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Universidad

Particular de
Chiclayo
I. INTRODUCCIN.
Dada la importanciaFacultad
que ha tomado hoy en deda la diabetes mellitus

metablicos frecuentesMedicina
(DM), estara comprendida dentro de un grupo de trastornos
que comparten el fenotipo de la

Escuela Profesional de
hiperglucemia. En la actualidad de habla de la existencia de varios
tipos diferentes de DM esto es gracias al resultado de una interaccin

causa deMedicina
la DM, los factores queHumana
compleja entre gentica y factores ambientales. De acuerdo con la
contribuyen a la hiperglucemia
pueden ser deficiencia de la secrecin de insulina, disminucin de la
utilizacin de glucosa o aumento de la produccin de sta. El
trastorno de la regulacin metablica que acompaa a la DM provoca
alteraciones fisiopatolgicas secundarias en muchos sistemas
LABORATORIO
orgnicos, y supone una pesada carga para el individuo que padece
la enfermedad y para el sistema sanitario. La DM es la primera causa
CLNICO
de nefropata en etapa terminal (ESRD, end-stage renal disease), de
amputaciones no traumticas de extremidades inferiores y de
Diabetes Mellitus y
ceguera en adultos. Tambin predispone a enfermedades
cardiovasculares. Dado que est aumentando su incidencia en todo
Pancreatitis Aguda
el mundo, seguir siendo una de las primeras causas de morbilidad y
Pruebas de Laboratorio
mortalidad en el futuro prximo.1

La autodigestion del pncreas es impedida por el empacamiento de


las proteasas pancreaticas en la forma de precursores y por la
sntesis del inhibidor de proteasa [es decir, el inhibidor de tripsina
secretora pancreatica
(PSTI, pancreatic secretory trypsin inhibitor) o SPINK1] que se une e
DOCENTEinactiva cerca
: del 20% de la actividad de tripsina. La mesotripsina, la
quimotripsinaDra.
c yAna la Zevallos
enzima y,Gonzales.
tambin efectan la lisis y la
inactivacin de la tripsina. Dichos inhibidores de proteasa aparecen
en la clula acinar, en las secreciones pancreticas y en las
fracciones de globulina 1 y 2 del plasma. Adems, la
ESTUDIANTES
concentracin: baja del calcio en el citosol de clulas acinares en el
Campos Cubas Claudia
Jaramillo Nolivos Marcos
pncreas normal induce la destruccin de la tripsina activada en
forma espontnea. La desaparicin de cualquiera de estos
mecanismos de proteccin origina activacin del zimgeno, auto
CICLO digestin y pancreatitis
: VII aguda.
II. OBJETIVOS.

1.- Describir los principales mecanismos y causas de la diabetes mellitus.

2.- Precisar algunas pruebas de laboratorio para la identificacin precoz de la


diabetes.

3.- Sealar las principales causas de la pancreatitis, y sus posibles


consecuencias de la misma.

4.- Describir algunas pruebas de laboratorio para la identificacin de la


inflamacin.

III. MARCO TERICO.


III.1. DIABETES MELLITUS.

Definicin. La diabetes mellitus es una enfermedad crnica caracterizada por


un metabolismo alterado de la glucosa y otras sustancias combustibles fuente
de energa, as como por un desarrollo tardo de complicaciones vasculares y
neuropticas. La diabetes engloba un grupo de trastornos que implican
mecanismos patognicos diferentes, en los cuales la hiperglucemia es un
denominador comn. Independientemente de su causa, la enfermedad se
asocia con un defecto hormonal frecuente, que es el dficit de insulina, que
puede ser absoluto o relativo, en el contexto de una resistencia coexistente a la
insulina. El efecto insuficiente de la insulina desempea un papel principal en
los desarreglos metablicos relacionados con la diabetes; la hiperglucemia, a
su vez, juega un papel importante en las complicaciones relacionadas con la
enfermedad.

Clasificacin. La clasificacin de la diabetes mellitus segn la Asociacin


Americana de Diabetes. La diabetes clnica se divide en cuatro subclases
generales: el tipo 1, principalmente provocada por una destruccin
autoinmunitaria de las clulas pancreticas y caracterizada por una
deficiencia absoluta de insulina; el tipo 2, caracterizada por una resistencia a la
insulina y un dficit relativo de insulina; Otros tipos especficos de diabetes
(asociados con enfermedades o sndromes clnicos identificables); y diabetes
mellitus gestacional. Adems de estas categoras clnicas, se han definido dos
formas de prediabetes: tolerancia alterada a la glucosa y alteracin de la
glucosa en ayuno, para describir situaciones metablicas intermedias entre la
homeostasis normal de la glucosa y la diabetes franca. Tanto la tolerancia
alterada a la glucosa como la glucosa alterada en ayuno aumentan de forma
significativa el riesgo futuro para desarrollar diabetes mellitus y, en muchos
casos, forman parte de los antecedentes de la enfermedad natural.

