
A qu edad sostuvo la cabeza:................... A qu edad se sent sin
apoyo: .......
A qu edad gate:............................ A qu edad se par sin
apoyo.......................
Us andador: ......... A qu edad: ........... A qu edad camin sin
ayuda: ...............
...............................................................................................................
..................
Estreimiento:.................... Diarreas:..................
Otros:...........................................
Sueo
Horario de
dormir:.........................................................................................................
Historia Escolar
Motivo:.............................................................................................................
...................
Adaptacin:......................................................................................................
..................
Cmo
estudia:............................................................................................................
....
Qu horario de estudio
tiene:..................................................................................
En qu cursos tiene ms
dificultad:.........................................................................
Historia Mdica
Convulsiones ..................
Asma ...................................
Otros
(especifique):...................................................................................................
..........
Alergias:...........................................................................................................
.............
Pruebas Psicolgicas I
Ps. Priscilla Paredes Gamarra
Cmo corrigen a su
hijo:...............................................................................................
Relacin con
hermanos:.................................................................................................
Tics nerviosos
(especifique):.......................................................................................
.........................................................................................................................
.....................
MOTIVO
Psicolgico: .....................................................................................................
..............
Neurolgico:.....................................................................................................
.................
De
Lenguaje:..........................................................................................................
.......
Pruebas Psicolgicas I
Ps. Priscilla Paredes Gamarra
Otros:...............................................................................................................
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Entrevistador Entrevistado
Fecha de Entrevista: