REV ESP PATOL 2003; Vol 36, n.

1: 11-20

Citopatologa glandular del endocrvix

Diagnstico diferencial
Matas Jimnez-Ayala1, Beatriz Jimnez-Ayala Portillo2
1 FIAC. 2 MIAC. Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid. Departamento de Anatoma Patolgica

RESUMEN

Las lesiones glandulares del endocrvix estn incluidas en la Clasificacin de Bethesda 2001
dentro de las anomalas glandulares, con una nueva consideracin en las clulas glandulares
atpicas de significado indeterminado (A.G.C.).
Describimos las lesiones glandulares del endocrvix en los siguientes apartados:
I. Lesiones glandulares benignas del endocrvix.
1. Plipo endocervical.
2. Endometriosis de crvix.
3. Hiperplasia microglandular.
4. Clulas cervicales reparativas.
5. Clulas de Arias Stella.
6. Ncleos desnudos endocervicales.
II. Clulas endocervicales atpicas.
III. Lesiones malignas del endocrvix.
1. Adenocarcinoma endocervical in situ.
2. Adenocarcinoma endocervical invasor.
3. Tumores infrecuentes.
a. Glassy cell carcinoma.
b. Carcinoma adenoescamoso.
c. Carcinoide.
d. Adenocarcinoma villoglandular de crvix.
1. Tumores metastsicos en el cerviz.

Palabras clave: Citologa, Glandular, Endocrvix, Endometriosis, Adenocarcinoma endocrvix.

Glandular cytopathology of the endocervix. Differential diagnosis

ABSTRACT

The glandular lesions of the endocervix are included following the Bethesda system for the
various glandular epithelial cell abnormalities:
I. Benign glandular lesions.
1. Endocervical polyps.
2. Endometriosis.
3. Microglandular hyperplasia.
4. Reparation cells.

