REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES,

N REGISTRO:
INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR :

1 2 3 4 TIPO DE ACTIVIDAD
RAZN SOCIAL O 5 N TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia) ECONMICA
DENOMINACIN SOCIAL EN EL CENTRO LABORAL

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

6 7 8 9 10
RAZN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE N TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIN SOCIAL (Direccin, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: 12 N DNI/CE 13 EDAD

14 15 PUESTO DE 16 ANTIGEDAD EN EL 17 SEXO 18

TURNO
19 20 TIEMPO DE 21 N HORAS TRABAJADAS
REA TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL PUESTO EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N DE TRABAJO (Antes del suceso)

ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

22
MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE
ACCIDENTE DE TRABAJO INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

23 FECHA Y HORA 24 FECHA DE INICIO DE LA 25

LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL HECHO
DE OCURRENCIA INVESTIGACIN
DA MES AO HORA DA MES AO

MARCAR CON (X) SLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO 28 29

N TRABAJADORES
N DAS DE
26 AFECTADOS O
27 DESCANSO
GRADO DEL ACCIDENTE POTENCIALMENTE
MDICO
AFECTADOS
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) (De ser el caso)
(De ser el caso)

ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL PARCIAL

LEVE INCAPACITANTE MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

30 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADA (De ser el caso):

31 DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Agregar ms filas
H2B1

32 DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Agregar ms filas
H2B2

33 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIN
Qu medidas correctivas se implementarn para eliminar la causa que origin el accidente de trabajo, incidente peligroso o INDICAR RESPONSABLES DE
incidente? LA IMPLEMENTACIN
DA MES AO

1.-

2.-

3.-

4.-
H2B3
Agregar ms filas
 ENFERMEDAD OCUPACIONAL

34 35 36 38 39 40 41
NMERO DE 37
TRABAJADORES QUE
TIPO DE AGENTE QUE ADQUIRIERON LA(LAS) REAS DONDE SE
ORIGIN LA ENFERMEDAD ENFERMEDAD(ES) NOMBRE DE LA CAUSAS QUE ORIGINARON MEDIDAS
PRESENT LA FECHA DE
OCUPACIONAL OCUPACIONAL(ES) ENFERMEDAD LA ENFERMEDAD CORRECTIVAS A RESPONSABLE
ENFERMEDAD EJECUCIN
(VER TABLA OCUPACIONAL OCUPACIONAL | IMPLEMENTAR
OCUPACIONAL
REFERENCIAL 1 )
PRIMER SEGUNDO
SEMESTRE SEMESTRE

Agregar ms filas
H2B4

42 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FSICO QUMICO BIOLGICO DISERGONMICO PSICOSOCIALES

Manipulacin inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicolgico P1
carga.
Vibracin F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseo de puesto inadecuado D2 Estrs laboral P2

Iluminacin F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Ventilacin F4 Roco Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicacin y entrenamiento P4

Presin alta o baja F5 Polvo Q5 Parsitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

Temperatura (Calor o fro) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

Humedad F7 Lquidos Q7 Roedores B7

Radiacin en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

43 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: