Universidad Nacional de San Luis

Curso de postgrado

Neuropsicologa Clnica.

Dficit de atencin con hiperactividad:

caractersticas, tratamiento y su relacin con el
accionar del fonoaudilogo.

Autor: Guiaz, Samanta Mariel.

Profesor a cargo: Carlos D. Mas.

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INTRODUCCIN:

En presente trabajo se abarcar la temtica referida al trastorno por dficit de

atencin/hiperactividad (TDAH), que es una entidad cuya identidad actualmente se sustenta, casi
exclusivamente, en la concomitancia de un conjunto de sntomas que tienden a coincidir con una
cierta homogeneidad en un elevado nmero de pacientes (Pallars,2009).

El TDAH es el diagnostico psiquitrico ms comn en la infancia, con una prevalencia de

3% a 7% afectando ms frecuentemente a los hombres, aunque los sntomas suelen ser ms
frecuentes en las mujeres.

El TDAH es comnmente sub-diagnosticado y confundido con otras patologas

psiquitricas, lo cual retarda el tratamiento adecuado, deteriorando el mundo familiar, escolar y
social del paciente.

Actualmente con respecto al modelo cognitivo del TDAH est muy generalizada la
aceptacin de la implicacin de las funciones ejecutivas, sin embargo, no se consideran como un
factor nico. Los avances de la gentica y en el funcionamiento neurolgico aportan datos
valiosos que, sin duda, contribuyen a configurar el o los modelos cognitivos que subyacen al
TDAH.

A continuacin, expondremos algunos de los modelos cognitivos del TDAH, los

diferentes subtipos dentro de dicho dficit, el tratamiento desde abordajes psicoeducativos de los
padres, nios y su entorno, as tambin como el tratamiento farmacolgico y las intervenciones
no farmacolgicas. Adems, brindaremos pautas y estrategias para los docentes en relacin al
manejo de los problemas de conducta, falta de atencin e hiperactividad.

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 El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), se trata de un trastorno
del comportamiento caracterizado por distraccin moderada a grave, perodos de atencin breve,
inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas impulsivas.

Su etiologa ha sido una cuestin ampliamente estudiada y debatida. Actualmente hay

consenso en la comunidad cientfica sobre la importancia de la interaccin de los factores
genticos y ambientales. Existen datos que demuestran la influencia de la carga gentica, con
valores hereditarios en entorno al 76% (Faraone et al, 2005), en correspondencia con un tipo de
herencia polignica multifactorial; con influencia cuantitativa y expresin variable, dependiendo
de factores ambientales diversos (Arcos- Burgos & Acosta, 2007). La literatura cientfica registra
numerosas evidencias de que la trada diagnstica de desatencin, hiperactividad e impulsividad,
podra originarse en una disfuncin ejecutiva (Fischer, Barkley, Smallish & Fletcher, 2005;
Papazian, Alfonso y Luzondo, 2006; Navarro & Garca-Villamisar, 2011), las funciones
ejecutivas (FE) son definidas como un conjunto de habilidades cognitivas que permiten
establecer objetivos, planificar, iniciar actividades, autorregular el comportamiento, monitorear
las tareas, seleccionar las conductas y ejecutar acciones para lograr los objetivos (Ardila, Pineda
& Rosselli, 2000; Lezak, Howieson & Loring, 2004).

Segn el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV):

habitualmente, los sntomas empeoran en las situaciones que exigen una atencin o un esfuerzo
mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad. Este trastorno se identific primero en la
edad infantil, sin embargo, a medida que mejor se comprenda, se fue reconociendo su carcter
crnico, ya que persiste y se manifiesta hasta despus de la adolescencia. Los estudios de
seguimiento a largo plazo han demostrado que entre el 60 % y el 75 % de los nios con TDAH
contina presentando los sntomas hasta su edad adulta.

El Trastorno de Dficit de Atencin e Hiperactividad es de tipo neurobiolgico, el cual

provoca la desatencin de destrezas importantes para el desarrollo acadmico, social, emocional
y fsico, cuya caracterstica principal es un patrn persistente de desatencin e hiperactividad
(DSM- IV, 1994/2000).

