Analgesia hipntica: aspectos experimentais e clnicos

Nada na hipnose muda o modo como a mente trabalha.

Kihlstrom
1
Odlia Domingues Cavaco

Introduo

Falar de analgesia hipntica requer que se aborde, mesmo que sumariamente, o fenmeno
lgico. O que a dor?
A Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP) definiu-a como: Uma experincia
sensorial e emocional desagradvel associada em geral a leso tecidual ou descrita em termos
de leso tecidual, ou ambas. (1979, in Ferreira, 2003).
A dor uma vivncia complexa que implica dimenses sensoriais, cognitivas e afectivas,
manifestando mais do que qualquer outra situao ou doena, a interrelao entre o corpo e a
mente do indivduo. E, nessa medida, ela motivo de interesse para a cincia psicolgica em
geral e para a psicologia da sade em particular.
Apesar de se tratar de uma experincia desagradvel, a dor constitui uma componente
fundamental do sistema de defesa do corpo, tendo sido considerada, em 2000, pela
Organizao Mundial de Sade (O.M.S.), o 5 sinal vital. O desprazer causado pela dor
encoraja o indivduo a utilizar todos os meios ao seu alcance para se desembaraar do estmulo
doloroso. De facto, as qualidades das sensaes evocadas pelos estmulos nociceptivos (s
quais nos referiremos na primeira parte deste artigo) dispem os indivduos a perceber a dor
como invasiva e intrusiva para o corpo e para a conscincia. Ambos os processos, neuronal e
psicolgico, relacionados com as qualidades sensoriais da dor so importantes links causais na
produo de distrbios emocionais relacionados com a dor.

1
Docente de Psicologia na Escola Superior de Sade do Instituto Politcnico da Guarda;
Doutoranda em Psicologia Clnica e da Sade na Faculdade de Psicologia da Universidade de
Salamanca e no Centro de Psicopedagogia da Universidade de Coimbra. odiliadc@hotmail.com

1
Falar de analgesia hipntica requer tambm que se aborde o fenmeno hipntico. O que a
hipnose?
A Associao Americana de Psicologia (Diviso 30 Society of Psychological Hypnosis,
2004) e a Sociedade Britnica de Psicologia (2002) propuseram definies consensuais de
hipnose. Apresentamos aqui uma sntese dessas definies:
Habitualmente, a hipnose comporta uma introduo ao procedimento durante a qual se diz
a um sujeito que se apresentaro sugestes de experincias imaginativas (induo
hipntica).
Ao usar a hipnose, uma pessoa (o sujeito) guiada por outra (o hipnotizador) para que
responda s sugestes de mudanas na experincia subjectiva, alteraes na percepo,
sensao, emoo, pensamento ou comportamento. O hipnotizador pede ao sujeito que se
concentre numa ideia ou imagem capaz de evocar os efeitos que se pretendem atingir.
As comunicaes verbais que o hipnotizador utiliza para alcanar esses efeitos designam-
se por sugestes.
Se o sujeito responde s sugestes hipnticas, geralmente infere-se que se induziu uma
hipnose.
A diferena entre as sugestes e qualquer outra classe de instrues radica na ideia de que
as sugestes implicam que as respostas experimentadas pelos sujeitos tenham um carcter
involuntrio ou se experimentem sem esforo.
Tradicionalmente, os procedimentos incluem sugestes para relaxar, ainda que a relaxao
no seja uma parte necessria para a hipnose, podendo-se usar uma ampla variedade de
sugestes, incluindo as sugestes de alerta.
Os sujeitos podem aprender a utilizar os procedimentos hipnticos sem necessidade do
hipnotizador, processo este denominado auto-hipnose.

A hipnose como tcnica teraputica no tratamento da dor j muito antiga mas o seu estudo
cientfico s se iniciou h 50 anos atrs com Ernest Hilgard (Hilgard & Hilgard,
1975/1983/1994). Mais recentemente, outros investigadores tm-se interessado pela analgesia
hipntica, e novas tcnicas de imagiologia tm vindo a permitir que se conhea melhor os seus
correlatos neurolgicos. O objectivo do presente artigo apresentar alguns dos resultados mais
significativos da investigao desenvolvida por variados autores nos ltimos anos. Ou seja,
trata-se sobretudo de responder s questes: o que que hoje se sabe sobre os mecanismos da
hipnose e da analgesia hipntica? A analgesia hipntica funciona? Como?
Este artigo est estruturado basicamente en trs partes. Na primeira parte abordamos a dor: o
modo como ela conceptualizada pelo Modelo de Processamento da Dor em Quatro Estdios
(de Wade e col.) e os mecanismos neurolgicos subjacentes s distintas dimenses da dor. Na
segunda parte abordamos os mecanismos psicolgicos e neuronais da hipnose e da analgesia
hipntica, onde se ver que as estruturas corticais e subcorticais implicadas nesses processos
so as mesmas implicadas na auto-representaco, na conscincia e na auto-regulao
(vigilncia, arousal e ateno). Na terceira parte abordamos a modulao hipntica da dor,
2
primeiro como paradigma experimental no estudo das dimenses da dor e, por ltimo, como
tcnica teraputica no tratamento da dor clnica.

1. A dor: fenmeno psiconeurolgico

1.1. O Modelo de Processamento da Dor em Quatro Estdios

A dor , em ltima anlise, uma percepo e no um estado corporal objectivo. Ao aspecto

fisiolgico da dor chama-se nocicepo e as terminaes nervosas sensveis aos estmulos
nocivos designam-se por nociceptores. A interpretao da dor ocorre quando os nociceptores
estimulados transmitem sinais atravs dos neurnios sensitivos at medula espinal, onde se
liberta glutamato um neurotransmissor excitatrio que transmite sinais de um neurnio a outro
neurnio, at ao tlamo. Este torna possvel a percepo da dor. Do tlamo so enviados sinais
ao cerebrum, ponto a partir do qual o sujeto se torna consciente da dor
(http://www.painresearch.utah.edu/crc/CRCpage/terms.html).
Factores mltiplos contribuem para que a dor seja uma experincia de desprazer e vrios
atributos sensoriais da dor podem dispor o indivduo a emoes desprazerosas (Price, 2002):
- as sensaes de dor so, habitualmente, mais intensas do que outros tipos de sensaes
somticas
- a dor apresenta caractersticas de adaptao lenta, i. e., h um lento e fraco declnio da
intensidade da dor durante uma estimulao longa
- soma temporal, i. e., a intensidade da dor aumenta com estmulos repetidos cujas magnitudes
permanecem constantes
- soma espacial, i. e., h uma disseminao espacial da sensao en nveis supraliminares
- qualidades sensoriais nicas como as implicadas nas palavras picada, ferroada,
punhalada, formigueiro, entumescimento, frieza, apertar, espremer, etc.

William James (1894) j considerava necessrio fazer a distino entre a conscincia primria
da qualidade intrnseca da dor e a conscincia do grau da sua intolerabilidade, a qual uma
tarefa secundria (in Rainville, 1999, p. 160).
Nas ltimas dcadas, a dor tem sido conceptualizada como multidimensional, compreendendo
dimenses sensoriais, cognitivas e afectivas (Melzack e Casey, 1968). Mais recentemente,
essas dimenses tm sido perspectivadas como representando diferentes estdios de
processamento da dor (Price e Harkins, 1992; Wade et al., 1992).

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Um modelo de processamento da dor em quatro estdios foi proposto por Wade e
colaboradores (1996). Os quatro estdios so: dor-sensao, dor-desprazer imediato, dor-
sofrimento emocional e dor-comportamento.
O primeiro estdio diz respeito dimenso sensrio-discriminativa que compreende as
caractersticas espaciais, temporais e de intensidade da sensao dolorosa.
O segundo estdio diz respeito ao desprazer imediato, ou perturbao emocional que est
directamente associada intruso percebida da sensao dolorosa. Este estdio reflecte a
resposta afectiva imediata do indivduo s sensaes evocadas pelos estmulos nociceptivos ou
normalmente associadas a esses estmulos. Reflecte o grau em que a sensao dolorosa
experienciada como intruso e/o ameaa ao corpo ou conscincia. Por exemplo, a dor
provocada por uma leso sbita , muitas vezes, experienciada como una sensao
profundamente penetrante e intensa que ocupa todo o espao da conscincia e causa uma
preocupao imediata acerca do dano causado. Este estdio implica uma avaliao cognitiva
limitada e parece ser pouco influenciado por factores de personalidade (Wade et al., 1992).
O terceiro estdio de processamento da dor cognitivamente mediado pelas crenas, atitudes e
reflexes do indivduo acerca das consequncias a longo prazo, reais ou imaginrias, da dor; e
tambm pelas reflexes sobre possveis influncias do passado e pelas dificuldades inerentes
situao de dor prolongada. Este estdio pode ser pensado, em termos simples, como
sofrimento. Um exemplo tpico a dor de um paciente com un cancro em evoluo. Este
estdio de processamento da dor tambm reflecte as percepes individuais do impacto da dor.
Pelo que os significados associados a toda a condio mdica de dor prolongada assim como o
contexto que contribui para esses significados caracterizam a qualidade e a magnitude do
sofrimento. Para ilustrar este ponto, imagine-se duas mulheres que experienciam sensaes
dolorosas aproximadamente da mesma intensidade (estdio 1), mas enquanto a primeira sofre
de cancro, a segunda est em trabalho de parto. Apesar da similitude da intensidade da dor, o
contexto dos dois tipos de dor difere claramente. As duas mulheres experienciam, muito
provavelmente, diferentes nveis de depresso, raiva, frustrao, medo e ansiedade (estdio 2).
E tm, certamente, crenas diferentes acerca da sua prpria dor no que concerne, por exemplo,
ao controlo da reduo da intensidade da dor, esperana de alvio e percepo das ltimas
consequncias (estdio 3).
O quarto e ltimo estdio deste modelo diz respeito expresso comportamental da dor. Por
exemplo, verbalizaes sobre a dor, comportamentos no verbais provocados pela dor, menor
desempenho das responsabilidades/tarefas devido dor e horas do dia passadas na cama.

