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DADOS PESSOAIS:
Nome: Idade:
Profisso: (Anterior/Atual):
Sexo: ( ) feminino ( ) masculino
Peso: Altura:
Diagnstico Mdico:
Diagnstico Fisioteraputico:
Queixa Principal:
Medicamentos:
EXAME FSICO
SINAIS VITAIS:
PA: FC: FR:
INTEGRIDADE ANATMICA DA PELE:
ANAMNESE
Vista Posterior:
Vista Lateral:
PALPAO:
SENSIBILIDADE:
Ttil:
Dolorosa:
FORA MUSCULAR:
TESTES ESPECIAIS:
EXAMES COMPLEMENTARES :
PESQUISA DAS HABILIDADES AQUTICAS
SIM N
O
Voc tem medo de entrar em uma piscina?
Voc gosta de atividades aquticas?
Realiza alguma atualmente?
Voc j teve alguma instruo sobre natao?
Voc consegue andar confortavelmente com a gua ao nvel do trax?
Voc consegue flutuar com o rosto para cima?
SIM N
O
Voc consegue ficar de p a partir de uma posio de flutuao horizontal?
Est ou teve a pouco tempo infeco urinria ou outra?
CONTRA-INDICAES
Possui feridas abertas, furnculos, descamao, coceira na pele?
Conjuntivite / herpes
Incontinncia urinria ou intestinal
Trombose Venosa Profunda
Retardo Mental Grave
Cateteres
Alergia a produtos qumicos?
Tmpano Perfurado
Cncer
Quimioterapia e Radioterapia
Epilepsia
Presso arterial instvel
Lente de contato
Insuficincia Renal
Diabetes descompensada
Insuficincia Cardaca
OBSERVAES:
OBJETIVOS DE TRATAMENTO:
TRATAMENTO:
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ASSINATURADO ESTAGIRIO
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SUPERVISOR ORIENTADOR