Solicitude Bolsa comedor

Solicitud de Beca comedor

Datos da persoa solicitante / Datos de la persona solicitante

Nome ou razn social
Nombre o razn social
Primeiro apelido Segundo apelido
Primer apellido Segundo apellido
NIF NIE Pas. Outros Nmero
NIF NIE Pas. Otros Nmero

Representado
Representado por
por (en
(se su
ocaso)
caso)//Representado
Representadopor
por(se
(ensu
o caso)
caso)
Nome ou razn social Primeiro apelido
Nombre o razn social Primer apellido
Segundo apelido NIF NIE Pas. Outros Nmero
Segundo apellido NIF NIE Pas. Otros Nmero

Datos de contacto para notificacins / Datos de contacto para notificaciones

Tipo de va Nome de va Nmero
Tipo de va Nombre de va Nmero
Km Bloque Escaleira Piso Porta
Km Bloque Escalera Piso Puerta
Cdigo postal Municipio Provincia
Cdigo postal Municipio Provincia
Conforme ao establecido na Lei 11/2007 de Acceso Electrnico dos Cidadns aos Servizos Pblicos e demais lexislacin vixente:
Conforme a lo establecido en la Ley 11/2007 de Acceso Electrnico de los Ciudadanos a los Servicios Pblicos y dems legislacin vigente:
Autorizo ao Concello da Corua, de estar dispoible a opcin, a que me enve notificacins mia Caixa de correos Electrnica, accesible na
sede electrnica, previa identificacin con Certificado Dixital.
Autorizo al Ayuntamiento de A Corua, de estar disponible la opcin, a que me enve notificaciones a mi Buzn Electrnico, accesible en la sede elec-
trnica, previa identificacin con Certificado Digital.

Datos de comunicacin (sinale forma preferente) / Datos de comunicacin (seale forma preferente)
Correo electrnico Telf. mbil Telf.
Correo electrnico Tel. mvil Tel.

Datos da/o nena/o / Datos de la/del nia/o

Nome Apelidos
Nombre Apellidos
Centro educativo: CEIP IES CPR CEE Nome do centro
Centro educativo: CEIP IES CPR CEE Nombre del centro

Nome Apelidos
Nombre Apellidos
Centro educativo: CEIP IES CPR CEE Nome do centro
Centro educativo: CEIP IES CPR CEE Nombre del centro

Nome Apelidos
Nombre Apellidos
Centro educativo: CEIP IES CPR CEE Nome do centro
Centro educativo: CEIP IES CPR CEE Nombre del centro

Situacin da vivenda Alquiler /mes Hipoteca /mes Cedida

Situacin de la vivienda Aluguer /mes Hipoteca /mes Cedida

De conformidad con lo establecido en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, se informa de que los datos declarados en este formulario pasarn a formar parte de un
fichero, cuyo responsable de tratamiento es el Ayuntamiento de A Corua, y cuya finalidad y uso previstos sern los siguientes: realizar la automatizacin del Procedimiento
Administrativo Comn. Los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin a los datos personales registrados en este fichero se podrn ejercer ante el Registro
General del Ayuntamiento de A Corua (Pza. de Mara Pita, 1), en los trminos establecidos en los artculos 15, 16 y 17 de la citada Ley Orgnica 15/1999. Autorizo al Ayunta-
miento de A Corua a solicitar a otras administraciones la informacin necesaria relativa a esta solicitud. Asimismo autorizo que me enven comunicaciones a la direccin
de correo electrnica indicada o al telfono mvil por SMS.
De conformidade co establecido no artigo 5 da Lei orgnica 15/1999, infrmase de que os datos declarados neste formulario pasarn a formar parte dun ficheiro, sendo responsable
do seu tratamento o Concello da Corua, e tendo como finalidade e uso previstos os seguintes: realizar a automatizacin do Procedemento Administrativo Comn. Os dereitos de
acceso, rectificacin, cancelacin e oposicin aos datos persoais deste ficheiro poderanse exercer ante o Rexistro Xeral do Concello da Corua (Pza. de Mara Pita, 1), nos termos
establecidos nos artigos 15, 16 e 17 da citada Lei orgnica 15/1999. Autorizo o Concello da Corua a solicitar a outras administracins a informacin necesaria relativa a esta soli-
citude. As mesmo autorizo que me enven comunicacins ao enderezo de correo electrnico indicado ou ao telfono mbil por SMS.