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1.2. Os processos neurolgicos subjacentes s vrias dimenses da dor

As trajectrias espinais ascendentes e os circuitos cerebrais que justificam as distines

psicolgicas entre as vrias dimenses da dor e as suas interrelaes encontram-se
representadas nas Figuras 1 e 2.

Figura 1 Ilustrao das interaces entre a dor sensao, a dor desprazer e a dor
sofrimento (setas a cheio). As setas a tracejado indicam os factores fisiolgicos
endgenos ou nociceptivos que influenciam a dor sensao e a dor afecto. S1, S2
reas somatosensoriais primria e secundria; PPC complexo parietal posterior;
IC cortx insular; RF formao reticulada; HYP hipotlamo; SMA rea
motora suplementar; AMYG amgdala; ACC cortx cingulado anterior; PFC
cortx pr-frontal (Price, 2002, p.394; Price e Bushnell, 2004, p.5).

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 Figura 2 Trajectrias ascendentes, circuitos aferentes e estruturas cerebrais
corticais e subcorticais implicadas no processamento da dor. PAG substncia
cinzenta periaqueductal; MDvc parte ventrocaudal do ncleo mdio dorsal; VPL
ncleo ventroposterior lateral do tlamo; S1, S2 cortx somatosensorial
primrio e secundrio; PPC complexo parietal posterior; PCC cortx cingulado
posterior; ACC cortx cingulado anterior; SMA rea motora suplementar; PF
cortx pr-frontal; HYP hipotlamo; AMYG amgdala; PB ncleo
parabraqueal do pons dorsolateral; VMpo parte ventromedial do complexo
nuclear posterior (Price, 2002, p.395; Price e Bushnell, 2004, p.6).

Uma das principais trajectrias espinais ascendentes da dor o tracto espinotalmico lateral
(Figura 2, trajectria a azul) tambm designado STT-VPL-S1-2. Este tracto recebe inputs
sinpticos dos neurnios aferentes primrios nociceptivos, os quais tm origem na lmina I e
nas camadas profundas V-VI do corno dorsal da espinal medula. A sua maior projeco para
o ncleo ventroposterior lateral do tlamo (VPL) e, da, para as reas corticais
somatosensoriais primria e secundria (S1 e S2) (processamento em paralelo). Os neurnios
deste tracto so predominantemente ( 75%) neurnios de largo espectro (WDR - wide
dynamic rang), os quais se caracterizam pela capacidade de codificarem com preciso a
intensidade dos estmulos nociceptivos, podendo responder diferenciadamente a mudanas na
6
intensidade dos estmulos na ordem dos 0.2 a 0.3C (temperatura da pele). Com base nestes
dois dados, ou seja, a predominncia de neurnios WDR no tracto STT-VPL-S1-2 e a sua
capacidade para codificarem com preciso a intensidade dos estmulos, pode concluir-se que os
neurnios WDR e o tracto STT-VPL-S1-2 so cruciais na dimenso sensorial da dor, i. e., no
reconhecimento da intensidade sensorial e das caractersticas qualitativas sensoriais da dor
(Price, 2002).
A trajectria STT-VPL-S1-2 anatomicamente conectada com a trajectria somatosensorial
cortico-lmbica. Esta trajectria procede de S1-2 para as reas parietais posteriores e para o
crtex insular (IC) (Figura 2, trajectria a vermelho) e do IC para a amgdala, para o crtex
perineal e para o hipocampo (Figura 2, trajectria a preto). Integra, assim, inputs
somatosensoriais com outras modalidades sensoriais como a audio e a viso e com a
aprendizagem e a memria. Esta trajectria crtica para a dor afecto. O dano de partes do
crtex insular foi encontrado em pacientes com assimbolia da dor. Estes pacientes no exibem
comportamentos indicativos de ameaa ou intruso em resposta a estmulos dolorosos apesar
da sua capacidade para apreciarem as qualidades sensoriais desses estmulos.
Esta trajectria somatosensorial cortico-lmbica reflecte um processamento em srie e, na
medida em que ela converge nas mesmas estruturas subcorticais e lmbicas que so
directamente acedidas pelas trajectrias espinais ascendentes (processamento em paralelo),
pode concluir-se que mltiplas fontes neuronais contribuem para a dor afecto, incluindo os
crtexs somatosensoriais S1 e S2.
A organizao neuronal da regio do crtex parietal posterior parece ser a de uma integrao
dos inputs nociceptivos com outros inputs sensoriais, de tal maneira que transmitida
informao acerca do grau de ameaa global presente para o organismo.
O processamento da dor requer, assim, uma avaliao da sensao em relao com o seu
contexto global, uma avaliao que deve ligar sensao e afecto.

Outras trajectrias espinais ascendentes so importantes no processamento da dor.

A trajectria espinohipotalmica (Figura 2, trajectria a azul), a qual contm neurnios como
os da STT-VPL-S1-2. Muitos neurnios espinotalmicos projectam-se para o hipotlamo e para
o tlamo.

A trajectria espino-parabraqueo-amigdalide e a trajectria espino-parabraqueo-hipotalmica

(Bernard et. al., in Price, 2002) (Figura 2, trajectrias a verde), cuja caracterstica mais
marcante, ao contrrio das anteriores, consistirem exclusivamente em neurnios NS, i.e.,

7
neurnios responsivos especificamente a estimulao nociceptiva. O que confirmado pelo
facto de os neurnios da espinal-medula que do origem a estas trajectrias se encontrarem
exclusivamente na camada I do corno dorsal da espinal-medula, regio dominada por
neurnios NS. Estes neurnios parecem codificar a intensidade dos estmulos nociceptivos com
alguma preciso mas menor do que a dos neurnios WDR.
Estas duas trajectrias, para a amgdala e para o hipotlamo, esto muito provavelmente
implicadas nos processos autonmicos e nos comportamentos de medo e defesa. Pois, o ncleo
central da amgdala e vrios ncleos hipotalmicos tm sido relacionados com o medo, a
memria e comportamento emocionais, e com as respostas autonmicas e somatomotoras aos
estmulos ameaadores. Donde se pode concluir que estas trajectrias tm uma forte
participao na dimenso afectiva da dor, particularmente no afecto inicial associado dor
aguda (Price, 2002).

De modo similar s duas trajectrias anteriores, os tractos espinotalmicos para os ncleos

ventrais e mediais do tlamo, tais como o VMpo (poro ventromedial do complexo nuclear
posterior) e o MDvc (poro ventrocaudal do ncleo mdio dorsal) (Figura 2, trajectrias a
azul) parecem ter uma maior proporo de neurnios NS. Ao contrrio dos neurnios do VPL,
os neurnios nociceptivos destes ncleos so altamente modificveis pelo estado motivacional
e atencional. O que permite concluir que os neurnios VMpo e MDvc esto mais directamente
implicados nas componentes motivacionais e afectivas da dor enquanto que os neurnios do
STT-VPL-S1-2 participam na dor afecto como resultado do seu papel nas caractersticas
sensoriais da dor.

O envolvimento do tracto STT-VPL-S1-2 na dimenso afectiva da dor est menos bem

estabelecido em grande parte porque os modelos clssicos de processamento da dor assumem
que as dimenses sensorial e afectiva da dor so processadas por sistemas neuronais em
paralelo (Melzack et al.,1968). No entanto, vrios estudos neurolgicos do suporte ao papel
do STT-VPL-S1-2 na dimenso afectiva da dor. Num estudo de Ploner et. al. (1999, in Price,
2002) um paciente com uma leso extensiva do crtex somatosensorial direito S1 e S2
apresentava um limiar de dor (evocado por laser) normal na sua mo direita (contralateral ao
seu hemisfrio cerebral esquerdo intacto); mas, nem a dor sensao nem a dor desprazer
podiam ser evocadas atravs da estimulao da mo esquerda (contralateral ao seu crtex
somatosensorial lesado) enquanto o nvel de estimulao no fosse bastante acima do limiar de
dor da mo direita. O que quer dizer que o dfice incluiu ambas as dimenses da dor.

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Curiosamente, a nica resposta obtida no nvel mais alto de estimulao era uma vaga sensao
de desprazer no ombro e no brao esquerdos, sensao essa desprovida das qualidades
habituais da dor. Head e Holmes (1911, in Price, 2002) descobriram que pacientes com leses
no tlamo somatosensorial lateral tinham dfices na apreciao da dor, incluindo a dor
desprazer. Tal como o paciente de Ploner, eles desenvolviam sensaes vagas de desprazer
quando a intensidade da estimulao alcanava nveis bastante acima do limiar de dor. Ou seja,
a interrupo da trajectria para o VPL ou para os cortexs S1 e S2 produz dfices na apreciao
da intensidade e das qualidades sensoriais da dor mas tambm no desprazer a ela associado
porque esta trajectria tem interconexes seriais com as estruturas cortico-lmbicas que
integram os inputs nociceptivos com a informao contextual e com a memria para permitir a
mediao cognitiva da dor afecto.
A conexo anatmica do tracto STT-VPL-S1-2 com as estruturas cortico-lmbicas implica que
os cortexs somatosensoriais estejam envolvidos na dor afecto. Implicao esta consistente com
os estudos psicofisiolgicos referidos acima, segundo os quais a dor desprazer ocorre em srie
com, e o resultado da, intensidade da dor (Price, 1999; Rainville, 1999). A implicao do
tracto STT-VPL-S1-2 em ambas as dimenses da dor, sensorial e afectiva, est assim em
oposio directa perspectiva clssica do processamento em paralelo do tracto espinotalmico
(Price, 2002).

Uma estrutura cerebral que parece fundamental no processamento da dor afecto o crtex
cingulado anterior (ACC). Como est ilustrado na Figura 2, o ACC recebe projeces
anatmicas de vrias fontes. Por seu lado, ele faz parte da rede cerebral da ateno e da
motivao na medida em que projecta para as reas corticais pr-frontais implicadas nas
funes executivas e para a rea motora suplementar implicada na seleco das respostas
(Price, 2002).