Clasificacin de la diabetes mellitus


Tipo 1 Resultado de una destruccin de las clulas p del pncreas,
habitualmente asociada a una deficiencia absoluta de insulina
Tipo 2 Resultado de una alteracin progresiva de la secrecin de
insulina en elcontexto de resistencia a la insulina
Otros tipos Defectos funcionales genticos de la clula
especficos
Defectos genticos en la actividad de la insulina
de
Enfermedades del pncreas exocrino
diabetes.
Inducida por qumicos o frmacos
Diabetes Diabetes gestacional Diabetes diagnosticada durante el embarazo
gestaciona
l
III.1.1. BIOSNTESIS DE INSULINA.
La insulina es producida por las clulas beta de los islotes
pancreticos.

Al inicio se sintetiza como un polipeptido precursor con una nica cadena de 86


aminoacidos, la preproinsulina. El procesamiento proteoltico posterior elimina
el pptido sealizador amino terminal, generando la proinsulina, la cual est
emparentada de modo estructural con los factores de crecimiento similares a
las insulinas I y II, que se unen dbilmente al receptor de la hormona. La
escisin de un fragmento interno de la proinsulina de 31 residuos genera el
pptido C y las cadenas A (de 21 aminocidos) y B (30 aminocidos) de la
insulina, unidas entre s por puentes disulfuro. La molcula de insulina madura
y el pptido C se almacenan juntos y se segregan de forma simultnea desde
los grnulos secretores de las clulas beta. Como el pptido C es menos
sensible a la degradacin heptica que la insulina, constituye un marcador til
de la secrecin de insulina y permite diferenciar a las insulinas de origen
endgeno y exgeno en el estudio de la hipoglucemia.

Las clulas beta del pncreas secretan conjuntamente polipptido de amiloide


insular (islet amyloid polypeptide, IAPP) o amilina, un pptido de 37
aminocidos, junto con la insulina. No se ha definido la funcin fisiolgica del
IAPP en el sujeto normal, pero constituye el componente principal de las
fibrillas de amiloide que aparecen en los islotes de sujetos con diabetes tipo 2,
y a veces se utiliza un anlogo para tratar las dos formas de diabetes. En la
actualidad, la insulina humana se produce por tecnologa de DNA
recombinante; las modificaciones estructurales de uno o ms residuos son
tiles para variar sus caractersticas fsicas y farmacolgicas.

III.1.2. SECRECIN.

La glucosa es el regulador esencial de la secrecin de insulina por las clulas


beta pancreticas, aunque tambin ejercen su influencia aminocidos, cetonas,
diversos nutrientes, pptidos gastrointestinales y neurotransmisores.Las
concentraciones de glucosa que pasan de 3.9 mmol/L (70 mg/100 ml)
estimulan la sntesis de insulina primordialmente al intensificar la traduccin y el
procesamiento de la protena. La glucosa comienza a estimular la secrecin de
insulina cuando aquella es introducida en la clula beta por un transportador
facilitador de glucosa.

La fosforilacin de la glucosa por glucocinasa es el paso limitante de la


velocidad que controla la secrecin de insulina regulada por glucosa. El
metabolismo ulterior de la glucosa-6-fosfato por la va de la glucolisis genera
trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate), que inhibe la actividad
de un conducto de K+ sensible a ATP. Este canal consiste en dos protenas
separadas: una es el receptor de ciertos hipoglucemiantes orales (p. ej.,
sulfonilureas, meglitinidas), y el otro es una protena de conducto de K+
rectificadora hacia el interior.

Mecanismos de secrecin de insulina estimulada por glucosa y anomalas en diabetes. La glucosa y otros
nutrientes regulan la secrecin de insulina por la clula beta pancretica. La glucosa es transportada por
un transportador de glucosa (GLUT1 en los humanos y GLUT2 en los roedores); el metabolismo
subsecuente de la glucosa por la clula beta modifica la actividad del conducto de iones, lo que tiene
como consecuencia secrecin de insulina. El receptor SUR es el sitio de fijacin para frmacos que
actan como secretagogos de la insulina. Las
mutaciones en los sucesos o las hormonas cuyos nombres se han subrayado en la figura son causas de
diabetes hereditaria juvenil de tipo 2 (MODY) o de otras formas de diabetes. SUR, receptor de
sulfonilurea; ATP, trifosfato
La inhibicin de de adenosina;
este conductoADP,de
difosfato de adenosina;
K+ induce cAMP, monofosfato
la despolarizacin de de
la adenosina
cclico; IAPP, polipptido de
membrana de la clula beta, lo que abre conductos de calcio
dependientes de voltaje (con entrada consecuente de calcio en la
clula) y estimula la secrecin de insulina. Las caractersticas de la
secrecin de insulina revelan un modelo pulstil de descarga de la
hormona, con rfagas secretoras pequeas aproximadamente cada
10 min superpuestas a oscilaciones de mayor amplitud de 80 a 150
min. Las clulas neuroendocrinas de las vas gastrointestinales
despus de la ingestin de alimentos liberan incretinas, y amplifican la
secrecin de insulina estimulada por glucosa y suprimen la de
glucagn. El pptido glucagonoide 1 (GLP-1,glucagon-like peptide 1),
que es la incretina ms potente, es liberado de las clulas L en el
intestino delgado y estimula la secrecin de insulina solo cuando la
glucemia rebasa el nivel del ayuno. Los anlogos de incretina se han
utilizado para intensificar la secrecin de insulina endgena.