Sinatura da persoa solicitante

Firma de la persona solicitante A Corua, de de

Mod. 088
2/2017
Documentacin que se presenta
- Este impreso de SOLICITUDE DE BOLSA COMEDOR municipal, completa-
mente cuberto. Especificarase, ademis dos datos persoais e de contacto da
persoa solicitante, o nome do/a(s) menores para os que se solicita a beca e o seu
centro escolar. Asinarase a solicitude.
- Informe da vida laboral, completo e actualizado, expedido pola Tesorera da
Seguridade Social ou organismo que corresponda no caso de persoal funcio-
nario.
- Fotocopia completa do libro de familia, ou no seu caso, documentacin que o
sustita.
Situacin laboral:
A) Traballadores/as en activo:
A.1. Traballadores/as por conta allea: fotocopia das 3 ltimas nminas.
A.2. Traballadores/as autnomos: Declaracin trimestral do IRPF e do IVA
dos ltimos dous trimestres anteriores a data de solicitude, e, o resumo
anual do ltimo exercicio dispoible. No caso de sociedades, copia do im-
posto de sociedades do ltimo exercicio dispoible.
B) Pensionistas: Xustificante da pensin mensual.
C) Perceptores/as de RISGA ou da Renda Social Municipal. Xustificante da conta
mensual actualizada e copia do documento de notificacin da concesin.
Situacin familiar dos pais ou titores:
A) No caso de separacin ou divorcio: copias da sentenza e/ou do convenio regu-
lador actualizados, que especique a cuanta da pensin de alimentos.
B) No caso de unins de feito separadas con fillos/as recoecidos/as no Libro de
Familia, ou documento de anlogo carcter: copia da sentenza de asignacin da
garda, custodia e cuanta da pensin de alimentos.
C) Nas situacins de impago, nos dous casos anteriores, presentarase unha
copia da solicitude de execucin da sentenza presentada ante o Xulgado, ou,
xustificante de inicio das actuacins.
D) Situacin de gardas e custodias compartidas. Xustificantes de ingresos de
mbolos proxenitores.
E) Situacin de acollemento familiar do/a(s) menores: copia da resolucin, auto
xudicial e/ou contrato de acollemento con indicacin da cuanta establecida, de
ser o caso. Ou, do inicio das ditas actuacins.
- Certificados de discapacidade dos membros da unidade familiar emitido polo
organismo competente, no caso de que fose emitido por outra comunidade au-
tnoma (distinta a Galicia), cun mnimo certificado do 33%.
- Nos casos de intolerancias alimentarias, informe mdico actual, identificado
con nmero de colexiado, que especifique o tipo de intolerancia e a dieta que
se precise.
- No caso de persoas vtimas de violencia de xnero, acreditacin da sa situa-
cin nos termos sinalados polo artigo 5 da Lei 11/2007, de 27 de xullo, galega
para a prevencin e o tratamento integral da violencia de xnero.
- No caso de ter Educacin Combinada, certificado da Consellera de Educacin,
no que especifique este tipo de educacin e centros educativos nos que se vai
cursar.
- Xustificantes do pago de aluguer/hipoteca.
- No caso de incompatibilidade horaria por motivos laborais ou formativos:
certificacin da empresa contratante ou do centro de formacin. Se hai dous
proxenitores ou convivintes, a incompatibilidade debe acreditarse para mbolos.
Documentacin que se presenta
- Este impreso de SOLICITUD DE BECA COMEDOR municipal, completamente
cubierto. Se especificarn, adems de los datos personales y de contacto de la per-
sona solicitante, el nombre del/a(s) menor(es) para el/la que se solicita la beca y
su centro escolar. Se marcarn con una X la documentacin que se aporte y se
firmar esta solicitud.
- Informe de vida laboral, completo y actualizado, expedido por la Tesorera de la
Seguridad Social u organismo que corresponda en el caso de personal funcionario.
- Fotocopia completa del libro de familia, o en su caso, documentacin que lo sus-
tituya.
Situacin laboral:
A) Trabajadores/as en activo:
A.1. Trabajadores/as por cuenta ajena: fotocopia de las 3 ltimas nminas.
A.2. Trabajadores/as autnomos: Declaracin trimestral del IRPF y del IVA de
los dos ltimos trimestres anteriores a la fecha de la solicitud, y resumen anual
del ltimo ejercicio disponible. En el caso de sociedades, copia del impuesto de
sociedades del ltimo ejercicio disponible.
B) Pensionistas: Justificante de la pensin mensual.
C) Perceptores/as de RISGA o de Renta Social Municipal. Justificante de la cuanta
mensual actualizada y copia del documento de notificacin de la concesin.
Situacin familiar de los padres o tutores:
A) En el caso de separacin o divorcio: copias de la sentencia y/o del convenio regu-
lador actualizados, que especifique la cuanta de la pensin de alimentos.
B) En el caso de unines de hecho separadas con hijos/as reconocidos/as en el Libro
de Familia, o documento de anlogo carcter: copia de la sentencia de asignacin de
la guarda, custodia y cuanta de la pensin de alimentos.
C) En las situaciones de impago, en los dos casos anteriores, se presentar una
copia de la solicitud de ejecucin de la sentencia presentada ante el Juzgado, o,
justificante de inicio de las actuaciones.
D) Situacin de guardas y custodias compartidas. Justificantes de ingresos de am-
bos progenitores.
E) Situacin de acogimiento familiar del/a(s) menores: copia de la resolucin, auto
judicial y/o contrato de acogimiento con indicacin de la cuanta establecida, de ser
el caso. O, del inicio de dichas actuaciones.
- Certificados de discapacidad de los miembros de la unidad familiar emitido por el
organismo competente, en caso de que fuese emitido por otra comunidad autnoma
(distinta a Galicia), con mnimo certificado del 33%.
- En los casos de intolerancias alimentarias, informe mdico actual, identificado
con nmero de colegiado, que especifique el tipo de intolerancia y la dieta que se
precise.
- En caso de personas vctimas de violencia de gnero, acreditacin de su situacin
en los trminos sealados por el artculo 5 de la Ley 11/2007, de 27 de julio, gallega
para la prevencin y el tratamiento integral de la violencia de gnero.
- En el caso de tener Educacin Combinada, certificado de la Consellera de Educa-
cin, en el que especifique este tipo de educacin y centros educativos en los que
se va a cursar.
- Justificantes del pago de alquiler/hipoteca.
- En el caso de incompatibilidad horaria por motivos laborales o formativos: certifi-
cacin de la empresa contratante o del centro de formacin. Si hay dos progenitores
o convivientes, la incompatibilidad debe acreditarse para ambos.
 Solicitude Bolsa comedor
Solicitud de Beca comedor