11
Jimnez-Ayala M, Jimnez-Ayala Portillo B
5. Arias Stella cells.
6. Endocervical naked nuclei.
II. Atypical glandular cells (AGC).
III. Malignant endocervical lesions.
1. Adenocarcinoma in situ.
2. Invasive adenocarcinoma.
3. Infrequent tumours.
a. Glassy cell carcinoma.
b. Adenocarcinoma with squamous differentiation.
c. Carcinoid.
d. Villoglandular adenocarcinoma of the cervix.
4. Metastasic tumours to the cervix.
Key words: Cytology, Glandular, Endocervix, Endometriosis, Endocervical adenocarcinoma.
I. NOMENCLATURA BETHESDA 2001.
ANOMALAS GLANDULARES
El sistema Bethesda para informar los resul-
tados de la citologa de vagina y crvix uterino es
la nomenclatura citolgica ms aceptada univer-
salmente, adoptada por la Academia Internacio-
nal de Citologa, Sociedad Espaola de Citologa
y otras 40 Sociedades profesionales. La clasifi-
cacin de las anomalas glandulares de la
Nomenclatura Bethesda 2001 (1) queda refleja-
da en la tabla 1. Las principales decisiones adop-
Tabla 1. Nomenclatura Bethesda 2001
NO NEOPLASICO
OTROS
CELULAS ENDOMETRIALES EN MUJERES
>= 40 AOS
ANOMALIAS CELULAS EPITELIALES
CELULAS PAVIMENTOSAS
CELULAS GLANDULARES
Clulas glandulares atpicas
Clulas endocervicales
Clulas endometriales
Clulas glandulares
Clulas endocervicales/glandulares/ atpi-
cas, posiblemente neoplsicas
Adenocarcinoma endocervical in situ
Adenocarcinoma
Endocervical
Endometrial
Extrauterino
Otros no especficos (N.O.S)
OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS: ESPECI-
FICAR
REV ESP PATOL
tadas en la conferencia, que afectan al epitelio
glandular son las siguientes: El trmino AGUS
(clulas glandulares atpicas de significado inde-
terminado) ha sido revisado siendo eliminada la
clasificacin de significado indeterminado
para evitar la confusin con ASCUS. El trmino
clulas glandulares atpicas transmite al clni-
co una informacin ms especfica. La califica-
cin posiblemente reactivas tambin ha sido
eliminada, conservndose posiblemente neo-
plsicas.
En los ltimos aos hemos tenido especial
dedicacin al estudio de las alteraciones glandu-
lares del aparato genital femenino (2).
La descripcin de las alteraciones citopatol-
gicas del endocrvix la vamos a realizar clasifi-
cndolas en tres apartados: lesiones benignas,
clulas endocervicales atpicas y lesiones
malignas.
II. LESIONES GLANDULARES BENIGNAS
DEL ENDOCRVIX
1. Plipo endocervical
Su diagnstico citolgico especfico es difcil,
especialmente si el plipo es de tipo fibroso. En
la anterior clasificacin de Bethesda se clasifica-
ban como A.G.U.S. posiblemente reactivo y en la
2001 como clulas endocervicales atpicas. Los
extendidos muestran un incremento de clulas
endocervicales benignas, unidas a metaplsicas,
12
2003; Vol. 36, n. 1
en grandes placas, formaciones glandulares y
acinis polipoideos (fig. 1).
Las clulas endocervicales pueden presentar
marcado agrandamiento e hipercromasia nucle-
ares y nucleolos prominentes, criterios que pue-
den ser observados en lesiones malignas.
2. Endometriosis cervical
Lesiones que presentan glndulas y estroma
endometriales ectpicos, que responden a las
hormonas ovricas, igual que el endometrio. Los
extendidos muestran sangre fresca y vieja,
macrfagos con hemosiderina y clulas endome-
triales, glandulares y del estroma (fig. 2).
En los ltimos aos se ha producido un
incremento diagnstico, que llega al 2,5% en
algunas series (3), debido al aumento de las
tomas de endocrvix y a las nuevas tomas de
Fig. 1. Citologa de plipo endocervical.
