CLASE 10:HOMBRO DOLOROSO.

CERVICOBRAQUIALGIA(tema 19 libro)

1-HOMBRO DOLOROSO
1.1-Recuerdo anatmico
-Articulacin escapulohumeral: es una glenoides, con gran movilidad en todos los planos.
La cabeza humeral presenta un dimetro mucho mayor q la cavidad glenoidea, pero su
dimetro se agranda por el rodete glenoideo.
-Articulacin acromioclavicular: escasa movilidad, fundamentalmente por deslizamiento de
ambas superficies entre s por rotacin de la clavicula, lo q facilita la abduccin del brazo.
-Articulacin escapulotorcica: proporciona con su deslizamiento hasta 50 en los
movimientos de abduccin y flexin del hombro.
-Espacio subacromial: formado por la cara inferior del reborde acromial, sobre todo su
porcin anterior, prolongado en direccin anteromedial por el ligamento coracoacromial.
Bajo l se desliza el manguito de los rotadores (conjunto de los tendones del
supraespinoso, q es el ms importante, infraespinoso y redondo menor). Entre ambos
est la bolsa serosa subacromial q facilita ese deslizamiento. En los movimientos del
hombo, sobre todo la abduccin y la elevacin, este espacio se reduce, pudiendo quedar
atrapado el tendn del supraespinoso entre el extremo proximal del hmero y el arco
acromial.
-Corredera bicipital: entre el troquiter y el troqun, por la q discurre el tendn del aporcin
larga del bceps. Su vaina sinovial se continua con la articulacin, y a nivel de su insercin
proximal entra en contacto con las estructuras del espacio subacromial.
Todas estas estructuras estn en estrecha relacin por lo q a veces es difcil
diferenciar, desde el punto de vista clnico, la estructura afectada, ya q la inflamacin
puede afectar a todas ellas.

1.2-Clasificacin de las causas de dolor en el hombro

1-Procesos extrnsecos (dolor irradiado)
a) Lesiones dela columna: -traumatismos
-procesos inflamatorios (artritis, espondilodiscitis)
-hernia discal cervical
-procesos degenerativos (cervicoartrosis)
-tumores seos cervicales
-alteraciones posturales
b) Procesos neurolgicos: -generalizados (siringomielia, esclerosis en placas, tumores
intramedulares, ...)
-radiculares (tumores extradurales, radiculitis, sndromes
compresivos)
-sndromes de la salida torcica (sndrome del escaleno, sndrome de
la costilla cervical, sndrome costoclavicular,..)
-procesos invasivos (carcinoma del surco superior (tumor de
Pancoast))

2-Procesos extrnsecos (dolor referido a distancia)

a) Procesos cardiovasculares (coronariopatas y aneurisma de aorta)
b) Procesos mediastnicos (tumores y lesiones esofgicas no tumorales)
c) Lesiones viscerales subfrnicas (hepato-colecisto-pancreatopatas, abcesos
subfrnicos)

3-Procesos intrnsecos
a) Osteoarticulares: -de la articulacin glenohumeral (artritis inflamatorias y
microcristalinas, artrosis osteonecrosis, artritis infecciosa, sndrome de
algodistrofia simptica refleja,...)
-de la articulacin acromioclavicular (lesiones traumticas, artrosis (q
suele asociarse al sndrome subacromial))
-de la articulacin escapulotorcica (fibrositis, sndrome de raspado
espapulotorcico,..)
b) De las partes blandas periarticulares: -sndrome doloroso subacromial
-lesiones del manguito de los rotadores
-tendinitis y bursitis calcificadas
-capsulitis adhesiva o retrctil
Son los procesos de partes blandas los q originan con ms frecuencia dolor en el hombro