III.1.3. ACCIN.

Una vez que se secreta la insulina hacia la sangre venosa portal, casi 50%
de ella es removida y degradada en el hgado. La insulina que no extrae el
hgado llega a la circulacin general, donde se fija en receptores de sus
sitios blanco. La insulina que se fija a su receptor estimula la actividad
intrnseca de tirocina cinasa, lo que da por resultado autofosforilacion del
receptor y reclutamiento de molculas de sealizacin intracelulares, como
los sustratos del receptor de insulina (IRS, insulin receptor substrates).

Estas protenas adaptadoras y otras inician una cascada compleja de


reacciones de fosforilacin y desfosforilacin, que en ultimo termino
provocan los amplios efectos metablicos y mitogenos de la insulina.
Por ejemplo, la activacin de la va de la cinasa de fosfatidilinositol 3
(phosphatidylinositol- 3, PI-3-kinase) estimula la transposicin de los
transportadores facilitadores de glucosa (p. ej., GLUT4) a la
superficie celular, un suceso crucial para la captacin de glucosa por
el musculo y el tejido adiposo.

La activacin de otras vas de sealizacin del receptor de insulina


induce la sntesis de glucgeno, la sntesis de protenas, la
lipogenesis y la regulacin de diversos genes en clulas que
reaccionan a la insulina.

La homeostasis de la glucosa refleja un equilibrio preciso entre la


produccin heptica de glucosa y la captacin y utilizacin perifricas
de la misma. La insulina es el regulador ms importante de este
equilibrio metablico, pero los efectos de otras vas, como aferencias
nerviosas, seales metablicas y hormonas (p. ej., el glucagn)
generan un control integrado del aporte y la utilizacin de glucosa. En
el ayuno, las concentraciones bajas de insulina intensifican la
produccin de glucosa al estimular la gluconeognesis y la
glucogenolisis en el hgado y disminuir la captacin de glucosa por
tejidos sensibles a la insulina (musculo esqueltico y grasa), con lo
cual se estimula la movilizacin de precursores almacenados, como
aminocidos y cidos grasos libres (lipolisis). Cuando disminuyen las
concentraciones de glucosa o insulina en sangre, el glucagn
secretado por las clulas alfa del pncreas, estimula la glucogenolisis
y la gluconeognesis en el hgado y la medula del rin. En la fase
posprandial, la carga de glucosa hace que aumente la concentracin
de insulina y disminuya la de glucagn, con lo cual se invierten
dichos procesos. La insulina, hormona anablica, estimula el
almacenamiento de carbohidratos y grasas y la sntesis de protenas.

La mayor parte de la glucosa posprandial se utiliza por el musculo


esqueltico, efecto que se debe a la captacin de glucosa estimulada
por insulina. Otros tejidos, principalmente el cerebral, utilizan la
glucosa de una manera independiente de la insulina.

III.1.4. DIAGNSTICO.

El diagnstico de la diabetes mellitus es sencillo cuando estn presentes los


sntomas clsicos de poliuria, polidipsia y prdida de peso inexplicada. En
estos casos, una medicin aleatoria (o casual) de la glucemia de 200 mg/ dl
o ms es suficiente para confirmar el diagnstico. Aunque la glucosuria es muy
sugestiva de diabetes, los resultados del anlisis de orina nunca deberan
utilizarse de forma exclusiva para diagnosticar la diabetes, porque una
alteracin del umbral renal para la glucosa puede producir hallazgos similares.
Si la sospecha de diabetes no se confirma mediante la determinacin aleatoria
de la glucemia, deberan realizarse pruebas diagnsticas adicionales.

En la mayora de los casos es conveniente efectuar una medicin de la


glucemia tras un ayuno de 8 horas (nocturno); el diagnstico de diabetes se
establece si la glucemia en ayunas es de 126 mg/dl o mayor en dos ocasiones
distintas.

Criterios diagnsticos de diabetes mellitus


Glucosa plasmtica en ayunas >126 mg/dl. El ayuno se define como la ausencia
de ingesta calrica durante al menos 8 h*
Sntomas de hiperglucemia y glucosa plasmtica >200 mg/dl en cualquier
momento del da independientemente de si hay ayuno o no. Los sntomas clsicos
de hiperglucemia son polidipsia, poliuria y prdida inexplicada de peso.
Glucosa plasmtica a las 2 h >200 mg/dl tras un test de sobrecarga oral de
glucosa (SOG), realizado conforme a lo previsto por la Organizacin Mundial de la
Salud, utilizando una carga de glucosa anhidra disuelta en agua*
En ausencia de una hiperglucemia inequvoca, estos criterios deberan
confirmarse mediante la repeticin del test en otro da diferente.
Como alternativa, se puede utilizar una prueba de tolerancia oral a 75 g de
glucosa. La prueba de tolerancia oral a la glucosa debera realizarse despus
de un perodo de ayuno nocturno, utilizando una carga de glucosa que
contenga 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua; una glucemia a las 2 horas
de la carga de 200 mg/dl o mayor confirma la presencia de diabetes. Una
observacin relevante sobre esta prueba es que aunque es posible detectar la
diabetes en su estadio ms inicial, esta prueba solo debera realizarse bajo
condiciones controladas para asegurar su precisin. Los factores habituales
que deterioran de forma inespecfica la prueba de tolerancia oral a la glucosa
son un antecedente de restriccin de hidratos de carbono en la dieta, el reposo
en cama o la inactividad intensa, un estrs mdico o quirrgico, los frmacos
(p. ej., tiazidas, -bloqueantes, glucocorticoides, fenitona), el tabaquismo y
la ansiedad por las flebotomas repetidas.