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 Se puede arribar al diagnstico del TDAH siguiendo las caractersticas planteadas en el DSM-
V y en la clasificacin internacional de enfermedades, decima versin (CIE-10), que se exponen
a continuacin:

DSM-V (2013) plantea las siguientes caractersticas:

Inatencin:

Seis (o ms) de los siguientes sntomas que se han mantenido durante al menos 6 meses.
Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 aos de edad), se requiere un mnimo de 5
sntomas.

a. Con frecuencia falla en prestar la debida atencin a los detalles o por descuido se cometen
errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (por ejemplo, se pasan por
alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisin).

b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o actividades recreativas
(por ejemplo, tiene dificultad para mantener la atencin en clases, conversaciones o lectura
prolongada).

c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (por ejemplo, parece tener
la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distraccin aparente).

d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o
los deberes laborales (por ejemplo, inicia tareas, pero se distrae rpidamente y se evade con
facilidad).

e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (por ejemplo, dificultad para
gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden;
descuido y desorganizacin en el trabajo; mala gestin del tiempo; no cumple los plazos).

f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (por ejemplo, tareas escolares o quehaceres domsticos; en
adolescentes mayores y adultos, preparacin de informes, completar formularios, revisar artculos
largos).

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g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (por ejemplo, materiales
escolares, lpices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles de trabajo, gafas, mvil).

h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estmulos externos (para adolescentes mayores y
adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).

i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (por ejemplo, hacer las tareas, hacer las
diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a
las citas).

Hiperactividad e Impulsividad

Seis (o ms) de los siguientes sntomas se han mantenido durante al menos 6 meses. Para
adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 aos de edad), se requiere un mnimo de 5
sntomas.

a. Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el asiento.

b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (por
ejemplo, se levanta en clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, en situaciones que requieren
mantenerse en su lugar.

c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En
adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.).

d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.

e. Con frecuencia est ocupado, actuando como si lo impulsara un motor (por ejemplo, es
incapaz de estar o se siente incmodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en
restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que est intranquilo o que le resulta difcil
seguirlos).

f. Con frecuencia habla excesivamente.

g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (por
ejemplo, termina las frases de otros; no respeta el turno de conversacin).

h. Con frecuencia le es difcil esperar su turno (por ejemplo, mientras espera una cola).

5
i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (por ejemplo, se mete en las
conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin
esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que
hacen los otros).

CIE (1992)

En esta clasificacin las enfermedades son agrupadas por categoras y reciben cada una un
cdigo. Una de las peculiaridades de la CIE-10 es que se refiere al TDAH como Trastorno
Hipercintico.

A continuacin, se detallan los criterios diagnsticos para el trastorno hipercintico:

Dficit de atencin

a. Frecuente incapacidad para prestar atencin a los detalles junto a errores por descuido en las
labores escolares y en otras actividades.

b. Frecuente incapacidad para mantener la atencin en las tareas o en el juego.

c. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice.

d. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones.

e. Disminucin de la capacidad para organizar tareas y actividades.

f. A menudo evita o se siente marcadamente incmodo ante tareas como los deberes escolares,
que requieren un esfuerzo mental mantenido.

g. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, como material escolar,
libros, etc.

h. Fcilmente se distrae ante estmulos externos.

i. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias.

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Hiperactividad

a. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies, o removindose en su

asiento.

b. Abandona el asiento en el aula o en otras situaciones en las que se espera que permanezca
sentado.

c. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.

d. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en

actividades ldicas.

e. Persistentemente exhibe un patrn de actividad excesiva que no es modificable

sustancialmente por los requerimientos del entorno social.

Impulsividad

a. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas
completas.

b. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones en grupo.

c. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.

d. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones sociales.

La CIE-10 establece que, para realizar el diagnstico de TDAH, el paciente cumpla:

- 6 de los sntomas descritos en el apartado Dficit de Atencin.

- 3 de los sntomas descritos en el apartado Hiperactividad.

- 1 de los sntomas descritos en el apartado Impulsividad.

Estos sntomas deben adems estar presentes antes de los 7 aos y darse en dos o ms
aspectos de la vida del nio (escolar, familiar, social), y afectar negativamente a su calidad de
vida.

