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QUEMADURAS
SECCIN : 01A
INTRODUCCIN
Las quemaduras representan uno de los accidentes ms frecuentes, graves e
incapacitantes que existen. Se estima que un elevado porcentaje, en torno al 85%, poda
evitarse, ya que se deben a descuidos, en general domsticos. La poblacin ms afectada
son de corta edad, nios y adultos jvenes, en su mayora.
MARCO TEORICO
Definicin
Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes en
prdidas de sustancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes (calor,
fro, productos qumicos, electricidad o radiaciones como la solar, luz ultravioleta o
infrarroja, etc), que ocasionan un desequilibrio bioqumico por desnaturalizacin proteica,
edema y prdida del volumen del lquido intravascular debido a un aumento de la
permeabilidad vascular. El grado de la lesin (profundidad de la quemadura) es el
resultado de la intensidad del efecto del agente y la duracin de la exposicin y puede
variar desde una lesin relativamente menor y superficial hasta prdida extensa y severa
de piel.
Las quemaduras trmicas ms comunes en adultos son aquellas ocasionadas por fuego
(40-45%), mientras que en los nios las lesiones con mayor frecuencia son escaldaduras
con lquidos calientes.
Las quemaduras, sobre todo si son graves, a menudo se pueden acompaar de afeccin
de otros aparatos, bien por alteracin directa o bien a consecuencia de la deshidratacin.
A menudo los sntomas respiratorios que acompaan a las quemaduras trmicas se deben
a la inhalacin de productos resultantes de una combustin incompleta, los cuales son
potentes irritantes qumicos de la mucosa respiratoria; e incluso si la inhalacin es de
gases calientes se altera el nivel de conciencia.
Etiologa
Como ya hemos comentado, son muchos y variados los potenciales agentes que causan
las quemaduras. El calor, bien por llama expuesta bien por lquidos calientes, es la causa
ms comn entre profesionales (por lo general cuando alcanzan temperaturas entre 15 o
45C e incluso superiores). Sin embargo, en la poblacin general, cada da cobran ms
importancia las quemaduras producidas por radiaciones: solares, por luz ultravioleta o
infrarrojos; debidas en los dos primeros casos a la exposicin excesiva, y en el ltimo,
frecuentemente, por yatrogenia. Otros posibles agentes son las sustancias casticas o
cidos, los cuales entraan graves peligros ya que suelen producir escasos signos o
sntomas durante los primeros das por extensin lenta de la necrosis que producen,
estando muy comprometida la vida cuando se manifiesta la patologa. No nos podemos
olvidar de la electricidad, cuyas lesiones ocurren por la generacin de calor por encima de
los 5000C, y que suele provocar lesin significativa con muy poco dao de la piel
suprayacente (dado que la mayor resistencia a la corriente elctrica se produce en el
punto del contacto cutneo con el conductor, las quemaduras elctricas generalmente
afectan la piel y tejidos subcutneos y pueden ser de cualquier tamao y profundidad). La
necrosis y la escara progresiva suelen ser mayores de lo que parece indicar la lesin inicial,
y lo propio ocurre con la profundidad de la lesin. La corriente alterna puede ocasionar
parlisis respiratoria inmediata ,fibrilacin ventricular o ambas, efectos muy similares a los
que puede provocar el alto voltaje de un rayo.
Factores de riesgo
En el entorno habitual, domstico, profesional o natural, podemos observar mltiples
factores de riesgo. Entre los domsticos, por citar algunos, encontramos los calefactores
de agua caliente regulados demasiado alto, el descuido con cigarrillos encendidos, el
fuego para cocinar, radiadores o estufas, enchufes en mal estado, cableado elctrico
inadecuado o defectuoso... Los factores de riesgo ms frecuentes en el mbito laboral
suelen ser por exposicin a sustancias qumicas, electricidad o radiacin; y los naturales
abarcan principalmente al sol y a los rayos.
Superficie afectada
Profundidad, y
1. Superficie afectada
Esta regla de los nueve no es vlida en nios por su mayor superficie craneal y
extremidades inferiores ms cortas, utilizndose la clasificacin de Lund y Browder.