As respostas prioritrias mudam no decurso de um longo perodo de tempo. A dor desprazer

experienciada numa situao de dor prolongada implica as reas corticais pr-frontais
envolvidas na reflexo e na ruminao sobre as implicaes futuras da dor persistente. O ACC
desempenha esta funo coordenando as caractersticas somatosensoriais da dor com os
mecanismos cerebrais pr-frontais implicados na atribuio de significado e nas implicaes da
dor a longo prazo uma funo associada dor afecto secundria (dor sofrimento).
Assim, o ACC deve ser uma regio que coordena inputs das reas parietais implicadas na
percepo de ameaa do corpo com as reas frontais implicadas nos planos e respostas

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prioritrias dor (comportamento de dor). Ambas as funes ajudam a explicar as observaes
feitas em pacientes com lobotomia pr-frontal e em pacientes com assimbolia (referidos
acima). Os primeiros so capazes de experienciar a ameaa imediata mas tm dfices na
preocupao acerca da dor; os segundos so incapazes de se aperceber da ameaa do estmulo
nociceptivo em quaisquer circunstncias (Price, 2002).

A ilustrao esquemtica da Figura 2, bem como tudo o que at aqui foi dito acerca dos
mecanismos neurolgicos subjacentes s vrias etapas do processamento da dor, refere-se s
trajectrias ascendentes e aos circuitos aferentes implicados no processamento da dor. No
entanto, a informao actual sobre os mecanismos modulatrios descendentes da dor aponta no
sentido de essa modulao ser feita atravs do aumento ou do decrscimo da actividade
neuronal nas mesmas estruturas cerebrais mostradas na Figura 2. Essa modulao inclui
trajectrias endgenas de inibio e de facilitao da dor que descem para o corno dorsal da
medula, a origem das trajectrias ascendentes da dor (Fields e Price, 1997; in Price, 2002). Tais
mecanismos modulatrios podem estar presentes em diferentes processos de controlo da dor
como sejam a manipulao por placebo ou nocebo, a ateno, a distrao ou a sugesto
hipntica.

Estudos imagiolgicos recentes comearam a revelar as reas corticais implicadas na

modulao da dor. Petrovic et. al. (2001, in Price, 2002) mostraram que a analgesia opiide e a
analgesia por placebo partilham a mesma rede neuronal e que esto associadas ao aumento de
actividade no rACC (ACC rostral). Porro et. al. (2002, in Price, 2002) mostraram que a
antecipao da dor afecta as regies corticais nociceptivas, ou seja, aquelas que so
directamente activadas durante a prpria dor. A sua investigao consistiu em aplicar
estimulao nociceptiva a sujeitos saudveis com uma injeco de cido ascrbico, que podia
ou no ser dada, num p. A actividade das regies cerebrais nociceptivas aumentava acima dos
valores da linha de base quer durante a estimulao nociceptiva, quer na ausncia de
estimulao. Esses aumentos de actividade ocorreram precisamente nas mesmas reas corticais
incluindo a contralateral S1, bilateralmente no ACC, no crtex insular (IC) e no crtex pr-
frontal (ver Figura 2).
As redes corticais representadas na Figura 2 podem, assim, ser directamente influenciadas por
factores cognitivos. O que inclui no s a antecipao da presena da dor mas tambm a
antecipao da sua reduo como no caso do placebo ou da analgesia hipntica. Os
mecanismos modulatrios so diversos, indo dos que se limitam s interaces neuronais no

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crebro at queles que envolvem a activao de circuitos crebro-espinais, h muito
conhecidos como potenciando a reduo ou o aumento da dor (Figura 3) (Field e Price, 1997;
in Price, 2002).

Figura 3 Trajectrias aferentes da dor e trajectrias modulatrias descendentes

crebro-espinais.
Esquerda: trajectrias ascendentes da dor, incluindo receptores e neurnios
aferentes primrios, o tracto espinotalmico ascendente e as trajectrias tlamo-
corticais para o cortx somatosensorial.
Direita: trajectrias modulatrias descendentes da dor. Este sistema tem origem
nas reas cerebrais corticais, incluindo a amgdala e projecta-se para a substncia
cinzenta. Esta por sua vez projecta para as clulas da medula rostroventral, a qual
por sua vez projecta para o corno dorsal. Ambos os efeitos, inibitrio e facilitador,
so exercidos ao nvel do corno dorsal. Assim, h um controlo bidireccional da
transmisso nociceptiva a este nvel (Price, 2002, p.399).

Abordaremos, em seguida, os mecanismos psicolgicos e neuronais subjacentes ao estado

hipntico e analgesia hipntica.

11
2. A hipnose e a analgesia hipntica

2.1. Os processos psicolgicos da hipnose

2.1.1. Um modelo explicativo da hipnose: o modelo experiencial

Dado que o estado hipntico no suficiente para produzir analgesia e dado que a analgesia
maior no estado hipntico do que no-hipntico, pode concluir-se que o que faz com que o
estado hipntico facilite a analgesia so as sugestes hipnticas. Como permite, ento, o estado
hipntico a incorporao (aceitao) das sugestes? Para responder a esta questo faz-se
necessrio atender ao estado hipntico em si, ou seja, s condies necessrias para que haja
estado hipntico. Na sequncia de dois estudos fenomenolgico-experienciais sobre os
elementos comuns presentes na experincia de estado hipntico (Price e Barrel, 1990; in Price,
1996) os seus autores concluiram que so cinco os elementos necessrios para induzir um
estado hipntico (ver Figura 4):
1) sensao de relaxamento (ausncia de tenses)
2) absoro e manuteno do foco da ateno num ou em poucos alvos
3) ausncia de julgamento, monitorizao e censura
4) suspenso da orientao no espao, tempo e/ou sentido do self
5) experincia de as prprias respostas serem automticas, i. e., sem deliberao ou esforo.
Tendo em conta as descries feitas pelos observadores-participantes, nos estudos acima
referidos, acerca da experincia de vrios estados hipnticos, os autores consideram que alguns
elementos comuns so necessrios para a emergncia de outros elementos e que, em geral,
existem relaes fortes entre esses elementos. Assim, o elemento 1 (relaxamento) aparece para
fornecer um suporte geral ao elemento 2 (focalizao da ateno), o qual por seu lado afecta o
elemento 3 (ausncia de julgamento, monitorizao e censura) e o elemento 4 (suspenso da
orientao no espao e no tempo). Os dois ltimos elementos, por seu turno, aparecem para
manter o elemento 5 (automaticidade). E, finalmente, os elementos 4 (suspenso) e 5
(automaticidade) contribuem directamente para se perceber a profundidade hipntica. A figura
4 mostra um modelo dessas interrelaes aps um estudo estatstico (path analysis) que
comprovou o modelo, excepto a influncia do elemento 3 (ausncia de julgamento) sobre o 4
(desorientao) (Price, 1996).

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 Figura 4 Modelo experiencial da hipnose. Os sinais positivos e negativos
representam mudanas nas dimenses experienciais, as quais precedem e facilitam
mudanas noutras dimenses. As setas a cheio representam relaes que foram
confirmadas estatisticamente em grupos de sujeitos naifs (Price, 1996, p.72; Rainville
e Price, 2004, p.238).

Sendo assim, como que o estado hipntico facilita a incorporao das sugestes? O estado
hipntico comea com a focalizao da ateno em algo. Isso pode acontecer espontaneamente
durante perodos de fascinao na visualizao de um filme absorvente, a experincia captura o
sujeito. Primeiro, preciso fazer um esforo para desenvolver essa absoro. Ao longo do
tempo, no entanto, passa-se de uma forma activa de concentrao para uma forma relaxada,
passiva. A ateno passiva a um ou poucos alvos contribui para uma reduo da orientao ao
mesmo tempo que o meio espacial e temporal imediatos se tornam irrelevantes para a
experincia, ou seja, d-se uma reduo ou inibio da parte perifrica da prpria experincia.
Paralelamente, este relaxamento e/ou reduo ao nvel da ateno d azo a uma falta de
monitorizao e de censura sobre aquilo que permitido na prpria experincia. Assim,
experincias alternativas so facilitadas e as inconsistncias so melhor toleradas. Afirmaes
contraditrias que chamam a ateno e causam confuso ou distrbio deixam agora de o fazer.
Aquilo que vai sendo dito pelo hipnotizador no avaliado/comparado com as prprias
associaes. H, portanto, uma aceitao sem censura. Consequentemente, deixa-se de escolher
ou avaliar a validade das afirmaes que chegam. Isto permite o pensamento e o significado
em si (meaning-in-itself) que est desconectado da reflexo activa. Deste modo de
experienciao emerge o sentido de automaticidade, no qual o pensamento no sentido como
precedendo a aco mas, ao contrrio, a aco vivida como precedendo o pensamento (uma

13
alterao no sentido da self-agency). Assim, se o hipnotizador sugere uma aco corporal,
uma sensao ou uma falta de sensao (ex: analgesia), no h a experincia de deliberao ou
de esforo por parte do sujeito. Este identifica-se automaticamente com a aco sugerida, seja
uma sensao ou a ausncia dela. Mudanas na percepo, na actividade mental e no
comportamento so simplesmente sentidas como acontecendo. Deste modo, as mudanas
experienciadas durante o estado hipntico facilitam a incorporao de sugestes, tais como as
de analgesia (Price, 1996, Rainville e Price, 2004).

Com base nas observaes precedentes, a hipnose pode ser definida como mudanas na
experincia subjectiva induzidas pelas sugestes e caracteriza-se pela facilidade mental
(relaxamento), absoro (focalizao da ateno), reduo na orientao temporo-espacial e
automaticidade (Rainville e Price, 2004).

