TR-20.

LA CADERA EN DESARROLLO
1.FISIOPATOLOGA GENERAL DE LA CADERA INFANTIL

DESARROLLO DE LA ARTICULACIN COXOFEMORAL

- A las 6 sem: condensacin del blastema
- Periodo embrionario tardo (embrin=30 mm): espacio articular
- Embrin=45 mm: vascularizacin extremidad proximal fmur y labrum acetabular

La extremidad proximal del fmur es inicialmente una condroepfisis asimtrica que incluye dos
ncleos en su desarrollo (su osificacin es importante para el diagnstico radiolgico, pronstico y
seguimiento de algunas enfermedades):
Ncleo epifisario ceflico: se ve en Rx a partir de los 3 meses de edad (generamente a
los 5)
Ncleo apofisario del trocnter mayor: visible a partir de los 3 aos.
Su evolucin depende del equilibrio entre las solicitudes mecnicas y de la vascularizacin (que cambia
con el tiempo).
A partir de los 9 aos se osifica el ncleo del trocnter menor.
A partir de los 10 aos hay una osificacin pubiana completa, lo que hace ms rgida la snfisis.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL EQUILIBRIO DEL DESARROLLO METAFISO-

EPIFISARIO
A. Vasculares
Su perfusin depende de dos ramas de la arteria femoral profunda, sin anastomosis entre ellas (aunque sus
ramas distales ms gruesas forman un crculo arterial=hombro o rodilla):
Circunfleja interna: parte medial y posterior de la condroepfisis (cabeza)
Circunfleja externa: zona lateral y anterior (trocanter mayor)

Hasta los 6 aos la mayora del flujo epifisario depende de las arterias epifisarias externas de Trueta
(postsup de la circunfleja int), lo que hace que el ncleo ceflico sea muy vulnerable a la isquemia.

Hasta los 2 aos tambin irrigan la epfisis vasos metafisarios, que favorecen la invasin de grmenes en
caso de bacteriemia, en este caso la infeccin dar lugar a una hiperpresin intracapsular que produce un
efecto de taponamiento sobre los vasos de Trueta, lo que provoca tambin isquemia, necrosis u
osteocondritis del ncleo de osificacin.

B. Mecnicos
En los primeros aos la parte proximal del fmur es cartilaginosa (menos resistente y ms plstica que el
hueso) y el acetbulo y cabeza femoral se necesitan mutuamente para su modelacin y desarrollo
correcto.

Los factores mecnicos influyen en la morfologa de la articulacin: los abductores (tiran del trocnter
mayor), la compresin del tono musc y el apoyo del acetbulo sobre la cabeza mantienen el ngulo
cervicodiafisario: En el recin nacido es de 145 y en el adulto de 130 (si fallan estos mec: coxa valga).
El iliopsoas contribuye a disminuir el ngulo de anteversin femoral de 40(recin nacido) a 15(adulto).

Tambin influyen en la estabilidad proximal del fmur: la disminucin de la traccin ejercida por los
musc abductores o por el glteo mayor (extensor) provoca un desequilibrio muscular con predominio de
aductores y flexores que impulsan la cabeza hacia proximal, lateral y posterior. En el contexto de esta
coxa valga efectiva la cabeza femoral escapa a la contencin del acetbulo.

2.DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO (LUXACIN CONGNITA DE CADERA)

A. Epidemiologa
Es ms frecuente en nias y en cadera izquierda. El 20% es bilateral.
Incidencia= 0,5-12/1000 RNV (vara segn zona, programas de deteccin precoz...), la mitad suelen
normalizarse en las primeras semanas. Y un pequeo prcentaje de caderas normales se pueden luxar al
cabo de varios meses.

B. Etiopatogenia
1. Luxaciones atpicas o teratolgicas: cuadros de desequilibrio muscular o hiperlaxitud franca:
artrogriposis, Sd. Down, parlisis que acompaa al mielomeningocele, parlisis espstica.

2. Luxaciones tpicas:
* Factores intrnsecos
 1. Laxitud capsuloligamentosa: Se atribuye a un aumento de estrgenos circulantes en la ltima
fase del embarazo o tambin al efecto de las relaxinas maternas que ablandan los ligantos
pelvianos para facilitar el parto. (ms importante este mec en nias?)
2. Asociacin familiar (factor gentico): si hay antecedentes se multiplica por 5 el riesgo; se
describe un mayor contenido de colgeno III en el cordn umbilical. (sobre todo en nios?)
3. Displasia acetabular

* Factores extrnsecos
Compresin fetal por disminucin de la cavidad uterina o variaciones en su posicin; as se asocia
frecuente con oligoamnios, partos gemelares, macrosomas, parto nalgas, cesreas... y con determinadas
deformidades osteoarticulares: Tortcolis congnita
Metatarso aducto
Plagiocefalia
Tambin influyen los factores extrnsecos postnatales como trasladar al nio con los miembros extendidos
(indios americanos) en vez de flexionados y en abduccin.