1.3-Sndrome doloroso subacromial

Consiste en la presencia de dolor localizado en la porcin anteromedial del hombro,
q puede irradiarse por la cara lateral del brazo, a veces hasta el codo, y q aumenta con la
elevacin del brazo; puede acompaarse de crepitacin y cierta debilidad muscular. Es
caracterstica la prueba de impactacin positiva q consiste en la aparicin de dolor en una
elevacin mayor de 60, con alivio de la misma inyectar un anestsico local. La elevacin
es un movimiento intermedio entre la flexin y la abduccin, y es dolorosa a partir de los
60 porque es el momento en el q el troquter impacta en el arco acromial, atrapando el
tendn el supraespinoso.
Cursa con 3 fases q no necesariamente pueden manifestarse clnicamente de
forma sucesiva. Todas ellas tienen en comn el dolor y las pruebas de impactacin
positivas, con hallazgos radiolgicos y anatomopatolgicos propios.
-Fase I. Suele tratarse de un paciente joven q presenta dolor tras realizar un esfuerzo o
un uso excesivo del brazo en elevacin (deportes de lanzamiento, pintar techos,..). A.
Patolgica: edema tendinoso con pequeos focos hemorrgicos. En esta fase el cuadro
es reversible con tratamiento conservador: reposo en cabestrillo, evitar esfuerzos,
aplicacin de calor local y antiinflamatorios.
-Fase II. Se aprecia fibrosis y tendinitis tras episodios repetidos de edema. La bolsa se
engruesa, incrementndose el problema de espacio. Suele producirse en deportistas y
trabajadores manuales entre los 25 y los 40 aos. No hay hallazgos radiolgicos aunque
s con la RM (se ven los signos indirectos de las lesiones mencionadas). Tto: conservador
en principio, con reposo, antiinflamatorios y fisioterapia, q deben ir dirigidas a conseguir
un arco articular completo, sobre todo las rotaciones. Si tras un tto conservador bien
realizado durante un mnimo de 18 meses no hay mejoratto quirrgico, q consiste en
realizar una acromioplastia anterior, abierta o artroscpica, con extirpacin de la bolsa
engrosada, seccin del ligamento coracoacromial. Es excepcional q esta intervencin sea
necesaria antes de los 40 aos.
-Fase III. La presentan pacientes de 40 aos q padecen dolor, prueba de impactacin
positiva e incapacidad funcional progresiva. Aparecen lesiones degenerativas del
manguito de los rotadores (q pueden llegar a su rotura), lesiones de la porcin larga del
bceps (visibles en RM) y cambios seos apreciables mediante radiografa simple
(disminucin del espacio entre el acromion y la cabeza humeral, eventual aparicin de un
osteofito en la cara inferior del acromion,..). En la artrografa se confirmara la lesin
tendinosa, aprecindose una fuga de contraste desde la articulacin al espacio
subacromial. Si el dolor no se controla con el tto conservador, est indicado el tto
quirrgico (acromioplastia anterior y eventual reparacin del manguito si es posible).

1.4-Lesiones del manguito de los rotadores

Aunque existen roturas agudas, son ms frecuentes en los pacientes q refieren una larga
historia de dolor en el hombro. El 95% de las roturas del manguito son consecuencia de
un mecanismo de impactacin repetido, es decir, una fase III de un sndrome subacromial.
Clnica y diagnstico: dolor, prdida de fuerza para la elevacin y limitacin funcional
progresivas. El dolor aumenta con la elevacin, durante la cual suele aparecer crepitacin.
Hay debilidad n la elevacin y en la rotain externa. La intensidad de los sntomas
proporcionar una idea de la anatoma patolgica de la lesin.(rotura parcial o total), q se
confirmar mediante artrografa, RM o ambos.
Tratamiento. Si la incapacidad funcional y el dolor son importantesciruga, asocindose
una reparacin tendinosa sin tensin a una acromioplastia anterior. No estar indicada en
pacientes con artritis reumatoide o con artrosis glenohumeral, o con msculos rotadores
externos muy atrofiados por el desuso. Cuando la reparacin tendinosa no es posible por
la gran prdida de sustancia tendinosa o graves lesiones de generativas a veces se usan
plastias o injertos tendinosos. Es importante seguir un programa de rehabilitacin
prolongado y bien dirigido tras la ciruga.