Fig. 2. Endometriosis de crvix: extendido cervical.
13
Citopatologa glandular del endocrvix. Diagnstico diferencial
Fig. 3. Endometriosis de crvix: histopatologa del caso
anterior.
cepillado endocervical. Es importante conocer
que en estos cepillados, sobre todo con Cyto-
brush (Hanau y Bibbo, 1997) (3), se observan
fragmentos con pseudoestratificacin y protu-
sin de los ncleos, pleomorfismo, hipercroma-
sia y amontonamiento, y cromatina en sal y
pimienta, que recuerdan al adenocarcinoma de
endocrvix.
Histopatologa: Los rasgos citolgicos se con-
firman, con depsitos en el estroma, bajo la zona
de transicin (fig. 3).
Diagnstico diferencial: En la tabla 2 presen-
tamos los caracteres diferenciales con los proce-
sos ms comunes: adenocarcinoma de endocr-
vix, proceso de reparacin y clulas endometria-
les sin patologa endometrial (4).
Tabla 2. Endometrosis cervix. Diagnstico
diferencial
Adenocarcinoma de endocrvix
Ayuda caracteres arquitecturales, y poco, las
clulas aisladas
Rosetas, empalizada, papilas, micronucleolos
Endometriosis
Polaridad celular retenida
Morfologa definida
Clulas del estroma endometrial
Ausencia de clulas aisladas y ditesis
tumoral
Reparacin:
Macronucleolos. No clulas aisladas
Clulas endometriales sin patologa endometrial
Clulas ms pequeas
Nucleolo inconspicuo o ausente
Agrupacin ms compacta
Jimnez-Ayala M, Jimnez-Ayala Portillo B
Fig. 4. Hiperplasia microglandular del crvix.
3. Hiperplasia microglandular
Es una proliferacin de tejido glandular endo-
cervical cuya mayor incidencia se encuentra en
pacientes con embarazos recientes o tomadoras
de contraceptivos orales (67% Young y Scally) (5).
El cuadro citolgico de la hiperplasia micro-
glandular ha sido descrito por Carmen Alvarez
(6) y muestra en las clulas endocervicales cam-
bios reactivos benignos, con citoplasmas vacuo-
lizados y grupos bi y tridimensionales (fig. 4). Es
caracterstico la existencia de microluces por
clulas glandulares y espacios defenestrados.
Tambin se identifican clulas metaplsicas
maduras y clulas subcilndricas de reserva.
Tabla 3. Hiperplasia microglandular: diagnstico
diferencial
HIPERPLASIA MICROGLANDULAR:
Diagnstico diferencial
Adenocarcinoma in situ
Hipercelularidad
Amontonamiento
Prdida polaridad
Pseudoestratificacin y protusin nuclear
Rosetas
Adenocarcinoma endocervical invasor
Atipia arquitectural
Pleomorfismo nuclear
Rosetas y papilas
Ncleos mltiples
Ditesis tumoral
Adenocarcinoma endometrial: signos comunes
Vacuolizacin citoplasma + fagocitosis neutr-
filos
Pequeas clulas hipercrmaticas
Macronucleolos
REV ESP PATOL
Tiene importancia conocer la existencia de
pacientes con hiperplasia microglandular atpica,
cuyos marcados cambios reactivos pueden dar
lugar a falsos + y cuadros de AGC. Los ncleos
estn agrandados, con anisonucleosis, cromatina
irregular y macronuclolos. El citoplasma vacuoli-
zado puede presentar imgenes en anillo de sello.
Diagnstico diferencial: La tabla 3 muestra los
signos ms caractersticos para diferenciar la
hiperplasia microglandular atpica del adenocar-
cinoma in situ de endocrvix, el adenocarcinoma
endocervical invasor y el adenocarcinoma endo-
metrial invasor.
4. Clulas cervicales reparativas
El proceso reparativo puede afectar no slo a
las clulas endocervicales sino a las metaplsi-
cas y parabasales. Se caracteriza por su presen-
tacin sincitial, con grandes nucleolos, asocia-
dos a ditesis inflamatoria, mientras en las clu-
las malignas, la cromatina es muy irregular con