C. Anatoma patolgica
- Luxaciones teratolgicas (desplazamiento intrauterino): consecuencias evidentes todas las estructuras de
la articulacin.
- Luxaciones tpicas: laxitud y distensibilidad capsular y elongacin de ligamento redondo al nacimiento.
La cabeza puede luxarse-reducirse fcilmente inicindose aplanamiento (sobre todo del reborde
cartilaginoso zona postsup) y orientacin defectuosa hacia anteversin del acetbulo (displasia acetabular)
y exceso de anteversin del cuello femoral. Es una patologa evolutiva, con AP diferente segn el
momento.

Las lesiones secundarias son cada vez ms graves:

1. Cpsula: distensin parte superior por migracin postsup de la cabeza con retaimiento de las zonas
inferiores y estrechamiento de la porcin intermedia: cpsula en reloj de arena.
2. Ligamento redondo ensanchado y elongado. Tejido adiposo pulvinar, el rodete y limbo se hipertrofian ,
ligamento transverso engrosado en la parte ms distal de la entrada de la cavidad.
3. Msculos: el iliopsoas contribuye la constriccin del istmo capsular. Los flexores y aductores se retraen
(flexin del muslo). Insuficiencia musculatura abductora por ascenso del trocnter mayor y falta de apoyo
de la cabeza en el acetbulo: marcha de Trendelemburg.
4. Acetbulo y extremidad proximal:
Si subluxacin: displasia acetabular.
Si franca luxacin: la cabeza asciende hasta apoyarse proximalamente al acetbulo excavandose
un neocotilo (poco profundo) en la cara externa del ilion. La cabeza carece de estmulo
acetabular concntrico necesario para su modelado y se deforma; adems pueden aumentar los
ngulos de valgo y anteversin.
Estas alteraciones son reversibles hasta pasados varios aos, por la naturaleza cartilaginosa y plasticidad
hueso en la infancia.

D. Clnica
Vara con el desarrollo cronolgico de las deformidades descritas:
RECIN NACIDO
Es obligatorio realizar una exploracin de cadera en las primeras 72 horas y repetirla a las 6 semanas, 6 y
10 meses:
1. Maniobra de Damany y Barlow: la aproximacin y presin hacia abajo luxan la cabeza
2. Maniobra de Ortolani: la separacin y presin sobre el trocnter reducen la cabeza

Factores de riesgo: primiparidad, nia, pato de nalgas, oligohidramnios, antecedentes familiares,

plagiocefalia, tortcolis, pies deformados.

La Rx es poco significativa porque tiene un gran componente cartilaginoso y an no est presente el

ncleo de osificacin ceflico. Se usa ms la Eco para confirmar y especificar el diagnstico y eficacia
del tto.

LACTANTE
Limitacin clara de la abduccin, sobre todo si no sobrepasa los 45-50.
Signo de Galeazzi: acortamiento del muslo por el ascenso de la abeza luxada con rodillas y caderas
flexionadas 90.
Asimetra de pliegues en el muslo.
Palpacin trocnter mayor y su relacin con la lnea de Nelaton (entre espina iliaca antsup y tuberosidad
isquitica): en cn el trocnter es inferior o tangente a la lnea.
Lnea que une trocnter mayor con espina iliaca antsup pasa por el ombligo en c.n, si la cadera est
luxada pasa por debajo.
Rx (con caderas en abduccin-aduccin neutra y flexin en 30): se usan tres lneas de referencia (o
miris el dibujo o no lo entenderis: pgna 315:
Lnea de Hilgenreiner (une cartlagos fisarios)
Lnea de Perkins (vertical tangente al borde acetabular)
Lnea de Shenton (crvico-obturatriz)
El ngulo de cobertura o de Wiberg en cn es de 20 (entre lneas que desde el centro de la cabeza
ascienden una verticamente y otra hasta el borde acetabular superolateral)
El ngulo o ndice acetabular no debe ser >25 (entre lneas que desde el reborde acetabular inferomedial
se dirigen una horizontalemtne y la otra hacia el reborde superolateral).

DEAMBULACIN
Marcha de Trendelemburg o de pato: por acortamiento aparente y rotacin externa del miembro,
aproximacin de la cadera e insuficiencia del aparato abductor.
Signo de Trendelemburg: apoyando sobre un pie se observa que la pelvis desciende en el lado opuesto,
hasta que la inclinacin compensadora del tronco y la tensin de los abductores equilibran el cuerpo.

E. Evolucin
1.Reduccin espontnea sin secuelas
2.Displasia coxofemoral
3.Luxacin franca: algunos lo toleran bien aunque con cierta limitacin funcional. Es mayor esta
limitacin en casos en los que se ha desarrollado un falso acetbulo y en los que presentan alteraciones
por sobrecarga de las articulaiones subyacentes (artrosis en valgo de la rodilla). Si se trata de una
subluxacin (desplazamiento parcial, persiste algn contacto entre las superficies articulares) presentar
artrosis secundaria que requerir ciruga a los 40 aos (igual que en displasias sin subluxacin).

