ANEXO 2

FORMATO SOLICITUD DEL POSTULANTE

PERSONAL ADMINISTRATIVO
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S):...
.

FOTO

PLAZA A LA QUE POSTULA : .

........
CDIGO DE LA PLAZA : .........

DATOS PERSONALES:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:..... NMERO DOCUMENTO IDENTIDAD:

......
FECHA NACIMIENTO:..... ESTADO CIVIL:...... SEXO:. NMERO DE
HIJOS:

DOMICILIO:

DIRECCIN:......
..
DISTRITO:.......... PROVINCIA:..... DEPARTAMENTO:......
...
TELFONO FIJO:........ TELFONO MVIL.........
....
E-MAIL:........

Seor Presidente de la Comisin Especial Ad-Hoc, solicito evaluacin de mi expediente presentado en las
fechas establecidas en el cronograma y en un total de..folios tiles, para el presente proceso de
seleccin de personal, de acuerdo al Cdigo de la Plaza a la cual postulo.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERACES Y SE SUSTENTAN EN LA
DOCUMENTACIN PRESENTADA EN ESTE PROCESO; SUJETNDOME EN ESE SENTIDO A LOS ALCANCES DE LO
NORMADO EN LOS SUB NUMERALES 1.7 Y 1.16 DEL NUMERAL 1 DEL ARTCULO IV DEL TTULO PRELIMINAR
DE LA LEY N 27444 LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL, AS COMO REGLADO EN EL
ARTCULO 42 DEL CUERPO NORMATIVO PRECITADO.

1 de 21
FIRMA : ..
D.N.I.
N : .
HUELLA DIGITAL

2 de 21
 ANEXO 3

FICHA RESUMEN DE CURRCULUM VITAE

PERSONAL ADMINISTRATIVO
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

I. DATOS PERSONALES.

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

FECHA DE
SEXO TALLA(*) ESTADO CIVIL NMERO DE HIJOS
NACIMIENTO

(*) Obligatorio para el postulante a una plaza en que esta exigencia se encuentre determinado como requisito
adicional.

DIRECCIN DOMICILIARIA ACTUAL

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

NMERO DOCUMENTO
DOCUMENTO IDENTIDAD NUMERO BREVETE Y CATEGORA
IDENTIDAD

TELFONO FIJO TELFONO MVIL CORREO ELECTRNICO

II. FORMACIN ACADMICA.

CONCLUIDO CERTIFICADO, GRADO

ESTUDIOS S (*) ACADMICO, TTULO
CENTRO DE ESTUDIOS
REALIZADOS SI NO OBTENIDO U OTRA
OBSERVACIN

PRIMARIOS

SECUNDARIOS

TCNICOS

UNIVERSITARIOS

POST GRADO

OTROS

1. (*) Marque con una equis (X) en la casilla que corresponda.

2. Puede insertar filas si lo considera necesario.

COLEGIO PROFESIONAL

HABILITADO
NMERO DE AO DE (**)
COLEGIATURA COLEGIATURA SI NO

3. (**) Marque con una equis (X) en la casilla que corresponda.

3 de 21
III.EXPERIENCIA LABORAL.

4. De preferencia los tres (3) ltimos empleos.

5. Puede insertar ms cuadros de ser necesario.

NOMBRE DE LA ENTIDAD

TIEMPO DE FECHA DE
SECTOR (***) CARGO FECHA DE FIN
SERVICIOS INICIO
PUBLIC PRIVAD
O O

FUNCIONES PRINCIPALES
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................

NOMBRE DE LA ENTIDAD

TIEMPO DE FECHA DE
SECTOR (***) CARGO FECHA DE FIN
SERVICIOS INICIO
PUBLIC PRIVAD
O O

FUNCIONES PRINCIPALES
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................

NOMBRE DE LA ENTIDAD

TIEMPO DE FECHA DE
SECTOR (***) CARGO FECHA DE FIN
SERVICIOS INICIO
PUBLIC PRIVAD
O O

FUNCIONES PRINCIPALES
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................

6. (***) Marque con una equis (X) en la casilla que corresponda.

IV. CAPACITACIN Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIN.

7. Curso, Congresos, Diplomados, Seminarios u otros de similar naturaleza.

8. De preferencia los realizados en los ltimos tres (3) aos, en orden cronolgico, empezando del ms
reciente al ms antiguo.
9. Puede insertar ms filas de ser necesario.