abundante ditesis tumoral.
5. Clulas Arias Stella
Las clulas de Arias Stella son infrecuentes
en extendidos citolgicos. Las alteraciones des-
critas afectan comnmente a las clulas del
endometrio, pero pueden tambin localizarse en
endocrvix (7) y trompa de Falopio. Suelen pre-
sentarse en pacientes gestantes, rara vez des-
pus de anovulatorios orales y drogas inductoras
de la ovulacin.
La morfologa de las clulas de Arias Stella es
caracterstica: citoplasma abundante, con micro-
vacuolizacin y PAS+ y marcadas atipias nucle-
ares: aumento de tamao, pleomorfismo, hiper-
cromasia. Son clulas poliploides, nunca aneu-
ploides.
El diagnstico diferencial de las clulas de
Arias Stella se plantea con el adenocarcinoma,
principalmente el de clulas claras: nos es til la
ausencia de estratificacin y amontonamiento.
Como norma prctica sugerimos que el adeno-
carcinoma sea diagnosticado con cautela duran-
te el embarazo (8).
14
2003; Vol. 36, n. 1
Fig. 5. Clulas endocervicales atpicas (AGC).
6. Ncleos desnudos endocervicales
Un cuadro de etiologa no caracterstica, pero
no infrecuente, es la presencia de ncleos des-
nudos de citoplasma endocervicales, en mujeres
post-menopusicas, que adoptan tamao varia-
ble y forma uniforme. La presencia de una cro-
matina blanda y la ausencia de nucleolo, los dis-
tingue del adenocarcinoma, aunque debemos
ser cautelosos y no diagnosticar esta ltima enti-
dad con slo ncleos desnudos
III. CLULAS ENDOCERVICALES ATPICAS
En la Nomenclatura de Bethesda 2001, bajo
la categora de anomalas de clulas glandula-
res se considera:
Clulas endocervicales/endometriales atpi-
cas (sin cualificar).
Clulas endocervicales/glandulares atpi-
cas, posiblemente neoplsicas (especificar en
descripcin).
Tabla 4. Lesiones malignas del endocrvix
LESIONES MALIGNAS DEL ENDOCERVIX
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma invasor
Tumores infrecuentes
Glassy cell carcinoma
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoide
Adenocarcinoma villoglandular
Tumores metastsicos
Citopatologa glandular del endocrvix. Diagnstico diferencial
Las clulas glandulares atpicas deben de ser
calificadas como endocervicales o endometria-
les, siempre que sea posible, como ocurre en la
mayora de los casos. Si no es posible, se referi-
rn como glandulares.
Se incluye en el trmino A.G.C. aquellas
situaciones con importantes anomalas de las
clulas glandulares que sugieren neoplasia pero
no tienen todos los criterios del adenocarcinoma
in situ o invasor, exigiendo un riguroso estudio
con colposcopia y estudio histopatolgico endo-
cervical y tambin endometrial si es paciente de
ms de 40 aos o presenta metrorragias (fig. 5).
IV. LESIONES MALIGNAS ENDOCERVICALES
De forma pragmtica hemos clasificado las
lesiones citopatolgicas malignas del endocrvix
en cuatro grupos: adenocarcinoma in situ, ade-
nocarcinoma invasor, tumores infrecuentes y
tumores metastsicos (tabla 4).
1. Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
En la clasificacin de Bethesda 2001 ha sido
considerado como entidad independiente, con
caracteres citomorfolgicos propios.
Histopatologa: Conserva el patrn de criptas
endocervicales normales, con afectacin parcial
de las mismas, donde se observa una transicin
abrupta del epitelio. Generalmente nico. El epi-
telio glandular muestra aumento de tamao y
polimorfismo nucleares (fig. 6).
Fig. 6. Histopatologa del adenocarcinoma endocervical
in situ.
15
Jimnez-Ayala M, Jimnez-Ayala Portillo B REV ESP PATOL

