GABINETE PSICOPEDAGGICO

ENTREVISTA FAMILIAR
Nombre: _________________________________________________ Fecha: ______________
Edad: _________________ Examinador: ___________________________________________

Asistieron
Motivo de consulta

Composicin Familiar
Nombre Edad Profesin

Historia prenatal (duracin del embarazo, sufri alguna complicacin,

enfermedad, tomo medicamentos)

Dinmica familiar

Disciplina Qu castigos le imponen al nio?

Relaciones afectivas

Autonoma personal y hbitos / Hbitos del sueo

Capacidades en relacin al desarrollo / Control de esfnteres

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Tipos de juego que realiza

Actitud personal en la relacin con los familiares ms prximos

Dependencias e independencia en las relaciones

Educacin complementaria / Dinmica escolar

Datos mdicos bsicos

Expectativas de la familia

Quin decidi traer al nio a consulta?

Observaciones

Evaluaciones
Prueba Fecha Fecha Fecha

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