Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Pamela Cofr L.(1), Pablo Corts G.(3), Roberto Espinosa S.(2), Gilda Lezana S.(2),
Luis Medina L.(1), Liliana Rivera G.(2) y Mara Teresa Vergara A.(1)
(1)
Departamento Gastroenterologa, Hospital Naval, Via del Mar.
(2)
Departamento Anatoma Patolgica, Hospital Naval, Via del Mar.
(3)
Departamento Gastroenterologa, Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile .
Recibido: 13/5/2007
Aceptado: 6/7/2008
208
PATOLOGA DE LA UNIN GASTRO-ESOFGICA
Figura 2. HE x 100 a) Epitelio escamoso; b) Mucosa columnar mucosa; c) Mucosa columnar oxntico-mucosa;
d) Metaplasia intestinal (Barrett).
dra ser una condicin adquirida como conse- (UGE) 2 o ms centmetros sobre la impronta
cuencia de inflamacin crnica causada por hiatal (Figura 3).
H. Pylori, reflujo gastroesofgico y otros fac-
tores6 a la que se puede asociar metaplasia Esfago de Barrett
intestinal. Estos hallazgos, han generado con- Clsicamente se ha definido por la presen-
troversias y la necesidad de mayor estudio en cia de metaplasia intestinal del esfago distal,
este tpico7,8. considerando por lo tanto, que el diagnstico
debiera ser histolgico y caracterizarse por la
Mucosa columnar oxntica, con epitelio presencia de un epitelio columnar, con clulas
columnar y glndulas con clulas principa- caliciformes, y con clulas con ribete en cepi-
les y parietales: fondo o cuerpo gstrico. llo, clulas de Paneth y enterocromafines. Su
semejanza a la metaplasia intestinal gstrica
Patologa de la regin gastroesofgica aconseja la obtencin de muestras endoscpicas
de localizacin precisa para la adecuada inter-
Hernia hiatal pretacin de este hallazgo histolgico. Endos-
Se define endoscpicamente como el as- cpicamente, es sugerido por la presencia de
censo del trmino de los pliegues gstricos mucosa de aspecto columnar proximal al tr-
mino de los pliegues gstricos (unin gastro-
esofgica) lo que implica que la unin escamo-
columnar (Lnea Z) se encuentra desplazada
proximalmente a la UGE (Figura 4).
Sin embargo, los denominados criterios de
Montreal9, un referente actual de la patologa
esofgica, recomiendan el uso en endoscopa
de los trminos anormalidad endoscpica su-
gerente de Barrett o sospecha endoscpica
de metaplasia esofgica y desde el punto de
vista histolgico establece 2 categoras: meta-
plasia gstrica (esfago de Barrett con meta-
plasia gstrica) y metaplasia intestinal (esfa-
go de Barrett con metaplasia intestinal). La
base de este criterio es que de hecho el epite-
Figura 3. Hernia hiatal visin endoscpica con impre- lio metaplsico de Barrett suele ser un mosai-
sin hiatal distal 3 cm del fin de los pliegues gstricos. co de ambos tipos de epitelios. Sin embargo,
Figura 5. Displasia de bajo grado. Figura 6. Displasia de alto grado. Figura 7. Atipia indeterminada.
las evidencias disponibles parecen indicar que Guas para el diagnstico, seguimiento y
el riesgo de cncer se encontrara limitado a terapia del esfago de Barrett
los pacientes con metaplasia intestinal10.
El esfago de Barrett puede presentar dis- Screening para Barrett en pacientes con
plasia de grado variable. La presencia de es- esofagitis por reflujo
tos cambios es la evidencia que vincula el es- Todos los pacientes con sntomas crnicos
fago de Barrett al adenocarcinoma de la tran- de reflujo gastroesofgico (RGE) tienen ms
sicin esfago-gstrica. La intensidad del cam- probabilidad de Barrett y deben ser sometidos
bio requiere ser graduado por el diferente ries- a endoscopa. El momento para realizarla no
go epidemiolgico de progresin en el modelo ha sido definido. La deteccin de sujetos asin-
metaplasia-displasia-carcinoma y las diferen- tomticos con esfago de Barrett permanece
tes alteraciones genticas asociadas a esta se- como un problema. Este grupo refuerza la con-
cuencia11-12. La descripcin de estos cambios ducta de revisar cuidadosamente el esfago
y su asociacin a riesgo de progresin es la distal en cualquier endoscopa independiente
siguiente: del diagnstico en estudio.