F. Tto
ANTES DE LOS 6 MESES
1.Reduccin lenta y progresiva
2.Mantenimiento de la reduccin: yesos o frulas (paales, arns de Pavlik, ortesis de Von
Rosen...), permitiendo cierta movilidad para favorecer el remodelamiento recproco cabeza-acetbulo. Se
mantiene la cadera en flexin y abduccin moderadas: posicin humana de Salter (la postura de rana o
flexin-abduccin mximas amenazan la perfusin ceflica por distensin de los vasos retinaculares)
3.Confirmacin del mantenimiento de la reduccin: Eco.
4.El dispositivo de reduccin se mantiene como mnimo 6 semanas con controles peridicos. Se
suprime paulatinamente cuando se ha confirmado la estabilidad de la articulacin. La inmovilizacin ser
ms prolongada cuanto ms tarde se empiece el tto.

ENTRE LOS 6 MESES Y LOS 2 AOS

Las alteraciones secundarias estn establecidas por lo que la reduccin cerrada es casi imposible
y arriesgada.
Una traccin cutnea de 2-3 semanas+tenotoma de aductores permiten ascender la cabeza y
aproximarla al acetbulo ampliando la abduccin. Entonces puede intentarse una reduccin con
maniobras similares a las de Ortolani y Barlow combinadas. Puede ayudar artrografa o Eco.

Si se consigue la reduccin se mantiene con un yeso durante 12 semanas en la posicin indicada

anteriormente.

Si no se consigue la reduccin, hay obstculos o la cabeza es inestable en la posicin humana de

Salter: Qx para eliminar los obstculos y/o capsulorrafia que reduzca el grado de inestabilidad. Tras la Qx
se aplica un yeso.

A PARTIR DE LOS 2 AOS

La actuacin sobre las partes blandas es igual que antes, pero hay ms alteraciones secundarias y
peores resultados.
Con frecuencia hay que realizar una osteotoma proximal femoral desrotatoria y varizante para
corregir la persistencia de la anteversin y el valgo. Se suele hacer tambin una reseccin para acortar la
longitud del fmur y facilitar as la reduccin. En el lado acetabular tambin se hacen osteotomas para
corregir la orientacin y displasias acetabulares (osteotoma pericapsular de Pemberton, innominada de
Salter).
Las osteotomas slo se hacen si existe:
Reduccin concntrica completa
Buena movilidad articular
Esfericidad de la epfisis ceflica
Capacidad plstica suficiente, la cual desaparece a los 4AOS, por lo que A PARTIR DE ESTA
EDAD las deformidades correspodientes se corregirn por Qx. Las osteotomas pelvianas recomendadas
en nios mayores (Chiari, Sutherland) no tienen efecto remodelador de las superficies, pero s
compensador. Si la lesion es unilateral o persisten secuelas de su tto se tratar; si la luxacin tarda es
bilateral no se debe tratar por riesgo de complicaciones (dolor y rigidez).

G. Complicaciones
1.Subluxacin
2.Displasia residual
3.Necrosis avascular: slo si la cadera se ha tratado, con reduccin violenta, inmovilizacin en posiciones
no fisiolgicas o extensa liberacin Qx. Da lugar a deformidad y aplanamiento de la epfisis y
acortamiento del fmur: marcha de Trendelemburg. Su tto es escaso: epifisiodesis, transplante de
trocnter mayor.

3. CADERA PARALTICA

La desaparicin de la poliomielitis hace que actualmente las dos alteraciones neuromusculares que
afectan a la cadera son el mielomeningocele y la parlisis cerebral.

A.Mielomeningocele
Forma ms frecuente de malformacin congnita raqudea (incidencia parecida a la luxacin congnita de
cadera: 0,5-4/1000 RNV, aunque va disminuyendo su frecuencia) que consiste en un defecto de cierre del
tubo neural con formacin de un saco toracolumbar en cuyo interior se encuentra la mdula espinal
abierta y LCR. Expresa un trastorno de motoneurona inferior.

Etiologa multifactorial: factores genticos y exgenos (nutricional, txico, infeccioso), destacndose el

posible dficit de cido flico que impide el cierre del tubo neural entre la 3 y 4 sem o la posible
apertura del tubo previamente formado por acmulo de LCR que no logra ser reabsorbido

Otras variantes:
- Raquistisis o mielosquisis: mdula expuesta sin saco protector.
- Meningocele: saco relleno nicamente de LCR.
- Lipomeningocele: meningocele con un lipoma en su interior

LESIONES ASOCIADAS
- Hidrocefalia precoz (primer mes)
- Arnold-Chiari
- Parlisis flccida con anestesia o hipoestesia y disfuncin esfinteriana, pudiendo coexistir reas de
espasticidad

VALORACIN Y TTO INICIAL

Dx prenatal: amniocentesis (alfa-fetoprotena) y Eco.
Dx clnico: exploracin neonatal
La determinacin del nivel de la lesin, que es fundamental para el pronstico y tto, no es
posible antes de los 3 aos. El nivel funcional es en el que se encuentra una raz que puede efectuar una
contraccin muscular capaz de vencer la accin de la gravedad.