Como resultado, esta prueba no debera realizarse en pacientes con una


enfermedad aguda y las personas que vayan a someterse a la misma deberan
dejar de fumar y consumir una dieta sin restricciones de hidratos de carbono
durante al menos 3 das antes de la prueba.2

A. Qumica hemtica.

Para evaluar el comportamiento de la glucemia a lo largo del tiempo se utilizan


como parmetros la hemoglobina glicosilada y, en mucha menor medida, la
fructosamina.

a. Hemoglobina glicosilada.

La glucosa se une a la hemoglobina para formar hemoglobina glucosilada o


hemoglobina A1c, esta unin se mantiene hasta que el glbulo rojo es
desechado, lo cual ocurre en aproximadamente 120 das. Cuando los niveles
de glucosa aumentan, tambin se incrementa la hemoglobina A1c.

Diferentes estudios han demostrado que mayores niveles de Hemoglobina A1C


se asocian a un mayor riesgo de complicaciones. Dado que una persona con
diabetes descontrolada es ms susceptible de presentar daos en los
pequeos vasos sanguneos, y por consiguiente de desarrollar complicaciones
en el corazn, cerebro, ojos y en los riones, entre otros rganos. El mdico y
el paciente deben tener como objetivo prioritario del tratamiento el de mantener
la glucosa dentro de los lmites de normalidad, de 90 a 130 mg/dL en ayuno y
menor a 160 mg/dL el mayor tiempo posible, para retrasar al mximo estas
complicaciones que deterioran la salud y afectan la calidad de vida de las
personas con diabetes.

El resultado se da en porcentaje y el nivel normal es entre 4 y 6%. Se


recomienda que las personas con diabetes mantengan menos de 6.5%.

Si la HbA1c est por encima de 7%, esto significa que la diabetes est mal
controlada, y por lo consiguiente el afectado est en alto riesgo de presentar
complicaciones diabticas.

b. Fructosamina. La determinacin de fructosamina se basa en la


medicin de estas glicoprotenas de vida media corta (1-2
semanas), por lo que una prueba de Fructosamina nos indicar el
promedio de glicemias de las ltimas 2 semanas.
B. Orina. Existen poliuria y aumento en la densidad urinaria (en torno a
1.030) en la diabetes mal controlada. En esta situacin puede
encontrarse glucosuria, en cantidad variable entre 2 y hasta 30 g/L.
La albuminuria constituye un indicador precoz de nefropata antes de
que se produzcan alteraciones significativas del filtrado glomerular.

C. INMUNOLOGA. Existencia de anticuerpos en la diabetes de origen


autoinmune:
a. Anticuerpos anti-GAD.
Los anti-GAD son autoanticuerpos especficos contra la glutamato
decarboxilasa. Fueron descriptos en 1982 y por entonces, se los denomin 64
K. Recin en 1990 es identific a este antgeno como GAD (Glutamic Acid
Decarboxilase), la enzima reconocida en neurobiologa como la que sintetiza el
neurotransmisor inhibitorio GABA a partir de cido glutmico. Ese hallazgo se
produjo como consecuencia de la alta incidencia de diabetes tipo 1 en
pacientes con sndrome de Stiff man (hombre rgido).

Se sabe que existen dos formas de la enzima, identificables por sus pesos
moleculares de 65 KDa y 67 KDa y designadas como GAD65 y GAD67. En el
ser humano la GAD65 se localiza principalmente en el sistema nervioso y en
las clulas pancretica, cumpliendo roles regulatorios no bien conocidos. La
isoforma GAD 67 presente en el sistema nervioso exhibe inmunoreactividad
cruzada.

En la actualidad, es ampliamente aceptado que la determinacin de


marcadores de autoinmunidad especficos, junto con anlisis genticos y las
pruebas funcionales del pncreas endcrino puede revelar la DMID antes del
debut clnico (fase preclnica). La deteccin temprana de la patologa en curso
tiene varias ventajas tericas: muchas clulas beta pueden subsistir en el
prdromo inicial y estar sometidas a una baja carga secretoria de insulina.

Aproximadamente un 70-80% de los pacientes recientemente diagnosticados


con diabetes tipo 1 presentan GAD significativamente superior a los controles
normales.