2.1.2. Hipnose e comportamento intencional

Apesar de os sujeitos hipnotizados terem um papel fundamental na actualizao das sugestes

hipnticas, eles experienciam automaticidade, na qual um movimento activo (ex: movimento
do brao) experienciado como tendo acontecido por ele prprio ou sob a influncia de uma
causa externa imaginada (ex: um objecto que eleva a mo). Do mesmo modo, mudanas na
experincia sensorial (ex: analgesia hipntica ou alucinao) podem ser experienciadas como
acontecendo automaticamente ou como tratando-se de propriedades reais dos objectos mais do
que como sendo causadas por processos cognitivos, imaginativos e gerados pelo prprio self
(Rainville e Price, 2004).
De acordo com Rainville e Price (2004), o sentimento de automaticidade experienciado na
hipnose a consequncia de uma alterao no comportamento intencional (self-agency), na
medida em que o self deixa de ser sentido como sendo o agente causal das aces, quer mentais
quer comportamentais (Figura 5). Estudos imagiolgicos cerebrais que tm procurado explorar
os correlatos neuronais da intencionalidade, sugerem que a nsula anterior e o crtex parietal
posterior so crticos na atribuio de intencionalidade ao self ou a factores externos. Num
estudo recente (Blakemore et al., 2003, in Rainville e Price, 2004), foi especificamente
investigada a alterao do sentido de intencionalidade em respostas a sugestes hipnticas para
movimentos passivos do brao. Foram dadas sugestes hipnticas a seis sujeitos altamente
hipnotizveis, as quais sugeriam que a mo e antebrao esquerdos seriam movidos
ritmicamente por uma alavanca. Noutra situao, os sujeitos faziam movimentos activos

14
voluntrios e, noutra ainda, executavam movimentos passivos reais (o brao era de facto
movido por um puxo). Os resultados das imagens cerebrais scannerizadas usando PET
(tomografia por emisso de positres) mostraram uma forte actividade no operculum parietal e
no cerebellum associada ao movimento passivo ilusrio e ao movimento passivo real
comparada com o movimento voluntrio activo. Os autores concluram que as aces auto-
geradas implicam sinais eferentes dos cortexs frontais para o sistema motor e para os sistemas
sensoriais do crtex parietal. Os comportamentos auto-gerados (movimento em A) ou as
aces mentais (imagery mental em B) (Figura 5) so geralmente caracterizadas pela
experincia de serem produzidas intencionalmente. Essa vivncia de intencionalidade reflecte,
na opinio dos autores, a existncia de dois tipos de processamento na criao dos movimentos
voluntrios (A). As duas trajectrias originam-se no sistema de controlo executivo (cortexs
pr-frontais) e fornecem um sinal eferente (uma ordem para o movimento) para o sistema
motor e uma descarga corolria para o crtex parietal. O sistema motor produz ento o
movimento intencional. O feed-back sensorial associado ao movimento chega s reas
cerebrais implicadas na representao da posio do corpo em relao com o espao externo
(crtex parietal). A descarga corolria enviada do sistema executivo para o crtex parietal
conceptualizada como um sinal antecipatrio que prepara o crtex parietal para receber o feed-
back aferente do corpo, de acordo com a ordem motora (expectativa). Quando o feed-back
sensorial se encontra com a descarga corolria h um sentido de intencionalidade e pouca
activao do crtex parietal. Ao contrrio, quando o feed-back sensorial no se encontra com a
descarga corolria, h um reduzido sentido de intencionalidade e uma grande activao do
crtex parietal. Em consonncia com estas observaes, a iluso hipntica do movimento pode
ser explicada por uma falha neste processo que leva a um desencontro entre o feed-back
sensorial e a descarga corolria, ou seja, h uma ausncia de sinal antecipatrio. Este tambm
o caso no movimento passivo real em que o brao movido por um agente externo.
Os autores propem este mesmo modelo para explicar tambm o processo imaginativo (B)
(Figura 5). A imagery mental voluntria num indivduo em estado de alerta implica algum
sentido de intencionalidade sobre o contedo mental activado. As reas cerebrais implicadas na
representao do corpo e do self (cortexs parietal, insular e cingulado) devem tambm receber
uma descarga corolria na expectativa das mudanas corporais que normalmente acompanham
a imagem mental evocada. Quando isso acontece, a pessoa sente que as mudanas so auto-
geradas e as consequncias somticas dessas imagens no corpo podem ser atenuadas. Na
hipnose, as imagens mentais podem ser evocadas sem um sentido de intencionalidade devido a
uma falha na descarga corolria para produzir mudanas esperadas na auto-representao. A

15
imagem ganha, por isso, uma qualidade de realidade externa (alucinao hipntica). O
processamento dos sinais nociceptivos na analgesia hipntica alterado pelos processos top-
down de acordo com a experincia imaginada. Na opinio de Rainville e Price (2004), o
fracasso para actualizar a representao do self como o criador dessas mudanas pode facilitar
a reduo automtica da dor.

Figura 5 O sentimento de automaticidade experienciado na hipnose consequncia de uma alterao

da auto-agncia: o self deixa de ser experienciado como o agente causal das aces motoras (A), e das
aces mentais (B) (Rainville e Price, 2004, p.246).

2.2. Os processos neurolgicos da hipnose

A interpretao da hipnose como uma alterao na experincia subjectiva recebe apoio de

estudos imagiolgicos cerebrais que revelam mudanas nos sistemas neuronais subjacentes
auto-representao e auto-regulao. Tais mudanas mostram que o estado hipntico facilita
a incorporao de sugestes atravs da modificao do interplay entre os mecanismos cerebrais
implicados na regulao da vigilncia, arousal e ateno, facilitando o acesso a experincias
alternativas.
Como que a hipnose afecta a actividade dessas redes neuronais?
Rainville et al. (1999, in Rainville e Price, 2004), usando PET para medir o fluxo de sangue
cerebral regional (rCBF medida indirecta mas vlida da actividade neuronal, na medida em
que os aumentos e decrscimos do fluxo de sangue se correlacionam respectivamente com os
aumentos e decrscimos no metabolismo regional e, estes esto directamente associados s
16
mudanas nos potenciais de aco dos neurnios) examinaram as alteraes ocorridas na
actividade cerebral de indivduos, comparando o estado de viglia com estados hipnticos. Os
estados hipnticos apareceram associados aos altos nveis de rCBF nas reas corticais
occipitais e nas regies cinguladas anteriores.
Num estudo posterior, os mesmos autores (2002, in Rainville e Price, 2004) pediram aos
sujeitos para classificarem o seu nvel de relaxamento e de focalizao da ateno no estado
normal de controlo e no estado hipntico. De acordo com o modelo experiencial de hipnose, os
aumentos referidos pelos sujeitos diziam respeito ao estado de relaxamento e focalizao e,
tais aumentos correlacionavam-se significativamente com os nveis de susceptibilidade
hipntica. As mudanas verificadas no relaxamento e na focalizao estavam tambm
associadas a mudanas em redes cerebrais distintas implicadas na regulao da conscincia
(Figura 6).

Figura 6 Efeitos do relaxamento hipntico (amarelo) e da focalizao

(vermelho) na actividade cerebral (Rainville e Price, 2004, p.241).

Aumentos no relaxamento hipntico esto associados a aumentos (+) no rCBF no crtex

occipital (Occ) e a decrscimos no tegmentum mesenceflico do crebro (brainstem) (BS) e no
lbulo parietal direito (R PL). Em contraste, os aumentos nos auto-relatos no estado de
focalizao durante a hipnose esto associados a aumentos no rCBF numa rede coordenada de
estruturas cerebrais (ligadas por linhas vermelhas) implicadas na ateno e inclui o crebro
protomesenceflico (BS), o tlamo mdio (Thal), o crtex cingulado anterior (ACC), assim
como o lbulo frontal inferior (R IFG) e o lbulo parietal (R PL) do hemisfrio direito.
Decrscimos adicionais no rCBF no crtex parietal mdio esto associados focalizao
(Rainville e Price, 2004) (Figura 6).

17
No estado de viglia, o crtex cerebral est sob a influncia de mecanismos excitatrios e
inibitrios mediados em parte pelas projeces colinrgicas e noradrenrgicas. Pensa-se que a
influncia de alguns mecanismos inibitrios aumenta gradualmente na ateno activa, na
vigilncia e no arousal e que esto no seu mnimo no sono. Por exemplo, dirigir activamente a
ateno para a modalidade auditiva produz um decrscimo de rCBF no crtex visual,
fenmeno este denominado supresso de modalidade-cruzada (cross-modality supression), o
qual reduz a disponibilidade da informao visual durante o processamento auditivo. No
entanto, esta inibio reduz gradualmente na medida em que os sujeitos passam de um nvel
elevado para um nvel baixo de vigilncia ou de uma forma activa para uma forma passiva de
ateno, o que resulta num aumento gradual de rCBF no crtex visual. Durante a mudana da
forma activa para a forma passiva de ateno no processo de induo hipntica, de esperar
algum decrscimo neste mecanismo inibitrio de modalidade-cruzada (Rainville and Price,
2004).
A induo de estados hipnticos produz mudanas na actividade cerebral consistentes com um
decrscimo na inibio de modalidade-cruzada. Rainville et al. (2002, in Rainville e Price,
2004) observaram aumentos significativos no relaxamento especificamente associados a um
decrscimo de rCBF no tegmentum mesenceflico durante a hipnose, consistente com um
decrscimo na vigilncia e no arousal durante os estados hipnticos. Em suporte desta
interpretao, a hipnose tambm acompanhada por uma reduo no arousal cortical (aumento
na actividade lenta do EEG) que est associada a um aumento no rCBF occipital. Este aumento
ntido no rCBF occipital pode reflectir uma reduo nos processos inibitrios que afectam
normalmente a actividade cortical nos nveis moderado e elevado do arousal e vigilncia
caractersticos do estado de viglia. Um aumento similar no rCBF occipital foi encontrado nos
estados meditativos. Um decrscimo geral na actividade inibitria pode, portanto, contribuir
para um aumento geral no rCBF occipital observado na hipnose (Maquet et. al., 1999;
Rainville et. al., 1999; in Rainville e Price, 2004).
A libertao gradual da inibio pode ser expressa, em termos psicolgicos, por uma reduo
na supresso da representao-cruzada, um mecanismo que exerce controlo inibitrio sobre
representaes alternativas que no esto sob o foco da ateno ou so inconsistentes com o
objectivo em causa. Assim, as mudanas neuronais associadas ao relaxamento mental durante a
hipnose so consistentes com uma reduo na inibio de representaes mentais e neuronais
em competio. Tais mudanas esto provavelmente relacionadas com a reduo na
monitorizao ou censura, tal como foi referido atrs a propsito da explicao
fenomenolgica dos estados hipnticos. A aceitao sem censura dos contedos experienciais

