caso 1. Modelo de resolucin de problemas por Nez, C. Rojas, E., Lozano, V., Mejia, J.

& Carrillo., G. (2011).

Presentacin del caso

Mujer de 40 aos de edad, soltera, sin hijos, escolaridad tcnico en comercio

secretarial, actualmente desempleada, con diagnstico de LMA.

Historia del problema y motivo de consulta:

La paciente ingres al Instituto Nacional de Cancerologa en abril de 2010 con

diagnstico de LMA. Inici quimioterapia con fase de induccin a la remisin con esquema
siete ms tres, posteriormente se ofreci terapia de consolidacin con esquema cinco ms
dos, finalmente inici quimioterapia de intensificacin, despus del primer ciclo, la
paciente curs con toxicidad por quimioterapia grado III a nivel hematolgico y grado II a
nivel gastrointestinal. Es en este momento cuando se solicita la interconsulta al servicio de
psicooncologa; el mdico tratante refiere que se observa a la paciente ansiosa y deprimida.

Evaluacin:

Se atendi la interconsulta en hospitalizacin. Se realiz examen del estado mental

y entrevista semiestructurada; los hallazgos se describen a continuacin: Paciente alerta,
orientada en persona, lugar y tiempo, atenta, sin alteraciones de memoria, ni abstraccin, no
se observan anormalidades en el proceso ni contenido de pensamiento, juicio conservado,
tampoco se aprecian problemas en expresin ni comprensin del leguaje. Su discurso es
como a continuacin se describe: ya no puedo hacer nada, estoy siendo una carga para
mi familia, a veces tengo ganas de salir corriendo, me siento desesperada, no s si
seguir con el tratamiento, no quiero hacer nada, no me gusta tejer, ni las manualidades
(sic). La paciente refiere negarse a que la visiten sus amigos y familiares, ha cancelado su
boda la cual estaba prxima. Niega ideas de muerte y suicidas, as como insomnio y
anorexia. No se encuentran datos de alteraciones del estado de nimo previas. Por fines
prcticos no se narran las entrevistadas completas; sin embargo las variables ms relevantes
se describirn ms adelante.
Anlisis y descripcin de conductas problema:

Las observaciones de los problemas de la paciente se analizan en cuatro reas:

fisiolgica, cognitiva, emocional y conductual. La evaluacin se realiz en sistema
multiaxial . Para la formulacin del presente caso se aplic el modelo de resolucin de
problemas el cual traza un mapa clnico de patognesis, que consiste en una descripcin
grfica de las variables hipotticas que contribuyen al surgimiento y mantenimiento de las
dificultades de un paciente determinado, y especifica as las relaciones funcionales entre
ellas. Objetivo y plan teraputico: En el mismo marco de formulacin de caso basado en el
modelo de resolucin de problemas, durante la fase de diseo del tratamiento, se elabora un
mapa de alcance de metas, el cual es una presentacin grafica de la ubicacin del paciente y
a dnde quiere llegar, de modo que incluye las metas generales de tratamiento, los
objetivos, as como los medios especficos para conseguirlos.

Desarrollo del tratamiento:

Se llevaron a cabo seis sesiones mientras la paciente estuvo hospitalizada, con una
duracin aproximada de 40 minutos cada una. Las estrategias utilizadas fueron las descritas
en el mapa de alcance de metas; se describe a continuacin en qu consiste cada una de
ellas, as como los motivos por los cuales se eligieron estas estrategias en particular:

Entrenamiento en respiracin diafragmtica. El entrenamiento en respuesta

alternativa, consiste en entrenar a la persona a que participe en respuestas que
interfieran o reemplacen a la respuesta no deseada. La relajacin se ha empleado de
manera amplia como una respuesta que es incompatible, y por tanto, una alternativa
para la ansiedad. Se eligi este entrenamiento en particular por encima de otras
tcnicas de relajacin por su fcil aplicacin en el contexto de hospitalizacin.
La activacin conductual. Es un enfoque de tratamiento para la depresin que ha
recibido en aos recientes fuerte apoyo emprico, an por encima de la terapia
cognitiva y el tratamiento farmacolgico, incluso en casos de depresin grave.
Debido a las caractersticas de la paciente, se pudo observar que gran parte de la
sintomatologa ansiosa y depresiva obedece al decremento en actividades, se eligi
esta alternativa buscando incrementar su autoeficacia y sentido de control.
 El entrenamiento en solucin de problemas. Se define como un proceso meta
cognitivo por el que los individuos comprenden la naturaleza de los problemas de la
vida y dirigen sus intentos hacia la modificacin de estos, bien el carcter
problemtico de la situacin misma o bien sus reacciones hacia ella. Esta estrategia
se ha utilizado con resultados favorables en pacientes psiquitricos hospitalizados,
pacientes con depresin clnica, tambin se ha aplicado a problemas de adiccin,
obesidad, estrs y ansiedad, as como problemas maritales. La efectividad
demostrada de esta estrategia la vuelve prcticamente necesaria en el tratamiento de
los sntomas ansiosos, adems las caractersticas cognitivas y de locus de control de
la paciente permitieron utilizar este entrenamiento.