1.5-Tendinitis y bursitis calcificadas

-Patogenia: degeneracin del colgeno, depsito de calcio e inflamacin focal secundaria.
-El lugar ms frecuente de asiento es el supraespinoso, y con menos frecuencia el
infraespinoso y el subescapular. El calcio se deposita en las capas ms superficiales de
los tendones y, de forma secundaria, en las bolsas serosas.
-Clnica: dolor espontneo, repentino, intenso, a menudo nocturno, con sensacin de
agua q va a romper a hervir, incapacitante, y q impide dormir. El hombro permanece
inmvil, resultando muy doloroso cualquier intento de movilizacin.
-Diagnstico: el diagnstico clnico se confirma con la radiologa, siendo a veces
necesarias proyecciones especiales (anteroposterior en rotacin interna y externa, axilar,
de la corredera bicipital, en las q se confirman las calcificaciones.
-Tratamiento:
En los casos agudos consiste en la infiltracin de un anestsico local y un esteroide de
depsito, con mltiples punturas en la zona calcificada a travs de una sola en la piel.
Tras la infiltracin se recomienda reposo y antiinflamatorios, siendo muchas veces til la
electroterapia.
En las fases crnicas, muchos pacientes no presentan sntomas, siendo las
calcificaciones un hallazgo casual. Cuando hay sntomas suelen ser similares a los de un
sndrome subacromial, y se tratan de forma similar, con antiinflamatorios y fisioterapia. Si
no mejora y el dolor se acompaa de debilidad para la abduccin y limitacin funcional, se
trata como la fase III del sndrome subacromial.

1.6-Capsulitis adhesiva o retrctil

-Definicin: proceso en el q la cpsula se adhiere a s misma y al cuello del hmero en el
repliegue axial, como consecuencia de una inflamacin crnica y degeneracin
secundaria de las estructuras capsulares. Es ms frecuente en mujeres. Debe
diferenciarse del llamado hombro congelado, q es toda situacin en la q existe una
rigidez o limitacin funcional importante del hombro, habitualmente secundaria.
-Causa: cualquier entidad q provoque inmovilidad del hombro (cuadros dolorosos locales
o a distancia, traumatismos,..).
-Clnica: dolor de instauracin progresiva acompaado de rigidez global del hombro. No
suele haber puntos dolorosos concretos. La limitacin de la movilidad es tanto activa
como pasiva, sobre todo de la abduccin y de las rotaciones.
-Diagnstico: se confirma por artrografa, en la q se apreciar una importante disminucin
del volumen articular y obliteracin del repliegue capsular axilar, lo q diferencia este
cuadro de otras rigideces del hombro. La RM tambin puede demostrar las adherencias
capsulares.
-Tratamiento: polmico. El ms importante es el tto preventivo, evitando inmovilizaciones
ms prolongadas de lo estrictamente imprescindible, e iniciando las movilizaciones
suaves lo antes posible. Una vez diagnosticada establecer un tto fisioterpico enrgico: si
no se consiguen los 90 de abduccin puede estar indicada la manipulacin bajo
anestesia, tras la q se mantendr el brazo en abduccin, prosiguindose la fisioterapia. En
recidivas o casos de osteoporosis graves, en los q la manipulacin conlleva un riesgo
elevado de fracturas, puede estar indicado el tto quirrgico, escindiendo la zona de
adherencias a travs de un abordaje axilar anterior, seguido del tratamiento postural en
abduccin y movilizacin activa y pasiva.

2-CERVICALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS
2.1-Recuerdo anatmico
La columna cervical es la porcin ms mvil del raquis, con movimiento en flexoextensin,
inclinaciones laterales y rotaciones.Esta amplitud de movimientos es la suma de los
pequeos movimientos q se producen en cada segmento, si bien ms del 50% se
producen en la unin craneovertebral y entre las dos primeras vrtebras cervicales, atlas y
axis.
Importante recordar la estrecha relacin entre el conducto raqudeo, el tronco enceflico y
la mdula espinal, el discurrir de las races en los agujeros de conjuncin y los agujeros
para las arterias vertebrales.