AUTORIZACIN PARA A CONSULTA DE DATOS AUTORIZACIN PARA LA CONSULTA DE DATOS

As persoas abaixo asinantes autorizan concellara responsable da rea de Ser- Las personas abajo firmantes autorizan a la concejala responsable del rea de Servi-
vizos Sociais do Concello da Corua, como rgano competente para a instruccin cios Sociales del Ayuntamiento de A Corua, como rgano competente para la instruc-
do procedemento administrativo da BECA COMEDOR, a consultar: cin del procedimiento administrativo de la BECA COMEDOR, a consultar:

Os datos de carcter tributario necesarios para a determinacin do
nivel de renda que constan en poder da Axencia Estatal de Adminis-
tracin Tributaria, de conformidade co artigo 6.2.b) da Lei 11/2007,
de 22 de xuo, de acceso electrnico dos cidadns aos servizos p-
blicos.
Los datos de carcter tributario necesarios para la determinacin del
nivel de renta que constan en poder de la Agencia Estatal de Adminis-
tracin Tributaria, de conformidad con el artculo 6.2.b) da Ley 11/2007,
de 22 de junio, de acceso electrnico de los ciudadanos a los servicios
pblicos.

Os datos de empadroamento e convivencia que constan en poder do Los datos de empadronamiento y convivencia que constan en poder del
Concello da Corua Ayuntamiento de A Corua.

Os datos de identidade (DNI ou documento equivalente). Los datos de identidad (DNI o documento equivalente).

Datos do Instituto Nacional da Seguridade Social. Consulta das pres- Datos del Instituto Nacional de la Seguridad Social. Consulta de las
tacins do Rexistro de Prestacins Sociais Pblicas, Incapacidade prestaciones del Registro de Prestaciones Sociales Pblicas, Incapaci-
Temporal e Maternidade. dad Temporal y Maternidad.