El cierre del tubo neural se realiza en las primeras 24 horas disminuyendo as la mortalidad.
Tambin se colocan vlvulas ventriculares para controlar la hidrocefalia, limitando su dficit
intelectual.
En los primero aos el tto consiste en fisioterapia y colocacin de ortesis para evitar
deformidades secundarias (pie y rodilla sobre todo) y combatir la flexin de la cadera, consiguiendo as la
deambulacin sin necesidad de intervenciones correctoras (tenotomas) siempre que el nivel de la lesin
lo permita (cuanto ms alto ms difcil que anden).
Si aparecen contracturas de cadera o rodilla de >20-30 hay que hacer tenotomas.

TTO DE LAS DEFORMIDADES TARDAS (Qx)

1.Columna vertebral
- escoliosis torcica: artrodesis correctora
- cifosis angulares: escisin del ngulo
2.Caderas
Importante en las lesiones lumbares bajas con predominio de extensores y separadores que
conduce a la luxacin de la cabeza hacia posterior, superior y lateral. La correcin en este caso est
indicada si es unilateral ya que conduce a diferencia de longitud de los MMII que dificulta la marcha. Se
hacen tenotomas en los adductores y una transposicin de la insercin del psoas a la cara postlat del
trocnter mayor a traves de una ventana del ala iliaca (intervencin de Mustard-Sharrard). Puede ser
necesario corregir el valgo y la anteversin con una osteotoma femoral proximal y mejorar la
congruencia acetabular con osteotomas tipo Pemberton.
3.Tobillo y pie (valgo y talo)
 - Cuando la lesin es en sacro bajo.
- Se combinan tenotomas con ortesis o vendajes enyesados.

b)Parlisis cerebral
Consiste en la presencia de una lesin neurolgica permanente (aunque puede modificarse con el tiempo
por maduracin y crecimiento del nio) y no progresiva en el encfalo del nio, acaecida en el periodo
noeonatal, que da lugar a alteraciones motoras (espasticidad, discinesia, ataxia, hipercinesia) y
frecuentemente del intelecto. Expresan trastorno de las motoneurona superior.

Etiologa:
Malformaciones congnitas cerebrales
Anoxia o toxicidad perinatal
Accidentes cerebrovasculares

Dependiendo de la localizacin del dficit se distingue:

1. Hemiparesia (70%), cociente intelectual normal, frecuente acortamiento del MMII afecto.
2. Cuadriparesia 90% con retraso mental.
3. Dipleja: 60% con cociente intelectual normal, ms frecuente en MMII.

VALORACIN CLNICA
Muchos de los casos leves pueden alcanzar un desarrollo prcticamente normal, pero la mitad de los casos
con grave deterioro mental no sobrepasan los 10 aos (la lesin motora suele estar relacionada con el
nivel intelectual del paciente).

3 puntos clave en la valoracin ortopdica:

1.Deformidades y estabilidad de la columna vertebral: se ve en otro captulo.

2.Estabilidad coxofemoral
- Si se consigue una separacin en extensin mayor o igual a 45 la cabeza est bien centrada. No
necesario Rx, seguimiento anual hasta los 10 aos.
- En casos avanzados la cadera en inestable y se luxa, dando lugar a artrosis por presin
mantenida sobre reas limitadas de la superficie articular por la limitacin de la movilidad.

3.Desequilibrios musculares y contracturas

Gnesis de las contracturas articulares (ms frecuentes en los msculos biarticulares):
La fibra muscular est acortada en la parlisis espstica y por eso el recorrido del msculo est
reducido. El poco uso de los miembros hace que se atrofien los msculos. Esto limita la
movilidad articular, induciendo retracciones capsulares y ligamentosas. Mientras, la desigual
presin sobre los extremos seos da lugar a deformidades en flexin, varo,valgo, torsin y
recurvatum.
Pacientes ambulatorios con parlisis espstica: flexin, adduccin, rotacin interna de las
caderas, flexin de las rodillas y equinovaro del pie.
Pacientes no ambulatorios: si presentan equino pronunciado, contractura de los flexores de la
rodilla, caderas extendidas en rfaga (una en abduccin y la otra en adduccin) o escoliosis
colapsante se dificulta la sedestacin y hay que corregirlo.

TTO
Los nios deben ser controlados por un cirujano ortopdico anualmente.

Hasta los 3-4 aos: fisioterapia y yesos u ortesis para prevenir deformidades.

