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Clnica 2da unidad

Nastassja Durn N - Ayudante Anatoma I

1. Bursitis subdeltoidea: bursitis es La inflamacin de las bolsas serosas o sinoviales, situadas


sobre las prominencias seas en las zonas de apoyo y de roce, destinadas a facilitar el
movimiento de tendones y msculos adyacentes. La bursitis subdeltoidea es la inflamacin de la
bolsa sinovial subdeltoidea, secundaria a la degeneracin, calcificacin o traumatismo del
manguito rotador, especialmente del tendn del supraespinoso, a pinzamientos de la bursa o a
procesos inflamatorios de la articulacin glenohumeral, de inicio agudo o puede ser crnico, el
dolor es permanente (de da y noche), aumenta con la movilizacin del hombro, la abduccin
activa y pasiva esta limitada.

2. Ausencia de los pectorales: lesin infrecuente. Se produce principalmente en la practica


deportiva y en otras actividades en las que se genera una contraccin brusca y excntrica del
msculo pectoral mayor con el hombro en abduccin y rotacin lateral. La ruptura del pectoral
mayor puede ser subdiagnosticada cuando la fascia queda intacta, ocultando el defecto de la
pared axilar anterior en las rupturas completas, y cuando no hay una limitacin funcional marcada
en las rupturas parciales. La resonancia magntica da un diagnstico preciso de la lesin, por lo
que se la considera el mtodo complementario de eleccin para definir la conducta teraputica.

3. Parlisis del msculo serrato anterior: la lesin traumtica o


iatrognica del nervio torcico largo o su compresin (p. ej., por
llevar una carga pesada sobre el hombro) produce la parlisis del
msculo serrato anterior, que se manifiesta en el examen fsico con
el desprendimiento y la basculacin de la escpula cuando el
paciente lleva el brazo hacia delante en contra de una resistencia.
Esta ltima caracterstica clnica se denomina escpula alada.
(Figura 1).

4. Lesin del manguito rotador: se produce cuando se genera un


aumento de la presin en forma brusca o repetitiva (posicin de
abduccin y rotacin externa) sobre el espacio por donde pasan
los msculos desde su lugar de origen hasta su sitio de insercin
(espacio subacromial). Esta situacin produce el pellizcamiento del
manguito rotador, lo cual desencadena fenmenos inflamatorios Figura 1: Sndrome de la
que, si persiste el estmulo, desencadenan fenmenos escpula alada
degenerativos que incluso llegan a producir la ruptura de sus
estructuras musculares. Clnicamente se manifiesta con dolor de
aparicin gradual, que aumenta con las actividades que desarrollan movimientos por sobre la
cabeza. En el examen fsico aparece la atrofia del deltoides en casos crnicos, y la incapacidad
para realizar movimientos en abduccin y rotacin externa.

5. Tendinitis del supraespinoso: se produce al abducir el brazo a 90. El tubrculo mayor


comprime al manguito rotador contra el acromion, provocando dolor muy agudo. A partir de la
quinta dcada de la vida, el 25% de la poblacin presenta cambios por friccin de estos tendones.
El tendn del supraespinoso es el que se afecta con ms frecuencia, especialmente en la
denominada zona crtica, 1 cm medial a su insercin en la tuberosidad mayor.

6. Rotura del msculo supraespinoso: en el 75% de los casos, la causa del hombro doloroso se
origina en el manguito rotador, y en su mayora en el tendn del supraespinoso, que se desliza en
el interior del espacio cuyo techo forman el acromion y el ligamento coracoacromial. Si se combina
con rotacin lateral forzada, el tendn se desplaza hacia el ligamento y puede pinzarlo. El punto
ms dbil del tendn del supraespinoso es la parte que forma un manguito sobre la articulacin, a
1 cm de su insercin en el hmero. Es en este lugar que se producen las roturas ms frecuentes.

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7. Parlisis deltoidea: la seccin del nervio axilar produce la parlisis del msculo deltoides. sta
se manifiesta en el examen fsico con la imposibilidad de realizar la abduccin completa del brazo
(el msculo supraespinoso slo permite obtener una abduccin incompleta) y la falta de
sensibilidad de la piel que cubre al deltoides.

