HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS

1. DATOS DE IDENTIFICACIN:

Nombre Nestar vallejo ariza

Edad: 72 Religin: evanglica

Sexo: Femenino Estado civil: casada

Fecha de Nacimiento: 17/noviembre/1944 Ocupacin: ama de casa

Raza: mestiza Escolaridad: quinto de primaria

Lugar de Nacimiento: Barranquilla Telfono: 3176480598

Lugar de residencia: Barranquilla Direccin: calle 5b #7d-10

Lugar de procedencia: Barranquilla Identificacin: 32813260

Fuente HC: secundara Confiabilidad: buena

Fecha y hora de elaboracin HC: 1:30 pm 19 de mayo 2017

2. MOTIVO DE CONSULTA

me part el brazo

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 72 aos refiere que hace alrededor de 3 das sufre

una cada sobre su hemicuerpo izquierdo aproximadamente de su misma
altura de impacto con superficie dura, presenta dolor de gran intensidad
calificado como 10/10 segn escala anloga del dolor, tipo continuo
localizado en brazo izquierdo, sin irradiaciones que no se alivia con
ninguna postura corporal motivo por el cual decide asistir a urgencias

4. ANTECEDENTES

PERSONALES PATOLGICOS
Otras hipertensin y Alzheimer
enfermedades:

Infancia: sarampin no recuerda edad

Cirugas: Niega

Hospitalizaciones : hace 5aos por problemas de atencin

Traumticos: niega

Transfusionales: niega

Farmacolgicos: losartan, memantina, sedatril

Alrgicos: niega

Txicos: cigarrillo (2 al da no recuerda fecha de inicio)

Alcohol ocasionalmente

Grupo no recuerda
Sanguneo:
Vacunas:

No recuerda y no tiene carnet

PERSONALES NO PATOLGICOS

Gineco-obsttricos
G 8 P 7 A 1C 0 M 1 V0 Compaeros sexuales totales: 1
E0

Menarquia: 13 aos Compaeros sexuales actuales: 1

FUM: no recuerda Planificacin: ningna

Ciclos: no recuerda Ultima citologa: no recuerda

Duracin de ciclos: 3-4 dias ETS: niega

Inicio vida sexual: 19 aos EPI: niega

Inicio vida obsttrica: 19aos Controles prenatales:

Menopausia: 55 aos

Vida socioeconmica
Estrato: 1 N habitantes: 4

Servicios pblicos: Todos N habitaciones: 3

Vivienda: de bloque, con techo, piso de Zoocontacto: no

baldosas

Alrededores: ambiente favorables

Vida alimenticia:
Carnes:7/7 Leguminosas: 7/7

Lcteos: 7/7 Fculas/ harinas 7/7

Vegetales: 7/7 Grasas 1/7

Frutas: 1/7 Azcares simples 7/7

Jugos: 7/7 Agua: 1 vaso al dia

Hbitos: ver tv, pasar tiempo con su esposo

Tiempo libre/ hobbies: ver tv_y escuchar la radio________

Tiempo laboral: no labora

HEREDO-FAMILIARES

Enfermedad Consanguinidad

Diabetes Mama

Hipertensin arterial Hijos

IAM Hmano

ACV Niega

Cncer Niega

Tuberculosis Niega

Asma Niega

Alergias Niega

Otros esclerosis Hermano

5. REVISIN POR SISTEMAS

Sntomas Niega fiebre, escalofro, malestar general, insomnio, anorexia, prdida de peso, ganancia de peso)
generales

Cabeza Niega cefalea [fenmenos asociados: trastornos de la visin, inyeccin conjuntival, lagrimeo], traumas
craneales

Ojos Niega lagrimeo, sequedad, agudeza visual [cambios], dolor, edema, diplopa, secrecin conjuntival,
fotofobia, fosfenos, visin borrosa

Odos Niega aliteracin de la agudeza auditiva, dolor, secrecin, tinnitus, vrtigo

Nariz Niega obstruccin, rinitis, epistaxis, descarga purulenta, sinusitis, prdida del olfato

Boca Admite caries y niega dolor dentario, sangrado de encas, ulceraciones en lengua o mucosa oral,
glositis, queilitis, xerostomia, prdida del gusto, halitosis

Orofaringe Niega dolor, disfagia, disfona, amigdalitis, ronquera, afona

Cuello Niega dolor, tortcolis, adenopatas, agrandamiento de la tiroides

Cardio- Niega expectoracin, hemoptisis, dolor torcico, disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna,
palpitaciones, edemas, dolor retroesternal
respiratori
o

Mamas Niega dolor, galactorrea

Gastro- Niega aumento del apetito, nuseas, vmito, pirosis, eructos frecuentes, disfagia, diarrea, estreimiento,
hematemesis, melenas, flatulencia, prurito rectal, ulcera pptica y admite dolor abdominal
intestinal

Genito- Niega dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria, orinas turbias, retencin urinaria,
incontinencia urinaria, tenesmo
urinario