2.2-Tortcolis
Actitud del cuello inclinado y rotado como consecuencia de una contractura o una
retraccin de su musculatura. Su aparicin puede ser de origen congnito o adquirido.

Tortcolis muscular congnito

Actitud anormal del cuello secundaria a una retraccin del msculo
esternocleidomastoideo (ECM). Debe diferenciarse de las tortcolis posturales, tambin
presentes al nacer, y q son consecuencia de una postura mantenida durante la gestacin,
q se corrige pasivamente, lo q no ocurre con el tortcolis congnito.
En la exploracin, adems de la actitud fija, no corregible pasivamente, pueden aparecer
induraciones localizadas, as como una menor longitud del msculo ECM.
Otros procesos congnitos pueden producir actitudes anormales del cuello, aunque
habitualmente sin alteracin muscular visible (sndrome de Klipper-Feil o cuello corto
congnito, con anomalas vertebrales diversas, sndrome de Arnold-Chiari,..). En ellos las
alteraciones vertebrales sern visibles en radiologa, lo q no ocurre en la tortcolis
muscular, en la q no hay alteraciones seas.
Tratamiento: maso y fisioterapia, as como la colocacin de frulas correctoras. Si no se
consigue la correccin con estos mtodostto quirrgico, q consiste en tenotoma o
seccin de las inserciones esternal y clavicular del msculo, con extirpacin de un
pequeo segmento tendinoso, seguida de una inmovilizacin en posicin de
hipercorreccin de 3 a 6 semanas y de la utilizacin de frulas posturales de 6 a 12
meses.

Tortcolis secundario o adquirido

ES consecuencia de una contractura muscular, q aparece tras causas muy diversas, tales
como fro, movimientos bruscos o incontrolados, posturas forzadas mantenidas, etc.
Adems puede ser consecuencia de mltiples procesos q afecten a la columna cervical,
de problemas cutneos (quemaduras,..), de adenopatas, de trastornos oculares y
neurolgicos, etc.
El sndrome de Grisel es una forma de tortcolis secundario asociado a infecciones
bucofarngeas o del tracto respiratorio superior, de predominio en la infancia, con
subluxacin facetaria de las dos primeras vrtebras cervicales.
Tratamiento: sintomtico, mediante reposo, calor local, analgsicos y miorrelajantes, maso
y electroterapia. Tratar la causa si se conoce.

2.3-Cervicalgias
El dolor en el cuello puede ser secundario a mltiples causas, y acompaarse o no de
torcolis. En anamnesis importante distinguir: localizacin del dolor (proximal o distal), sus
irradiaciones, su ritmo inflamatorio o mecnico, y sintomatologa acompaante, como
debilidad de las extremidades , parestesias, cefaleas, vrtigos, mareos, acfenos,..
Podemos agrupar los procesos q cursan con cervicalgia en varios grupos:
1-Postraumticas, en las q deberemos descartar alteraciones seas o de la estabilidad
vertebral.
2-Tumorales, tanto por tumores seos primitivos, benignos y malignos (mieloma,
linfoma,..), como secundarios (metstasis de prstata, mama, pulmn..).Tambin tumores
de la fosa posterior o tumores intrarraqudeos.
3-Infecciosas, como espondilodiscitis tuberculosa o por otros grmenes.
4-Malformaciones congnitas.
5-Inflamatorias y degenerativas, como la artritis reumatoide, la espondiloartritis
anquilosante, la hiperstosis vertebral senil difusa, la condrocalcinosis, las
cervicoartrosis,...
6-Hernia discal cervical.

Los cuadros clnicos q con ms frecuencia producen dolor cervical son la hernia
discal y la cervicoartrosis.