4 de 21
 INICIO FIN HORAS
DESCRIPCIN INSTITUCIN (DD/MM/A (DD/MM/A LECTIVA
A) A) S

V. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS.

10. De acuerdo con lo exigido para la plaza que postula.

11. Puede insertar ms cuadros de ser necesario.

NOMBRE DE LA
INSTITUCIN
CONOCIMIENTO
INFORMTICO
NIVEL

OTROS (****)

NOMBRE DE LA
INSTITUCIN
CONOCIMIENTO
INFORMTICO
NIVEL

OTROS (****)

12. (***) Especifique.

VI. OTROS DATOS DE RELEVANCIA.

POSEE REGISTRO DE CONADIS? DOCUMENTO QUE LO ACREDITA

SI [ ] NO [ ]

ES LICENCIADO DE LAS FUERZAS

DOCUMENTO QUE LO ACREDITA
ARMADAS?
SI [ ] NO [ ]

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERACES Y SE SUSTENTAN EN LA
DOCUMENTACIN PRESENTADA EN ESTE PROCESO; SUJETNDOME EN ESE SENTIDO A LOS ALCANCES DE LO
NORMADO EN LOS SUB NUMERALES 1.7 Y 1.16 DEL NUMERAL 1 DEL ARTCULO IV DEL TTULO PRELIMINAR
DE LA LEY N 27444 LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL, AS COMO REGLADO EN EL
ARTCULO 42 DEL CUERPO NORMATIVO PRECITADO.

FIRMA : ..
D.N.I.
N : .
HUELLA DIGITAL

5 de 21
 ANEXO 4

FORMATO DE EVALUACIN CURRICULAR

PERSONAL ADMINISTRATIVO

PROCESO CAS 03-2017-CEPCAS-ADM-MDCC

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S)
DEPENDENCIA A LA QUE
POSTULA
PUESTO AL QUE POSTULA
CDIGO

PUNTAJE FINAL
SLO LOS DATOS SEALADOS CON LA FLECHA DEBEN SER LLENADOS POR EL POSTULANTE
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

FOLIO
50 PUNTOS
CURRCULUM VITAE (MXIMO) EXPEDIENT
E
20
puntos
FORMACIN ACADMICA (MXIMO /

ACUMULABLE)

Formacin acadmica mnima requerida para el puesto que se

15.0 puntos
postula
+ 2.0
Grado acadmico, adicional al requerido
puntos
+ 3.0
Ttulo profesional, adicional al requerido
puntos
15
puntos
EXPERIENCIA LABORAL (MXIMO /
ACUMULABLE)

Experiencia laboral mnima requerida para el puesto que se

9.0 puntos
postula
Experiencia laboral mayor a la mnima requerida hasta 1 ao
+ 1.0 punto
adicional
Ms de 1 ao adicional de experiencia laboral hasta 2 aos + 2.0
adicionales puntos
+ 3.0
Ms de 2 aos adicionales de experiencia laboral a ms aos
puntos
10
puntos
CAPACITACIN Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIN (MXIMO /
ACUMULABLES

Capacitacin mnima requerida para el puesto que se postula 4.0 puntos

Capacitacin mayor a la mnima requerida hasta 50 horas

+ 1.0 punto
adicionales
Ms de 50 horas adicionales de capacitacin hasta 100 horas + 2.0
adicionales puntos

Ms de 100 horas adicionales de capacitacin a ms horas + 3.0 punto

5 puntos
DOMINIO DE SOFTWARE INFORMTICOS REQUERIDOS (MXIMO)

Nivel mnimo requerido para el puesto que se postula 3.0 puntos

+ 2.0
Nivel, adicional al requerido
puntos

TOTAL PUNTAJE
OBENIDO

6 de 21
 ... ... ...
MIEMBRO PRESIDENTE MIEMBRO
COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC

7 de 21
 ANEXO 5

FORMATO DE ENTREVISTA PERSONAL

PERSONAL ADMINISTRATIVO
(PRESENTAR POR TRIPLICADO)

PROCESO CAS 03-2017-CEPCAS-ADM-MDCC

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S)
DEPENDENCIA A LA QUE
POSTULA
PUESTO AL QUE POSTULA
CDIGO

PUNTAJE FINAL
SLO LOS DATOS SEALADOS CON LA FLECHA DEBEN SER LLENADOS POR EL POSTULANTE
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

TEMAS EVALUADOS

50 PUNTOS
ENTREVISTA PERSONAL (MXIMO)

10 puntos
ASPECTO PERSONAL (MXIMO / NO

ACUMULABLES)