8. Lesiones traumticas del plexo braquial en adultos: las lesiones abiertas por heridas
penetrantes son poco frecuentes, las cerradas suelen producirse por traccin en accidentes de
motociclismo, cadas de equitacin o deportes de contacto con separacin forzada de cabeza y
hombro (en cuyo caso suelen lesionarse las races superiores, C5 y C6 con o sin C7) o
hiperabduccin (lesin predominante de races inferiores, C8 y T1). El diagnstico de lesin del
plexo braquial es clnico. Las lesiones preganglionares (supraganglionares) son aquellas en las
que hay avulsin a nivel medular de las fibras que forman cada raz, proximalmente al ganglio
espinal en el que se albergan los cuerpos de las neuronas sensitivas. Las lesiones
posganglionares, por el contrario, se producen distalmente al ganglio espinal. Diferenciar si se
trata de una lesin pre o posganglionar es fundamental, ya que las primeras no son reparables
mientras que las segundas s pueden serlo. La afeccin del serrato anterior, el romboides y el
diafragma se explica en las lesiones preganglionares por la lesin de los nervios que emergen a
nivel radicular (torcico largo, dorsal de la escpula y frnico). Asimismo, la aparicin del sndrome
de Bernard-Horner se explica por la lesin de fibras simpticas cuando se produce una avulsin
de T1 (a veces de C8). Un signo positivo consiste en la aparicin de parestesias en un territorio
anatmico definido al percutir sobre el nervio.

9. Bloqueo anestsico del plexo braquial: dependiendo de la zona quirrgica los abordajes ms
utilizados para la anestesia quirrgica del miembro superior son el bloqueo axilar para la ciruga
de mano, antebrazo y el codo, va supraclavicular para la mitad distal del brazo y resto del
miembro superior y la va interescalnica para ciruga de hombro y tercio superior del brazo.

10. Tendinitis y ruptura bicipital: la tendinitis del bceps es la inflamacin del tendn de este
msculo, que produce dolor a nivel de la regin anterior del hombro, que se puede irradiar hasta el
antebrazo. La mayora de las tendinitis bicipitales se producen por el impacto repetido del
acromion y el ligamento coracoacromial sobre el tendn bicipital. Debido a la ntima relacin
anatmica entre el manguito rotador y el tendn bicipital, la inflamacin habitualmente afecta
ambos tendones. Al examen fsico puede haber limitacin a la abduccin y a la rotacin medial. La
palpacin del tendn en el surco intertubercular es dolorosa. Tambin se puede inducir el dolor a
lo largo del tendn, realizando una supinacin contra resistencia del antebrazo (signo de
Yergason). El uso local de esteroides es muy eficaz para aliviar el dolor y mejorar la movilidad.

11. Ruptura del tendn tricipital: la ruptura aguda intrnseca del tendn del msculo trceps
braquial es una patologa muy poco frecuente; representa menos del 1% de las tendinopatas de
miembro superior. Se suele producir como consecuencia de una excesiva contraccin de este
msculo con el brazo en extensin. Generalmente se asocia a avulsin cortical. Aunque el
diagnstico es habitualmente clnico, en algunas ocasiones pasa inadvertido debido tanto al
enmascaramiento de los signos principales por el dolor, la tumefaccin y la equimosis de la fase
aguda, como a la persistencia de cierto grado de movilizacin activa. Es aconsejable la ecografa
como primera exploracin complementaria, precisando la resonancia magntica en casos de duda
diagnstica. El tratamiento quirrgico temprano es de eleccin para las roturas agudas completas
y parciales mayores del 75%.

12. Punciones y cateterismo: La arteria braquial es poco usada como sitio de puncin arterial y
cateterismo debido al riesgo de trombosis y posibilidad de isquemia de la zona distal del brazo y la
mano ya que no tiene buenas colaterales. La vena baslica corre desde la flexura del codo, de
lateral a medial por el borde medial del bceps, para canalizarla y llegar a la aurcula derecha se
requieresn catteres de 40 cm en la derecha y 50 cm en la izquierda. Se trata de un acceso fcil
con escasos riesgos. La puncin se hace en la flexura del codo con el brazo en abduccin para
facilitar la progresin. Tiene una especial indicacin en casos de alteraciones de la coagulacin
por la facilidad de realizar hemostasia y en pacientes que toleran mal la posicin de Trendelenburg
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o tengan alguna contraindicacin relativa para
colocarles con la cabeza en posicin declive
(hipertensin intracraneal). Esta va de abordaje no
es til para la cateterizacin a largo plazo, ya que
el movimiento de los brazos provoca
desplazamiento del catter con la posible aparicin
de tromboflebitis. Es una ruta dfcil para la
insercin de catteres en arteria pulmonar. (Figura
2).

