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OLA DE PEDIATRA
ASOCIACIN ESPAN
a
Sociedad Espa
nola de Infectologa Peditrica (SEIP)
b
Sociedad Espa
nola de Reumatologa Peditrica (SERPE)
c
Sociedad Espa
nola de Ortopedia Peditrica (SEOP)
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.08.006
1695-4033/ 2014 Asociacin Espa
nola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cmo citar este artculo: Saavedra-Lozano J, et al. Documento de Consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre etiopa-
togenia y diagnstico de la osteomielitis aguda y artritis sptica no complicadas. An Pediatr (Barc). 2014.
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best available scientic knowledge. Based on this evidence, a number of recommendations for
clinical practice are provided.
2014 Asociacin Espa nola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reser-
ved.
Introduccin Epidemiologia
La infeccin osteoarticular (IOA) presenta una especial Las IOA son ms frecuentes en la infancia, con una preva-
importancia debido a que el sistema msculo-esqueltico lencia en pases desarrollados de 22 casos/100.000 ni nos2 . El
en el ni no est en constante crecimiento. As, una 50% de los casos se produce en < 5 anos y, al menos, el 25% en
infeccin que afecte al cartlago de crecimiento o la ep- nos3 . Se estima una incidencia anual de 4 casos/100.000
< 2 a
sis puede producir una alteracin en el desarrollo del nos de AS4 y de 2-13 casos/100.000 ni
ni nos para la OmA5,6 ,
hueso, con las correspondientes secuelas. Las 3 socieda- siendo, esta ltima, hasta 2 veces ms frecuente. En el caso
des participantes, la Sociedad Espa nola de Infectologa de osteomielitis neonatal, se describen de 1-3 casos/1.000
Peditrica (SEIP), la Sociedad Espanola de Reumatologa ingresos en cuidados intensivos7 . La relacin varn:mujer es
Peditrica (SERPE) y la Sociedad Espa nola de Ortopedia de 1,2:3,7 veces7 .
Infantil (SEOP), consideramos muy importante la exis- Se ha descrito un aumento del nmero de casos de OmA
tencia de un documento de consenso que recoja la de hasta 2,8 veces en los ltimos 20 a nos, mantenindose
informacin cientca publicada sobre la IOA no compli- constante el de AS5,6 , lo que podra deberse a la mejora
cada en pediatra. En este documento incluimos tanto la de las tcnicas diagnsticas. Existe una serie de factores
osteomielitis aguda (OmA) como la artritis sptica (AS), predisponentes que favorecen el desarrollo de una IOA y que
revisndose, fundamentalmente, las infecciones comunita- se detallan en la tabla 2, aunque la mayora de las IOA se
rias de causa hematgena y evolucin clnica aguda (< 14 producen en ni nos sin enfermedad de base.
das). Adems, se desarrolla un conjunto de recomenda- La OmA suele ser unifocal, afectando, generalmente, a
ciones, con nivel de evidencia y grado de recomendacin las metsis de huesos largos, especialmente fmur (30%),
(tabla 1)1 . tibia (22%) y hmero (12%)7,8 , siendo menos frecuente la
Este consenso no pretende reemplazar el juicio clnico o afectacin del calcneo o la pelvis. La OmA plvica se des-
establecer un protocolo para todos los ni
nos con este tipo cribe entre el 1 y el 11% y suele afectar a ni nos mayores8,9 .
de infecciones y, probablemente, no representa el nico Las infecciones multifocales son ms frecuentes en recin
abordaje adecuado para la IOA en el ni
no. nacidos (RN) (hasta un 40%), ni nos con inmunodeciencia
En otro documento posterior se abordar el tratamiento o en aquellos con enfermedad causada por Staphylococcus
de las IOA. aureus (S. aureus) resistente a meticilina (SARM)9,10 .