Con respecto a los planteamientos del DSM-V y el CIE-10, podemos observar que ambos
coinciden en describir 18 sntomas, que su presencia debe ser de ms de 6 meses, que afectan a

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varios mbitos, hay deterioro funcional, no pueden explicarse por otro trastorno. y algunas
diferencias encontradas son que es DSM-V plantea que los sntomas se deben dar antes de los 12
aos, y el CIE-10, antes de los 7 aos; el DSM-V plantea que el TDAH puede coexistir
alteraciones de ansiedad y/o estados de nimo comrbido, y en el CIE-10 se plantea que la
ansiedad u otros trastornos del estado del nimo excluyen el diagnstico del trastorno
hipercintico.

Existen 2 sub tipo de TDAH, en los que podemos observar el predominio del dficit de
atencin (PDA) y el predominio hiperactivo-impulsivo (PHI). A partir de numerosas
investigaciones se lleg a los resultados que indicaran, desde una perspectiva conductual, que los
nios con PHI presentan mayores indicadores de hiperactividad e impulsividad que los nios con
PDA. Los nios con PDA tienen mayor dficit de atencin con relacin al PHI, pero se observan
menores indicadores de impulsividad que lo esperable para la edad.

Desde las dimensiones neuropsicolgicas se indica que los nios con PDA se caracterizan
por un dficit en los mecanismos atencionales selectivos y sostenidos, en la memoria verbal
inmediata y diferida, y en la flexibilidad cognitiva. Por su parte, el grupo de nios con PHI
presenta un dficit en el control de los impulsos, en la atencin sostenida y en la memoria verbal
inmediata y diferida (Barkley, 1997; Pennington y Ozonoff, 1996).

Para Barkley (1997) segn lo explicado en su teora disejecutiva en relacin al control

inhibitorio, la conducta de los nios con TDAH PHI est caracterizada por respuestas impulsivas
debido a una incapacidad para demorar la respuesta. Esta hiptesis es aplicable al dficit en la
memoria verbal del subtipo PHI y no del PDA, ya que en este se piensa que el problema en la
memoria estara relacionado con una alteracin en los procesos atencionales sostenidos.

Ambos grupos mejoran su desempeo en la memoria cuando cuentan con apoyo visual y
por esto tienen mejor rendimiento en la escritura, con respecto a la copia y no en el dictado, lo
que evidencia mayores dificultades en la retencin de informacin verbal.

A partir de los estudios de Arn y Mias revelan diferencias significativas entre ambos
subtipos, lo que implicara una necesidad de desarrollar nuevas teoras con el fin de esclarecer
cual es el dficit cognitivo subyacente a cada uno.

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 MODELOS COGNITIVOS DEL TDAH

Modelos de dficit nico

Modelo de dficit en el control inhibitorio

Desarrollado por Barkley, define la capacidad de inhibicin de respuesta como la accin

conjunta de tres procesos paralelos: capacidad de inhibir respuestas prepotentes ante un evento,
interrupcin de respuestas prepotentes y control de la interferencia.

La internalizacin del lenguaje o memoria de trabajo (MT) verbal es el dilogo interno

que el nio mantiene consigo mismo a partir de las primeras edades.

No es infrecuente que un nio con TDAH refiera su dificultad para retener la informacin. La
planificacin eficiente requiere una utilizacin gil de la MT verbal. La MT verbal permite actuar
de forma eficiente en la resolucin de situaciones o problemas que requieren mantener una
informacin en lnea.

Mediante la MT no verbal es posible retener los acontecimientos en los que uno se ve

involucrado y con ello manipular y dirigir las acciones.

La planificacin o reconstruccin requiere dos actividades interrelacionadas: anlisis y

sntesis. Anlisis significa descomponer distintos componentes de la conducta o informacin en
sus elementos bsicos.

Sntesis implica la reconstruccin de dichos elementos de forma coherente para poder

auto dirigir la conducta eficazmente.

La interaccin social requiere el uso constante de este proceso de anlisis y sntesis.

La autorregulacin de las emociones y la motivacin se refieren a la capacidad para

dirigir la conducta en ausencia de una gratificacin inmediata. Es la capacidad de actuar con el
fin de alcanzar un objetivo movilizando el esfuerzo dirigido y eficaz. Las emociones no
controladas promueven conductas desajustadas.