Sin Displasia
Deteccin de Barrett en esfago distal
Displasia bajo grado: Disminucin de la Requiere de biopsias sistemticas en los cua-
secrecin mucosa, seudo estratificacin li- tro cuadrantes cada 1-2 cm. Debe detectarse
mitada a la mitad inferior del epitelio glan- claramente la unin escamo columnar (lnea
dular, ocasionales mitosis, leve pleomorfismo Z) y la gastroesofgica (lmite proximal de los
y leves cambios arquitecturales (Figura 5). pliegues gstricos), biopsiando cualquier mu-
cosa entre estos dos puntos si no son coinci-
Displasia alto grado: Marcado pleomor-
dentes, lo ms cercano a la lnea Z13. Recien-
fismo y disminucin de la secrecin muco-
temente se ha determinado que el nmero ms
sa, estratificacin nuclear que se extiende a
adecuado de biopsias se sita en 8 ya que este
la porcin superficial de las clulas y gln-
nmero de biopsias permite detectar metaplasia
dulas, marcadas aberraciones arquitecturales,
intestinal en un 68% de las endoscopias ver-
mitosis frecuentes. Patrn cribiforme, mem-
sus 34,7% cuando se utilizan 4 biopsias14.
brana basal sin disrupcin (Figura 6).
No parece necesario el uso de tcnicas en-
Atipa indefinida: Atipa citolgica y arqui- doscpicas auxiliares para el diagnstico de
tectural menor a la displasia de bajo grado Barrett. Si no hay confirmacin histolgica del
y secundaria a cambios regenerativos reacti- Barrett endoscpico debe considerarse una
vos o secundarios a inflamacin y regene- nueva serie de biopsias para evitar un error de
racin, con expansin de la zona de multi- muestreo.
plicacin (Figura 7). Se propone utilizar el sistema de clasifica-
9.- Vakil N, van Zanten S V, Kahrilas P, Dent J, Jones 23.- Jones T F, Sharma P, Daaboul B, Cherian R,
R; Global Consensus Group. The Montreal defi- Mayo M, Topalovski M, et al. Yield of intestinal
nition and classification of gastroesophageal reflux metaplasia in patients with suspected short-segment
disease: a global evidence-based consensus. Am J Barretts esophagus (SSBE) on repeat endoscopy.
Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920. Dig Dis Sci 2002; 47: 2108-2111.
10.- Falk G W, Goldblum J R. How exactly do I diagnose 24.- Canto M I, Kalloo A. Chromoendoscopy for
intestinal metaplasia in Barretts esophagus? Gastro- Barretts esophagus in the twenty-first century: to
enterology 2007; 133: 2060-2067. stain or not to stain? Gastrointest Endosc 2006; 64:
11.- Bonino J A, Sharma P. Barretts esophagus. Curr 200-205.
Opin Gastroenterol 2006; 22: 406-411. 25.- Canto M I. Acetic-acid chromoendoscopy for
12.- Rastogi A, Sharma P. Barretts esophagus. Endoscopy Barretts esophagus: the "pros". Gastrointest Endosc
2006; 38: 1065-1069. 2006; 64: 13-16.
13.- Wani S, Sharma P. The rationale for screening and 26.- Sharma P, Weston A P, Topalovski M, et al. Magni-
surveillance of Barretts metaplasia. Best Pract Res fication chromoendoscopy for the detection of in-
Clin Gastroenterol 2006; 20: 829-842. testinal metaplasia and dysplasia in Barretts
14.- Harrison R, Perry I, Haddadin W, McDonald S, Bryan oesophagus. Gut 2003; 52: 24-27.
R, Abrahams K, et al. Detection of intestinal metaplasia 27.- Conio M, Repici A, Cestari R, Blanchi S, Lapertosa
in Barrett esophagus: An observational comparator G, Missale G, et al. Esophageal chromoendoscopy
study suggest the need for a minimum of eight biopses. in Barretts esophagus. Gastrointest Endosc 2006;
Am J Gastroenterol 2007; 102: 1154-1161. 64: 9-12.