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Tabla 3 Etiologa ms frecuente de la infeccin osteoarticular en funcin de la edad y de los factores de riesgo asociados
Edad Bacterias
a
< 3 meses Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae
Enterobacterias (especialmente Escherichia coli)
nosb
3 meses-5 a S. aureus
Kingella kingae
S. pyogenes
nosc
> 5 a S. aureus
S. pyogenes
En el caso de las AS, ms del 90% son monoarticulares3 , son patgenos importantes Streptococcus agalactiae y las
siendo las articulaciones de miembros inferiores las ms fre- enterobacterias (especialmente Escherichia coli). Entre los
cuentemente afectadas (70% de los casos): especialmente 3 meses y los 2-5 a
nos, los agentes etiolgicos ms frecuen-
rodilla (35-40%), cadera (25-30%), tobillo (13-15%), codo tes son S. aureus y Kingella kingae, mientras que a partir de
(10%) y hombro (5%)3,4,11 . esa edad la gran mayora de infecciones son producidas por
A nivel de la columna, la IOA puede ocasionar disci- S. aureus y, en menor medida, por Streptococcus pyogenes14
tis, ms frecuentes en zona lumbar7,12,13 y en ni nos < 5 (tabla 3). En caso de artritis en adolescentes sexualmente
a
nos, dado que el disco intervertebral se vasculariza desde activos, habra que pensar en Neisseria gonorrhoeae11 . Las
la vrtebra adyacente (vascularizacin que desaparece bacterias asociadas a distintos factores de riesgo se detallan
posteriormente)7,8,12 . La discitis descrita en adolescentes en la tabla 3.
podra representar ms una necrosis avascular que una ver-
dadera infeccin. Las vrtebras se afectan en el 1-2% de los Patogenia
casos, especialmente en ni nos > 8 a
nos.
Hasta en un 30% de ni nos (sobre todo neonatos [70% de Artritis sptica
los casos] y < 18 meses) coexisten OmA y AS (osteoartri-
tis), especialmente en hombro y cadera por la existencia de La mayora de los casos de AS se producen a partir de
metsis intraarticular7,8,12 . la siembra hematgena de organismos en la sinovial. Las
endotoxinas bacterianas en el espacio articular inducen libe-
racin de citocinas, migracin leucocitaria y destruccin de
Etiologa la matriz del cartlago articular11 . En el caso de la cadera
y del hombro, a este efecto hay que unir la lesin produ-
Bacterias ms frecuentes cida por el colapso vascular debido al aumento de la presin
intraarticular por acmulo de pus.
El microorganismo ms frecuente en todas las edades es La infeccin tambin puede llegar desde focos contiguos,
S. aureus. En RN y hasta los 3 meses de edad, tambin especialmente osteomielitis en lactantes13 . Finalmente,
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las articulaciones pueden infectarse a partir de heri- la deambulacin. Otros sntomas locales dependern de la
das penetrantes, artroscopias o inyeccin intraarticular de localizacin:
medicamentos, las 2 ltimas, excepcionalmente15 .
--- En la OmA, adems de dolor, puede existir tumefaccin,
Osteomielitis aguda calor e, incluso, eritema si la infeccin ha progre-
sado hasta el espacio subperistico y el tejido celular
La forma ms frecuente de infeccin es la va hematgena. subcutneo6 .
Menos frecuentes son las OmA producidas a partir de fractu- --- En las AS superciales, como la rodilla, hay dolor, tume-
ras abiertas, heridas punzantes, mordeduras de animales o faccin y calor, casi siempre sin eritema. Sin embargo,
infecciones contiguas como sinusitis, infecciones dentarias cuando la AS es profunda, como en la cadera, no hay
o mastoiditis. tumefaccin, calor o rubor9 , y la sospecha clnica se
A partir de una bacteriemia, se produce la infeccin establece por el dolor referido en ingle, muslo o rodi-
de la metsis de huesos largos por su rico aporte vascu- lla ipsolaterales, junto con una limitacin dolorosa de
lar: el lento ujo sanguneo a travs de sus asas capilares la movilidad de la articulacin, especialmente con la
y la existencia de poros en el endotelio permiten el paso rotacin interna: el ni no suele presentar una actitud
de microorganismos. Las bacterias proliferan, formndose antilgica de la cadera, mantenindola en exin, rota-
grandes colonias que obstruyen las luces capilares, dicul- cin externa y abduccin.