2.4-Hernia discal cervical

Es la salida del ncleo pulposo del disco intervertebral como consecuencia de la lesin
previa del anillo fibroso, causada por traumatismos, degeneracin del anillo, o por
alteraciones de la composicin y elasticidad normales del ncleo. Esa salida de material
discal produce un conflicto de espacio y compresin de las estructuras nerviosas, as
como un cuadro inflamatorio, con aparicin de dolor y eventualmente alteraciones
neurolgicas. La hernia puede producir slo irritacin de las envolturas medulares, con
dolor como sntoma predominante, o compresin, habitualmente de las races,
apareciendo una cervicobraquialgia.
El nivel ms frecuente de aparicin de una hernia cervical es C5-C6, con compresin de
la raz C6, y C6-C7, con afectacin de la raz C7. Con menos frecuencia aparece en C4-
C5, con afectacin de la raz C5.(fig.19.4 pag. 225).
-Clnica: dolor y rigidez del cuello, a veces con tortcolis, a veces con tortcolis. El dolor se
irradia a la extremidad superior, siguiendo una metmera concreta:
C6: cara lateral del antebrazo, pulgar e ndice, con disminucin del reflejo estiloideo y de
la fuerza de extensin de la mueca.
C7: cara dorsal de antebrazo y tercer dedo, con disminucin del reflejo tricipital y de la
fuerza de los flexores de la mueca.
-Diagnstico: se basa en el cuadro clnico, complementado con pruebas de imagen,
fundamentalmente la radiografa simple (q ser habitualmente normal, sirvindonos para
el diagnstico diferencial), la TAC o, mejor, la RM.
-Tratamiento. El tto inicial es conservado, con reposo, uso de un collarn, AINES,
analgsicos y, a veces, un relajante muscular. Si cede el cuadro agudo se iniciar tto de
rehabilitacin, con electroterapia seguida de fisioterapia, incluso con tracciones. Si el
cuadro doloroso no mejora con el tto conservador, y la afectacin neurolgica es
patentetto quirrgico, q consiste en discectoma por va anterolateral y artrodesis
intersomtica.

2.5-Cervicoartrosis
La artrosis de la columna cervical puede afectar a diferentes articulaciones:
Discartrosis o artrosis intersomtica anterior, sobre todo en niveles C5-C6 y C6-C7,
y menos en C4-C5 y C7-T1. Suele comenzar por una lesin discal degenerativa, no
osteoftica, con pinzamiento y cierta disarmona radiolgica, seguida de la
formacin de osteofitos, q cuando sobresalen hacia atrs reciben el nombre de
hernia dura.
Uncodiscartrosis, q se asocia a la anterior, pero en la q hay una afectacin
importante de las apfisis unciformes, con compromiso de los agujeros de
conjuncin.
Artrosis interapofisaria posterior, cuyos osteofitos pueden comprometer tanto los
agujeros de conjuncin como los intertransversos.
--Etiologa: desconocida, influyendo factores constitucionales, metablicos, hormonales y
mecnicos. La presenta hasta el 50% de la poblacin por encima de 40 aos, el 60% por
encima de los 45, y hasta el 80% de los mayores de 65. Aparece en ambos sexos. A
veces es solo un hallazgo radiolgico.
--Clnica. La cervicoartrosis puede manifestarse mediante varios tipos de cuadros:
Formas latentes (hallazgos radiolgicos).
Sndromes dolorosos cervicales (cervicalgias agudas y crnicas).
Sndromes dolorosos del miembro superior y el trax (formas cervicobraquilgicas).
Sndromes enceflicos.
Sndromes medulares (mielopatas).