13. Lesiones nerviosas (compresiones y


secciones):

Nervio radial (sndrome de Holstein-Lewis o de


atrapamiento del radial)
El lugar ms frecuente de compresin es el arco
Figura 2: Cateterismo del lado derecho del
fibroso proximal del msculo supinador (arcada de
corazn
Frhse). Se caracteriza por dolor sobre la masa
muscular distal al epicndilo, por lo que puede
confundirse con una epicondilitis. Otras zonas donde puede verse comprometido el nervio radial
es a nivel del tabique intermuscular lateral del brazo por fracturas de la difisis humeral y en el
tercio distal del antebrazo, donde se afecta el ramo superficial, sensitivo, denominndose
sndrome de Wartenberg.

Nervio mediano (neuropraxia por compresin)

Compresin proximal. Sndrome del pronador (o del escribiente). Proximalmente el nervio


mediano puede ser comprimido por el proceso supracondilar y ligamento de Struthers, por la
aponeurosis bicipital, por las inserciones humeral y cubital del pronador redondo o por el arco
fibroso del flexor comn superficial de los dedos. El tratamiento inicial es conservador. Los casos
refractarios o con dficit motor se tratan de forma quirrgica mediante seccin de la estructura
responsable de la compresin y neurlisis externa (liberacin del nervio).
Compresin distal. Sndrome del tnel carpiano. En la regin carpiana, el nervio mediano
acompaa a los ocho tendones flexores de los dedos y al flexor largo del pulgar en un conducto
rgido cuyas paredes estn formadas por el tubrculo del escafoides y el trapecio en direccin
radial, el pisiforme y el ganchoso en direccin cubital, el carpo en direccin dorsal y el retinculo
flexor del carpo hacia superficial. En este espacio restringido y ocupado, un aumento aun mnimo
del volumen del contenido, por la presencia de inflamacin sinovial (por sobrecarga mecnica
ocupacional tendinosa o artritis reumatoidea), implantacin distal anmala de los vientres
musculares, lipomas, gangliones, amiloidosis, hipotiroidismo, gota, embarazo o desviaciones
seas postraumticas comprometen la vascularizacin del nervio mediano. El sndrome del tnel
carpiano es la neuropata por compresin ms frecuente de todo el organismo. Su cuadro clnico
clsico se da en mujeres de edad media avanzada y est dominado por la aparicin de
parestesias en el primero, segundo, tercer y cuarto dedo, inicialmente de predominio nocturno y
casi siempre en la mano dominante (en muchos casos es bilateral). La maniobra de Phalen se
realiza manteniendo una flexin mxima de la mano durante un minuto; es positiva si se
reproducen las parestesias en el territorio del mediano. Las parestesias se reproducen tambin
mediante percusin sobre la zona comprimida (signo de Tinel). Como mtodos diagnsticos se
emplean la radiologa simple y la electromiografa. La aparicin de atrofia en la eminencia tenar
indica un mal pronstico. El tratamiento conservador se utiliza cuando la causa es transitoria; en
caso contrario debe procederse a la seccin quirrgica del retinculo flexor del carpo.

Nervio cubital

Compresin proximal. Sndrome del tnel cubital. El nervio cubital atraviesa el codo en un tnel
delimitado anteromedialmente por el surco del nervio cubital ubicado por detrs del epicndilo
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medial, lateralmente por la cara medial del olcranon y posteriormente por una banda fibrosa
transversa dispuesta desde el epicndilo medial al olcranon. Ms distalmente el nervio transcurre
entre los dos vientres del flexor cubital del carpo. Pueden darse cuadros compresivos en ambos
niveles. La flexin extrema del codo mantenida unos tres minutos reproduce la sintomatologa.
Compresin distal. Sndrome del canal de Guyon. El conducto cubital (canal de Guyon) es un
espacio en el borde cubital de la regin del carpo. Su cierre superficial est constituido por fibras
procedentes del retinculo extensor del carpo, que deben seccionarse si llegan a comprimir al
nervio cubital en su paso junto al hueso pisiforme.