De 4 a 8-10 aos: correcciones quirrgicas:

1. Cadera espstica estable
aduccin con marcha en tijera: tenotoma de aductores
rotacin interna: osteotoma femoral desrotatoria
contractura en flexin: alargamiento o deinsercin ms proximal del iliopsoas

2. Cadera espstica inestable (subluxada o luxada)

La inestabilidad viene condicionada por el efecto subluxante hacia arriba, atrs y afuera de la contractura
en aducin, rotacin interna y flexin.
Frecuente en cuadripljicos, rara en dipljicos y rarsima en hemiparsicos. Suele haber dolor (muy grave
en un 10%).
Pacientes ambulatorios:
Nios de 5 aos: tenotomas
Nios de ms de 5 aos: tenotomas y miotomas + osteotoma desrotatoria y
varizante de la extremidad proximal del fmur.
 Edades ms avanzadas: aumentar cobertura acetabular con osteotoma de
Chiari, tectoplastia o techado cotiloideo.
Pacientes no ambulatorios: slo cirugia en caso de:
Aducin excesiva que dificulte la limpiza del
culo: osteotomas de separacin
Dolor: reseccin de la extremidad proximal de
fmur a nivel del trocnter mayor interponiendo
entre ste y el acetbulo una almohadilla
formada por el iliopsoas y los abductores.

4. SINOVITIS TRANSITORIA
Es un proceso de comienzo agudo, generalmente unilateral (si bilateral no es simultnea ni simtrica), que
suele aparecer a los 3-8 aos (causa ms frecuente de dolor coxofemoral a esta edad).
Se asocia a : Traumatismos previos
Infecciones concomitantes (otitis, faringitis)
Alergia o hipersensibilidad
Es ms frecuente en exceso de peso, nios y en el lado izquierdo.

CLNICA Y DX
- Dolor agudo (constante, o slo al caminar) en regin inguinal o parte anterior muslo hasta rodilla
- Claudicacin
- Contractura en flexin (prueba de Thomas) y rotacin externa con limitacin de la rotacin interna y
abduccin
- A veces hay febrcula pero es raro que haya MEG
- Moderada luecocitosis con aumento de la VSG
- Dx por imagen aporta poco, pero sirve para descartar otros procesos (ya que es un Dx por exclusin).
- La bilateralidad y atrofia muscular deben hacer sospechar otro proceso distinto.
- Si duda Dx hacer artrocentesis.

DD: artritis sptica

TBC
Osteomielitis
Enfermedad de Perthes
Artritis crnica juvenil
Neoplasias

EVOLUCIN Y TTO
- Es un cuadro autolimitado: tto sintomtico: AINES
reposo en cama
antihistamnicos
limitacin de las actividades deportivas (tras curacin no
necesario)
- La aplicacin de una traccin cutnea en ligera flexin slo est indicada si hay coontractura en flexin
o en los casos resistentes y duraderos.
- Conviene revisin clnica y Rx a los 3, 6 y 12 meses. Puede recidivar en los primeros 6 meses (raro
despus).
- A largo plazo se han descrito alteraciones como:
la coxa magna
ensanchamiento y acortamiento del cuello
posible evolucin a enfermedad de Perthes.

5. ENFERMEDAD DE LEGG-CALV-PERTHES
- Es una alteracin de la vascularizacin de la cabeza femoral que condiciona una necrosis de la misma y
posterior reparacin.
- Pertenece al grupo de loas osteocondritis: grupo de procesos caracterizados por necrosis avascular y
osificacin encondral alterada de los centros de osificacin primarios o secundarios.
- Otros trminos usados: osteocondritis idioptica, osteocondritis deformante juvenil, coxa plana, coxitis
de crecimiento, anemia de la epfisis femoral superior.
- Incidencia: 1/9000, ms frecuente en varones (4/1) de 4-9 aos.

ETIOPATOGENIA desconocida; Hay una dbil asociacin familiar y mayor prevalencia en niveles
socioeconmicos bajos. En su gnesis intervienen:

1.Factores locales
 a)Vasculares (necrosis de origen isqumico): se discute el mecanismo de interrupcin vascular:
puede ser debido a una sinovitis cuya inflamacin y derrame aumentan la presin
intraarticular disminuyendo la perfusin (parecido a un sd. compartimental); o
tambin debido a una sobrecarga articular por alta frecuencia de antecedentes
traumticos. Para la reproduccin del cuadro es necesaria una interrupcin vascular
repetida. Adems la distribucin y colaterales de la vascularizacin epifisaria son
cruciales. A favor de esta hiptesis:
presencia de hueso laminar necrosado cubierto por hueso inmaduro
aumento de la presin cervical con alteracin del retorno venoso.
b)Trastorno tisular: engrosamiento y calcificaciones del cartlago articular y fisario de la
cabeza y en acetbulo y tracnter mayor. Hay asociacin a trastornos radiolgicos o
epifisitis en otras epfisis. Las tetraciclinas que alteran la sustancia fundamental del
cartlago reproduce un cuadro similar.