18
sugeridos deve facilitar, por isso, a incorporao de sensaes e sentimentos alternativos, tais
como os relacionados com a analgesia hipntica (op. cit.).
Em contraste com os efeitos do relaxamento mental, os aumentos na focalizao da ateno
esto especificamente associados a aumentos de rCBF no crebro protomesenceflico, no
tlamo mdio, no crtex cingulado anterior rostral e nos cortexs parietal e frontal direitos
(Figura 6). Este padro de actividade mapeia precisamente a rede cerebral subjacente aos
processos atencionais. O envolvimento dos processos atencionais na hipnose tem sido proposto
pelos estudos electroencefalogrficos (EEG). A actividade na frequncia teta (4-8 Hz) tem sido
associada quer ateno, quer hipnose. Os processos atencionais implicam o aumento
selectivo de uma representao alvo e a seleco de processos relevantes. No modelo proposto
na Figura 7, a induo de hipnose produz um aumento na ateno focal aumentando a
activao do alvo experiencial (b) e criando um sentimento aumentado de focalizao
(absorption). Ao mesmo tempo, h uma reduo na supresso de experincias em competio
(a, c, d), que est associada a um aumento no relaxamento hipntico e a uma reduo na
vigilncia e no arousal. Este efeito resulta num aumento claro do sentido de flexibilidade
mental e na disponibilidade para experincias alternativas (a, c, d) introduzidas pelas sugestes
hipnticas.
Estes efeitos do relaxamento hipntico e da focalizao esto em conformidade com a
proposio de que os mecanismos cerebrais subjacentes regulao da conscincia esto
implicados na produo dos estados hipnticos. Os mecanismos da ateno contribuem para
essas mudanas, mas o padro complexo de activao cerebral implica que outros mecanismos
joguem tambm um papel. Mais especificamente, o relaxamento hipntico e a focalizao
facilitam a incorporao de sugestes atravs da reduo da competio entre experincias
alternativas. No entanto, o modelo experiencial descrito acima e estudos recentes sobre
analgesia hipntica indicam que, apesar dos processos da ateno contribuirem
indubitavelmente para a hipnose, eles so insuficientes para explicar completamente a hipnose
e a analgesia hipntica (Rainville e Price, 2004).

19
Figura 7 Implicao dos processos de ateno e vigilncia na hipnose.
(A) Nos estados normais de baixa vigilncia e baixa ateno (e. g., relaxamento, sono ou
sonolncia) h uma actividade cerebral caracterstica de ondas lentas (Low Cortical Arousal),
fraca activao da representao alvo (Low Focal Attention to b), e uma fraca inibio das
representaes alternativas (linhas a tracejado de b para a, c, d). Este estado acompanhado
por um sentido de facilidade mental com um foco atencional fraco, levando muitas vezes a
mudanas espontneas e descontroladas entre representaes aparentemente no relacionadas
(como no sonhar acordado).
(B) Ao contrrio, quando a ateno est focada, num estado de vigilncia alto, o EEG fica
globalmente dessincronizado (High Cortical Arousal), h uma forte activao da
representao alvo e uma forte inibio das representaes alternativas (supresso da
representao cruzada). Neste estado possvel um foco atencional altamente controlado.
(C) Durante a hipnose, h alguma actividade EEG na frequncia de ondas lentas (Low
Cortical Arousal) combinada com uma forte activao das representaes alvo e uma fraca
inibio das representaes alternativas. Este estado acompanhado por um sentido de
facilidade mental (mental ease) com um sentimento de elevada absoro mental (focalizao)
que pode levar a mudanas suaves, fluidas entre representaes que normalmente
competiriam (painel B) (Rainville e Price, 2004, p.243).

20
2.3. Os processos neurolgicos da analgesia hipntica

Dois estudos imagiolgicos cerebrais que usaram PET (Tomografia por Emisso de Positres)
(Rainville et. al., 1997; Hofbauer et. al., 2001; in Rainville e Price, 2004), contribuem para
clarificar as estruturas cerebrais implicadas na reduo da dor afecto e da dor sensao
induzidas hipnoticamente. Em ambos os estudos, os sujeitos avaliavam a dor sensao e a dor
desprazer provocada pela imerso da mo esquerda em gua a 47 C (dor moderada). A
actividade cortical foi examinada especificamente nos crtexs somatosensoriais primrio (S1) e
secundrio (S2) contralaterais, no crtex insular (IC) e no crtex cingulado anterior (ACC)
porque estas reas so as que recebem as vias aferentes nociceptivas e so consistentemente
activadas nos estudos imagiolgicos cerebrais da dor.
As sugestes para o aumento da dor desprazer aumentavam os nveis de dor desprazer e a
actividade neuronal em ACC (rea 24), estando os nveis de dor desprazer significativamente
correlacionados com a actividade de ACC (Rainville, 1998) (Figura 8).
As sugestes hipnticas para modificar a intensidade da dor sensao produziam mudanas
paralelas na intensidade da dor e na actividade neuronal em S1 (Rainville, 1998) (Figura 9).

Figura 8 Sugestes para diminuir (Low) e aumentar (High) a dor afecto

produzem mudanas na dor desprazer (Rainville, 1998, p.3).

21
 Figura 9 Sugestiones para disminuir (Low) y aumentar (high) el dolor
sensacin producen cambios primrios en la intensidad del dolor (dolor
sensacin) y secundrios en el dolor displacer (Rainville, 1998, p. 5).

A combinao destes resultados fornece evidncia de que as sugestes hipnticas podem ter
como objectivo as dimenses sensoriais ou afectivas da dor e as estruturas cerebrais
associadas. O que valida fortemente os procedimentos hipnticos na modulao/tratamento da
dor.
Alm das mudanas encontradas especificamente nas reas corticais relacionadas com a dor, as
sugestes para a modulao da dor tambm produzem aumentos na actividade dos cortexs pr-
frontal lateral e mdio, incluindo o aspecto dorsal de ACC (rea 32), assim como nos cortexs
parietais, no mesencfalo e no striatum ventral esquerdo (Rainville, 19998; Rainville et al.,
1999a) (Figura 10).

22
 Figura 10 Sugestes para a modulao da dor produzem aumentos fortes
e generalizados no rCBF, sobretudo no crtex frontal bilateral (Rainville,
1998, p.7).

Curiosamente, a activao encontrada nos cortexs frontal e parietal em resposta s sugestes

hipnticas para aumentar e diminuir a dor consistente com a activao observada no crtex
pr-frontal mdio durante a alucinao auditiva hipntica e com a activao do crtex parietal
lateral durante a iluso hipntica do movimento. Este padro de actividade altamente
consistente com a observao de que as sugestes hipnticas, incluindo as de analgesia, so
actualizadas sem o sentido de intencionalidade (Figuras 4 e 5). Estas mudanas podem tambm
reflectir a activao de circuitos modulatrios que afectam as reas relacionadas com a dor
directamente atravs de conexes cortico-corticais ou indirectamente atravs de projeces
descendentes que afectam os ncleos talmicos ou do mesencfalo. O ACC interage com
muitas outras estruturas corticais e subcorticais da rede cerebral implicada na percepo da dor,
incluindo o crtex insular, o ACC rostral, o crtex pr-frontal direito, o striatum, o tlamo e o
mesencfalo. A co-activao do mesencfalo e do ACC reflecte a activao dos mecanismos
descendentes implicados na regulao dos processos nociceptivos espinais. Alm da sua
contribuio para a regulao da actividade nociceptiva ascendente, estes mecanismos
influenciam muito provavelmente as respostas nociceptivas geralmente observadas no resto do
corpo.

23
Alm da investigao feita para avaliar as mudanas cerebrais ocorridas na presena de
estmulos dolorosos e aps analgesia hipntica, os vrios autores tambm tm investigado os
efeitos da analgesia hipntica nas respostas fisiolgicas perifricas geralmente associadas
dor. Tm avaliado nomeadamente, se a analgesia hipntica envolve a modulao do reflexo
motor e dos processos de regulao autonmica. Em termos conceptuais, estes mecanismos
descendentes tm sido centrais no modo de se pensar a dor nos ltimos 40 anos.
Para testar se os mecanismos descendentes crebro/espinal medula esto de facto implicados
na analgesia hipntica, Kiernan et. al. (1995, in Price, 1996; Rainville e Price, 2004)
examinaram as mudanas no reflexo R-III, um reflexo espinal nociceptivo, durante a reduo
hipntica da dor sensao e da dor desprazer. O reflexo R-III foi medido em sujeitos
voluntrios saudveis, os quais usavam uma escala analgica para classificar as qualidades
sensoriais e afectivas de um estmulo elctrico em duas condies: em estado de viglia sem
sugestes e sob hipnose com sugestes de analgesia. Uma caracterstica muito importante deste
estudo que os sujeitos desconheciam o aspecto fisiolgico que estava a ser medido e, quando
mais tarde foram informados de que tinha sido medido o reflexo R-III, eles foram incapazes de
reduzir intencionalmente a magnitude do reflexo. A modulao hipntica de um reflexo motor
que no pode ser modificado voluntariamente particularmente interessante em relao
alterao do sentido de agncia. Rainville e Price (2004) pem a hiptese de que o sentido de
automaticidade experienciado durante a hipnose possa facilitar a modulao de processos
involuntrios e contribuir para a analgesia hipntica. Em acordo com esta proposio, a
analgesia hipntica sensorial estava relacionada com uma significativa reduo do reflexo R-
III. Este resultado sugere que a analgesia hipntica sensorial , pelo menos parcialmente,
mediada pelos mecanismos antinociceptivos descendentes que exercem controlo ao nvel da
espinal medula e que no esto sob o controlo voluntrio.
Outros autores levaram a cabo um estudo similar ao de Kiernan (Danziger et al., 1998; in
Rainville e Price, 2004), tendo observado dois padres distintos de modulao do reflexo R-III
durante a analgesia hipntica. Num grupo de sujeitos (subgrupo 1), foi observada uma forte
inibio do reflexo, consistente com os resultados de Kiernan e col. (1995), noutro grupo de
sujeitos (subgrupo 2) foi observada uma forte facilitao do reflexo. Estes resultados sugerem
que durante a analgesia hipntica efectiva podem operar diferentes estratgias de modulao,
as quais dependem dos sujeitos. Estes estudos indicam que pelo menos dois mecanismos de
analgesia esto presentes: um que inibe a informao relativa dor de chegar ao crtex
somatosensorial e, outro que reduz o subsequente processamento cognitivo da dor. A inibio
do processamento somatosensorial deve relacionar-se, na opinio dos autores, com a inibio