Datos do SEPE INEM. Importes de prestacins de desemprego per- Datos del SEPE INEM. Importes de prestaciones de desempleo perci-
cibidos na data actual. bidos en la fecha actual.

Datos da Xunta de Galicia. Certificado de discapacidade e ttulo ou Datos de la Xunta de Galicia. Certificado de discapacidad y ttulo o certi-
certificado de familia numerosa ficado de familia numerosa

A presente autorizacin outrgase exclusivamente aos efectos do reco- La presente autorizacin se otorga exclusivamente a los efectos do recono-
ecemento, seguimento e control da Beca Comedor cimiento, seguimiento y control de la Beca Comedor

Persoa solicitante / Persona solicitante

Nome e apelidos DNI/NIF Sinatura
Nombre y apellidos DNI/NIF Firma

Outros membros da unidade familiar (maiores de 18 anos) / Otros miembros de la unidad familiar (mayores de 18 aos)
Nome e apelidos DNI/NIF/NIE/PAS Parentesco co/a solicitante Sinatura
Nombre y apellidos DNI/NIF/NIE/PAS Parentesco con el/la solicitante Firma

Nota: De non ser suficiente o espazo previsto no apartado B para reflectir todas as persoas, deberanse cubrir tantas autorizacins como sexan necesa-
rias. A autorizacin concedida por cada persoa asinante pode ser revogada en calquera momento mediante escrito dirixido ao organismo solicitante.
Nota: De no ser suficiente el espacio previsto en el apartado B para todas las personas, se debern cubrir tantas autorizaciones como sean necesarias. La
autorizacin concedida por cada persona firmante puede ser revocada en cualquier momento mediante escrito dirigido al organismo solicitante.

De conformidad con lo establecido en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, se informa de que los datos declarados en este formulario pasarn a formar parte de un
fichero, cuyo responsable de tratamiento es el Ayuntamiento de A Corua, y cuya finalidad y uso previstos sern los siguientes: realizar la automatizacin del Procedimiento
Administrativo Comn. Los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin a los datos personales registrados en este fichero se podrn ejercer ante el Registro
General del Ayuntamiento de A Corua (Pza. de Mara Pita, 1), en los trminos establecidos en los artculos 15, 16 y 17 de la citada Ley Orgnica 15/1999. Autorizo al Ayunta-
miento de A Corua a solicitar a otras administraciones la informacin necesaria relativa a esta solicitud. Asimismo autorizo que me enven comunicaciones a la direccin
de correo electrnica indicada o al telfono mvil por SMS.
De conformidade co establecido no artigo 5 da Lei orgnica 15/1999, infrmase de que os datos declarados neste formulario pasarn a formar parte dun ficheiro, sendo responsable
do seu tratamento o Concello da Corua, e tendo como finalidade e uso previstos os seguintes: realizar a automatizacin do Procedemento Administrativo Comn. Os dereitos de
acceso, rectificacin, cancelacin e oposicin aos datos persoais deste ficheiro poderanse exercer ante o Rexistro Xeral do Concello da Corua (Pza. de Mara Pita, 1), nos termos
establecidos nos artigos 15, 16 e 17 da citada Lei orgnica 15/1999. Autorizo o Concello da Corua a solicitar a outras administracins a informacin necesaria relativa a esta soli-
citude. As mesmo autorizo que me enven comunicacins ao enderezo de correo electrnico indicado ou ao telfono mbil por SMS.

A Corua, de de
Sinatura da persoa solicitante
Firma de la persona solicitante

Mod. 088
2/2017
 Solicitude Bolsa comedor
Solicitud de Beca comedor

ANEXO I
ANEXO I

Eu, nai/pai/titor/a, D/D:

Yo, madre/padre/tutor/a, D/D:

con DNI/NIE/Pas, nmero:

con DNI/NIE/Pas, nmero:

Declaro baixo responsabilidade solidaria, respecto do/a(s) Declaro bajo responsabilidad solidaria, respecto del/a(s) menor(es)
menor(es) anteriormente relacionados: anteriormente relacionados:
Que acepto a totalidade das bases desta convocatoria de comedor. Que acepto la totalidad de las bases de esta convocatoria de comedor.