Los GAD constituyen el marcador ms precoz de la diabetes tipo 1 (se detectan


una dcada antes de la aparicin de los sntomas clnicos de la enfermedad).

b. Anticuerpos anti-IA2.
Autoanticuerpos dirigidos contra una tirosin fosfatasa 2 que es una protena
transmembrana que se expresa en los grnulos secretorios de las clulas beta
y en clulas neuroendocrinas.
c. Anticuerpos antiinsulina.
Los anticuerpos anti-insulina (AAI) son los nicos que reconocen un antgeno
especfico de las clulas beta del pncreas. La tolerancia normal hacia la
hormona probablemente se quiebra como consecuencia de la lisis de las
clulas beta con la consiguiente liberacin de insulina en concentraciones
locales anormalmente altas desde los grnulos donde se almacena. Adems, la
agregacin molecular de la insulina en los grnulos y la existencia de los
precursores hormonales como la pre-proinsulina y la proinsulina posibilitan su
reconocimiento como neoantgenos, no sometidos a la tolerancia. 3
d. Anticuerpos frente a las clulas de los islotes (ICA).
ICA, anticuerpos anticlula beta, anticuerpos antiislotes de Langerhans,
anticuerpos antiinsulinares

- Significado clnico:
Los ICA reaccionan con el citoplasma de todas las clulas del islote
pancretico, tanto las productoras de insulina como las productoras de
glucagon y las que secretan somatostatina y pptido pancretico. Consisten
predominantemente de IgG, son detectados en ttulos bajos y pueden fijar
complemento. An no se conoce exactamente la identidad de todos los
autoantgenos de los islotes pancreticos que reaccionan con los ICA, se sabe
que parte de la reactividad est dirigida hacia GAD, hacia la protena de la
clula del islote IA-2, la cual es miembro de la familia de las tirosinas fosfatasas
y un subgrupo de ICA, adems parece reaccionar con el ganglisido GM2-1.
Preceden en aos a la aparicin de los sntomas clnicos y, luego de instalada
la enfermedad, desaparecen paulatinamente. La aparicin de la DMID en
individuos con antecedentes familiares, o incluso en la poblacin general, est
directamente correlacionada con la deteccin de los ICA. Esto hara posible
predecir la aparicin de la enfermedad antes de la destruccin total de la clula
y eventualmente instalar alguna terapia preventiva.

- Utilidad Clnica:
Evaluacin: temprana para diabetes mellitus
insulinodependiente (Tipo 1) y diabetes tarda (LADA). (Apoyo
diagnstico).
Evaluacin: deteccin de ciertos casos de diabetes mellitus
no-insulinodependiente (Tipo 2) con componente autoinmune
(con o sin fracaso a hipoglucemiantes orales).La deteccin de
ICA en este subgrupo de pacientes est asociada con una baja
funcin de las clulas residual y una falla al tratamiento con
los hipoglucemiantes orales rpidas.
Screening en poblacin de riesgo (parientes en primer grado
de pacientes con DMID) para identificar individuos con alto
riesgo de desarrollar DMID. 4

La resistencia a la insulina es una de las causas de la diabetes mellitus tipo 2.


Tambin es una circunstancia comn asociada a la obesidad y al sndrome
metablico, que aparece adems en otras situaciones como las infecciones
graves, la ciruga mayor, los grandes traumatismos o enfermedades
endocrinolgicas com o la acromegalia o el sndrome de Cushing. Puede
evaluarse mediante la determinacin de insulina o pptido C, que se
encontrarn elevados.
Existen dos tipos de descompensaciones hiperglucmicas: cetoacidosis
diabtica (CAD, tpicamente en la diabetes tipo 1) y sndrome hiperglucmico
hiperosmolar (SHH, tpicamente en la diabetes tipo 2).

Criterios diagnsticos para cetoacidosis diabtica (CAD) y sndrome


hiperglucmico hiperosmolar (SHH)
CAD
Leve Moderada Grave SHH
Glucosa >250 >250 >250 >600
plasmtica
(mg/dl)
Bicarbonato 15-18 10a< 15 <10 >15
srico (mEq/1)
pH arterial 7,25-7,30 7,00-7,24 <7,00 >7,30
Cuerpos Positivos Positivos Positivos Bajos
cetnicos
(orina y
plasma
Anin gap >10 >12 >12 Variable
Alteracin Alerta Alerta/somnolient Estupor/com Estupor/com
sensorial o o a a
mental

III.2. PANCREATITIS.
III.2.1. CONSIDERACIONES GENERALES.
La enfermedad inflamatoria del pncreas se puede clasificar en: 1) pancreatitis
aguda o 2) pancreatitis crnica. La patologa de la forma aguda vara desde la
pancreatitis intersticial que por lo comn es un cuadro leve y de resolucin
espontnea, hasta la pancreatitis necrosante, en la cual la magnitud de la
necrosis de la glndula se puede correlacionar con la gravedad de la crisis y
sus manifestaciones de orden general o sistmico.