El TDAH se contempla ms como una disfuncin ejecutiva que como un dficit de

atencin. En realidad, la falta de atencin sera un aspecto colateral de un fallo general en el

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sistema ejecutivo. El problema no escriba en que no pueda focalizar la atencin, sino que el
problema reside en la persistencia.

-Modelo de la regulacin del entorno

Sergeant propone que para alcanzar cualquier objetivo se requiere la activacin y

movilizacin de energa mental, con el fin de adecuar las energas cognitivas a las demandas, y
de este modo optimizar la respuesta.

La regulacin del estado se puede considerar como una funcin ejecutiva, dependiendo
del lbulo frontal y sus conexiones con el sistema lmbico.

En las pruebas neuropsicolgicas, la regulacin del estado se refleja en la alteracin en el

tiempo de reaccin. La presentacin rpida de estmulos induce una sobreestimulacin que, a su
vez, origina respuestas rpidas, imprecisas e inadecuadas. Por el contrario, la presentacin lenta
de estmulos induce una hiperactivacin, y, en consecuencia, respuestas lentas, variables e
ineficientes.

-Modelo de aversin a la demora

Sonuga-Barke han sugerido una propuesta alternativa, basada en la aversin a la demora.

La aversin a la demora sostiene que los individuos con TDAH se decantan perfectamente
por la obtencin de una gratificacin inmediata, aunque sea pequea, por encima de una
gratificacin de mayor magnitud y de largo alcance, pero demorada. Dentro de este modelo, la
impulsividad tendra como objetivo reducir el tiempo de demora para obtener la gratificacin
cuando el nio con TDAH controla su entorno. Cuando no tiene ningn control sobre el entorno
trata de ignorar la demora.

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 Modelos duales o de dficit mltiple

La presencia de dficit en el control ejecutivo objetivado en algunos casos de TDAH, pero

ausente en otros, ha conducido a algunos investigadores a proponer que el TDAH es un trastorno
psicopatolgico basado en dficit un cognitivo heterogneo, en lugar de un trastorno con un
dficit nico.

-Modelo cognitivo/energtico

Este modelo constituye, en realidad, una ampliacin del modelo de la regulacin. Se basa
en la falta de eficiencia en el procesamiento de la informacin determinada por la interaccin
entre tres niveles de procesamiento:

*Nivel computacional de los mecanismos atencionales: implica codificacin, bsqueda/decisin

y organizacin motora.

*Nivel del estado: comprende mecanismos de energa agrupados en nivel de alerta (estado de
excitabilidad o pasividad), esfuerzo (energa necesaria para realizar tareas), y activacin
(disponibilidad para actuar).

*Nivel de gestin/funcionamiento ejecutivo: se define como la capacidad para planificar,

monitorizar, detectar errores y corregirlos.

El dficit inhibitorio emerge cuando existe un dficit en cualquiera de los niveles, pero
predominantemente en el segundo.

-Modelo dual de Sonuga-Barke:

Este modelo, ampliacin del modelo de aversin de la demora, se sustenta en la

concurrencia de dos dficits de naturaleza distinta. Por una parte, se contempla una alteracin en
los circuitos de recompensa, que motiva que no sea detectada la seal de recompensa retardada.
De ello deriva una falta de eficiencia bajo condiciones de demora. Por lo tanto, existe un dficit
en las habilidades organizativas relacionadas con la demora. Simultneamente, se contempla un
dficit ejecutivo en la capacidad de control inhibitorio. Por tanto, existe un bajo rendimiento en

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tareas que requieran la participacin de las funciones ejecutivas. Esta va presupone una aversin
hacia determinadas tareas.

-Modelo dual de comorbilidad con la dislexia:

Los modelos de dficit mltiple, facilitan la comprensin de algunas comorbilidades. Tal

es el caso de la comorbilidad entre el TDAH y la dislexia.

Los pacientes con dislexia han mostrado dificultades en habilidades tambin deficitarias
en el TDAH, como velocidad de procesamiento., MT verbal y flexibilidad cognitiva. El dficit
compartido mejor estudiado es el bajo rendimiento en la velocidad de denominacin automtica
rpida, medida mediante la prueba de RAN/RAS. Dicha prueba consiste en la denominacin
rpida de objetos, colores, letras y nmeros ante la presentacin de distintas lminas como series
de dichos estmulos.