Que de obter outra axuda ou bolsa para comedor, para este curso es- Que de obtener otra ayuda o beca para comedor, para este curso escolar,
colar, procedente doutra administracin ou entidade pblica ou privada, procedente de otra administracin o entidad pblica o privada, lo comuni-
comunicareino Concello da Corua. car al Ayuntamiento de A Corua.

Que o/a (s) menor(es), foron beneficiarios da beca comedor deste Que el/la(s) menor(es), fueron beneficiarios da beca comedor de este
programa o cuso escolar anterior a esta convocatoria: programa el cuso escolar anterior a esta convocatoria:

SI NON SI NO

Que, no caso de ser beneficiario /a nesta convocatoria do programa Que, en caso de ser beneficiario/a en esta convocatoria del programa de
de beca de comedor do Concello da Corua, compromtome a: beca de comedor del Ayuntamiento de A Corua, me comprometo a:

- Cumplir o punto 12 das bases no relativo ANEXO 2. - Cumplir el punto 12 de las bases en lo relativo al ANEXO 2.

- Abonar mensualmente a parte que me corresponda do custo da - Abonar mensualmente la parte que me corresponda del coste de la
praza do comedor. plaza del comedor.

- Comunicar o antes posible CCM correspondente a ausencia - Comunicar lo antes posible al CCM correspondiente la ausencia
do/a(s) menor(es) servicio de comedor, sexa temporal ou defini- del/a(s) menor(es) al servicio de comedor, sea temporal o definitiva-
tivamente (desistimento). mente (desistimiento).

- Comunicar s responsables do comedor, calquera circunstancia
de ndole alimentaria (dieta especial, alerxias, intolerancias, etc)
que poida afectar o/a(s) beneficiario/a(s) da beca. Quedando baixo
a mia responsabilidade calquer incidente que se poda producir,
de non ter notificado esas circunstancias.
- Comunicar a los responsables del comedor, cualquier circunstancia
de ndole alimentaria (dieta especial, alergias, intolerancias, etc)
que pueda afectar al/a(s) beneficiario/a(s) de la beca. Quedando bajo
mi responsabilidad cualquier incidente que se pueda producir, de no
haber notificado esas circunstancias.

- Cumprir con todas as obrigas establecidas nas bases desta con- - Cumplir con todas las obligaciones establecidas en las bases de
vocatoria. esta convocatoria.

A persoa que asina declara que os datos que facilita nesta declaracin La persona que firma declara que los datos que facilita en esta declaracin
son certos. son ciertos.

De conformidad con lo establecido en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, se informa de que los datos declarados en este formulario pasarn a formar parte de un
fichero, cuyo responsable de tratamiento es el Ayuntamiento de A Corua, y cuya finalidad y uso previstos sern los siguientes: realizar la automatizacin del Procedimiento
Administrativo Comn. Los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin a los datos personales registrados en este fichero se podrn ejercer ante el Registro
General del Ayuntamiento de A Corua (Pza. de Mara Pita, 1), en los trminos establecidos en los artculos 15, 16 y 17 de la citada Ley Orgnica 15/1999. Autorizo al Ayunta-
miento de A Corua a solicitar a otras administraciones la informacin necesaria relativa a esta solicitud. Asimismo autorizo que me enven comunicaciones a la direccin
de correo electrnica indicada o al telfono mvil por SMS.
De conformidade co establecido no artigo 5 da Lei orgnica 15/1999, infrmase de que os datos declarados neste formulario pasarn a formar parte dun ficheiro, sendo responsable
do seu tratamento o Concello da Corua, e tendo como finalidade e uso previstos os seguintes: realizar a automatizacin do Procedemento Administrativo Comn. Os dereitos de
acceso, rectificacin, cancelacin e oposicin aos datos persoais deste ficheiro poderanse exercer ante o Rexistro Xeral do Concello da Corua (Pza. de Mara Pita, 1), nos termos
establecidos nos artigos 15, 16 e 17 da citada Lei orgnica 15/1999. Autorizo o Concello da Corua a solicitar a outras administracins a informacin necesaria relativa a esta soli-
citude. As mesmo autorizo que me enven comunicacins ao enderezo de correo electrnico indicado ou ao telfono mbil por SMS.

A Corua, de de
Sinatura da persoa solicitante
Firma de la persona solicitante

Mod. 088
2/2017