La incidencia de pancreatitis vara en diferentes pases y depende de su origen


[por ejemplo, consumo de bebidas alcohlicas, clculos vesiculares, factores
metablicos y frmacos].
III.2.2. ETIOLOGA Y PATOGENIA.
La pancreatitis aguda tiene muchas causas, pero no se han dilucidado en
detalle los mecanismos por los cuales tales factores inducen la inflamacin del
pncreas. En muchas series (30 a 60%), los clculos vesiculares siguen siendo
la causa principal del cuadro agudo. El riesgo de pancreatitis aguda en sujetos
que tienen al menos un clculo <5 mm de dimetro, aumenta cuatro veces en
comparacin con lo observado en individuos con clculos de mayor tamao. El
consumo de bebidas alcoholicas ocupa el segundo lugar en frecuencia, y
explica 15 a 30% de los caso. La incidencia de pancreatitis en alcohlicos es
sorprendentemente pequea (5/100 000), lo cual denota que adems del
volumen de alcohol ingerido, factores no identificados modifican la
susceptibilidad de una persona a sufrir lesin pancretica.

No se conoce del todo el mecanismo por el cual se produce la lesin. La


pancreatitis aguda aparece en 5 a 20% de pacientes que han sido sometidos a
colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP, endoscopic retrograde
cholangiopancreatography). A pesar de las investigaciones extensas para la
prevencin medica y endoscpica de la pancreatitis que surge con la prctica
de ERCP, ha habido una disminucin pequea en su incidencia. El empleo
profilctico de una endoprotesis en el conducto de Wirsung despus de una
pancreatografia retrograda o de esfinterotomia pancretica ha sido promisorio
para disminuir la frecuencia de la inflamacin, pero se necesitan ms
valoraciones prospectivas. Entre los factores de riesgo de que surja la
pancreatitis despus de realizar el mtodo comentado estn esfinterotomia del
conducto pancretico accesorio; disfuncin del esfnter de Oddi, antecedente
de pancreatitis despus de ERCP, tener <60 aos y haber sido sometido a >2
inyecciones de medio de contraste en el conducto de Wirsung, o haber
participado en el entrenamiento del endoscopista. La hipertrigliceridemia es la
causa de la pancreatitis aguda en 1.3 a 3.8% de los casos; las concentraciones
sricas de triglicridos suelen ser >11.3 mmol/L (>1 000 mg/100 ml). Muchos
de los sujetos con hipertrigliceridemia, en exmenes ulteriores, muestran
signos de una perturbacin primaria en el metabolismo de lpidos, tal vez sin
relacin con la pancreatitis. Es fcil que estos pacientes tengan episodios
repetitivos de pancreatitis. Cualquier factor (como frmacos o alcohol) que
origine un incremento sbito en los niveles de triglicridos sricos >11 mmol/L
(1 000 mg/100 ml) puede desencadenar una crisis de pancreatitis aguda. Por
ltimo, los sujetos con deficiencia de la apolipoproteina CII muestran una mayor
incidencia de pancreatitis; la apolipoproteina mencionada activa la lipoprotena
lipasa que es importante para depurar los quilomicrones de la corriente
sangunea. Los individuos con diabetes mellitus que han terminado por mostrar
cetoacidosis y las pacientes que reciben algunos frmacos como los
anticonceptivos orales tambin pueden presentar niveles altos de triglicridos.
Entre el 2 y el 5% de los casos de pancreatitis aguda tiene relacin con
frmacos.

Causan la pancreatitis por una reaccin de hipersensibilidad o por la


generacin de un metabolito txico, aunque en algunos casos no se sabe cul
de tales mecanismos interviene.

La teora patognica aceptada en la actualidad es la autodigestin, y de


acuerdo con ella, la pancreatitis surge cuando se activan en el pncreas
enzimas proteolticas (como tripsingeno, quimotripsingeno, proelastasa y
enzimas lipolticas como la fosfolipasa A2), en vez de hacerlo en el interior del
intestino. Se piensa que diversos factores (como endotoxinas, exotoxinas,
infecciones por virus, isquemia, anoxia, calcio lisosmico y traumatismos
directos) facilitan la activacin de la tripsina.
Las enzimas proteolticas activadas, y en particular la tripsina, adems de
digerir tejidos pancreticos y peripancreticos, tambin activan a otras enzimas
como la elastasa y la fosfolipasa A2. Tambin puede haber activacin
espontnea de la tripsina.

III.2.3. DATOS DE LABORATORIO.


El diagnostico de pancreatitis aguda por lo comn se corrobora por la deteccin
de un mayor nivel de amilasa y lipasa sricas. Las cifras que son tres veces
mayores de lo normal o incluso cifras superiores, prcticamente corroboran el
diagnostico si se descartaron otras entidades como perforacin, isquemia e
infarto del intestino. Sin embargo, al parecer no existe una relacin neta entre
la intensidad de la pancreatitis y la magnitud de los incrementos de las
concentraciones de lipasa y amilasa sricas. Despus de tres a siete das,
incluso con signos persistentes de pancreatitis, las cifras de amilasa srica total
tienden a disminuir hacia lo normal. Sin embargo, los niveles de isoamilasa y
lipasa pancreticas pueden seguir siendo altos durante siete a 14 das. No hay
que olvidar que los aumentos del nivel de amilasa en suero y orina aparecen en
muchas entidades diferentes de la pancreatitis.