24
ao nvel da espinal medula em alguns sujeitos e com a inibio a nveis mais elevados noutros
sujeitos (naqueles em que o reflexo espinal facilitado). Pode assim concluir-se que os
resultados de Danziger corroboram parcialmente e alargam os de Kiernan, ao indicar a
possibilidade de pelo menos dois mecanismos fisiolgicos gerais de inibio da dor atravs dos
procedimentos hipnticos.
Estudos psicofsicos tm demonstrado que a analgesia hipntica pode ter tambm
consequncias positivas nas respostas fisiolgicas perifricas associadas dor. A activao do
sistema nociceptivo nos vrios nveis do neuraxis induz determinadas respostas autonmicas e
estudos psicofisiolgicos, incluindo os que investigam a hipnose, revelam a existncia de uma
relao positiva entre a percepo da dor e as respostas autonmicas. Por exemplo, tanto a
resposta cardiovascular como os nveis de dor evocada por isqumia experimental decrescem
significativamente aps sugestes hipnticas de analgesia (Raiville e Price, 2004). A analgesia
hipntica no s produz um efeito analgsico mas tambm uma reduo na resposta de
conductncia da pele e na resposta cardaca aos estmulos elctricos dolorosos (De Pascalis,
2001; in Rainville e Price, 2004). Estes resultados indicam fortemente a existncia de uma
interaco funcional entre a percepo da dor e a activao autonmica que deve ser
distinguida das caractersticas fsicas dos estmulos dolorosos. Rainville et al. (1999)
descobriram que o aumento da frequncia cardaca evocada por estmulos se correlacionava
significativamente com a alterao na dor desprazer induzida hipnoticamente,
independentemente das mudanas na intensidade da dor, sugerindo assim uma interaco
funcional entre a dor afecto e a activao autonmica. As mudanas rpidas nas respostas
fisiolgicas perifricas aos estmulos dolorosos significam que os mecanismos
neurofisiolgicos centrais implicados na analgesia hipntica devem influenciar os sistemas
espinal e mesenceflico responsveis pela regulao autonmica.

Veremos, em seguida, os distintos mecanismos de analgesia hipntica e a sua relao com as

diferentes etapas de processamento da dor.

25
3. A modulao hipntica da dor: paradigma experimental e tcnica teraputica

3.1. Responsividade hipntica, sugestes hipnticas e dimenses da dor

observao corrente, quer na investigao quer na clnica, que os indivduos diferem na

resposta ao fenmeno hipntico. A responsividade hipntica considerada um trao
relativamente estvel da personalidade. Variveis como a idade, a inteligncia e a
personalidade no predizem a responsividade hipntica (Hilgard e Hilgard, 1994). O nico
trao de personalidade significativamente correlacionado com a responsividade a absoro
imaginativa a capacidade de um indivduo para ter a experincia temporria de acreditar
nas percepes imaginrias (Hilgard, 1975, in Barber, 2004).
Os dados laboratoriais suportam a ideia de que apenas uma minoria de indivduos alcana um
nvel significativo de analgesia hipntica. No entanto, h tambm evidncia de que outras
variveis determinam a efectividade clnica do tratamento hipntico nomeadamente, a relao
clnico-paciente e a necessidade do paciente de obter alvio. A relao teraputica constitui o
principal determinante da responsividade hipntica em indivduos cuja medida de
responsividade apresenta valores baixos (op. cit.).

Numa investigao levada a cabo para investigar os factores que contribuem para a analgesia
hipntica, Price e Barber (1987; in Price, 1996) encontraram uma correlao estatisticamente
significativa entre a responsividade hipntica e a reduo da dor sensorial mas no entre a
responsividade hipntica e a dor afectiva. Ou seja, a dor sensao diminui mais nos indivduos
altamente hipnotizveis. Coloca-se ento a questo: porque que a reduo da dor afecto
induzida hipnoticamente maior do que a reduo da dor sensao? Uma resposta possvel a
esta questo pode ser obtida considerando a natureza das respostas sensoriais e afectivas dor
experimental e o grau de envolvimento hipntico requerido para experienciar alteraes nestas
dimenses da dor. As respostas afectivas associadas dor so mais influenciadas pelo modo
como a situao experimental percepcionada do que as respostas sensoriais. Assim, os
factores relacionados com o contexto psicolgico podem em grande medida reduzir as
respostas afectivas dor experimental (Price, 1996). Poder-se-ia acrescentar que, se isso
verdade para a dor experimental, tambm o ser para a dor clnica.
Na investigao experimental em causa, as sugestes hipnticas foram dirigidas a 1)
experienciar a situao de teste como mais prazerosa, 2) experienciar o estmulo calor como
mais prazeroso e 3) experienciar o estmulo calor como menos intenso (Price e Barber, 1987;

26
in Price, 1996). Na opinio dos autores, estas trs alteraes na experincia requerem
diferentes graus de envolvimento hipntico. Experienciar a situao de teste e o estmulo como
menos prazerosos requer menor envolvimento hipntico do que experienciar redues na
intensidade das sensaes. Alis, a reduo da dor afecto pode mesmo ocorrer sem estado
hipntico. Justificao que consistente com o facto de as redues na dor desprazer no se
correlacionarem de todo com a responsividade hipntica.
A reduo da dor desprazer acompanhada por uma simples reduo ou mesmo nenhuma
reduo da dor sensao (nos indivduos pouco hipnotizveis), no provavelmente, na
opinio de Price (1996), o resultado da reduo do sinal da dor a um nvel perifrico ou mesmo
espinal; , isso sim, o resultado da alterao dos significados que acompanham a experincia
da dor. Como tal, e uma vez mais na opinio de Price (op. cit.), a reduo da dor afecto por
mecanismos cognitivos reflecte muito provavelmente acontecimentos neuronais nos nveis
mais altos do processamento da dor, incluindo mecanismos intracerebrais.
No s a interveno hipntica que se baseia na capacidade hipntica a que mais influncia
tem na reduo da intensidade da dor, como essa correlao aumenta medida que aumenta a
intensidade da dor. Ou seja, a reduo de dores mais intensas requer maior capacidade
hipntica (Price, op. cit.). A teoria da neo-dissociao (Hilgard e Hilgard, 1994) defende que
durante a analgesia hipntica h reduo da conscincia da dor, a qual ocorre quando a
informao nociceptiva alcana os altos centros. A dor registada pelo corpo e pela
conscincia coberta durante a analgesia hipntica mas mascarada por uma espcie de barreira
amnsica entre os estados de conscincia dissociados. Esta hiptese da dissociao da
conscincia tem sido demonstrada atravs da escrita automtica e do fenmeno do
observador escondido.
A interpretao da analgesia hipntica como uma dissociao da conscincia sugere uma
explicao para o paradoxo de que os ndices fisiolgicos do stresse continuem durante a
analgesia hipntica mesmo que o sujeito conscientemente sinta menos dor ou dor nenhuma. A
reduo da dor em condies no hipnticas acompanhada por uma reduo das respostas
autonmicas e reflexas dor, enquanto que a reduo da dor associada a mecanismos
dissociativos no , muito provavelmente, acompanhada pela diminuio das respostas
autonmicas (Price, op. cit.).
Outro mecanismo pelo qual as sugestes hipnticas podem reduzir a dor sensao , como foi
referido atrs, atravs de um sistema endgeno inibitrio da dor que desce para a espinal
medula impedindo a a transmisso da informao da dor ao crebro. A analgesia hipntica
sensorial relaciona-se, em termos significativos, com a reduo do reflexo R-III, enquanto que

27
a analgesia hipntica afectiva no se relaciona significativamente com a reduo de R-III
(Price, op. cit.).

Em sntese, os resultados experimentais apontam para a existncia de trs mecanismos

implicados na analgesia hipntica.
O primeiro, implicado na reduo da dor sensao, est relacionado com os mecanismos
antinociceptivos da espinal medula (redues no reflexo R-III).
O segundo, tambm implicado na dor sensao, relaciona-se com mecanismos cerebrais que
evitam a conscincia da dor uma vez que a informao nociceptiva tenha atingido os altos
centros (como defende a teoria da neo-dissociao de Hilgard). O facto de a reduo da dor
sensao ser, neste caso, maior do que a reduo de R-III consistente com a descoberta de
Hilgard e colegas de que algumas respostas autonmicas dor permanecem mesmo sob
condies de analgesia hipntica profunda.
O terceiro, implicado na reduo da dor desprazer, deve estar relacionado com a reduo da
dimenso afectiva como consequncia da re-interpretao dos significados associados
sensao dolorosa.