tando la fagocitosis y la penetracin de antibiticos. A partir --- Los pacientes con espondilodiscitis y sacroilitis evitan la
de los focos de infeccin metasaria, se desarrolla infeccin deambulacin y la sedestacin, y mantienen la tpica pos-
en la mdula sea y el hueso cortical. La existencia de vasos tura de trpode. Hace falta un alto ndice de sospecha
transepisarios en los RN y lactantes peque nos proporciona para el diagnstico de la IOA en estas localizaciones9 .
una conexin vascular entre la metsis y la epsis, favo-
reciendo la aparicin de osteoartritis en estas edades. La
atroa de los capilares metasarios a los 18 meses hace que, Periodo neonatal
a partir de esta edad, la afectacin articular sea excepcio-
nal, excepto en el caso de metsis intracapsulares, como La forma ms benigna y frecuente cursa sin sntomas de
la cadera o el hombro13 . enfermedad sistmica ni ebre, siendo la irritabilidad, la
S. aureus, patgeno ms frecuente de las IOA, posee falta de apetito y la seudoparlisis del miembro afectado,
numerosas protenas de supercie responsables de la adhe- junto con dolor a la movilizacin, el cuadro tpico8 . Existe
rencia a los tejidos del husped. Una vez lograda la un cuadro grave que asocia bacteriemia y signos tpicos de
adherencia, la capacidad de formar biolms o variantes de sepsis, siendo ms caracterstico en el RN pretrmino8,21 .
colonias peque nas favorece la persistencia de la infeccin. Tambin puede observarse OmA secundaria a cefalohema-
Adems, es capaz de producir protenas que inhiben la qui- toma o a la monitorizacin12 .
miotaxis, leucocidinas (leucocidina de Panton-Valentine o
PVL en ingls) que destruyen los leucocitos y modulinas con
capacidad ltica de los osteoblastos16,17 . Drepanocitosis
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Tabla 4 The pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, Spine), examen para la deteccin de sntomas msculo-esquelticos
Preguntas
Tiene el ni
no dolor o rigidez (entumecimiento tras el reposo) en sus articulaciones, msculos o espalda?
Tiene dicultad para vestirse sin ayuda? (si antes lo haca)
Tiene dicultad para subir o bajar escaleras? (si antes lo haca)
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C reactiva (PCR) y de otros reactantes de fase aguda es --- Prueba de la tuberculina (o pruebas inmumolgicas de
frecuente, aunque inespecco. Estos valores no suelen diagnstico): debera solicitarse ante la sospecha de
estar muy elevados, salvo en etapas evolucionadas. La tuberculosis osteoarticular, aunque suele cursar de una
combinacin de PCR y VSG es de gran utilidad para la forma ms subaguda o crnica.
valoracin inicial, siendo improbable la existencia de una
IOA si no se elevan los primeros das del ingreso26 . La El diagnstico de otras causas infecciosas menos fre-
leucocitosis es poco frecuente19 . cuentes podra requerir la realizacin de otras pruebas
--- Hemocultivo: debe recogerse siempre para intentar la especcas (RCP, serologas, etc.).
identicacin del microorganismo responsable, aunque su
rentabilidad es < 50%27 . Pruebas de imagen
--- Anlisis del lquido articular: la artrocentesis o puncin
del espacio articular para la extraccin de lquido sino- --- Radiografa (Rx) simple. La Rx simple contina teniendo
vial debera realizarse ante toda sospecha de AS, previo un papel relevante ante la sospecha de una IOA, siendo
al inicio del tratamiento antibitico. As, el anlisis cito- til para descartar otras patologas, como fracturas o
bioqumico del lquido sinovial, aunque inespecco, nos tumores. En la OmA suele ser normal en los primeros 10-14
puede ofrecer una aproximacin diagnstica (tabla 5)15 . das, alcanzando una sensibilidad y especicidad de hasta
Generalmente, un recuento > 50.000 clulas/mm3 con el 82 y el 92%, respectivamente, a las 2-3 semanas del
predominio de polimorfonucleares es ms indicativo de comienzo del cuadro clnico. Son imgenes caractersticas
etiologa infecciosa, como lo es una disminucin de la la ostelisis, la osteopenia y la elevacin o engrosamiento
glucosa (< 50% de la plasmtica). peristico36 . En la osteomielitis vertebral o espondilo-
La identicacin del patgeno responsable es el gold discitis puede observarse una disminucin del espacio
standard del diagnstico de la AS, aunque solo se logra intervertebral o erosiones vertebrales en la Rx lateral7 .