2.Factores constitucionales
a)Ms frecuente en la raza blanca
b)90% de los pacientes presentan retraso de la maduracin esqueltica, con dimensiones ms
cortas, sobre todo en segmentos distales (no cabeza, raquis y pelvis)
c)Alteraciones hormonales (somatomedinas)

Conclusin: sobrecarga por compresin de ciertas epfisis (ncleos epifisarios inmaduros) susceptibles
ocasiona un fracaso mecnico tisular y seo que inicia, a travs de microfracturas, un proceso de
interrupcin vascular intrasea seguida d eotro de reparacin.

EVOLUCIN ANATOMORRADIOLGICA
a)Primaria
-Fase inicial
menor tamao del ncleo afecto por retraso crecimiento de la epfisis por isquemia
ensanchamiento del espacio articular (zona medial) por proliferacin del cartlago articular
-Fase de densificacin
colapso trabecular inicial + aposicin de tejido seo sobre trabculas necrosadas
(creeping apposition) + calcificacin del tejido medular necrosado + contraste
con zonas seas adyacentes que conservan la perfusin: osteopenia reactiva
regional
-Fase de fragmentacin
areas de densidad aumentado junto con otras radiotransparentes
(revascularizacin y reabsorcin del hueso necrosado e invasin por tejido de
granulacin)
se acentan las alteraciones fisarias
a veces hay proliferacin condral en ausencia de osificacin encondral lo que
conduce a la formacin de pseudo quistes metafisarios y trastornos del
crecimiento del cuello en la zona alterolateral.
-Fase de reparacin
el hueso necrosado es sustituido por hueso nuevo, y se homogeniza la densidad
radiolgica observndose la deformidad ceflica
lo que ms tarde consolida es el cuadrante anterosuperior (frecuente deformidad
oval ah)
-Fase de remodelacin

b)Secundaria
Consecuencias tardas de las deformidades residuales:
A partir de los 40 aos la mitad sufren artrosis avanzada. El deterioro es ms precoz si al final de
la fase de reparacin exista una epfisis plana e irregular o una epifisiodesis prematura con cuello corto,
cabeza deformada o trocnter ascendido.

CLINICA Y DX
- Claudicacin, con dolor leve o moderado (a veces slo en ejercicio fuerte).
- Limitacin de la rotacin interna y abduccin (por contractura de los abductores o por la deformidad
ceflica)
- Curso prolongado si existe atrofia de glteos y muslos.
- A veces marcha y signo de Trendelemburg
- Pruebas de laboratorio negativas
- Imprtante el estudio radiolgico para pronstico y DD, a veces se us la gammagrafa y RM (la mejor
para Dx precoz y extensin de la lesin). La artrograafa se usa para decidir tto.

DD
 Procesos inflamatorios (ms dolor y contracturas y limitacin de la movilidad con
manifestaciones sitmicas y analticas (leucocitosis...)
Descartar hipotiroidismo o displasia epifisaria mltiple si la afectacin epifisaria es simtrica y
bilateral.
En <4 aos: dispalsia epifisaria de Meyer.

PRONSTICO
El 60% evolucionan favorablemente

a)Extensin de la lesin epifisaria: clasificacin de Caterall

Grupo Extensin Pronstico
I Tercio anterior bueno
II Mitad anterior menos bueno
III Dos tercios anteriores malo
IV Completa malsimo

Salter y Thompson
- Grupo A (I y II de Caterall): con signo de Waldestrm o de la uetada (microfracturas que separan la
esponjosa subyacente del hueso subcondral por debilitacin de la estructura trabecular) en < 50% de la
epfisis.
- Grupo B (III y IV de Caterall): signo de Waldestrm en > 50%.

b)Signos de riesgo para la cabeza femoral (mal pronstico, sobre todo si hay 2 o ms)
* Clnicos: obesidad, rigidez, contractura en abduccin y flexin de cadera acompaada de
abduccin.
* Radiolgicos: signo de Courtenay-Cage (rea ltica en la zona epifisaria externa y metfisis
adyacente), calcificacin externa a la epfisis (expansin hacia fuera de la misma), reaccin metafisaria,
horizontalizacin de la fisis y subluxacin.

c)Otros factores de mal pronstico

- Edad de comienzp avanzada
- Sexo femenino
- Dx tardo (escasa influencia del tto)

TTO
Los grupos I y II de Caterall y los pacientes en fases avanzadas (en las que el tto no tiene
ninguna influencia): tto sintomtico temporal: AINE, descarga y e ocasiones traccin cutnea.