Gineco- Niega leucorrea, metrorragia, dismenorrea

obsttricos

Extremida Niega dolor articular, inflamacin articular, limitacin en la movilidad, tromboflebitis, rigidez muscular o
des articular

Neuro- Admite desorientacin, amnesia, falta de atencin, prosopagnosia, asterognosia, afasia, apraxia y niega
insomnio, vrtigo, sncopes, paresias, parestesias, convulsiones
muscular

Piel y Niega equimosis, petequias, erupciones, prurito, cauda del cabello, sudoracin excesiva

anexos

II. EXAMEN FSICO

Apariencia General:
paciente con buena apariencia general, alerta, con dficit de atencin, orientada
en espacio, desorientada en persona y tiempo, colaboradora al interrogatorio y
examen fsico

Signos Vitales:

FC:74 lpm Peso: 65 kg

Pulso: 84ppm Talla: 1,66cm
TA: 140/90 mmhg IMC: 23.59 normal
FR: 18rpm Sat. O2:
Temperatura: no cuantificable

EXAMEN FSICO CEFALO-CAUDAL:

Cabeza Normo cfalo, no se palpan tumoraciones en crneo, no

depresiones, no hay dolor a la percusin, no se auscultan
soplos, cabello abundante, de buena implantacin, pliegues
transversales presentes
Ojos y Nariz No edema ni ptosis palpebral, escleras anictericas, conjuntivas
normo crmicas, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz. no
desviacin de tabique nasal, fosas nasales permeables, no
dolor al palpar senos paranasales

Odos Orejas bien implantadas, con pabelln auricular sin

deformidades, ni secreciones ni sangrado, conducto auditivo
externo permeable, no dolor a la retraccin del pabelln

Boca Orofaringe no hiperemica, sin lesiones, amgdalas no

hipertrficas sin exudados

Cuello Simtrico, mvil, arcos de movimientos conservados no

doloroso, trquea central y mvil, no se palpan adenomegalias
ni masas, tiroides no palpable, pulso carotideo presente,
simtrico, regular; no se auscultan soplos.
Trax y Simtrico, no lesiones, sin deformidades, cicatrices o masas;
pulmones expansible, no dolor al palpar, vibraciones vocales presentes en
todas las reas pulmonares, percusin con sonoridad en todos
los campos, murmullo vesicular presente sin agregados. No
alteraciones al auscultar la voz

Corazn Punto de mximo impulso en quinto espacio intercostal con

lnea medio clavicular izquierda, ruidos cardiacos rtmicos sin
soplos u otros agregados, bien timbrados.

Pulsos Simtricos a la palpacin

Carotdeo
Humeral
Radial
Femoral
Poplteo
Tibial posterior
Pedio
Abdomen Simtrico, sin deformidades ni masas o circulacin colateral, sin
cicatrices ni hernias de pared, plano a la inspeccin. Peristalsis
presentes no aumentadas, no soplos auscultables. A la
palpacin blando sin masas dolorosa a la palpacin.

Extremidades Miembro superior izquierdo se observa edema y un hematoma

en la cara anterior proximal del brazo, tambin se observa
deformidad anatmica, junto con dolor e impotencia funcional.
Miembro superior derecho no se encuentra ninguna deformidad
ni lesin en piel o cicatriz No se palpa adenopatas axilares,
epitrcleas ni inguinales. Presenta varices en miembros
inferiores.

Genitales Puo percusin renal negativa bilateral. Genitales no

explorados.

Nervioso Alerta, desorientado en 2/3 esferas mentales (persona y

tiempo), presenta dficit en atencin, lenguaje con alteraciones
(SI afasia, no disartria, no disfona); memoria inmediata,
reciente y remota no conservada, presencia de agnosias o
apraxias. Olfaccin simtrica en fosas nasales sin alteraciones.
Movimientos oculares presentes, sensibilidad y movimientos de
cara son simtricos, se palpa contraccin de msculos de
masticacin. Sensibilidad farngea y de la lengua presente, no
alteracin en deglucin. Gira la cabeza y eleva adecuadamente
los hombros venciendo resistencia. Movimientos de la lengua
adecuada sin desviacin a la protrusin. No alteraciones en
sensibilidad.
Piel, fanelas Sin lesiones.
y tejido
celular
subcutneo

Anlisis
Paciente femenina de 72 aos, quien acudi al Servicio de Urgencias tras sufrir
una cada sobre su hemicuerpo izquierdo presenta dolor. Se observa edema y
hematoma en la cara anterior del brazo, tambin se evidencia deformidad
anatmica, por lo anterior se sospecha posible fractura de humero prxima por la
sintomatologa y el contexto de lo sucedido, por lo cual se ordena realizar una
radiografa para evaluar el dao y ah determinar si se hace interconsulta con
ortopedias

Diagnostico

Fractura proximal del humero

Plan

1 Estancia: observacin

2 Dieta: normal

3 Inmovilizacin de la extremidad

4 imgenes: rayos x del brazo izquierdo

5 cuidados de enfermera

6 interconsultas: ortopedista una vez que tenga las imgenes y sea evaluado