14. Luxacin del codo: suele producirse en cadas sobre la


extremidad superior que desplazan el olcranon y la cabeza del
radio posterolateralmente con respecto al cndilo humeral (luxacin
posterior). Puede asociarse a fracturas de proceso coronoides,
cabeza del radio y ms raramente olcranon. Clnicamente, el signo
tpico es la desestructuracin del tringulo de Nelaton (Figura 3): en
condiciones normales el epicndilo, la epitrclea y el olcranon
forman entre s en flexin un tringulo equiltero. En la luxacin de Figura 3: Tringulo de
codo este tringulo es escaleno. Es poco frecuente que se Nelaton
produzcan lesiones neurolgicas asociadas del cubital o ms
raramente del mediano. Esta luxacin se reduce por manipulacin y
se inmoviliza con una frula posterior entre dos y tres semanas. Las
fracturas asociadas pueden requerir osteosntesis concomitante. En
ocasiones, el codo puede seguir siendo inestable tras un primer
episodio de luxacin. Lo primero que hay que analizar en el codo
inestable es si existen fracturas asociadas (especialmente de
coronoides o cabeza del radio) sin cuya reconstruccin la
estabilidad del codo va a ser difcil de conseguir. (Figura 4).
Figura 4: Luxacin
15. Esguince de codo: es el desgarro o estiramiento parcial de posterior de codo
ligamentos o del tejido capsular. La intensidad de la lesin depende
de la fuerza aplicada y la duracin de la misma. Clnicamente se manifiesta con la inflamacin y el
dolor a nivel del codo. A las 24 horas, el codo lesionado debe ser valorado nuevamente para
establecer la importancia de la lesin, dependiendo del grado de inflamacin, dolor y contractura
muscular.

16. Entesitis y bursitis del codo: la epicondilitis (codo de tenista) es un cuadro inflamatorio en
la insercin comn proximal de la musculatura extensora y supinadora del antebrazo; debe
distinguirse de la compresin del interseo posterior en la arcada de Frhse del supinador. La
epitrocletis (codo de golfista) afecta a la insercin comn proximal de la musculatura flexora y
pronadora del antebrazo. La mayor parte de los casos de epitrocletis y epicondilitis responden al
tratamiento conservador (uso de ortesis de descarga, antiinflamatorios orales y uso ocasional de
infiltraciones locales con anestsico y corticoide); ocasionalmente es necesaria la liberacin
quirrgica. La bursitis olecraneana (codo de estudiante) es un cuadro generalmente
autorresolutivo que slo requiere tratamiento sintomtico.

17. Sndrome pronador: el mecanismo de produccin es el atrapamiento del nervio mediano al


pasar bajo el msculo pronador. Se manifiesta con dolor difuso a nivel del antebrazo y debilidad a
la pronacin. La pronacin resistida del antebrazo con la mano en flexin produce dolor. El
tratamiento inicialmente comprende reposo y si no se produce mejora, descompresin quirrgica.

18. Sndrome supinador: el nervio interseo posterior puede ser comprimido a nivel del codo,
sobre todo en su pasaje en profundidad hasta la base del msculo extensor radial corto del carpo
y despus de atravesar el msculo supinador. Clnicamente la compresin del nervio interseo
posterior se manifiesta mediante la imposibilidad de extensin de los dedos a nivel
metacarpofalngico y el defecto en la abduccin y extensin del pulgar. La dorsiflexin de la mano
es posible debido a la indemnidad de la inervacin de los msculos radiales; sin embargo, la falta
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de contraccin del msculo extensor cubital de carpo produce la desviacin radial de la mano.
Habitualmente la parlisis es indolora y progresiva. El diagnstico se confirma mediante el
electromiograma.