Como dato importante, los sujetos con acidemia (pH arterial 7.32) pueden
mostrar elevaciones espurias del nivel de amilasa srica. En una investigacin,
12 de 33 sujetos con acidemia tuvieron incremento de la amilasa srica, pero
solo uno tuvo una cifra alta de lipasa; en nueve, la isoamilasa srica
predominante fue la amilasa de tipo salival. El dato anterior explica por qu los
sujetos que tienen cetoacidosis diabtica pueden mostrar incrementos
extraordinarios de la amilasa srica, sin otras manifestaciones de pancreatitis
aguda. La actividad de lipasa srica aumenta de modo correspondiente con la
actividad de la amilasa. El incremento de tres tantos en la cifra de lipasa srica
por lo comn confirma el diagnostico de pancreatitis aguda; los estudios en
cuestin son muy tiles en sujetos cuya hiperamilasemia no proviene del
pncreas.

La leucocitosis (15 000 a 20 000 leucocitos por l) aparece a menudo. Los


individuos con la enfermedad ms grave presentan hemoconcentracin con
valores de hematocrito >44%, de hiperazoemia con nitrgeno ureico sanguneo
(BUN) >22 mg/100 ml o con ambos elementos, por la prdida de plasma en el
espacio retroperitoneal y en la cavidad peritoneal. La hemoconcentracion
puede ser el precursor de la forma ms grave de la enfermedad (como la
necrosis pancretica), en tanto que la hiperazoemia constituye un factor
notable de riesgo de muerte. La hiperglucemia es frecuente y se debe a
mltiples factores como disminucin de la liberacin de insulina, aumento de la
del glucagn y una mayor generacin de glucocorticoides y catecolaminas por
las suprarrenales.

La hipocalcemia se detecta en cerca del 25% de los pacientes y no se conoce


en detalle su patogenia. Los primeros estudios sugirieron que hay perturbacin
de la respuesta de las glndulas paratiroides a la disminucin del calcio srico,
pero observaciones posteriores no han confirmado tal dato. En ocasiones hay
saponificacion intraperitoneal del calcio por cidos grasos en zonas de necrosis
grasa, y en el lquido asctico hay grandes cantidades de cidos grasos
disueltos o en suspensin (incluso 6.0 g). La saponificacin comentada puede
ser importante en personas con pancreatitis, hipocalcemia leve o ascitis mnima
o nula. En cerca del 10% de los pacientes hay hiperbilirrubinemia [bilirrubina
serica >68 mol/L (>4.0 mg/100 ml)]. Sin embargo, la ictericia es transitoria y
los niveles de bilirrubina srica se normalizan en un plazo de cuatro a siete
das. Tambin hay incremento transitorio de los niveles sricos de fosfatasa
alcalina y aspartato aminotransferasa, que guardan correspondencia con las
cifras sricas de bilirrubina y pudieran orientar hacia la presencia de una
enfermedad de la vescula biliar. El incremento extraordinario de los niveles
sricos de deshidrogenasa lctica [>8.5 mol/L (>500 U/100 ml)] conlleva un
mal pronstico. La hipertrigliceridemia se advierte en 5 a 10% de los pacientes
y en tales personas los niveles de amilasa sricos suelen ser normales, pero
espurios.

Se sabe que 5 a 10% de los pacientes tiene hipoxemia (Po2 arterial 60


mmHg) que puede presagiar el comienzo de ARDS. Por ltimo, los trazos
electrocardiograficos suelen ser anormales en la pancreatitis aguda y hay
alteraciones del segmento ST y de la onda T que remedan isquemia del
miocardio.

La tomografa computarizada confirma la impresin clnica de pancreatitis


aguda incluso si los niveles sricos de amilasa y lipasa no exceden del triple.
Como dato importante, la tomografa computarizada (CT, computed
tomography) ayuda a orientar en cuanto a la gravedad de la pancreatitis aguda
y los riesgos de morbilidad y de mortalidad y para valorar las complicaciones
del cuadro agudo. Sin embargo, la CT en los primeros das de aparicin de los
sntomas quiz no seale en su verdadera extensin la lesin histica (la
subestime). Lo que al parecer podra ser pancreatitis de origen intestinal en las
primeras tomografas, puede evolucionar a necrosis pancretica si se repiten
tales estudios tres a cinco das despus. La ecografa es til en la pancreatitis
aguda para valorar la vescula si se sospecha vesiculopatia calculosa.

III.2.4. DIAGNSTICO.
Cualquier cuadro con dolor agudo e intenso del abdomen o el dorso debe
sugerir al mdico la posibilidad de pancreatitis aguda. l entrev el diagnstico
cuando el sujeto con una posible predisposicin para mostrar pancreatitis tiene
en el comienzo dolor abdominal intenso y constante, que suele acompaarse
de nusea, vmito, fiebre, taquicardia y signos anormales en la exploracin
abdominal. Los datos de laboratorio pueden indicar leucocitosis, hipocalcemia e
hiperglucemia. Para plantear el diagnstico de pancreatitis aguda se necesita la
presencia de dos de los elementos siguientes: dolor abdominal tpico,
incremento de tres o ms veces el nivel de amilasa srica, de lipasa o de
ambos metabolitos, signos confirmatorios en los estudios de imgenes
transversales del abdomen, o los tres elementos en conjunto. Los marcadores
de intensidad incluyen hemoconcentracin (valor hematocrito >44%),
hiperazoemia (BUN >22 mg/100 ml) y signos de falla de rganos, pero no son
indispensables para el diagnstico.