en un 20-80% de los casos6,28 . Es ideal enviar, lo antes En el caso de la AS, puede objetivarse un aumento del
posible, todo el lquido o material obtenido en un tubo espacio articular y de partes blandas en la fase aguda.
estril (evitar torundas) para que sea procesado para tin- --- Ecografa. Tcnica de gran utilidad en la AS, por ser
cin de Gram y cultivo. La recogida del lquido articular barata, de fcil acceso y por su elevada sensibilidad.
en frasco de hemocultivo aumenta la rentabilidad del Detecta derrame articular en el 95% de los casos, aun-
aislamiento, en especial ante la sospecha de K. kingae que las caractersticas ecogrcas no son patognomnicas
(posiblemente el agente ms frecuente cuando los culti- de infeccin. Es especialmente importante en el diag-
vos son negativos)7,29 . La tcnica de reaccin en cadena nstico de AS de cadera y hombro dada la dicultad del
de polimerasa (RCP) permite identicar esta y otras bac- diagnstico clnico6,11 , y puede ser de gran ayuda para
terias con mal crecimiento en cultivo o en infecciones guiar la realizacin de artrocentesis. La tcnica Doppler
previamente tratadas con antibitico6,14,30-32 . puede documentar un aumento del ujo vascular, aunque
No se han encontrado, hasta la fecha, unas caracters- su ausencia no descarta una AS.
ticas biolgicas y clnicas de las AS que permitan predecir --- En las OmA, es til para poner de maniesto abscesos sub-
el patgeno involucrado33,34 , salvo la menor edad, menor peristicos o de partes blandas, pero su normalidad no
repercusin clnica y de marcadores inamatorios de los excluye esta infeccin6,7,37 . Igualmente, puede ser utili-
ninos con infeccin por Kingella19,32,34 . dad para la puncin sea guiada. En fases precoces, la
Para el diagnstico de la artritis tuberculosa conviene presencia de Doppler positivo a nivel seo orienta hacia
recoger una muestra adicional para tincin de Ziehl- la presencia de OmA.
Neelsen, cultivo y RCP, pudiendo requerir una biopsia --- Tomografa computarizada (TC). Aunque no detecta cam-
sinovial para el diagnstico35 . bios especcos de forma precoz, puede objetivar edema
--- Puncin sea: algunos autores no la consideran necesaria de partes blandas y abscesos profundos extraseos,
previamente a la instauracin del tratamiento antibi- pudiendo facilitar la puncin-drenaje. Puede resultar til
tico emprico en la OmA, reservndola para los casos para el diagnstico de localizaciones plvicas o de for-
con mala evolucin, presencia de abscesos u osteomie- mas subagudas/crnicas de infeccin, pudiendo detectar
litis crnicas6,19 . Sin embargo, algunos centros la realizan secuestros seos7 . En la actualidad, no suele realizarse
habitualmente sin complicaciones, con/sin ecografa, por su excesiva radiacin.
permitiendo la identicacin del microorganismo hasta --- Resonancia magntica. Es, probablemente, la mejor
en un 40-60% de los casos7 . prueba de imagen para el diagnstico de OmA, y resulta
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Hemograma+PCR+VSG
hemocultivo
Rx simple + ecografa sea y articularc
RM Si no disponibilidad
Artrocentesisa de RM o sospecha
de OM multifocal
Si absceso
Si evolucin trpida
o complicada Gammagrafa
Puncin-drenajeb sea
RM
de gran utilidad en el estudio de lesiones del esqueleto --- Otras tcnicas. La TC por emisin de fotn nico o la gam-
axial y de la pelvis7,12 . Si conocemos la localizacin de magrafa de mdula con sulfuro coloidal podran, en un
la lesin, tiene una alta sensibilidad (97%) y especici- futuro, tener indicaciones en esta patologa.