Excelente 10.0 puntos

Muy bueno 8.0 puntos

Bueno 6.0 puntos

Regular 4.0 puntos

Malo 2.0 puntos

10 puntos
CAPACIDAD DE PERSUASIN (MXIMO / NO

ACUMULABLES)

Excelente 10.0 puntos

Muy bueno 8.0 puntos

Bueno 6.0 puntos

Regular 4.0 puntos

Malo 2.0 puntos

10 puntos
CONOCIMIENTO TCNICOS DEL PUESTO (MXIMO / NO

ACUMULABLES)

Excelente 10.0 puntos

Muy bueno 8.0 puntos

Bueno 6.0 puntos

Regular 4.0 puntos

Malo 2.0 puntos

8 de 21
 10 puntos
CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES (MXIMO / NO

ACUMULABLES)

Excelente 10.0 puntos

Muy bueno 8.0 puntos

Bueno 6.0 puntos

Regular 4.0 puntos

Malo 2.0 puntos

10 puntos
CONOCIMIENTOS DEL CULTURA GENERAL (MXIMO / NO

ACUMULABLES)

Excelente 10.0 puntos

Muy bueno 8.0 puntos

Bueno 6.0 puntos

Regular 4.0 puntos

Malo 2.0 puntos

TOTAL PUNTAJE
OBTENIDO

... ... ...

MIEMBRO PRESIDENTE MIEMBRO
COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC

9 de 21
 ANEXO 6

DECLARACIN JURADA
PERSONAL ADMINISTRATIVO
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

Yo, ....., identificado(a) con D.N.I. N

y con direccin domiciliaria en .
....

DECLARO BAJO JURAMENTO:

SANCIN.

- No tener sancin administrativa vigente que me impida ser contratado por el Estado.

INCOMPATIBILIDAD.

- No tener sentencia condenatoria que me impida ejercer la funcin pblica.

- No encontrarme inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.

NEPOTISMO.

- No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por razn de
matrimonio, unin de hecho o convivencia con los funcionarios de la Municipalidad y/o personal de
confianza de la Municipalidad que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal, o
tengan injerencia directa o indirecta en el presente proceso de seleccin 1.

ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES.

- No tener antecedentes penales ni policiales.

SALUD FISICA Y MENTAL.

- Gozar de buena salud fsica y mental.

VINCULO LABORAL CON EL ESTADO.

- No percibir del Estado ms de una remuneracin, retribucin, pensin, emolumento o cualquier otro tipo
de ingresos, salvo por funcin docente. De serlo y de resultar seleccionado para el cargo que postulo,
suspender mi pensin si es del Estado y/u otro vnculo contractual que tuviera con otra entidad del
Estado salvo funcin docente.

DEUDOR ALIMENTARIO MOROSO.

- No tener deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentaras establecidas en
sentencias, ejecutorias o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada, as como tampoco mantengo
adeudos por pensiones alimentaras devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecucin de
acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya ameritado la inscripcin del suscrito en
el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, creado por la Ley N 28970.

REGIMEN PENSIONARIO. (Marque con una equis (X) al sistema previsional que pertenece) .

- Pertenecer al siguiente rgimen pensionario:

Sistema Nacional de
Pensiones

Sistema Privado de
Pensiones

(Marque con una equis (X) al sistema previsional que pertenece)

AFP AFP AFP Pro Futuro

Hbitat Integra Prima AFP

Nmero de
CUSPP

Cerro Colorado, de. del 2017

1 LA PRESENTE DECLARACIN JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO, LA PRESENTO DENTRO DEL MARCO
DE LA LEY 26771 Y SU REGLAMENTO, APROBADO POR DECRETO SUPREMO N 021-2000- PCM, MODIFICADO POR EL
DECRETO SUPREMO N 034-2005-PCM, AS COMO DE LA LEY N 30294.

10 de 21
 FIRMA : ..

D.N.I. N : .
HUELLA
DIGITAL

ANEXO 7

FORMATO SOLICITUD DEL POSTULANTE

PERSONAL TCNICO
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S):...
.

FOTO

PLAZA A LA QUE POSTULA:..

........
CDIGO DE LA PLAZA :..
........

DATOS PERSONALES:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:..... NMERO DOCUMENTO IDENTIDAD:

......
FECHA NACIMIENTO:..... ESTADO CIVIL:...... SEXO:. NMERO DE
HIJOS:

DOMICILIO:

DIRECCIN:......
..
DISTRITO:.......... PROVINCIA:..... DEPARTAMENTO:......
...
TELFONO FIJO:........ TELFONO MVIL.........
....
E-MAIL:........