-Modelo dual de comorbilidad con el autismo:

Los dficits ejecutivos son muy evidentes en los autistas de alto nivel, o en los individuos
con trastorno de Asperger. En los autistas graves tambin existen, aunque pasan desapercibidos.
Adicionalmente los autistas presentan problemas de teora de la mente y de coherencia central.

*Nyden et al encontraron que el TDAH y el autismo compartan el dficit en el control

inhibitorio, pero no la flexibilidad cognitiva, presente solo TDAH.

*Geurt et al hallaron en los autistas dficit en todas las medidas de funcin ejecutiva, excepto en
control de interferencia y memoria de trabajo, mientras que en el TDAH se evidenciaban mayores
dficits en capacidad de inhibicin de respuesta y fluencia verbal.

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 NEUROBIOLOGIA DEL TDAH:

-Aspectos anatmicos:

En el cerebro de los individuos con TDAH se identifican aspectos estructurales y

funcionales vinculados al trastorno. Los principales estudios anatmicos mostraron que el TDAH
condiciona un menor tamao de regiones cerebrales, sobre todo el cuerpo calloso, el ncleo
caudado y el crtex frontal derecho. El cerebro en el TDAH es un 3,2% menor.

Teoras ms recientes abogan por una alteracin ms difusa implicando regiones frontales,
ganglios basales y vermis cerebeloso.

-Aspectos genticos:

Los genes implicados en los trastornos cognitivos anan, en mayor o menor grado, las
siguientes caractersticas: carcter cuantitativo, heterogeneidad, poligenicidad y pleiotropismo.

*El carcter cuantitativo lo aportan los quantitative trait loci (loci asociados a caracteres
dimensionales o complejos), que operan *contribuyendo, junto con otros genes e influencias del
entorno, a las variaciones cuantitativas en algn rasgo.

*La heterogeneidad indica que un mismo trastorno puede estar vinculado a distintas
combinaciones genticas.

*La poligenicidad hace referencia al efecto acumulativo, en un mismo trastorno, de varios genes
con efectos menores.

*El pleiotropismo implica que los efectos de un mismo gen pueden ser mltiples y distintos.

Esto explica el extenso espectro fenotpico que se puede observar en el TDAH.

El TDAH est modulado por la accin combinada de varios genes con efecto moderado y
su interaccin con factores ambientales.

Los avances genticos en el TDAH han encontrado implicados los siguientes loci: 2q24,
5p13, 5p17,6q12, 7p13, 15q15, 16p13, 17p11, 17q. Paralelamente, los estudios de genes han

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identificado los siguientes genes: DRD4, DAT1, COMT, SNAP-25, HTBR1B y dopamina
Hidroxilasa 5-HTLPR.

TRATAMIENTO DEL TRANSTORNO POR DFICIT DE ATENCION/

HIPERACTIVIDAD.

El trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos neuro

psiquitricos ms frecuentes y mejor estudiados en la poblacin infantil, y su relevancia aumenta
al entender las interferencias que provoca sobre el desarrollo de quienes lo presentan. El TDAH
debe entenderse como un proceso de larga evolucin, por lo que se debe elaborar cuidadosamente
su plan de tratamiento. La planificacin del tratamiento y la decisin del frmaco que se debe
utilizar tienen que individualizarse en cada paciente, atendiendo a los objetivos teraputicos y, de
manera relevante, ajustndose a la presencia de comorbilidades, muy frecuentes en este trastorno.
El trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) es uno de los problemas neuro
psiquitricos ms prevalentes en la edad infantil y tiende a asociar altas cifras de comorbilidad.
Por ello, en el paciente con este tipo de trastorno se debe elaborar un plan de tratamiento, que
debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
El TDAH como problema habitualmente crnico.
Valorar si existen otros trastornos psiquitricos comrbidos.
Las evidencias ms recientes relativas a los tratamientos ms
eficaces.
Debe incluirse el tratamiento psicofarmacolgico y/o psicoteraputico.
Las preferencias y preocupaciones de pacientes y familiares.
Debe revisarse y modificarse de manera regular si no hay
respuesta de los sntomas.
El tratamiento del TDAH debe incluir el abordaje psicoeducativo de los padres, del nio y
de su entorno, entendiendo por ste tambin el medio educativo y, como ya se ha mencionado,
debe ser multimodal, en estrecha relacin entre profesionales (mdicos, psiclogos y profesores)
y familiares (Lpez, et al. 2009).