15.- Sharma P, Dent J, Armstrong D, Bergman J J, 28.- Wallace M B. Advances in endoscopic imaging of
Gossner L, Hoshihara Y, et al. The development Barretts esophagus. Gastroenterology 2006; 131:
and validation of an endoscopic grading system for 699-700.
Barretts esophagus: the Prague C & M criteria. 29.- Reid B J, Levine D S, Longton G, et al. Predictors
Gastroenterology 2006; 131: 1392-1399. of progression to cancer in Barretts esophagus:
16.- Sharma P, McQuaid K, Dent J, Fennerty M B, baseline histology and flow cytometry identify low-
Sampliner R, Spechler S, et al. A critical review of and high-risk patient subsets. Am J Gastroenterol
the diagnosis and management of Barretts eso- 2000; 95: 1669-1676.
phagus: the AGA Chicago Workshop. Gastroente- 30.- Reid B J, Prevo L J, Galipeau P C, et al. Predictors
rology 2004; 127: 310-330. of progression in Barretts esophagus II: baseline
17.- Sampliner R E. Managing Barretts esophagus: what 17p (p53) loss of heterozygosity identifies a patient
is new in 2005?. Dis Esophagus 2005; 18: 17-20. subset at increase risk for neoplastic progression.
18.- Shaheen NJ, Inadomi JM, Overholt BF, Sharma P. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2839-2848.
What is the best management strategy for high grade 31.- Barr H, Stone N, Rembacken B. Endoscopic therapy
dysplasia in Barretts oesophagus? A cost effecti- for Barretts oesophagus. Gut 2005; 54: 875-884.
veness analysis. Gut 2004; 53: 1736-1744. 32.- Overholt B F, Lightdale C J, Wang K K. Pho-
19.- Skacel M, Petras R E, Gramlich T L, Sigel J E, todynamic therapy with porfimer sodium for abla-
Richter J E, Goldblum J R. The diagnosis of low- tion of high-grade dysplasia in Barretts esophagus:
grade dysplasia in Barretts esophagus and its international, partially blinded, randomized, phase
implications for disease progression. Am J Gastro- III trial. Gastrointest Endosc 2005; 62: 488-498.
enterol 2000; 95: 3383-3387. 33.- Picasso M, Blanchi S, Filiberti R, Di Muzio M,
20.- Levine D S, Haggitt R C, Blount P L, Rabinovitch P Conio M. Mucosectomy for high-grade dysplasia
S, Rusch V W, Reid B J. An endoscopic biopsy in Barretts esophagus. Minim invasive Ther Allied
protocol can differentiate high-grade dysplasia from Technol 2006; 15: 6, 325-330.
early adenocarcinoma in Barretts esophagus. 34.- Van Laethem J L, Jagodzinski R, Peny M O, Cremer
Gastroenterology 1993; 105: 40-50. M, Deviere J. Argon plasma coagulation in the
21.- Puli S, Rastogi A, Mathur S, Bansal A, Sharma P treatment of Barretts high grade dysplasia and in
Development of esophageal adenocarcinoma in situ adenocarcinoma. Endoscopy 2001; 33: 257-261.
patients with Barretts esophagus and high grade 35.- Johnston M H. Technology insight: ablative
dysplasia undergoing survilence: A meta-analysis and techniques for Barretts esophagus-current and
systematic review Gastrointestinal Endoscopy 2006; emerging trends. Nat Clin Pract Gastroenterol
63: AB83. Hepatol 2005; 2: 323-330.
22.- Padda S, Ramrez F C. Accuracy in the diagnosis of 36.- Rice T W. Pro: esophagectomy is the treatment of
short-segment Barretts esophagus: the role of choice for high-grade dysplasia in Barretts
endoscopic experience. Gastrointest Endosc 2001; esophagus. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2177-
54: 605-608. 2179.
Correspondencia a:
Mara Teresa Vergara A.
E-mail: vergaraalbarracin@hotmail.com