Cervicalgias agudas y crnicas

-Clnica. El cuadro agudo suele ser consecuencia de un pequeo traumatismo o de un
movimiento brusco o una postura mantenida largo tiempo, manifestndose habitualmente
por tortcolis.
El cuadro crnico es un dolor referido como sordo o lento, difuso, de nuca a base del
cuello, de ritmo mecnico e intensidad moderada.
-Exploracin: se aprecia dolor a la palpacin de las apfisis espinosas y ligamentos
interapofisarios, q aumenta en los ltimos grados de los arcos de movimiento, sobre todo
las rotaciones, si bien la movilidad suele estar conservada en cuadros muy evolucionados.
-Diagnstico: la radiologa confirma el diagnstico (sospecha por clnica y exploracin).
-Tratamiento.
Cuadro agudo: conservador, sintomtico, (calor local, reposo, analgsicos).
Cuadro crnico: analgsicos, correccin postural y fisioterapia.

Formas cervicobraquilgicas
-Clnica: dolor cervical irradiado al miembro superior, siguiendo una metmera precisa,
con parestesias y sensacin de prdida de fuerza. La intensidad del dolor es muy
variable, alivindose al levantar los brazos, con los codos flexionados, colocando las
manos tras la cabeza, y empeorando tras hacer esfuerzos, coger pesos,.. En ocasiones
puede irradiarse a la cabeza o al trax, a la mama o a la regin precordial, produciendo
incluso un dolor anginoso sin traduccin elctrica, dependiendo del nivel afectado.
-Exploracin: actitud antilgica del paciente, tipo tortcolis, con limitacin de la movilidad.
La maniobra de Spurling (compresin del crneo distal, con el cuello inclinado al lado
doloroso) es positiva, a la vez q la traccin suave del cuello suele aliviar el dolor. La
exploracin neurolgica puede mostrar hipoestesias, pero no suelen apreciarse signos
ms objetivos.
-En la radiografas apreciamos la artrosis, observndose adems una disminucin del
agujero de conjuncin en las proyecciones oblicuas.
-Tratamiento: conservador, sintomtico del dolor y la contractura (calor, reposo,
analgsicos), y rehabilitacin. En algunos casos en q el dolor no se controla y es de gran
intensidad, o en formas paralizantes (raras), est indicado el tto quirrgico
(descompresin radicular y artrodesis intersomtica).

Sndromes enceflicos
Se distinguen fundamentalmente dos formas:
a)Insuficiencia vertebrobasilar. Puede estar producida por diversas causas, como
ateromas, traumatismos, malformaciones arteriales congnitas y cervicoartrosis (q suele
dar slo alguno de los sntomas de insuficiencia vertebrobasilar, como cefaleas, vrtigos,
hipoacusia y, a veces, hemianopsias transitorias, parestesias de los miembros superiores
y drop attacks (cadas por prdida de fuerza), q aparecen slo en algunos movimientos
del cuello). El diagnstico diferencial lo proporciona la radiologa, y se deben descartar
otros problemas mediante estudios vasculares. El tratamiento es el mismo de la
cervicoartrosis. Adems es til asociar vasodilatadores.
b)Sndrome de Barr-Lieou o sndrome simptico cervical posterior. Ms frecuente en
mujeres, y a menudo relacionado con traumatismos poco importantes antiguos. Se
manifiesta por cefaleas, vrtigos, acfenos y alteraciones visuales subjetivas,
acompandose a veces de palpitaciones. Tiene riqueza de sntomas clnicos con
escasez de signos objetivos, clnicos y radiolgicos. Tiene una evolucin benigna y
deber controlarse el componente de ansiedad.

Mielopatas
Suelen ser de inicio lento y progresivo, comenzando por fatiga de los miembros inferiores
asociada o no a parestesias. Rara vez da sntomas en miembros superiores. Una vez
establecida, se aprecia un sndrome medular constante, asociado a un sndrome radicular
cervical.
En radiologa se aprecian osteofitosis en la cara posterior de los cuerpos vertebrales, q
disminuye el dimetro del canal raqudeo (hernia dura). En el TAC y, mejor en la RM, se
apreciar la compresin medular y la estenosis del canal.
El tratamiento inicial es conservador, inmovilizando el cuello y realizando fisioterapia de la
extremidades. Si no mejoratto quirrgico (descompresin medular con artrodesis
intersomtica).