19. Canal del pulso y puncin: en el tercio distal del


antebrazo se puede palpar el pulso de la arteria radial, entre
los tendones de los msculos braquiorradial y flexor radial del
carpo (canal del pulso). En este lugar se realiza la puncin de
la arteria radial para la extraccin de sangre arterial, que se
utiliza principalmente para evaluar la oxigenacin y el estado
cido-base del paciente. (Figura 5)

20. Artritis y artrosis: La artritis es una inflamacin aguda o


crnica de una articulacin y de los tejidos blandos que estn
a su alrededor. La artrosis se caracteriza por el deterioro
progresivo de la articulacin y la prdida del cartlago que es
el amortiguador que recubre las superficies articulares,
resultando en un desgaste del hueso cuando roza contra otro.
La forma ms comn es la degenerativa u osteoartritis que
puede afectar a una o ms articulaciones en cualquier lugar
del cuerpo. Las manos y las articulaciones que soportan el
peso corporal en las extremidades inferiores son las ms
afectadas. La artrosis se caracteriza por el deterioro
Figura 5: Canal del pulso
progresivo del cartlago articular. El 25% de las mujeres y el
15% de los hombres mayores de 60 aos presentan
sntomas. El dolor articular localizado es el sntoma predominante. Inicialmente, el dolor es
intermitente, agravado por la actividad y aliviado con el descanso. La movilidad de la articulacin
disminuye a medida que progresa la artrosis. El movimiento de la articulacin ser acompaado
por chirridos, chasquidos o crujidos mientras el cartlago se deteriora progresivamente. En las
artritis agudas las articulaciones se edematizan y con frecuencia se tornan eritematosas y
sensibles al tacto.

21. Artrosis (ndulos de Heberden y Bourchard): Una


manifestacin ms o menos comn de la artrosis (osteartritis)
es el desarrollo de protuberancias seas o ndulos en las
articulaciones de los dedos. Las protuberancias que ocurren
en las articulaciones distales de los dedos se conocen como
ndulos de Heberden, mientras que las protuberancias que
se presentan en las articulaciones medias de los dedos se
llaman ndulos de Bouchard. Son ms frecuentes en
mujeres, y aparecen entre los cuarenta y los sesenta aos.
Generalmente suceden en familias, lo que indica una
tendencia hereditaria a desarrollarlos. Habitualmente
aparecen primero en un dedo y luego se pueden presentar en
otros. Algunas personas notan enrojecimiento sbito,
Figura 6: Ndulos de Heberden
hinchazn, dolor y sensibilidad en las articulaciones
y Bourchard
afectadas, mientras que en otras, las protube- rancias
aparecen gradualmente, con poco o nada de dolor. Los
pulpejos de los dedos pueden percibirse con entumecimiento y hormigueo. (Figura 6)

22. Enfermedad de Dupuytren: se caracteriza por el desarrollo de ndulos y bandas de tejido


fibroso en la fascia palmar y la fascia de los dedos que ocasiona su contractura progresiva. Esto
se debe a una proliferacin intensa de miofibroblastos (fase proliferativa) que se alinean con las
lneas de tensin (fase involutiva) y depositan colgeno a lo largo de ellas para finalmente
desaparecer dejando slo las bandas de tejido fibroso (fase residual). Es ms frecuente en la raza
caucsica, en varones, y su incidencia aumenta con la edad (ms frecuente entre los 50 y 60
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aos). Clnicamente, se caracteriza por la aparicin de ndulos y bandas palpables asociados a
contractura progresiva de los dedos. Suele ser bilateral y afectando ms a una mano que a la otra.
Afecta predominante e inicialmente al territorio cubital de la mano. El quinto dedo es el ms
afectado (~70%), seguido por orden del cuarto, tercero, primero y segundo dedo.

23. Parlisis del nervio femoral: el nervio femoral habitualmente se lesiona en tres lugares: a
nivel de la pelvis, al pasar por debajo del ligamento inguinal, o en el muslo. Clnicamente se
manifiesta con la disminucin de la fuerza del psoas mayor y del cudriceps, la prdida sensitiva
en la regin anterior del muslo y en la cara medial de la pierna. Esta ltima se distribuye por el
territorio del nervio safeno (ramo sensitivo terminal del nervio femoral), esta distribucin de la
prdida sensitiva es til para diferenciar la neuropata femoral de la radiculopata lumbar. El reflejo
rotuliano por lo general est disminuido.