dad (92%)7 . No obstante, puede presentar dicultad para
diferenciar otras lesiones que cursan con edema tisular, Aunque, en la mayora de las situaciones, el diagnstico
como tumores, fracturas, infartos o cambios tras contu- de OmA debera conrmarse con una prueba de imagen ms
sin, aunque en la prctica clnica no suele existir este all de la Rx simple, en formas clnicas leves, con buena
problema diagnstico. Su coste, la necesidad de seda- respuesta al tratamiento, estas podran no ser necesarias.
cin en ni nos peque nos y la menor disponibilidad hacen En la gura 1 se muestra un algoritmo para el diagnstico
que, con frecuencia, su uso quede restringido a casos con de la IOA.
evolucin trpida o complicada. Sus principales indicacio-
nes, seran: conrmacin de osteomielitis, sospecha de
Diagnstico diferencial
complicaciones (absceso/secuestro), osteomielitis verte-
bral o plvica, ecografa o gammagrafa no concluyentes
de IOA y AS con falta de respuesta al tratamiento Diagnstico diferencial de artritis sptica
antibitico.
--- Gammagrafa sea. A pesar de su escasa especicidad, En la tabla 6 se muestran las patologas ms relevantes
es una tcnica muy sensible para localizar osteomieli- a diferenciar con la AS monoarticular, as como caracte-
tis, sacroilitis o espondilodiscitis, as como para descartar rsticas especcas importantes25 . La infeccin de piel y
multifocalidad. Se ha encontrado una sensibilidad menor partes blandas o la bursitis de rodilla tambin deben ser
en lactantes peque nos o neonatos, y en bacterias muy consideradas. En raras ocasiones, la AS ser poliarticular,
virulentas como SARM de la comunidad (AC)7,38 . Por su precisando diferenciarla de enfermedades reumatolgicas,
facilidad y rapidez, se preere como istopo el tecnecio- como lupus eritematoso sistmico, ebre reumtica o artri-
99, pero puede dar falsos positivos en otras enfermedades tis idioptica juvenil, as como de artritis reactivas de
con hiperactividad osteoclstica como fracturas, tumo- algunas infecciones11 (tabla 7).
res, infartos seos o lesiones posquirrgicas37,39 . El
galio-67 o los leucocitos marcados se consideran ms Diagnstico diferencial de osteomielitis aguda
especcos de cuadro infeccioso activo, pero son tcni-
cas ms complejas, requiriendo hasta 48 h para obtener El diagnstico diferencial se plantea con: 1) celulitis e
las imgenes39 . infecciones de partes blandas, especialmente miositis (a
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veces asociadas a OmA); 2) fracturas y otras lesiones trau- linfoproliferativa, cuya sintomatologa de dolor e inama-
mticas; 3) osteocondrosis, que suelen cursar con signos cin podra confundirse con una OmA8,12 , y 9) osteonecrosis
inamatorios locales, sin aumento de reactantes de fase por crisis vasooclusivas en la enfermedad de clulas
aguda y con imagen radiolgica tpica; 4) tumores benignos falciformes8,22 . En los infrecuentes casos de localizacin
(osteoma osteoide, osteoblastoma); 5) tumores malignos, mltiple (S. aureus, Bartonella, Coxiella), es necesario rea-
como el sarcoma de Ewing (afectacin de partes blandas, lizar diagnstico diferencial con OCRM.
ebre y afectacin del estado general), el neuroblastoma La biopsia sea y el estudio histolgico deberan rea-
(metstasis en hueso) y el osteosarcoma; 6) ostetis inama- lizarse cuando el diagnstico sea dudoso, precisando el
torias aspticas, como la osteomielitis crnica recurrente procesamiento para cultivo y determinacin de RCP de
multifocal (OCRM); 7) histiocitosis de clulas de Langer- microorganismos menos frecuentes, como hongos y mico-
hans, que puede cursar clnica y radiolgicamente de bacterias. En la tabla 7 se exponen las recomendaciones ms
forma indistinguible de la osteomielitis; 8) enfermedad relevantes de este consenso con el grado de evidencia.
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Cmo citar este artculo: Saavedra-Lozano J, et al. Documento de Consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre etiopa-
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http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.08.006