2. Profundidad
(TABLA 2)
Curacin
Eritema doloroso
Epidermis espontnea, sin
GRADO 1 Edema
cicatriz
Cicatriz +/-
Escara seca
retraccin
Trombosis
Piel y anejos articular, +/-
GRADO 3 venosa, a travs
necesidad de
de la piel.
injerto de piel
Color Rosado Rosado o rojo brillante Rojo oscuro o blanco Blanco perlado o carbonizado
amarillento moteado Transparente o como parche
Textura Suave, con edema Engrosada por edema, Edema moderado con No elstica y correosa
mnimo y posterior pero flexible menor elasticidad
exfoliacin superficial
Cicatrizacin 2-3 das 5-21 das >3 semanas Ninguna; requiere injertos
Tienen peor pronstico las lesiones que ocurren en pacientes de edad avanzada, con
enfermedades cardiovasculares o durante el embarazo o el puerperio.
Por tanto, y atendiendo a la tabla, son criterios de gravedad, y que requieren ingreso
hospitalario:
Complicaciones
Las complicaciones de las lceras pueden clasificarse en locales (de la herida en la piel), o
sistmicas, y a su vez stas ltimas pueden ser consecuencia de la propia quemadura,
como el shock o la sepsis, o bien al estado de postramiento y encamamiento al que se ve
sometido el paciente tras la lesin.
A) Locales
B) Sistmicas
Cuidados iniciales
Los primeros cuidados que hay que establecer en el tratamiento de una quemadura son el
retirar la ropa de la zona lesionada y los posibles cuerpos extraos adheridos, lavando
seguidamente la herida con suero estril y solucin antisptica diluida. Slo despus de
realizar esto se podr valorar correctamente la profundidad de la quemadura. Las
quemaduras de primer grado slo precisan de aplicacin tpica de crema con corticoide y
analgesia por va oral; generalmente curan en 3-4 das. En las quemaduras de segundo y
tercer grado se debe realizar desbridamiento de las flictenas ya rotas, con pinzas y tijeras y
todas las medidas de asepsia de una intervencin quirrgica (las ampollas intactas pueden
dejarse as durante 48 horas para disminuir las molestias, procediendo del mismo modo
despus) y seguidamente aplicaremos una crema antibacteriana estril (ej: sulfadiazina
El personal sanitario ha de recordar al paciente que eleve la zona afectada, si sta es una
extremidad, para disminuir el edema.
Medicacin
Cuidado domstico
Respecto al cuidado que ha de tener el paciente en casa, se debe informar al paciente que
ha de mantener la herida limpia y seca, cambiando los vendajes en la forma indicada, q
deber mantener le extremidad afecta elevada, tomarse los antibiticos como se
prescribieron, y acudir al centro segn la frecuencia establecida para control ambulatorio.
iniciar la perfusin i.v. de lquidos (S. Fisiolgico o Ringer lactato) en el lugar del accidente.
Tratamiento hospitalario
Tratamiento general
Se ha de realizar una breve historia clnica del quemado, bien con ayuda del propio
paciente o bien con la informacin dada por los acompaantes, en la que es importante
destacar el agente casual, ya que algunos de ellos, como la corriente elctrica, pueden
producir lesiones cardiacas y nerviosas muy importantes. Posteriormente se ha de seguir
con una completa exploracin fsica, atendiendo a la extensin y profundidad de las
quemaduras, a la existencia de posibles fracturas seas asociadas y a consecuencias de
inhalacin de sustancias txicas. Todo ello sin olvidar el ABC de la reanimacin
cardiopulmonar, teniendo como primer objetivo la estabilizacin del paciente.
Recordemos que las lesiones que afectan a cabeza y cuello y la inhalacin de gases
pueden producir edema en las vas respiratorias y ser necesaria la intubacin oro-traqueal
o traqueostoma; y que en casos de inhalacin de monxido de carbono se debe
administrar oxgeno al 100%. La broncoscopia est indicada para eliminar el exceso de
moco, secreciones y los esfacelos de la mucosa.
2. Reposicin de lquidos
Tras las 48 horas deben disminuirse los lquidos aportados por va parenteral hasta el
lmite tolerado por el paciente, estableciendo tan pronto como sea posible el aporte por
va oral.
3. Analgesia
Una de las terapias fundamentales del paciente quemado es la de evitarle el dolor. Para
ello se pueden emplear analgsicos opiceos (cloruro mrfico: 10-15 mgrs.) o no opiceos
en funcin de la gravedad y sufrimiento del paciente. Recordemos que las quemaduras de
tercer grado no duelen pero s su tratamiento local por lo que se ha de administrar una
cobertura analgsica de igual manera.