24. Parlisis alta del nervio citico: el nervio citico se lesiona con mayor frecuencia cuando
pasa por la escotadura citica mayor. La compresin del nervio puede ser producida en pacientes
en coma por decbito prolongado. Tambin se puede lesionar por fracturas plvicas y sacras,
cirugas o luxacin de cadera, lesin por inyecciones intramusculares, o cualquier traumatismo
penetrante. Clnicamente se manifiesta con dolor, que habitualmente se localiza en la proximidad
de la lesin del nervio citico. La prdida de sensibilidad por debajo de la rodilla es importante,
aunque se conserva la sensibilidad de la regin medial de la porcin inferior de la pierna (territo-
rio del nervio safeno). La debilidad puede afectar todos los msculos de la pierna.

25. Tendinitis rotuliana o rodilla del saltador: es la inflamacin del tendn rotuliano que
produce dolor en el propio tendn o en el vrtice de la rtula. El paciente describe frecuentemente
que la intensidad del dolor aumenta al levantarse de una silla y sobre todo al bajar escaleras
(accin mxima del tendn rotuliano). Se suele asociar a un patrn de marcha en genu flexo, lo
que constituye un sobreesfuerzo mantenido a nivel del tendn. El tratamiento es conservador con
AINE, reposo deportivo, cinchas y ortesis. Sus resultados son relativos, ya que la tendinitis suele
ser recurrente.

26. Ruptura del tendn calcneo: se produce en forma


espontnea, al realizar algn deporte o al subir un escaln,
generalmente en pacientes alrededor de los 40 aos o
ms; la ruptura puede producirse por un proceso
degenerativo previo o una tendinitis crnica latente, no
puede pararse sobre la punta del pie. El paciente siente
que alguien le lanz una piedra al taln; presenta
incapacidad funcional y dolor. Al examen fsico, se palpa
una depresin a nivel del tendn. La ruptura se produce en
el tendn mismo o en la unin musculotendinosa (en este Figura 7: Ruptura del tendn
caso aparece equimosis). (Figura 7) calcneo

27. Pierna de tenista: desgarro parcial de la cabeza medial del gastrocnemio, por una sobrecarga
repentina del msculo durante los movimientos balsticos de extensin de la rodilla y flexin dorsal
del tobillo. La lesin se produce en la parte ms dbil del complejo muscular ubicada a nivel de la
fascia del sleo. Clnicamente se manifiesta como un dolor violento sobre la pantorrilla como de
una pedrada. El apoyo resulta muy doloroso y el enfermo deambula con una marcha
caracterstica: la rodilla flexionada y el tobillo en flexin plantar, evitando el apoyo del retropi.

28. Sndrome del taln doloroso: las talalgias plantares motivan la mayor parte de las consultas
traumatolgicas por problemas del pie. Para clasificar las talalgias en posteriores e inferiores se
emplea la bisectriz del ngulo recto cuyo vrtice es el malolo tibial. En el 90% de los casos, la
causa del dolor es la inflamacin de la fascia plantar (fascitis plantar) que reconoce, a su vez, un
origen multifactorial. El 90% de los pacientes que consultan, tratados en forma no invasiva, se
harn asintomticos en el trmino de un ao. En el 10% restante debern considerarse como

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diagnsticos diferenciales las neuropatas, en especial los sndro- mes de atrapamiento y las
artritis seronegativas.

29. Parlisis del platissma: se produce por la lesin del ramo cervical del nervio facial. Esto
produce la cada de la piel cervical formando pliegues. En las cirugas de cabeza y cuello hay que
disecar cuidadosamente este ramo para evitar esta parlisis.

