ANEXO No.

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FORMULARIO NICO DE SOLICITUD O MODIFICACIN DE LICENCIA AMBIENTAL
Base legal: Decreto 2041 del 15 de octubre de 2014
DATOS DEL SOLICITANTE
1. Nombre o Razn Social: CONSTRUYAMOS S.A.S

Tipo de Identificacin: C.C. NIT X Nmero de Identificacin: 54.678.789 de: Quibd

Representante Legal: Leider Londoo Mosquera

Tipo de Identificacin: C.C. x C.E. Nmero de Identificacin: 1.077.431.989 de: Quibd

Telfonos 6715689 Celular: 31475944311 Fax: 0998 152877
Correo electrnico: leineromega@hotmail.com
Direccin de notificacin: Barrio el Silencio Ciudad: Quibd

2. Apoderado (si tiene): Samira Hernandes Mosqueras

Tipo de Identificacin: C.C. x C.E. Nmero de Identificacin: 1.077.698.523 T.P. 56.894.256

Correo electrnico: sami67@gmail.com
Direccin de notificacin: Barrio el Silencio Ciudad: Quibd

DATOS DEL PROYECTO

Nombre del Proyecto, Obra o Actividad:

Sector Hidrocarburos Minera Infraestructura x Energa Agroqumicos Otro:

Tipo de Proyecto, Obra o Actividad (Identifique el numeral y/o literal del Art. 8 y 9, Decreto 2041/2014)

Construccin del puente de Huapango de la ciudad de Quibd

Valor estimado del Proyecto $ $980.000.000,00

Valor en letras Novecientos ochenta millones de pesos

TIPO DE LICENCIA

Licencia Global x Con Permisos Implcitos

Modificacin Global Con Permisos Implcitos Otra: Cul:

Causal de Modificacin (Identifique el numeral del Art. 29, Decreto 2041/2014)

COMUNIDADES TNICAS

Indgenas Negros, Afrocolombianos, Raizales y Palenqueros x ROM

IMPACTOS SOBRE REAS DE MANEJO ESPECIAL Y/O REAS DE ESPECIAL IMPORTANCIA ECOLGICA

reas del Sistema Nacional de reas Protegidas SINAP x

Humedales RAMSAR / Pramos / Manglares Otra: Cul:

LOCALIZACIN DEL PROYECTO

Regin Andina Caribe Orinoqua Amazona Pacfica x
Departamento Choc

Municipio Quibd

Vereda o corregimiento(s)

Autoridad (es) Ambiental(es) Regionales CODECHOCO

Proyecto en aguas martimas NO X SI Cul: Atlntico Pacfico

RELACIN DE PERMISOS Y TRMITES AMBIENTALES REQUERIDOS

Concesin de Aguas Superficiales X Aprovechamiento Forestal

Concesin de Aguas Subterrneas Ocupacin de cauce X

Exploracin de Aguas Subterrneas Emisiones Atmosfricas X
Vertimiento X Otro: Cul:

PRONUNCIAMIENTO DE AUTORIDAD AMBIENTAL COMPETENTE

Sustraccin de rea de Reserva Forestal

Levantamiento de Veda Otro: Cul:

DOCUMENTACIN ANEXA A LA SOLICITUD

1. Formato para la Verificacin Preliminar de la Documentacin que conforma la solicitud de la licencia ambiental.
2. Estudio de Impacto Ambiental el cual deber presentarse de acuerdo con la metodologia para la presentacin de estudios ambientales.

Leider Londoo Mosquera Leider Londoo Mosquera Fecha 5 de diciembre de 2016

Firma del solicitante Nombres