4. Profilaxis antitetnica
Hay que seguir una pauta similar a cualquier otra herida, con la administracin de la
vacuna sin/con la ganmaglobulina, atendiendo al estado inmunolgico del paciente y al de
la herida.
5. Quimioprofilaxis
6. Dieta
Tratamiento local
Cura oclusiva
Consiste en cubrir la zona quemada con algn agente antimicrobiano tpico y un tul graso,
gasas o compresas estriles seguido de un vendaje compresivo. Este apsito debe ser
cambiado cada 3-4 das. Este tipo de cura est indicado en:
Exposicin al aire
Escarotoma
Cuando la quemadura es de espesor completo (grado III) aparece una escara gruesa y
dura, a partir de las 72 horas. Si estas quemaduras abarcan toda la circunferencia de las
extremidades o de la pared torcica puede haber compromiso vascular o de la funcin
respiratoria, respectivamente, siendo necesaria en estos casos una escarotoma. La
incisin de la escara no requiere ningn tipo de anestesia. Debe abarcar toda la longitud
de la zona quemada y en profundidad hay que llegar hasta el tejido celular subcutneo no
quemado. En los miembros las incisiones deben hacerse en las lneas mediolateral y / o
mediointerna. Si la escarotoma no es suficiente para normalizar el flujo sanguneo en la
extremidad es necesaria la incisin de la fascia por edema en el plano subaponeurtico
(quemados por electricidad de alto voltaje, lesiones coexistentes de tejidos blandos y
quemaduras con afectacin muscular). La fasciotoma se hace bajo anestesia general y
debe abrirse las aponeurosis de todos los compartimentos a presin.
Tanto las escarotomas como las fasciotomas deben ser protegidas con un agente
antimicrobiano tpico.
Las zonas prioritarias de la superficie corporal recibir injertos son las regiones
periarticulares y perioculares, manos, cuello, cara y pies. Si la quemadura es muy extensa
tiene prioridad vital el recubrimiento de grandes superficies planas (caras anterior y
posterior del tronco y muslos) para evitar la infeccin y la prdida de lquidos.
Apndice
En este apartado vamos a destacar dos temas que consideramos interesantes en relacin
al tema. Por un lado, desglosaramos los agentes antimicrobianos tpicos, comentando sus
caractersticas principales; y por otro, hablaremos por separado de las quemaduras
producidas por la corriente elctrica, puesto que tiene alguna peculiaridad.
El tratamiento no difiere del de las quemaduras trmicas, sin embargo este tipo de
lesiones tiene una serie de peculiaridades que conviene recordar y tener en cuenta. Las
lesiones cutneas engaosamente pequeas pueden quedar superpuestas a amplias
zonas de msculo y otros tejidos blandos desvitalizados y necrosados que pueden liberar
cantidades significativas de mioglobina y potasio, pudindose producir una IRA e
hiperpotasemia cuando no se mantiene una diuresis adecuada.
A menudo las necesidades de lquidos en estos quemados son mayores que la calculada
en funcin de sus lesiones. Las descargas producidas por corrientes de alto voltaje pueden
producir, adems una parada cardiaca por asistolia o fibrilacin ventricular, una parada
respiratoria de origen central o perifrico por parlisis de la musculatura respiratoria,
diversas lesiones nerviosas de distinta gravedad, tanto centrales como perifricas y un
estado de hipercoagulabilidad sangunea.
Respecto al tratamiento hospitalario es igual que el tratamiento del paciente que sufre
quemaduras trmicas, con alguna variante. La monitorizacin debe ser inmediata y el
tratamiento depender del trazado electrocardiogrfico. Se debe mantener la
monitorizacin al menos 48-72 horas. La fluidoterapia se har en funcin de las
No debemos olvidar la profilaxis antitetnica puesto que los quemados por corriente
elctrica son ms propensos a desarrollar ttanos.
Cuando las lesiones no afectan al msculo se tratan igual que las quemaduras trmicas.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
LINKOGRAFA
http://www.binasss.sa.cr/quemaduras.pdf
http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir03-04/03-04-01.htm
http://www.terra.es/personal/duenas/5.html