3.2. A modulao hipntica como paradigma experimental no estudo das dimenses da dor

Os efeitos da analgesia hipntica na dor sensao e na dor afecto foram especificamente

investigados numa srie de estudos experimentais desenhados para distinguir os diferentes
estdios de processamento da dor (Rainville et al., 1999). Os autores destes estudos propem a
modulao hipntica dos processos sensoriais e afectivos da dor como paradigma experimental
para investigar os correlatos fisiolgicos dessas duas dimenses. Na opinio dos autores, ao
contrrio de outras abordagens cujas desvantagens (efeitos secundrios das drogas, variedade
de factores associados s caractersticas dos estmulos e s populaes clnicas) limitam o seu
poder na dissociao dos correlatos fisiolgicos das dimenses sensorial e afectiva da dor, a
modulao hipntica da percepo da dor oferece uma oportunidade promissora para estudar
directamente a dissociao das dimenses da dor atravs da manipulao das sugestes
hipnticas. Esta alternativa apresenta vrias vantagens:
- os estmulos (contedos das sugestes) so passveis de controlo
- facilmente reversveis
- adaptveis a uma variedade de condies experimentais

28
- a expectativa de alvio sensorial ou afectivo pode ser facilmente manipulada atravs de
instrues de analgesia hipntica e placebo.
Nos estudos em causa, em todas as condies experimentais, sujeitos voluntrios normais
avaliavam a intensidade e o desprazer da dor produzida pela imerso da mo em gua quente
durante um minuto. Numa das experincias, as sugestes hipnticas tinham como alvo a dor
sensao:
- Deve ficar surpreendido ao dar-se conta de como a sensao est muito menos intensa do
que aquilo que esperava, como ela tende a ser apenas calor medida que o tempo passa,
voc pode diminuir a intensidade da sua sensao, tal como se diminusse o volume do rdio.
(Rainville et. al., 1999, p.168).
Noutra experincia, as sugestes tinham como alvo a dor afecto, usando palavras tais como:
- Durante a estimulao, uma sensao de bem-estar surgir em toda a sua mo e brao a
sua experincia ser surpreendentemente mais agradvel surpreendentemente mais
confortvel surpreendentemente mais relaxada do que voc esperava que fosse. Quando
voc sente o estmulo, voc pode sentir tambm um bem-estar que rapidamente se difunde pela
sua mo pelo seu brao por todo o seu corpo em toda a sua experincia. (Rainville et.
al., 1999, p.168).
Alm disto, todas as experincias incluam condies adicionais nas quais eram dadas
sugestes hipnticas para aumentar a dor (sensao ou afecto). importante notar que as
sugestes para analgesia incluam referncias explcitas rea estimulada (a mo) e que no
eram dadas sugestes de dissociao. Estas sugestes podem, portanto, ser descritas como
sugestes de analgesia focalizada com alguma reinterpretao dos aspectos sensoriais e
afectivos da experincia. Foram observados efeitos modulatrios na dimenso alvo e efeitos
modulatrios adicionais na dor desprazer na condio da modulao sensorial da dor. Estes
resultados mostram claramente que o contedo especfico das sugestes hipnticas que
determina a dimenso da dor a ser modulada. Tais resultados constituem tambm uma
confirmao do modelo terico de Price (1999) segundo o qual a dor afecto , pelo menos em
parte, determinada pela intensidade da dor sensao.
Outro aspecto que pode ser, mais ou menos especificamente, um alvo das sugestes hipnticas
a dor-sofrimento (dimenso secundria do afecto), ou seja, as emoes associadas dor e os
seus determinantes (ex: o contexto e o significado da dor). Emoes negativas fortes ou
persistentes como a ansiedade, a clera e a depresso podem ser experienciadas sempre que a
dor antecipada, incontrolvel ou incapacitante. Os estudos clnicos que avaliam a eficcia dos
procedimentos hipnticos no controlo da dor, geralmente incluem medidas da ansiedade

29
(Patterson e Jensen, 2003). Por exemplo, a ansiedade relativa dor e ao tratamento foi
significativamente reduzida atravs de procedimentos hipnticos em indivduos queimados, em
indivduos sujeitos a puno lombar, e antes e depois de procedimentos cirrgicos. No entanto,
nos ensaios clnicos, a medida da ansiedade era apenas mais uma medida, o objectivo no era o
de avaliar os mecanismos pelos quais a hipnose afecta a dor ou as emoes com ela
relacionadas. Naquele contexto, os efeitos da hipnose nas emoes mais complexas
relacionadas com a dor, como a depresso, a frustrao e a clera, podem ser uma
consequncia secundria do prprio alvio da dor tal como a intensidade e o desprazer imediato
da dor contribuem para essas emoes (Price, 1999).
Estes autores comearam a investigar recentemente, em termos experimentais, o impacto das
sugestes hipnticas criadas especificamente para alterar as emoes relacionadas com a
intensidade das sensaes, com a dor desprazer e com as respostas fisiolgicas relativas dor
em sujeitos normais voluntrios (Huynh Bao e Rainville, 2003; in Rainville e Price, 2004). Os
resultados encontrados confirmam as observaes clnicas de que as emoes negativas na
situao de dor esto associadas a algum aumento na intensidade da dor e a um grande
aumento na dor desprazer. Num contexto clnico, as sugestes hipnticas devem ser criadas
para controlar alguns aspectos do stresse emocional mais relevante para os pacientes, o que
implica ter em conta a fenomenologia individual de cada paciente (Rainville e Price, 2004).

3.3. A hipnose como tcnica teraputica: sugestes hipnticas para criar analgesia

A eficcia das sugestes depende, entre outros factores, da compreenso que o terapeuta tem
das necessidades do paciente (autonomia ou dependncia, firmeza ou gentileza, clareza ou
ambiguidade, etc). Isto , o paciente sentir-se- melhor se o terapeuta se relacionar com ele
como um igual ou como uma autoridade? O paciente responder melhor ao tratamento se a
interveno for colocada em termos de treino de aptides ou em termos de uma experincia de
alterao do estado de conscincia? At que ponto que o paciente ambivalente em relao a
experienciar uma reduo na sua dor? Que consequncias deve o terapeuta esperar se o
paciente sentir menos dor e sofrimento? A reduo da dor deve ser sugerida para ocorrer em
termos imediatos ou mediatos? (Barber, 2004).
Outro aspecto fundamental a ter em conta na escolha das sugestes a fenomenologia da dor.
Como que o doente experiencia a dor (quando e como comeou, o local de incio, se h
irradiao, o tempo de durao, a intensidade subjectiva para o paciente, a etiologia) e,
especialmente, qual o significado da dor para o paciente (as qualidades afectivo-emocionais).

30
A dor piora com a actividade? A dor piora com certos estados de humor? A dor constitui uma
ameaa vida do paciente? Uma ameaa ao seu sentido do self (identidade)? A dor lembra ao
paciente o trauma que lhe causou a dor? O paciente pensa que algum mais responsvel pela
sua dor (como o caso de algum que sofre um acidente devido a um condutor embriagado)?
Se o caso, o paciente sente-se vitimizado pela doena? A dor significa, para o paciente, que a
vida nunca mais poder ser feliz, gratificante ou significativa? A dor significa que o paciente
nunca mais poder experienciar certas actividades? A dor significa que o doente espera o
aumento da sua incapacidade e/ou a morte? O paciente recebe compensaes pela sua dor?
(Barber, 1996, 2004; Ferreira, 2003).

Apresentamos aqui alguns dos principais tipos de sugestes hipnticas utilizadas no tratamento
da dor, a saber, as sugestes de substituio das sensaes, de deslocamento da dor, de
diminuio da intensidade da sensao e/ou do afecto associado dor e de dissociao das
sensaes de dor. Segue-se uma breve explicao de cada um desses tipos, assim como um
exemplo demonstrativo do mesmo.

Substituio das sensaes. Na medida em que a nossa imaginao pode alterar a intensidade
da dor percebida, pode tambm alterar a qualidade sensorial percebida, resultando numa re-
interpretao das sensaes que as torna mais tolerveis. A sensao de queimadura
intolervel, por exemplo, pode ser substituda por uma sensao de calor. A nova sensao no
tem necessariamente de ser prazerosa mas apenas mais tolervel do que a sensao original.
Esta estratgia de substituio das sensaes no constitui o objectivo teraputico ltimo mas
tem algumas vantagens. 1) O paciente sabe que a dor continua presente e pode monitorizar a
sua evoluo, o que lhe pode dar um sentimento de controlo da situao. 2) A nova sensao
no ser particularmente prazerosa pode torn-la mais plausvel para o paciente do que se o
fosse. 3) Porque o paciente no perdeu recompensas sociais e financeiras (uma vez que a dor
persiste), esta estratgia pode ser um meio de negociar com o paciente objectivos teraputicos
futuros que impliquem a perda de tais recompensas (Barber, 2004).
Um exemplo de sugestes para substituio de sensaes pode ser o seguinte:
Essas sensaes agudas no seu ombro, que (nome do paciente) descreve como uma navalha
afiada, cortante, vai comear a senti-las de um modo peculiarmente diferente nos prximos
instantes. No sei exactamente como vai senti-las. como se, primeiro, a sensao lancinante
se tornasse mais e mais atenuada como se a sensao se tornasse menos profunda, talvez.
Ou, talvez se tenha comeado a dar conta que a regularidade, a estabilidade das sensaes

31
tenha comeado a mudar como se elas se transformassem em ondas agora estranho,
ondas no totalmente agradveis de fraca presso. (Barber, 2004, p.287).

Deslocamento das sensaes. O deslocamento das sensaes de uma rea do corpo para outra
outro exemplo de modulao perceptual. O deslocamento particularmente apropriado
quando a dor bem localizada e intolervel primeiro que tudo devido sua localizao. A dor
central (ex: abdmen) menos tolervel do que a dor perifrica (ex: perna). tambm uma
tcnica til para aumentar a confiana de um paciente cptico acerca da sua capacidade para
alterar a dor (Barber, 1996, 2004).
Um exemplo de sugestes para substituio de sensaes pode ser o seguinte:
(Nome do paciente) j notou provavelmente que a dor se move, s vezes um pouco, outras
vezes surpreendentemente (nome do paciente) pode comear a dar-se conta de que medida
que eu falo consigo, o movimento parece tornar-se mais aprecivel e que se move de um
modo circular, como uma espiral. Espiralando para fora, sempre para fora, s vezes to
devagar que quase como se no estivesse a acontecer. Se tomar ateno ao movimento,
ainda, pode dar-se conta que a sensao parece mover-se para fora do centro do seu ventre,
espiralando sempre para fora; e parece ter alcanado a sua mo esquerda. Parece ser a
mesma sensao e, por alguma razo, parece menos perturbadora, mais tolervel (Barber,
1996b, p.90; 2004, p.288).