Fig. 7. Citologa de adenocarcinoma endocervical in situ. Fig. 8. Adenocarcinoma endocervical invasor.

A menudo se asocia a lesiones intraepitelia- nes escamosas intraepiteliales. Como datos

les pavimentosas y a veces al carcinoma epider- caractersticos se han descrito el denominado
moide invasor, con infravaloracin de la patolo- feathering, aspecto de plumas, con protusin de
ga glandular. los ncleos que salen del citoplasma y la pre-
Citologa: En las tablas 5 y 6 presentamos los sencia de apoptosis, inclusiones en el centro de
caracteres arquitecturales y del ncleo, y el fon- las clulas o grupo celular. Jawarski (9) lo iden-
do limpio, sin ditesis tumoral del cuadro citol- tifica en el 73% de sus casos, aunque con fre-
gico del adenocarcinoma endocervical in situ cuencia es irreconocible en los extendidos cito-
(fig. 7). Es importante la distincin con las lesio- lgicos (10).
Precede varios aos al adenocarcinoma inva-
Tabla 5. Adenocarcinoma endocervical in situ. sor, mantenindose asintomtico. El no presen-
Citologa
tar evidencias colposcpicas limita su diagnsti-
CARACTERES ARQUITECTURALES co a la deteccin citolgica y al estudio histopa-
Placas tolgico de la zona de transformacin.
Aspecto de pluma: protusin de ncleos salien- Diagnstico: El AIS suele ubicarse en los tra-
do del citoplasma
mos altos del conducto endocervical, con locali-
Rosetas: Ncleos perifricos y citoplasma cen-
tral zaciones profundas endocervicales, debajo de
Pseudoestratificacin: Ncleos a distintos nive- los pliegues o del epitelio metaplsico, por lo que
les slo se reconoce alrededor del 60% en los
Grupos de clulas de bordes lisos extendidos citolgicos (Balaguer) (11).
Diagnstico diferencial con S.I.L.: Aunque la mayora de los AIS se localizan en
Mantiene polaridad. Rosetas glandulares las zonas adyacentes a la unin escamo-colum-
No agrupacin anrquica
nar, la involucin de la menopausia motiva el
citado ascenso a las zonas ms altas del con-
Tabla 6. Adenocarcinoma endocervical in situ. ducto endocervical, por lo que el clsico legrado
Citologa
endocervical slo biopsia la superficie de las
NCLEO criptas, pero no los focos profundos. Actualmen-
Agrandamiento te se aconseja por ello, conizacin diagnstica.
Superposicin
N/C incrementada
Hipercromasia variable
Micronucleolo 2. Adenocarcinoma endocervical invasor
Mitosis tpicas
Apoptosis (Jaworski, Bisconti) Citologa: Debido a que el denominado ade-
FONDO nocarcinoma endocervical microinvasor no tiene
Limpio una aceptada definicin ni cuadros histopatolgi-

