Anamnese em SOAP

Jlia Dunder Perin Rocha, 7 anos, feminino

Nome da me: Mrcia Dunder Perin
SUBJETIVO
21/02/2014 Primeira consulta com o pediatra do Programa Sade da
Famlia. Evoluo de caso relatada: Nacimento dia 07/04/2011 sendo a
mesma pr-termo (27 semanas) fruto de parto normal e sendo de gestao
gemelar.
Ocorrncias de complicaes ps-parto: Hemorragia intracraniana grau 3
que evoluiu para hidrocefalia, foi-se colocada uma vlvula para derivao,
obteve alta dia 31/05/2011. Alm disso se inseriu uma gastrostomia para
alimentao e observou-se a presena de um abcesso intraventricular.
Em janeiro de 2013 Jlia ficou internada por 105 dias devido a meningite.
Dia 20/05/2013 a gastrostomia foi fechada e iniciou-se o processo de
transio da alimentao por sonda para a alimentao via oral.
No ms seguinte com auxlio da fonoaudiloga houve o treinamento tanto
para suco quanto para deglutio. Esforos estes aliados ao
acompanhamento nutricional recomendando mais frutas e lquidos. Neste
mesmo ms ocorreu a primeira avaliao do fisioterapeuta pois a criana
no rolava nem sustenta o tronco.
Dia 22/10/2013 foi orientada a retirada da gastrostomia e no ms seguinte
se obteve alta do programa melhora em casa AD1. Em dezembro retirou-
se a gastrostomia.
No ano seguinte houve adeso ao PSF. Aps acompanhamento com
neurologista observou-se encaminhamento para fonoaudiloga, fisioterapia,
pediatra e oftalmologista (em carter de urgncia).
OBJETIVO
Antropometria: Peso 10,595 kg e estatura 85 cm.
Percepes quanto a complicaes no cuidado da me para com a Jlia,
relatado no comparecimento as consultas agendadas mesmo quando
houve reagenda mento, a me alega dificuldade e falta de tempo para tal. O
mesmo ocorre no caso dos exames solicitados. No adeso aos
encaminhamentos, poderia se configurar, ento, como abandono ao
tratamento.
Existncia da criao de rede de cuidados teraputicos multidisciplinares -
no seguida pela me. A criana no frequenta a escola e apresenta
cuidados provenientes da av materna, Alzira.
AVALIAO
Caso complexo com no adeso da me ao tratamento da filha levando a
piora das sequelas e falta de estmulo.
Caso a ausncia de cuidados se prolongue seria interessante solicitar uma
discusso com os pais via Conselho tutelar, de modo a assegurar os direitos
da criana de obter o mximo de desenvolvimento possvel.
PLANO DE CUIDADOS
Encaminhamento para fisioterapeuta do NASF, para fonoaudiloga e
reencaminhamento para oftalmologista (suspeita de amaurose: perda
visual). Solicitao para continuar o acompanhamento peditrico no PSF e
para a realizao de exames complementares (solicitados anteriormente).

CONTINUAO DO CASO PS CONSULTA:

Aps consulta com o fisioterapeuta do NASF reencaminhamento para o SAD.
18/09/2014 Conquista de vaga no Anne Sullivan pois devido a perda visual
se configurava de acordo com os critrios, houve perda desta devido a
faltas injustificadas.
Consulta com o oftalmologista em abril de 2015 solicitando exame de PVE
(potencial evocado visual) frente a percepo da ausncia do reflexo
fotomotor.
Visita com o Conselho Tutelar, em 08/03/2016, e atravs de conduta com os
pais passou a frequentar a escola.
Dia 20/02/2017 Pai (Carlos) trouxe ambos em consulta com o pediatra
onde houve encaminhamento, no caso da Jlia, para fisioterapeuta,
oftalmologista e neurologista.
Paciente saiu do territrio da UBS, mudou-se para o bairro nova Gerty.