Diminuio da intensidade e/ou do afecto. Um exemplo de sugestes para reduzir a

componente sensorial da dor pode ser o seguinte:
Lembra-se que classificou a intensidade da sua dor como 7. Crie na sua mente uma
imagem do 7. Est a v-la? Ok! O nmero que v o nmero que sente. E o nmero que
sente est a tornar-se mais e mais pequeno. Agora, note, medida que v o 7 mais prximo,
observe como ele comea a mudar. D-se conta de como os ngulos agudos do 7 comeam
a suavizar-se, a transformar-se numa curva. Diga-me quando comear a notar que o 7
comea a tornar-se num 6. (O paciente diz estar a ver o 6.) Ok. Agora, medida que
continuamos, d-se conta de como a bola do 6 se separa e, lentamente, se torna... que
nmero v agora? (O paciente diz: 5.) Ok. E diga-me agora, sente-se igual ou diferente de
quando comemos? (Barber, 2004, p.288).
Esta conversa pode continuar, com o terapeuta a guiar o paciente a experienciar uma dor cada
vez menos intensa. De acordo com a fenomenologia da dor do paciente, podem ser usadas esta

32
ou outras metforas como baixar o volume, reduzir a intensidade, regular o brilho (luz),
refrigerar o calor, etc (Barber. 1996).
As mesmas sugestes podem focar-se na componente afectiva da dor. Neste caso, a reduo da
componente sensorial no est em causa. O que importa que as sensaes no sejam
percebidas como desprazerosas ou perturbadoras, e que o paciente no experiencie sofrimento.
Essencialmente, o terapeuta comunica a ideia de que, seja qual for a sensao que o paciente
tenha, ela no causa desprazer nem dano (Barber, 2004).

Dissociao das sensaes de dor. Neste caso, a dor percepcionada e pode ser descrita de um
modo preciso pelo paciente, mas este no vivencia sofrimento nem preocupao acerca da dor.
A dissociao til quando o paciente se encontra relativamente imvel (cirurgia, exame
mdico doloroso ou doena que obriga a estar acamado) (Barber, 1996).
Um exemplo de sugesto para evocar dissociao o seguinte:
No necessrio para (nome do paciente) ficar aqui na cama consciente de toda a rotina
hospitalar. Eu ficaria positivamente surpreendido se o (nome do paciente) preferisse desfrutar
uma espcie de frias desta sala. Pode imaginar-se, por exemplo, a sair da sala, ir ao longo do
corredor, passar o hall e decidir ir ao solrio. Ou, mais tarde, pode preferir sentir-se como se
estivesse a desfrutar uma agradvel tarde de sol na praia. (Devem usar-se lugares e/ou
situaes que o paciente tenha referido gostar). O seu corpo pode ficar aqui, na cama, para
assegurar que todos os cuidados lhe sero prestados; mas a sua mente pode lev-lo para
longe, e apreciar tudo o que lhe agradvel, sem nada a perturb-lo. (Barber, 1996, p.91).

Os dois exemplos seguintes referem-se a dores especficas, respectivamente, dor de cabea e

dor neuroptica facial (nevralgia do trigmeo). Neles esto aplicadas as estratgias referidas
acima.
medida que ouve o som da minha voz, d-se conta que as sensaes de dor (de presso ou
outra que o paciente experiencie) esto quase no centro da sua conscincia. Pode ouvir a
minha voz e tomar ateno a essas sensaes. Na medida em que o faz, nada mais parece
importar. Tudo o resto se desvanece. (Nome do paciente) ouve a minha voz, compreende as
minhas palavras, sente as sensaes na sua cabea e nada mais importa. D-se conta de como
essas sensaes parecem mudar medida que eu falo. D-se conta que elas parecem
desvanecer-se, desaparecer gradualmente, momentaneamente, com cada palavra. Ou d-se
conta que elas parecem mover-se, quase em espiral, cada vez que eu falo. Eu no sei

33
exactamente como se d conta que essas sensaes mudam, mas eu espero que (nome do
paciente) tenha curiosidade e interesse em dar-se conta. (Barber, 2004, p.289-90).

curioso que essas sensaes dolorosas na sua cara estejam a comear a mudar. Eu
gostaria que ficasse particularmente atento ao modo como elas ficaro diferentes no futuro.
Por exemplo, d-se conta que no instante em que sente essa sensao de electricidade
imediatamente abaixo do seu olho, no instante imediatamente a seguir, o que sentir ser mais
uma estranha mas leve sensao quase como se algum movesse uma pena ao longo da sua
face. Ou, pode notar que a sensao dolorosa parece querer comear, mas simplesmente
no consegue comear. Como se essas sensaes se tornassem cada vez mais fracas. E logo,
logo ser muito difcil mesmo senti-las. Ou, pode dar-se conta que aprendeu uma espcie de
controlo sobre as sensaes dolorosas da sua face. Da prxima vez que sentir uma, pode fazer
uma respirao profunda, mant-la por um momento, e depois, medida que deixa sair o ar,
dar-se conta que est tambm a deixar a dor ir-se embora quase como se estivesse a
respir-la para fora, a expir-la. E pode continuar a respir-la para fora, em cada respirao,
de tal modo que se sentir melhor, cada vez melhor. E pode apreciar a descoberta do quanto
pode contribuir para se sentir bem. (Barber, 2004, p.290).

O uso da hipnose no controlo da dor implica o uso de um conjunto de estratgias que visam
devolver ao paciente o domnio da situao. Sendo que se trata de uma tcnica que pode ser
aprendida e utilizada pelo prprio doente (auto-hipnose), um excelente mtodo complementar
e, por vezes, at alternativo ao uso de frmacos.

Concluso

De tudo o que at aqui foi exposto, gostaramos de realar alguns pontos sobre o que de mais
relevante se sabe hoje sobre analgesia hipntica:

A analgesia hipntica pode implicar diferentes processos psicolgicos e neurolgicos, mas uma
nica interveno hipntica pode agir nesses vrios processos. So eles:
1) A reduo selectiva da dor afecto (dor desprazer) atravs de mudanas no significado das
sensaes e dos contextos em que elas ocorrem. possvel que pouca ou nenhuma hipnose seja

34
necessria para este tipo de mudana, embora ela deva ser parte integrante de qualquer
interveno hipntica.
2) A reduo da dor sensao atravs de mecanismos que fazem divergir a dor da conscincia,
uma vez que a informao nociceptiva tenha atingido os altos centros. Na medida em que esta
componente est presente no indivduo, os reflexos somatomotores normais e as respostas
autonmicas, neuroendcrinas e neuroimunolgicas da dor no so atenuadas, pelo que as
respostas de stresse associadas dor continuam a ocorrer.
3) A inibio dos sinais da dor ao nvel da espinal medula. Ao contrrio do mecanismo
anterior, as respostas fisiolgicas negativas da dor so aqui atenuadas, desde que a inibio dos
sinais da dor interrompa a activao supra-espinal das estruturas cerebrais implicadas nessas
respostas.
Diferentes indivduos utilizam diferentes propores destes mecanismos.

Como tm demonstrado os estudos sobre analgesia hipntica, o contedo das sugestes

hipnticas que determina a dimenso da dor a ser modulada (Rainville et al., 1999). Pelo que
os estudos futuros sobre analgesia hipntica deveriam centrar-se fundamentalmente nas
mensagens sugeridas sob hipnose no sentido de se aumentar a sua eficcia teraputica.
Mais do que factores bsicos como a nocicepo ou a responsividade hipntica, importa ter em
conta factores experienciais e psicossociais para se perceber o que torna, ou no, o tratamento
eficaz. Por exemplo, os autores abordados neste artigo tm vindo a estudar factores
experienciais como a automaticidade percebida e o nvel de absoro (focalizao da
ateno). Uma hiptese colocada por eles a de que o efeito das sugestes possa depender,
entre outros factores, do modo pelo qual as sugestes, implcita ou explicitamente, se referem
fonte da mudana experiencial, que , em termos hipnticos, automtica e sem esforo. Esta
ideia, aparentemente simples, poder fornecer uma base importante aos terapeutas para criarem
sugestes de analgesia eficazes.
A responsividade hipntica, ao contrrio, ao revelar-se no relacionada com a reduo da dor
afecto, no um factor crtico no tratamento hipntico, na medida em que no so apenas os
indivduos altamente responsivos que podem beneficiar deste tipo de tratamento.

A hipnose tem, como vimos, alm de um grande potencial enquanto tcnica teraputica, um
grande potencial como mtodo experimental para investigar os processos neurolgicos e
psicolgicos das dimenses da dor. Note-se que o conhecimento dos processos neurolgicos e

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psicolgicos presentes na analgesia hipntica implica o estudo em sujeitos humanos mas a sua
aplicao reverte directamente sobre eles.

O modelo de hipnose aqui apresentado no o nico nem necessariamente o melhor. O seu

valor advm do facto de ter sido testado experimentalmente, tendo portanto alguma sustentao
emprica. Advm-lhe tambm do facto de tentar integrar dados e teorias psicolgicos (e.g.
ateno, memria, representao, auto-imagem, conscincia, intencionalidade) e neurolgicos.
A investigao nesta rea est ainda no incio mas j se conhece o suficiente para se perceber
que a complexidade dos processos implicados na analgesia hipntica claramente grande e
que, portanto, a hipnose e a analgesia hipntica no podem continuar a ser reduzidas a leituras
de senso-comum do tipo acredito ou no acredito ou ainda isso algo mgico e
incompreensvel. O trabalho por fazer imenso

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