11 de 21
Seor Presidente de la Comisin Especial Ad-Hoc, solicito evaluacin de mi expediente presentado en las
fechas establecidas en el cronograma y en un total de..folios tiles, para el presente proceso de
seleccin de personal, de acuerdo al Cdigo de la Plaza a la cual postulo.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERACES Y SE SUSTENTAN EN LA
DOCUMENTACIN PRESENTADA EN ESTE PROCESO; SUJETNDOME EN ESE SENTIDO A LOS ALCANCES DE LO
NORMADO EN LOS SUB NUMERALES 1.7 Y 1.16 DEL NUMERAL 1 DEL ARTCULO IV DEL TTULO PRELIMINAR
DE LA LEY N 27444 LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL, AS COMO REGLADO EN EL
ARTCULO 42 DEL CUERPO NORMATIVO PRECITADO.

FIRMA : ..
D.N.I.
N : .
HUELLA DIGITAL

12 de 21
 ANEXO 8

FICHA RESUMEN DE CURRCULUM VITAE

PERSONAL TCNICO
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

I. DATOS PERSONALES.

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

FECHA DE NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL NMERO DE HIJOS

DIRECCIN DOMICILIARIA ACTUAL

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

NMERO DOCUMENTO
DOCUMENTO IDENTIDAD NUMERO BREVETE Y CATEGORA
IDENTIDAD

TELFONO FIJO TELFONO MVIL CORREO ELECTRNICO

II. FORMACIN ACADMICA.

CONCLUIDO CERTIFICADO, GRADO

ESTUDIOS S (*) ACADMICO, TTULO
CENTRO DE ESTUDIOS
REALIZADOS SI NO OBTENIDO U OTRA
OBSERVACIN

PRIMARIOS

SECUNDARIOS

TCNICOS

UNIVERSITARIOS

POST GRADO

OTROS

1. (*) Marque con una equis (X) en la casilla que corresponda.

2. Puede insertar filas si lo considera necesario.

COLEGIO PROFESIONAL

HABILITADO
NMERO DE AO DE (**)
COLEGIATURA COLEGIATURA SI NO

3. (**) Marque con una equis (X) en la casilla que corresponda.

13 de 21
III.EXPERIENCIA LABORAL.

4. De preferencia los tres (3) ltimos empleos.

5. Puede insertar ms cuadros de ser necesario.

NOMBRE DE LA ENTIDAD

TIEMPO DE FECHA DE
SECTOR (***) CARGO FECHA DE FIN
SERVICIOS INICIO
PUBLIC PRIVAD
O O

FUNCIONES PRINCIPALES
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................

NOMBRE DE LA ENTIDAD

TIEMPO DE FECHA DE
SECTOR (***) CARGO FECHA DE FIN
SERVICIOS INICIO
PUBLIC PRIVAD
O O

FUNCIONES PRINCIPALES
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................

NOMBRE DE LA ENTIDAD

TIEMPO DE FECHA DE
SECTOR (***) CARGO FECHA DE FIN
SERVICIOS INICIO
PUBLIC PRIVAD
O O

FUNCIONES PRINCIPALES
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................

6. (***) Marque con una equis (X) en la casilla que corresponda.

IV. CAPACITACIN Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIN.

7. Curso, Congresos, Diplomados, Seminarios u otros de similar naturaleza.

8. De preferencia los realizados en los ltimos tres (3) aos, en orden cronolgico, empezando del ms
reciente al ms antiguo.
9. Puede insertar ms filas de ser necesario.

14 de 21
 INICIO FIN HORAS
DESCRIPCIN INSTITUCIN (DD/MM/A (DD/MM/A LECTIVA
A) A) S

V. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS.

10. De acuerdo con lo exigido para la plaza que postula.

11. Puede insertar ms cuadros de ser necesario.

NOMBRE DE LA
INSTITUCIN
CONOCIMIENTO
INFORMTICO
NIVEL

OTROS (****)

NOMBRE DE LA
INSTITUCIN
CONOCIMIENTO
INFORMTICO
NIVEL

OTROS (****)

12. (***) Especifique.