Resultados

Los resultados a corto plazo fueron los siguientes: Los sntomas ansiosos en
hospitalizacin disminuyeron, estos datos referidos por la propia paciente y por el mdico
quien haba solicitado la interconsulta. Acept recibir visitas de amigos y familiares en
hospitalizacin y posteriormente en su casa. Seal sentirse motivada para continuar el
tratamiento y ante la posibilidad de trasplante. Actualmente contina apegada al
tratamiento.

Discusin

La depresin en pacientes con cncer ha sido subdiagnosticada y subtratada debido

a la creencia de que la depresin es una reaccin normal y universal a una enfermedad seria
como el cncer. Con el presente caso se pretende mostrar que la terapia cognitivo
conductual es una herramienta eficaz para el control del estado de nimo de pacientes
oncolgicos. La terapia cognitivo conductual es una de las intervenciones psicosociales ms
usadas en los centros de cncer en Estados Unidos, debido a que ha demostrado ser efectiva
para reducir malestar emocional y para controlar sntomas fsicos en el paciente con cncer,
puede ser administrada por periodos breves y es fcilmente aceptada por los pacientes, ya
que hace hincapi en el sentido de control personal y de auto eficacia.

En un trabajo elaborado por Barz y colaboradores analizaron varias de las

intervenciones psicolgicas que han sido utilizadas en pacientes oncolgicos y encontraron
un comn de nominador en stas: el sentido de control, el cual se refiere a cuando el
individuo juzga que, ante una determinada situacin, existe un agente que a travs de unos
medios, puede conseguir unos resultados. En el caso de la enfermedad oncolgica habra
sensacin de control en el caso de que el paciente juzgara que l mismo (agente) puede
sentirse mejor (resultados) si sigue la intervencin psicolgica que se le propone (medios).
En el caso de que el paciente considerase que no hay un agente o unos medios capaces de
conseguir el resultado deseado se producira una sensacin de ausencia de control. De
modo que aumentar el juicio de control del individuo oncolgico lograra reducir el
impacto emocional y la incertidumbre, potenciando la autoeficacia del individuo.

Nez, C. Rojas, E., Lozano, V., Mejia, J. & Carrillo., G. (2011). Modelo de resolucin de
problemas. GAMO, 3 (2), 162-166.

Cedr, M. (2013). Caso clnico: tratamiento cognitivoconductual en conductas de

agresividad extrema en el aula. Informacin Psicolgica. 103, 88-98
Caso clnico: tratamiento cognitivoconductual en conductas de agresividad extrema en
el aula, por Cedr, M. (2013).

Identificacin del paciente

Ral, paciente varn, con 15 aos en la fecha de inicio de la intervencin. Cursa 1

de E.S.O. en un Instituto de Educacin Secundaria. Es el segundo de 4 hermanos, cuyas
edades son 17, 15, 12 y 7 aos, respectivamente. El paciente pertenece a una familia de un
nivel sociocultural/econmico medio. Su padre es mecnico y su madre dependienta. Son
originarios del lugar en el que residen, nunca han cambiado su localidad de residencia. La
madre es la persona con la que se ha mantenido el contacto durante el proceso teraputico.
Se trata de una persona colaboradora, muy preocupada por su hijo y dispuesta a hacer todo
lo posible por mejorar la situacin.

El sujeto cuenta con una capacidad intelectual limitada, con serias dificultades para
relacionarse. Reacciona negativamente ante los refuerzos que se le proporcionan en pblico
y con frustracin ante los fracasos. Habitualmente no presenta una mala conducta, pero en
ocasiones es capaz de explotar si alguien se mete con l o si l cree que lo hacen. Ral tiene
una relacin especial con su hermano de 12 aos. Cuando sale, es con ste y con su grupo
de amigos con quienes lo hace.

Anlisis del motivo de la intervencin

El sujeto presenta conductas de agresividad extrema contra sus compaeros de

clase. La frecuencia de dichas conductas es variable, aunque no ha habido perodos
superiores a un mes sin su aparicin, habindose incrementado significativamente en los
meses previos a la intervencin. Durante los 4 primeros meses del curso present episodios
violentos en, al menos, 5 ocasiones. La intensidad de las conductas es siempre bastante
fuerte y su duracin es de aproximadamente 10 minutos en sus momentos ms violentos.
Pese a que el centro acadmico realiz distintas actuaciones con el fin de reconducir la
situacin, stas no tuvieron xito. Al contrario, la conducta problema empeor,
mostrndose incluso ms violento y amenazando de muerte a sus compaeros. Ral no
muestra culpabilidad tras sus conductas.