Las entidades por incluir en el diagnstico diferencial son: 1) perforacin de


vscera hueca y en particular enfermedad ulcerosa pptica; 2) colecistitis aguda
y clico vesicular; 3) obstruccin intestinal aguda; 4) oclusin vascular
mesentrica; 5) clico renal; 6) infarto del miocardio; 7) aneurisma disecante de
la aorta; 8) trastornos del tejido conjuntivo con vasculitis; 9) neumona; y 10)
cetoacidosis diabtica. En los estudios de imagen o la endoscopia por lo comn
se identifica la lcera duodenal penetrante; cuando se perfora es fcil el
diagnstico, gracias a la presencia de aire libre intraperitoneal, en los estudios
de imagen del abdomen. A veces es difcil diferenciar entre colecistitis aguda y
pancreatitis aguda porque en las dos entidades puede haber incremento del
nivel de amilasa srica. El dolor que nace de vas biliares se localiza ms bien
hacia el lado derecho o en el epigastrio, y no en la zona periumbilical y puede
ser ms intenso; por lo comn no hay leo adinmico. La ecografa ayuda a
corroborar el diagnstico de colelitiasis y colecistitis.

La obstruccin intestinal por factores mecnicos se diferencia de la pancreatitis,


por el antecedente de dolor creciente-decreciente, manifestaciones en la
exploracin del abdomen y CT del vientre, que presenta cambios que son
caractersticos de la obstruccin mecnica. El medico por lo comn sospecha
la presencia de oclusin vascular mesentrica aguda en ancianos debilitados,
que presentan leucocitosis muy intensa, distensin abdominal y diarrea
sanguinolenta, datos confirmados por CT o la angiografa por MR. A veces
surge la confusin con la pancreatitis, en casos de lupus eritematoso sistmico
y poliarteritis nudosa, porque en particular la inflamacin del pncreas puede
surgir como complicacin de los dos trastornos del tejido conjuntivo. La
cetoacidosis diabtica suele acompaarse de dolor abdominal y mayores
niveles de amilasa srica total, lo cual simula muy de cerca a la pancreatitis
aguda. Sin embargo, en general en la cetoacidosis no aumenta el nivel de
lipasa srica.1

IV. CONCLUSIONES.
1.- La diabetes de tipo 1. Se caracteriza por una produccin deficiente de
insulina y requiere la administracin diaria de esta hormona. Se desconoce
an la causa de la diabetes de tipo 1, y no se puede prevenir con el
conocimiento actual.
La diabetes de tipo 2. Se debe a una utilizacin ineficaz de la insulina. Este
tipo representa el 90% de los casos mundiales y se debe en gran medida a
un peso corporal excesivo y a la inactividad fsica.
La diabetes gestacional se caracteriza por hiperglucemia (aumento del
azcar en la sangre) que aparece durante el embarazo y alcanza valores
que, pese a ser superiores a los normales, son inferiores a los establecidos
para diagnosticar una diabetes. Las mujeres con diabetes gestacional corren
mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo y el parto, y de
padecer diabetes de tipo 2 en el futuro.
2.- Dentro de las pruebas con mayor importancia para la identificacin de la
diabetes esta la hemoglobina glicosilada la misma que puede detectar
alteracin de la glucosa en sangre en una fase preclnica.
3.- El consumo de alcohol es responsable de hasta el 70% de los casos. La
pancreatitis aguda requiere tpicamente de 5 a 8 bebidas por da durante 5
aos o ms.
Los clculos biliares son la siguiente causa ms comn. La afeccin se
desarrolla cuando los clculos biliares viajan fuera de la vescula biliar hasta
las vas biliares, donde bloquean la abertura que drena el conducto coldoco
y el conducto pancretico (ampolla). La gentica puede ser un factor en
algunos casos.
4.- El examen fsico detallado tiene una mucha importancia en la
identificacin de una pancreatitis y se puede complementar con otros
exmenes auxiliares como: Nivel de amilasa en sangre elevado, Nivel de
lipasa srica elevado, Nivel de amilasa en orina elevado

V. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.
1. Harrison. Principios de medicina interna. 18 a edicin. Mxico, D. F.
Editorial: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C.
V.2012. pag. 2968, 2634. tomo II.
2. Cecil. Tratado de medicina interna 23 a edicin. Barcelona (Espaa).
Editorial: Elsevier Espaa, S.L. 2009. Cap. 247. Pag. 1727.

3. Balcells. La clnica y el laboratorio. 21 a edicin. Barcelona (Espaa).


Editorial: Elsevier Espaa, S.L. 2010. pg. 630.

4. L. Cedeo. M. Manual de laboratorio clnico. 2010. pg.93- 95.