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 Existe una gran diversidad de tratamientos para el TDAH, a continuacin, detallaremos
los rasgos ms relevantes de los tratamientos usados con mayor frecuencia en este tipo de
trastorno:

TRATAMIENTO MULTIMODAL
El estudio MTA (estudio multimodal de tratamiento de nios con TDAH) se dise para
evaluar las opciones de tratamiento disponibles en los aos noventa para el TDAH, y fue de los
primeros estudios realizados por el National Institute of Mental Health en nios. Los sujetos se
distribuyeron al azar en cuatro grupos de tratamiento:
a) Metilfenidato de liberacin inmediata aplicado directamente
por los equipos investigadores (tres tomas diarias).
b) Tratamiento conductual basado en tcnicas psicolgicas estructuradas.
c) Metilfenidato de liberacin inmediata administrado desde la
comunidad sin un control exhaustivo.
d) Tratamiento combinado, es decir, las opciones a y b juntas
En conclusin, el tratamiento combinado ofreci modestas, pero importantes, ventajas
frente al resto de las opciones, permiti reducir la dosis de frmaco, increment el grado de
satisfaccin de padres y profesores, y mejor las habilidades sociales de los nios.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
A pesar de que el estudio MTA se basaba en una nica opcin Farmacolgica,
actualmente estn autorizados y comercializados en nuestro medio el metilfenidato y la
atomoxetina. El metilfenidato se engloba en los denominados psicoestimulantes, junto con la
dextroanfetamina y las sales mixtas de anfetaminas.

Psicoestimulantes: aumentan la disponibilidad de noradrenalina y dopamina en el espacio

intersinptico. Tanto el metilfenidato como las sales de anfetamina actan inhibiendo la
recaptacin de dopamina. Se unen a la protena pre sinptica transportadora de dopamina,
impidiendo su recaptacin. El metilfenidato parece actuar preferentemente sobre la corteza pre
frontal, responsable en gran medida de los sntomas atencionales.
Eficacia: un 65-85% de los pacientes con TDAH present respuestas

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clnicas a metilfenidato, en comparacin con el 4-30% con placebo. La evidencia cientfica
sugiere que metilfenidato y las sales de anfetaminas son igualmente eficaces en el tratamiento del
TDAH en nios. A pesar de la alta eficacia, aproximadamente el 20-35% de pacientes no
responde a estos tratamientos.
Efectos cognitivos: Una multitud de estudios respaldan que el metilfenidato induce mejoras en
medidas de atencin, impulsividad cognitiva, tiempo de reaccin, memoria a corto plazo y
aprendizaje de material verbal y no verbal en pacientes con TDAH. Esta mejora en los aspectos
cognitivos se ha demostrado dependiendo de las dosis.
Efectos sobre el comportamiento: Se ha demostrado eficacia dependiente de la dosis en un
amplio espectro de las alteraciones conductuales asociadas al TDAH, incluyendo impulsividad,
oposicionismo, aumento del ruido y conductas disruptivas. Tambin ha mejorado la interaccin
madre-hijo.
Tolerancia y efectos adversos: Los efectos secundarios ms frecuentes en el uso de metilfenidato
son la disminucin de apetito y, consecuentemente, prdida de peso, insomnio, cefalea y
gastralgia, mientras que son menos frecuentes los tics, labilidad o irritabilidad emocional.
Muchos de estos efectos son transitorios y pueden resolverse sin tratamiento.

Atomoxetina: La atomoxetina es el primer frmaco no psicoestimulante aprobado para el

tratamiento del TDAH en nios, adolescentes y adultos. es un potente inhibidor selectivo de la
recaptacin de la noradrenalina, con escasa afinidad por transportadores o receptores de otros
neurotransmisores, como la dopamina o la serotonina. Se ha recomendado su eleccin en casos
de potencial abuso de frmacos, ya que no tiene riesgo en este sentido. Asimismo, podra ser de
primera eleccin para pacientes con trastornos por tics, porque no slo no los provoca o empeora,
sino que los disminuye. Los efectos adversos recogidos sobre la atomoxetina son
fundamentalmente digestivos: nuseas, epigastralgia e hiporexia. El retraso del crecimiento
constatado (reversible a los 18 meses de tratamiento) no se sabe si es secundario a la hiporexia o
efecto directo del frmaco en el metabolismo.