VI. OTROS DATOS DE RELEVANCIA.

POSEE REGISTRO DE CONADIS? DOCUMENTO QUE LO ACREDITA

SI [ ] NO [ ]

ES LICENCIADO DE LAS FUERZAS

DOCUMENTO QUE LO ACREDITA
ARMADAS?
SI [ ] NO [ ]

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERACES Y SE SUSTENTAN EN LA
DOCUMENTACIN PRESENTADA EN ESTE PROCESO; SUJETNDOME EN ESE SENTIDO A LOS ALCANCES DE LO
NORMADO EN LOS SUB NUMERALES 1.7 Y 1.16 DEL NUMERAL 1 DEL ARTCULO IV DEL TTULO PRELIMINAR
DE LA LEY N 27444 LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL, AS COMO REGLADO EN EL
ARTCULO 42 DEL CUERPO NORMATIVO PRECITADO.

FIRMA : ..
D.N.I.
N : .
HUELLA DIGITAL

15 de 21
 ANEXO 9

FORMATO DE EVALUACIN CURRICULAR

PERSONAL TCNICO

PROCESO CAS 003-2017-CEAHPCAS-MDCC

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S)
DEPENDENCIA A LA QUE
POSTULA
PUESTO AL QUE POSTULA
CDIGO

PUNTAJE FINAL
SLO LOS DATOS SEALADOS CON LA FLECHA DEBEN SER LLENADOS POR EL POSTULANTE
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

FOLIO
30 PUNTOS
CURRCULUM VITAE (MXIMO) EXPEDIENT
E
10 puntos
FORMACIN ACADMICA (MXIMO /

ACUMULABLE)

Formacin acadmica mnima requerida para el puesto que se 10.0

postula puntos
15 puntos
EXPERIENCIA LABORAL (MXIMO /

ACUMULABLE)

Experiencia laboral mnima requerida para el puesto que se

10.0 puntos
postula
Experiencia laboral mayor a la mnima requerida hasta 1 ao
+1 .0 punto
adicional
Ms de 1 ao adicional de experiencia laboral hasta 2 aos + 2.0
adicionales puntos
+ 2.0
Ms de 2 aos adicionales de experiencia laboral a ms aos
puntos
5 puntos
CAPACITACIN Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIN (MXIMO /

ACUMULABLES)

Capacitacin mnima requerida para el puesto que se postula 4.0 puntos

Capacitacin mayor a la mnima requerida para el puesto que

+ 1.0 punto
se postula

TOTAL PUNTAJE
OBTENIDO

... ... ...

MIEMBRO PRESIDENTE MIEMBRO
COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC

16 de 21
 ANEXO 10

FORMATO DE ENTREVISTA PERSONAL

PERSONAL TCNICO
(PRESENTAR POR TRIPLICADO)

PROCESO CAS 03-2017-CEPCAS-ADM-MDCC

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S)
DEPENDENCIA A LA QUE
POSTULA
PUESTO AL QUE POSTULA
CDIGO

PUNTAJE FINAL
SLO LOS DATOS SEALADOS CON LA FLECHA DEBEN SER LLENADOS POR EL POSTULANTE
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

TEMAS EVALUADOS

30 PUNTOS
ENTREVISTA PERSONAL (MXIMO)

6 puntos
PRESENTACION PERSONAL (MXIMO / NO
ACUMULABLES)

Excelente 6.0 puntos

Muy bueno 5.0 puntos

Bueno 4.0 puntos

Regular 3.0 puntos

Malo 2.0 puntos

6 puntos
CAPACIDAD DE PERSUASIN (MXIMO / NO

ACUMULABLES)

Excelente 6.0 puntos

Muy bueno 5.0 puntos

Bueno 4.0 puntos

Regular 3.0 puntos

Malo 2.0 puntos

6 puntos
CONOCIMIENTO TCNICOS DEL PUESTO (MXIMO / NO

ACUMULABLES)

Excelente 6.0 puntos

Muy bueno 5.0 puntos

Bueno 4.0 puntos

Regular 3.0 puntos

Malo 2.0 puntos

17 de 21
 6 puntos
CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES (MXIMO / NO

ACUMULABLES)

Excelente 6.0 puntos

Muy bueno 5.0 puntos

Bueno 4.0 puntos

Regular 3.0 puntos

Malo 2.0 puntos

6 puntos
CONOCIMIENTOS DEL CULTURA GENERAL (MXIMO / NO

ACUMULABLES)

Excelente 6.0 puntos

Muy bueno 5.0 puntos

Bueno 4.0 puntos

Regular 3.0 puntos

Malo 2.0 puntos

6 puntos
DESENVOLVIMIENTO (MXIMO / NO
ACUMULABLES)

Excelente 6.0 puntos

Muy bueno 5.0 puntos

Bueno 4.0 puntos

Regular 3.0 puntos

Malo 2.0 puntos

TOTAL PUNTAJE
OBTENIDO

... ... ...