En los casos con factores de mal pronstico: Contencin de la epfisis. Consiste en la colocacin,
en la fase de fragmentacin, de todo el ncleo epifisario dentro del acetbulo (proteccin de los factores
mecnicos deformantes y molde), lo que se consigue con la cadera en abduccin y rotacin interna. Los
obstculos que la articulacin presenta para alcanzar la posicin de contencin (que se valoran con Rx
simple o mejor con artrografa) son:
a) Contractura de los abductores (cede con reposo, traccin suave en separacin, a veces
necesario una tenotoma). La cabeza es contenible
b) Deformidad intensa de la cabeza por desbordamiento de la epfisis ms alta del reborde
acetabular: la cabeza no es contenible.

1. Cuando la cabeza es contenible se usa una modalidad de contencin conservadora o quirrgica:

Dispositivo Ventajas Inconvenientes
Ortesis, frulas No riesgo quirrgico Eficacia variable
Larga duracin
Controles frecuentes, molestias
No siempre bien seguidos ni aceptados

Osteotoma femoral Corta duracin (6-8 sem) Riesgo quirrgico (bajo)

(varizante y Mayor eficacia Necesario volver a operar para
desrotatoria) Tiempo para la remodelacin quitar la placa
mientras persiste el varo Acortamiento y Trendelemburg
temporales
Difcil remodelacin en varo si >8 aos

Osteotoma del iliaco Corta duracin Riesgo quirrgico (bajo)

No acortamiento ni Se interviene el lado acetabular (sano)
Trendelemburg Riesgo de hiperpresin sobre la epfisis
plstica
2. Cuando la cabeza no es contenible o el paciente se presenta en fase de reparacin, el pronstico es
muy malo y las opciones quirrgicas son menos efectivas:
- Reseccin del tope epifisario que limita la abduccin (queilectoma)
- Osteotoma en abduccin y extensin
- Descenso del trocnter mayor
- Osteotoma de Chiari

6. EPIFISIOLISIS FEMORAL PROXIMAL

Es un deslizamiento entre la epfisis femoral proximal y el cuello del fmur en el plano de la fisis
proximal: la cabeza es mantenida en el acetbulo (por su morfologa recproca, por el ligamento redondo
y el efecto de vaco articular), mientras que el resto del fmur asciende y rota ext (tanto por acciones
musculares como por la carga).

EPIDEMIOLOGA
Incidencia: 1-3/100.000; es la causa ms frecuente de dolor y limitacin de la movilidad en la
adolescencia. Ms frecuente en varones de 11-13 aos (en mujeres aparece en torno a los 15), y en el lado
izquierdo. 1/4 casos es bilateral asimtrica. Caracterstica en nios con pubertad retrasada (sobre todo
obesos).

ETIOPATOGENIA
a)Factores endocrinos
Es frecuente en el hipotiroidismo, hipogonadismo, hipopituitarismo, determinadas metabolopatas
(raquitismo renal) y Sd. de Down. En estos casos aparece en una edad distinta de la pubertad (< 10 o >16
aos). Se ha demostrado que los estrgenos aumentan la resistencia de la fisis y la GH la disminuye. El
cartlago de crecimiento es ms firme en varones y la somatomedina estimula la proliferacin fisaria.
b)Factores mecnicos (traumatismos, deporte y caractersticas biomecnicas de la extremidad)
Se sugiere su mayor frecuencia en lado izquierdo por sobrecarga en escolares que escriben con la mano
derecha. Se ha demostrado que fuerzas normales en pacientes obesos e inmaduros pueden hacer fallar la
unin epifisometafisaria. Apoya esta teora la disminucin del ngulo de anteversin, orientacin del
plano de la fisis y la coincidencia en edad con la mayor frecuencia de fracturas cervicales.
c)Sinovitis acompaante
Existe un aumento de Ig y C3 en determinados pacientes (en aquellos que desarrollan como complicacin
una condrolisis).
Posible etiopatogenia inflamatoria sistmica en el seno de la cual ocurre un desprendimiento epifisario
debido a una reaccin antignica provocada por la exposicin al torrente circulatorio de una glucoprotena
movilizada por el deslizamiento.

LA DEFORMIDAD
*Fase predeslizamiento: edema e hiperemia sinovial.
*Fase de deslizamiento: explicado en la definicin.

El desplazamiento suele ser progresivo (aunque en ocasiones se aade algn episodio de mayor
agudeza), lo que permite la aparicin de mecanismos de adaptacin:
1. La superficie sea anterosuperior va siendo tapizada por tejido fibrocartilaginoso (puede limitar
la flexin y abduccin).
2. El periostio cervical, continuo en la porcin posteromedial, es elongado y despegado activando
la osteognesis y remodelacin de esa parte del cuello.
3. El cartlago de crecimiento llena el espacio que queda entre la fisis y l epfisis.
4. Los vasos epifisarios externos se adaptan al desplazamiento que tiende a acortarlos. En los casos
agudos (sintomas <2-3 semanas) es probable la lesin vascular por angulacin y distensin.
5. La fisis sufre un cierre prematuro, lo que depende de la edad de comienzo y del grado de
desplazamiento.