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Eleccin del frmaco
En cuanto a la eleccin del frmaco, la American Academy of Pediatrics, la Texas
Childrens Medication Projects y la gua NICE, recomiendan los psicoestimulantes como
tratamiento de primera lnea para el TDAH, en especial cuando no hay comorbilidad.
Finalmente, la decisin de la eleccin del tratamiento debe tomarla el clnico junto con la familia
y el paciente, y debe individualizarse en cada caso.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Se presentan intervenciones psicolgicas de utilidad para el TDAH, que son ajustadas a
las caractersticas personales del nio y al momento de desarrollo del trastorno en que se realiza
el diagnstico. El tratamiento psicofarmacolgico casi siempre es necesario, pero casi nunca
suficiente.
El tratamiento no farmacolgico puede recomendarse como un tratamiento inicial en
solitario, si los sntomas de TDAH son leves o no producen deterioro significativo, si el
diagnstico TDAH es incompleto o el caso es parcial (no cumple todos los criterios), si los padres
rechazan el empleo de medicacin o si existe una notable discrepancia entre los padres o entre
stos y los profesores.

Psicoterapia: En trminos generales, no se considera que la psicoterapia, por s sola,

mejore significativamente los sntomas TDAH, pero s puede servir para intervenir sobre
sntomas asociados a los trastornos comrbidos que interfieren en el funcionamiento
normal del paciente. En muchos casos, la psicoterapia es necesaria en momentos puntuales del
proceso de intervencin, situaciones que, por lo extraordinario, pueden provocar un especial
conflicto en el nio o en el entorno familiar (paso de nivel educativo, separacin de los padres,
nacimiento de un nuevo hermano, etc.).

Tratamiento conductual: La terapia de conducta trabaja con la hiptesis de que el

comportamiento de los nios y de los adultos se puede modificar trabajando directamente sobre
l mediante asociaciones adecuadas. La idea bsica es que se pueden manejar las consecuencias
de la conducta para aprender cmo se han de hacer las cosas. Este tipo de terapia obtienen los
siguientes efectos positivos:

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 Aumento de atencin y mejora del rendimiento acadmico.
Mejor autocontrol de la actividad motora excesiva.
Mejora de la interaccin social, como consecuencia del control de la impulsividad.
Las tcnicas utilizadas en este tipo de terapias se denominan tcnicas operantes. Existen
diferentes tipos de tcnicas con esta orientacin; lo primero es realizar una evaluacin exhaustiva,
de manera que podamos hacer un anlisis funcional lo ms preciso posible, en el que
identifiquemos especialmente los factores que estn manteniendo la conducta inadecuada y
trabajar sobre ellos. Para esto es necesario:
Delimitar claramente las conductas que se quieren cambiar.
Llevar a cabo la observacin y el registro de las conductas.
Analizar minuciosamente las contingencias existentes.
Construir un nuevo sistema de contingencias acorde con los objetivos propuestos y planificar
un programa de refuerzos.
Evaluar el programa durante el tratamiento.
Algunas de las tcnicas utilizadas son:
Tcnicas para la adquisicin de conductas adecuadas (reforzadores).
Tcnicas para reducir o eliminar los comportamientos no deseados.
Tcnicas combinadas.

Tratamiento cognitivo: A medida que ha transcurrido el tiempo las expectativas han

disminuido, tendiendo a combinar las intervenciones conductuales con las cognitivas. Son ms
favorables en los sntomas de impulsividad relacionada con los problemas escolares. Los mtodos
cognitivos centran la atencin en trabajar con los procesos cognitivos y los procesos mentales que
regulan la conducta para ayudar al nio a ser autnomo e incrementar su autocontrol. En esta rea
es esencial el papel del lenguaje interno para regular la propia conducta, a partir de las
aportaciones que hicieron del tema dos psiclogos soviticos: Vygotsky y Luria. A diferencia de
las tcnicas conductuales, aqu el control lo ejerce el nio.