30. Catteres venosos centrales: se utilizan en la prctica para la infusin de volumen, la


administracin de frmacos y la monitorizacin de la presin venosa central (presin de llenado
ventricular derecho, normal: 0-7 mmHg). El cateterismo venoso central se realiza habitualmente a
travs de las venas subclavia y yugular interna:
Abordaje a travs de la vena yugular interna: puede ser por va posterior o entre los dos
fascculos del msculo esternocleidomastoideo. En el abordaje posterior se utiliza como reparo
el entrecruzamiento de la vena yugular externa con el borde posterior del msculo
esternocleidomastoideo. La puncin con aguja se realiza 1 cm por encima de este
entrecruzamiento, dirigiendo la aguja en direccin a la fosa yugular (hueco supraesternal).
Generalmente se prefiere la vena yugular interna derecha porque suele ser ms larga y de
trayecto ms rectilneo. En el abordaje entre los dos fascculos
del esternocleidomastoideo, el reparo primario es la divisin de
las cabezas esternal y clavicular del esternocleidomastoideo (que
delimitan la fosa supraclavicular menor). Se introduce la aguja en
este sitio y se la progresa inferolateralmente en direccin al pezn
ipsolateral. (Figura 2)
Abordaje a travs de la vena subclavia: el acceso a la vena
subclavia es ms fcil a nivel de su pasaje por detrs de la
clavcula y por encima de la primera costilla. Este pasaje est
marcado por un reparo, que es la divisin de los tercios medial y
medio de la clavcula, a nivel de la insercin clavicular del msculo
esternocleidomastoideo. Para la puncin de la vena subclavia se Figura 8: Cateterismo
coloca el pulgar sobre la porcin media de la clavcula y el dedo central subclavio
ndice sobre la fosa yugular. La aguja se introduce por debajo del
pulgar, a nivel de la fosa infraclavicular y se la progresa por debajo
de la cara inferior de la clavcula, en direccin a la fosa yugular. Si se adopta un trayecto ms
posterior se puede lesionar el vrtice pulmonar, produciendo un neumotrax. Luego de realizar la
puncin de la vena subclavia se debe realizar siempre una radiografa de trax de control para
descartar esta ltima complicacin. (Figura 8)

31. Lesin del nervio larngeo recurrente: este nervio est estrechamente relacionado con la
arteria tiroidea inferior y puede ubicarse por delante o por detrs de ella. Como la arteria tiroidea
inferior izquierda puede estar ausente en el 6% de las personas, la identificacin del nervio
larngeo recurrente izquierdo puede ser ms complicada. En aproximadamente el 1% de las
personas, la arteria subclavia derecha nace distalmente del arco artico, como consecuencia, el
nervio larngeo recurrente derecho no es desplazado hacia el trax por la arteria subclavia. Esta
situacin da lugar a un nervio larngeo inferior derecho no recurrente que se dirige
directamente a la laringe pasando por detrs de la arteria cartida comn, aumentando el riesgo
de lesionarlo durante la ciruga. La lesin unilateral del nervio larngeo recurrente produce
disfona.

32. Lesin del nervio larngeo externo: el nervio larngeo externo proviene del nervio larngeo
superior, ramo del nervio vago. Inerva el msculo cricotiroideo y su lesin produce fonastenia
(debilidad de la voz). Este nervio habitualmente corre cerca del polo superior de la tiroides y se
relaciona ntimamente con el pedculo vascular del polo superior. Como consecuencia, se puede
lesionar el nervio durante la ligadura de estos vasos.

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33. Lesin del nervio frnico: La seccin o el aplastamiento prolongado del nervio frnico por la
compresin con una pinza durante la ciruga, produce la parlisis de la mitad correspondiente del
diafragma.

34. Lesin de los troncos del plexo braquial: las plexopatas generalmente se producen por
compresin mecnica o lesin nerviosa. En los nios la traccin durante el nacimiento puede
producir la parlisis del tronco superior [de Erb] o del tronco inferior [de Klumpke] del plexo
braquial. En los adultos, el trauma es la causa principal, seguida por la invasin por cncer
metasttico (p. ej., la invasin del plexo braquial por cncer de mama o de pulmn). La
neurofibromatosis tambin puede involucrar ocasionalmente un plexo. Otras causas son la fibrosis
posradiacin y la diabetes. Los traumatismos abiertos generalmente se deben a arma blanca y los
cerrados generalmente se producen por accidentes de trnsito o deportes de contacto. Estos
ltimos pueden ser supraclaviculares o infraclaviculares. Los supraclaviculares pueden ser pre-
ganglionares (por avulsin de races nerviosas en los traumatismos con lateralizacin brusca de la
cabeza) o posganglionares (por traccin con races nerviosas y msculos intactos). Las lesiones
infraclaviculares con frecuencia afectan los troncos nerviosos. Los sntomas de la plexopata
braquial incluyen el dolor en el miembro superior del lado afectado y el dficit motor o sensitivo,
que no corresponde a un nervio aislado o a un nervio perifrico. Los sntomas de la neuritis
braquial aguda incluyen: dolor supraclavicular severo, debilidad, disminucin de los reflejos y
afectacin menor de la sensibilidad en el territorio de distribucin del plexo braquial. Generalmente
cuando mejora el dolor se instauran la debilidad (habitualmente dentro de los 3 a 10 das) y la
disminucin de los reflejos. Los msculos afectados con mayor frecuencia son el serrato anterior
(produciendo la escpula alada), otros msculos inervados por el tronco superior y los msculos
inervados por el nervio interseo anterior (los pacientes no pueden realizar una O con los dedos
pulgar e ndice).