Aspectos microscpicos
- El deslizamiento tiene lugar por la zona de clulas hipertrficas
- La fisis aparece ensanchada y desorganizada
- Los condrocitos se agrupan en racimos

CLNICA Y DX
- Dolor en regin inguinal, cara lateral o posterior de la cadera o la cara anterior del muslo hasta la
rodilla en adolescente con morfotipo descrito.
- El miembro suele estar en aproximacin y rotacin lateral.
- Claudicacin acompaada a veces de Trendelemburg.
- Limitacin de la movilidad articular (lo primero que se limita es la rotacin interna), siendo
caracterstico que el movimiento de flexin slo sea posible si se acompaa de rotacin externa.
- Rx: En la fase de deslizamiento una lnea recta que sigue el borde superior del cuello femoral en
proyeccin AP corta un segmento ceflico de menor tamao que en le lado sano: lnea de Klein-
Trethowan y ngulo cervicofisario.

Se detecta antes y mejor en la proxeccin axial, valorndose el grado de deslizamiento:

Grado Desplazamiento ngulo cervico-fisario
I Leve <1/3 de la anchura fisaria <30
II Moderado Entre 1/3 y 2/3 30-60
III Grave >1/2 >60

En fase de predeslizamiento hay que comparar con el lado sano para ver la osteoporosis metafisaria y
ensanchamiento e irregularida laminar de la fisis.
- En Eco se dx sinovitis y derrame.

EVOLUCIN
15% Forma aguda
50% Forma crnica
35% Forma aguda sobre crnica
La mayora de los casos evoluciona a un grado leve de desplazamiento con moderada deformidad.

COMPLICACIONES
1. Necrosis isqumica
Slo aparece en casos agudos y tras una osteotoma cervical.
2. Condrolisis (rpida desparicin del cartlago articular)
-Clinica: dolor y rigidez concntrica de la articulacin
-Rx: pinzamiento de toda la interlnea.
-Causa polmica: trastornos inmunolgicos
-Ms frecuente en los casos ms graves y en los que se ha realizado una fijacin con tornillos o
clavos que sobresalen en la cavidad articular.
3. Coxoartrosis (a corto, medio o largo plazo). Se puede considerar como evolucin.

TTO
Objetivos:
Detener la progresin
Asegurar el efecto obtenido mediante la fusin precoz de la fisis
Mejorar la funcin articular
Evitar la aparicin de complicaciones (que empeoran el pronstico)

a) Detencin del deslizamiento: Se usan los siguientes procedimientos quirrgicos:

1. Fijacin in situ: implante que fija la epfisis al trocnter o al cuello. La osteosntesis se realiza sin
intentar corregir la deformidad existente.
- Ventajas: obtencin inmediata de estabilizacin firme que se sigue de fusin fisaria siendo
posible la movilizacin. Relativa simplicidad tcnica.
- Inconveniente: complicaciones frecuentes poque puede producirse una penetracin intraarticular del
implante que puede precipitar una condrolisis.
- La incidencia de complicaciones disminuye mediante:
Utilizacin de un solo implante (tronillo canulado e rosca proximal quedando las espiras ancladas
todas en la epfisis)
Colocacin del mismo eje central de la cabeza femoral y perpendicularmente a la placa fisaria
Punto de entrada tanto ms anterior cuanto ms importante sea la deformidad.

2. Epifisiodesis: acceso intraarticular, perforacind e una ventana en el cuello e introduccin de un

injerto seo autlogo a travs de la fisis hasta la cabeza.
Tiene mayor complejidad y es necesario la imnovilizacin temporal con yeso hasta obtener la
epifisiodesis.

b) Fijacin de la cadera contralateral

Slo se realiza si:
El medio familiar y social de paciente imposibilitan un control trimenstral
Formas atpicas relacionadas con hipopituitarismo, raquitismo renal, etc.
Ante la ms mnima sintomatologa (en los casos asintomticos sera una operacin
innecesaria en 2 de cada 3 casos que no van a presentar epifisiolisis).

c) Mejora de la funcin articular

Los grados II y III producen acortamiento, rotacin externa y limitacin de la abduccin, flexin y
rotaciones. Por eso para recuperar la funcin hay que corregir la deformidad:
 - Se realiza frecuentemente una osteotoma extracapsular a nivel intertrocantreo, extrayendo una
cua de base anterior y externa y rotando la difisis en direccin medial, porque, aunque la correccin es
menor que la osteotoma cervical intracapsular (osteotoma en cua de base anterosuperior en la unin
cervicoceflica), esta ltima tiene ms porcentaje de condrolisis y necrosis isqumica debido a lesin de
los vasos epifisarios externos.

d) Tto de los casos agudos

- Suelen ser desplazamientos importantes con riesgo alto de necrosis avascular, por lo que se les
considera una urgencia. En ocasiones presentan un antecedente traumtico.
- Requieren traccin cutnea en abduccin y posterior rotacin interna.
- Si la traccin es insuficiente: fijacin (antes descrita)