Tcnicas de neurofeedback: En los aos setenta, el neurofeedback ya se usaba como un

tratamiento experimental para trastornos neurolgicos, como la epilepsia. En investigaciones
posteriores, los cientficos comprobaron que el neurofeedback poda ayudar a reducir los

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sntomas asociados al TDAH. Pero en la actualidad la eficacia del neurofeedback no se ha
demostrado de forma concluyente.

Estimulacin cognitiva: Como rehabilitacin cognitiva se entiende la aplicacin de

procedimientos, tcnicas y la utilizacin de apoyos, con el fin de que las personas con un dficit
en alguna o varias de las funciones cognitivas puedan adquirir un nivel ptimo del desempeo
de stas.
Es en las ltimas dcadas cuando se ha generado un gran inters en torno a la
estimulacin y rehabilitacin de las funciones cognitivas, especialmente en pacientes con dao
cerebral.
Existen tres modalidades de rehabilitacin cognitiva:
Rehabilitacin. Consiste en la recuperacin de la funcin deteriorada.
Sustitucin. La asimilacin de la funcin deteriorada por otra conservada.
Compensacin. Es la utilizacin de algn elemento externo
al sujeto para que compense la funcin deteriorada.

Como conclusin podemos decir que el tratamiento de los pacientes con TDAH debe
planificarse bajo una perspectiva multimodal, basado en el uso complementario de los recursos
psicofarmacolgicos y psicoteraputicos necesarios, y en estrecha coordinacin entre los
profesionales (mdicos, psiclogos y educadores) y la familia. Los objetivos del tratamiento son
principalmente el control de los sntomas del TDAH, la comorbilidad asociada y la repercusin
sobre el entorno familiar, escolar y social del paciente. La decisin del frmaco que se debe
utilizar tiene que tomarla el clnico, junto con la familia y el paciente. Y debe individualizarse en
cada paciente, teniendo en cuenta los objetivos teraputicos de cada caso. En el contexto
multimodal, no se debe olvidar que los tratamientos farmacolgicos son casi siempre necesarios,
pero resultan, por si solos, insuficientes (Lpez et al. 2009).

El TDAH y la Fonoaudiologa.

Debido a la inmensa informacin que tenemos sobre el trastorno de dficit

atencional/hiperactividad, sabemos que cualquier tratamiento planteado para el TDAH no

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proporcionar una cura, sin embargo, la terapia del habla, que es llevada a cabo por
Fonoaudilogos, puede ayudar a aliviar algunos de los sntomas y mejorar la capacidad de
manejar situaciones sociales, en especial en relacin con la escuela. Segn distintas estadsticas,
se ha llegado a la conclusin de que aproximadamente el 25% de los nios con TDAH presentan
alteraciones o dificultades en relacin con el lenguaje, y en especial con respecto a la
comunicacin.
Algunos nios sufren de problemas en el habla o en el lenguaje, como alteraciones de la
fluidez, la pronunciacin, la comprensin de la gramtica y la sintaxis, en el uso del vocabulario
y el conocimiento de los sonidos del habla o la fontica. El programa de la terapia del habla
siempre se adapta a las caractersticas y necesidades de cada caso en particular. A menudo la
prctica del fonoaudilogo permite ayudar a estos nios a aprender mtodos eficaces de
comunicacin, a elaborar estrategias comunicativas, comprender cmo deben de hablar en
distintas situaciones sociales y tambin puede ayudar a mejorar sus tcnicas de estudio.
Las dificultades para mantener la atencin, la desorganizacin y la inquietud que
presentan estos nios, pueden obstaculizar la realizacin de los estudios/tareas. Por lo general, un
paciente con TDAH tiene algunas habilidades deficitarias, como la competencia comunicativa, el
nombramiento y la memoria de trabajo. En la escuela tiene dificultades para copiar de la pizarra,
su produccin de textos es pobre y en la lectura se va olvidando lo que lee y termina por no
entender el texto. De ah la importancia del Fonoaudilogo para el tratamiento de este trastorno,
que puede a menudo ser asociado con la dislexia, la discalculia o incluso la disortografa (Reis,
2011).

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 Bibliografa.

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atencin/ Hiperactividad: subtipos predominio Dficit de Atencin y predominio
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