MIEMBRO PRESIDENTE MIEMBRO
COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC

18 de 21
 ANEXO 11

FORMATO DE EVALUACIN DE HABILIDADES ESPECFICAS

PERSONAL TCNICO
CHOFER

PROCESO CAS 03-2017-CEPCAS-ADM-MDCC

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S)
DEPENDENCIA A LA QUE
POSTULA
PUESTO AL QUE POSTULA
CDIGO

PUNTAJE FINAL
SLO LOS DATOS SEALADOS CON LA FLECHA DEBEN SER LLENADOS POR EL POSTULANTE
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

40 PUNTOS
EVALUACIN DE HABILIDADES ESPECFICAS (MXIMO)

EXAMEN DE MANEJO 20 puntos

(MXIMO / NO
(CONDUCCIN DE VEHCULO, ESTACIONAMIENTO DE VEHCULO, PREPARACIN DE
VEHCULO) ACUMULABLES)

20.0
Excelente
puntos
17.0
Muy bueno
puntos
14.0
Bueno
puntos
11.0
Regular
puntos
8.0
Malo
puntos
20 puntos
EXAMEN DE MECNICA AUTOMOTRIZ (MXIMO / NO
(CONOCIMIENTOS BSICOS DE MECNICA AUTOMOTRIZ) ACUMULABLES)

20.0
Excelente
puntos
17.0
Muy bueno
puntos
14.0
Bueno
puntos
11.0
Regular
puntos
8.0
Malo
puntos

TOTAL PUNTAJE
OBTENIDO

... ... ...

MIEMBRO PRESIDENTE MIEMBRO
COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC

19 de 21
 ANEXO 12

DECLARACIN JURADA
PERSONAL TCNICO
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

Yo, ....., identificado(a) con D.N.I. N

y con direccin domiciliaria en .
....

DECLARO BAJO JURAMENTO:

SANCIN.

- No tener sancin administrativa vigente que me impida ser contratado por el Estado.

INCOMPATIBILIDAD.

- No tener sentencia condenatoria que me impida ejercer la funcin pblica.

- No encontrarme inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.

NEPOTISMO.

- No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por razn de
matrimonio, unin de hecho o convivencia con los funcionarios de la Municipalidad y/o personal de
confianza de la Municipalidad que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal, o
tengan injerencia directa o indirecta en el presente proceso de seleccin 2.

ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES.

- No tener antecedentes penales ni policiales.

SALUD FSICA Y MENTAL.

- Gozar de buena salud fsica y mental.

VNCULO LABORAL CON EL ESTADO.

- No percibir del Estado ms de una remuneracin, retribucin, pensin, emolumento o cualquier otro tipo
de ingresos, salvo por funcin docente. De serlo y de resultar seleccionado para el cargo que postulo,
suspender mi pensin si es del Estado y/u otro vnculo contractual que tuviera con otra entidad del
Estado salvo funcin docente.

DEUDOR ALIMENTARIO MOROSO.

- No tener deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentaras establecidas en
sentencias, ejecutorias o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada, as como tampoco mantengo
adeudos por pensiones alimentaras devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecucin de
acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya ameritado la inscripcin del suscrito en
el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, creado por la Ley N 28970.

RGIMEN PENSIONARIO. (Marque con una equis (X) al sistema previsional que pertenece) .

- Pertenecer al siguiente rgimen pensionario:

Sistema Nacional de
Pensiones

Sistema Privado de
Pensiones

(Marque con una equis (X) al sistema previsional que pertenece)

AFP AFP AFP Pro Futuro

Hbitat Integra Prima AFP

Nmero de
CUSPP

Cerro Colorado, de. del 2017

2 LA PRESENTE DECLARACIN JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO, LA PRESENTO DENTRO DEL MARCO
DE LA LEY N 26771 Y SU REGLAMENTO, APROBADO POR DECRETO SUPREMO N 021-2000-PCM, MODIFICADO POR EL
DECRETO SUPREMO N 034-2005-PCM, AS COMO DE LA LEY N 30294.

20 de 21
FIRMA : ..

D.N.I. N : .
HUELLA
DIGITAL

21 de 21