16
2003; Vol. 36, n. 1
co ni citopatolgico, solamente nos vamos a
referir al cuadro citolgico del carcinoma invasor,
que lo sintetizamos en la tabla 7 (fig. 8).
Diagnstico diferencial
1. Asociacin con LIP. Es frecuente esta aso-
ciacin siendo incluso ms llamativas las lesio-
nes pavimentosas intraepiteliales, lo que dificulta
el diagnstico glandular.
2. Adenocarcinoma endometrial. El diagnsti-
co diferencial entre el adenocarcinoma de endo-
crvix y el de endometrio presenta a menudo difi-
cultades para identificar su origen, debindonos
limitar al diagnstico de adenocarcinoma uterino.
Otras veces podemos sugerir su ubicacin en
endocrvix si observamos clulas malignas en
empalizada, de forma columnar, con macronucl-
olos o en endometrio, cuando identificamos aci-
nos o placas sueltas con clulas baloniformes.
3. Adenocarcinoma extrauterino. Debe sos-
pecharse la posibilidad de un adenocarcinoma
extrauterino si se observan estas tres caracters-
ticas. a) escasas papilas de clulas malignas dis-
persas espordicamente por el extendido. b)
ausencia de ditesis tumoral y c) demostracin
de endometrio y endocrvix no maligno, median-
te legrado fraccionado.
4. Carcinoma epidermoide de crvix. En su
forma intraepitelial (CIS), la ausencia de nucleo-
los y de ditesis tumoral ayuda en el diagnstico.
El tipo no queratinizante de clulas grandes es el
que puede confundirse con el adenocarcinoma
endocervical. Inclina a favor del primero su pre-
sentacin en forma de sincitios o de clulas ais-
ladas y la ausencia de empalizada.
3. Tumores infrecuentes
a. Glassy cell carcinoma
Descrito en 1956 por Glucksman y Cherry
(12), representa el 1-2% de los carcinomas del
crvix y el 10% de los adenocarcinomas. Su
mayor incidencia es en la 4. dcada, en mujeres
ms jvenes que el carcinoma epidermoide y el
adenocarcinoma de crvix.
17
Citopatologa glandular del endocrvix. Diagnstico diferencial
Tabla 7. Adenocarcinoma endocervical invasor.
Citologa
Descamacin
Grandes grupos: papilas, rosetas
Conserva morfologa cilndrica
Clulas pleomorfas. Macronucleolos. Mitosis
Cromatina
Granlos, grumos, condensacin marginal
Membrana gruesa e irregular
Citoplasma: granular o microvacuolizado
Diatsis tumoral
Prediccin citolgica
Slo en tipo endocervical
Concepto (OMS): Carcinoma pobremente dife-
renciado, con clulas de extenso citoplasma en
cristal esmerilado, bordes bien definidos y
macronuclolos. Pueden presentar reas meno-
res de diferenciacin glandular y escamosa. Algu-
nos autores le consideran como una forma de car-
cinoma adenoescamoso poco diferenciado.
A.P.: Aspecto indiferenciado con cordones
slidos de clulas malignas:
Clulas tumorales: cristal esmerilado +
macronuclolos + mitosis.
Estroma: infiltracin eosinfilos + clulas
plasmticas.
Diferenciacin glandular y escamosa
(fig. 9).
Cuadro citolgico: Extendidos hipercelulares,
muy cohesivos, cuyas clulas tumorales se pre-
sentan en agregados sincitiales, grupos, placas y
cordones con septos fibrovasculares. El citoplas-
ma es anffilo de bordes mal definidos y los
ncleos grandes, de cromatina granular fina y
macronuclolos (fig.10).
Fig. 9. Histopatologa glassy cell carcinoma.
Jimnez-Ayala M, Jimnez-Ayala Portillo B
Fig. 10. Citologa glassy cell carcinoma.
Diagnstico: En los casos tpicos el cuadro cito-
lgico es altamente sugestivo; en otras circunstan-
cias se plantea el diagnstico diferencial con el car-
cinoma no queratinizante, coriocarcinoma, melano-
ma y clulas reparativas. En estos casos es de
gran utilidad la inmunocitoqumica: citoqueratinas,
vimentina y CEA + y HMB-45 - (F. Smith) (13).
b. Carcinoma adenoescamoso
Es un tumor mixto con clulas glandulares y
pavimentosas malignas y abundante ditesis
tumoral. En las formas pobremente diferenciadas
el componente mixto no es fcil de identificar.
c. Carcinoide
El carcinoma neuroendocrino de crvix es raro.
Las clulas malignas son pequeas, con citoplas-
Fig. 11. Citologa adenocarcinoma villoglandular (Aten-
cin Dra. Prieto).
18
REV ESP PATOL
ma escaso, que muestran grnulos neurosecreto-
res (Grimelius +). Los ncleos son redondos y ova-
les, con nucleolo, cromatina en grumos y moldea-
miento nuclear. Es habitual la ditesis tumoral.
d. Adenocarcinoma villoglandular de crvix
Es un tumor que se presenta en mujeres jve-
nes, con buen pronstico y tratamiento conser-
vador mediante conizacin cervical. El cuadro
histolgico presenta un patrn villoglandular, con
moderada diferenciacin celular y sin invasin de
la pared cervical.
El extendido cervical muestra papilas y vellosi-
dades con ligera atipia citolgica, tiras con ncleos
perifricos en empalizada y pseudoestratificacin y
bolas tridimensionales. Los ncleos son pequeos
e hipercromticos, con nucleolos ausentes o
inconspicuos (fig. 11). El diagnstico citolgico no
suele ser fcil, por posible confusin con adeno-
carcinoma endocervical in situ, CIS, clulas endo-
metriales recogidas con Cytobrush y clulas endo-
cervicales reactivas (Ballo y Silverberg) (14).
4. Tumores metastsicos en el crvix
El carcinoma metastsico en el crvix uterino
es muy raro. Cuando el tumor primario se origina
en el tracto genital femenino, en la mayora de
los casos es de origen ovrico; en una menor
proporcin su origen es el endometrio.
En gran parte de casos de origen extragenital,
los tumores se originan en el tracto gastrointesti-
nal, seguido en frecuencia de mama, piel (mela-
noma maligno) y pulmn.
La posibilidad de una metstasis debe de ser
considerada en las siguientes situaciones:
No ditesis tumoral.
Clulas tumorales en grupos, placas esf-
ricas o papilas.
Ascitis.
Clulas tumorales diferentes de las clu-
las genitales.
Historia de cncer, tratado o no, en un
rgano vecino.
Kumar y Schneider (15) insisten en que cual-
quier mujer con metrorragia e historia de carcino-
2003; Vol. 36, n. 1
Fig. 12. Extendido cervical de metstasis en plipo
endocervical de carcinoma papilar seroso de la superficie
del ovario.
ma previo, en particular de mama, estmago y
colon, debe ser considerada en el diagnstico
diferencial de metstasis uterina, como infrecuen-
te, pero posible diagnstico. En raras ocasiones la
metstasis en crvix es la primera seal de una
tumoracin de evolucin clnica solapada, como
nos ocurri en una paciente, prcticamente asin-
tomtica, primer caso de la literatura de una
metstasis de un carcinoma ovrico en un plipo
endocervical (16) (fig. 12). El tumor primitivo resul-
t un carcinoma seroso papilar de la superficie del
ovario (fig. 13), neoplasia de gran agresividad.
Malle y col. refieren un segundo caso de metsta-
sis cervical de un adenocarcinoma de ovario,
diagnosticado en extendido cervicovaginal (17).
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