35. Lesin del tronco simptico cervical: produce el sndrome de Claude Bernard-Horner,
que se caracteriza por presentar miosis del lado de la lesin (por parlisis del msculo dilatador de
la pupila), enoftalmos, ptosis (por parlisis del msculo liso tarsal), vasodilatacin y falta de
sudoracin (anhidrosis) en la cara y el cuello por falta de inervacin de los vasos sanguneos de
las glndulas sudorparas. La lesin del ganglio inferior se puede producir por traccin desde una
costilla cervical o por compromiso del ganglio por una lesin metastsica o un tumor del vrtice
pulmonar.

36. Ginecomastia: es el desarrollo y aumento de tamao del tejido mamario en un hombre. Este
desarrollo anmalo es frecuente en los nios antes o durante la pubertad. Cuando se produce
pasado este perodo es necesario evaluarlo como un sntoma asociado a trastornos
endocrinolgicos relacionados con alteraciones testiculares, hepticas o suprarrenales. Trastornos
genticos como el sndrome de Klinefelter (trisoma XXY) pueden tener asociados episodios de
ginecomastia en pacientes adultos.

37. Fascitis: corresponde a la inflamacin de una fascia que puede ser causada infecciosa o
traumtica. La ms comn de las fascia infecciosas es la fascitis necrosante, que se extiende
por el tejido subcutneo afectando la fascia de revestimiento de la zona, produciendo la necrosis
de estos tejidos progresando en superficie y profundidad; es grave y requiere un tratamiento
antibitico enrgico y la remocin del tejido afectado. El sntoma principal de una fascitis plantar
es el dolor en el taln o la planta del pie, suele deberse al efecto de pequeos traumatismos que
se repiten en el tiempo, el dolor puede aparecer por malas posturas, trabajo excesivo de la regin
y suele ser ms intenso por las maanas.

38. Sndrome compartimental: se produce cuando el aumento de la presin dentro de un


compartimiento (envueltos y delimitados por fascias, fuertes e inextensibles) compromete la
circulacin y la funcin de los tejidos que estn dentro de este espacio. Debido a que los tabiques
y la fascia profunda de la pierna que constituyen los lmites de los compartimentos de la pierna
son resistentes, el aumento de volumen eleva la presin en el interior del compartimento. Las
estructuras localizadas distalmente a la zona comprimida pueden sufrir isquemia y quedar
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daadas de forma permanente (p. ej., prdida de funcin motora de los msculos en que se afecta
la irrigacin, la inervacin o ambas). El aumento de presin en un espacio anatmico cerrado
afecta de forma adversa a la circulacin y amenaza la funcin y la viabilidad de los tejidos
contenidos o distales, constituyendo los sndromes compartimentales. La prdida de los pulsos
distales de la pierna es un signo evidente de compresin arterial, as como el descenso de la
temperatura de los tejidos localizados ms all de la compresin. Hay de dos tipos, puede ser
agudo que generalmente se presenta despus de un traumatismo con o sin fracturas seas,
producido por una hemorragia y el edema dentro de este espacio cerrado, es una emergencia
quirrgica y sus sntomas son dolor progresivo y muy intenso en relacin con la lesin y signos
como la tumefaccin tensa y la relajacin de los msculos del compartimiento afectado, el
tratamiento incluye una fasciotoma que permite descomprimir la regin. el otro tipo de sndrome
compartimental es crnico, el cual es frecuente en atletas por el desarrollo muscular.