No parece consciente de que stas no son adecuadas ni desproporcionadas. Segn

verbaliza, es lo que se merecen. Su respuesta no es inmediata a una provocacin. Est un
buen rato rumiando lo que le han hecho y lo que l va a hacer y, cuando le parece ms
oportuno, arremete contra el compaero en cuestin. El paciente est siempre a la defensiva
y ve enemigos en todas las personas. Se imagina o presupone lo que estn pensando los
dems. Cuando cree que algn compaero se mete, o quiere meterse con l, reacciona con
mucha agresividad.

Diagnstico

En funcin de la sintomatologa presentada por el paciente, se establece la hiptesis

diagnstica de Trastorno explosivo intermitente F63.8 (312.34), segn la clasificacin del
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) de la American
Psychiatric Asssociation (APA). Previamente al inicio de la intervencin teraputica, el
diagnstico es realizado por el Departamento de Psicologa Bsica, Clnica y Psicobiologa
de la Universidad Jaume I de Castelln, segn los protocolos pautados para el SAPE, por lo
que no se utilizan nuevos mecanismos de evaluacin. En el caso que nos ocupa, es
conveniente realizar un diagnstico diferencial con Trastorno negativista desafiante
F91.3 (313.81), segn la clasificacin del DSMIV-TR, ya que estn presentes algunos
comportamientos que podran llegar a cumplir los criterios para ese cuadro. Concretamente,
a menudo es colrico, resentido, rencoroso y vengativo. Sin embargo, no suele discutir con
adultos, no les desafa activamente, no suele rehusar cumplir sus demandas, ni molesta
deliberadamente a otras personas. Tampoco suele ser molestado por los dems, sino que es
l quien lo imagina o presupone. Se opta por la hiptesis de Trastorno explosivo
intermitente por la presencia de varios episodios aislados de dificultad para controlar los
impulsos agresivos, que dieron lugar a violencia o a destruccin de la propiedad, y por el
grado de agresividad de los episodios, claramente desproporcionado a la intensidad de los
estresores precipitantes.
Objetivos teraputicos

Eliminar las conductas violentas y disruptivas.

Eliminar las verbalizaciones en voz baja y modificar los pensamientos suspicaces hacia sus
compaeros.

Mejorar las relaciones sociales y la adaptacin del paciente a su grupo de clase.

Seleccin de los tratamientos ms adecuados

El tratamiento de eleccin ha sido una terapia de orientacin cognitivo-conductual

con los siguientes componentes:

Psicoeducacin

Entrenamiento en el control de la ira

Entrenamiento en autoestima

Tcnicas de respiracin

Reestructuracin cognitiva

Entrenamiento en solucin de problemas

Entrenamiento en habilidades sociales

Entrenamiento en empata

Prevencin de recadas

Proceso de intervencin clnica

Se programaron 10 sesiones para desarrollar el protocolo de tratamiento establecido.

Las 6 primeras se realizaran con una frecuencia de 2 sesiones por semana y las 4 ltimas
con periodicidad semanal. El procedimiento seguido consisti bsicamente en explicar al
paciente cada una de las tcnicas. Tras revisar las tareas para casa, se explicaba cada una de
ellas, asegurndonos de que comprenda bien todas las indicaciones y buscando captar su
inters. Posteriormente se pasaba a poner ejemplos y a ponerlas en prctica. A partir de la 5
sesin se intent principalmente que el paciente analizara sus avances y que comprendiera
que stos eran debidos a su inters y a su capacidad para luchar y mejorar, facilitando una
atribucin interna del progreso. A medida que avanzaban las sesiones se intent que
aumentara la aportacin de Ral al dilogo y la solucin de situaciones prcticas que se le
planteaban. El desarrollo de las sesiones del tratamiento fue el siguiente:

Evaluacin de la efectividad del tratamiento

Tras la finalizacin del proceso teraputico se mantuvo una reunin con la psicopedagoga
del Instituto, la cual haba recogido una serie de cuestionarios respondidos por los
profesores del paciente. La informacin recogida indic que Ral no haba protagonizado
ningn incidente desde el inicio del tratamiento y, si bien su disposicin en clase todava no
poda considerarse satisfactoria, sta haba mejorado de forma notable, as como su inters
y rendimiento en determinadas asignaturas, aunque no en aquellas que l consideraba que
no poda llegar a superar. El balance del tratamiento se valora como muy positivo, por la
buena actitud del sujeto, por la ausencia de explosividad durante el desarrollo de la terapia,
por la eliminacin de las verbalizaciones en voz baja y por el control de los pensamientos
suspicaces hacia los compaeros. Todava es muy mejorable el nivel de integracin y
participacin del paciente en el grupo.