TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA EN PEDIATRIA
Celeste Raquel Lpez
Palabras clave: Tratamiento, Infeccin Urinaria, Pediatra.
INTRODUCCION
La infecci urinaria figura entre los motivos
de consulta ambulatoria m frecuentes y
repetidas de la pr tica pedi rica; es
secundaria so a las infecciones del aparato
respiratorio.1
La importancia de las infecciones del tracto
urinario (ITU) es el desarrollo de cuadros
infecciosos, morbilidad aguda y problemas a
largo plazo tales como hipertensin arterial o
insuficiencia renal crnica con o sin dao renal.
Muchas veces los diagnsticos suelen ser
tardos por presentarse fiebre sin foco, sumado
a la demora en el tratamiento acrecentndose el
peligro de dao renal y que aumentan conforme
se reiteran los episodios. Esto obliga a la
realizacin de diversos estudios por imgenes
algunos relativamente invasivas (exposicin a
radiaciones), prescripcin reiterada de
antibiticos y con la magnitud econmica que
gira en tormo a esta enfermedad, 1,2 no es
extraarse que figuren en todos los estudios de
costo / beneficio. 1
Las infecciones del tracto urinario son
frecuentes en el lactante y la primera infancia.
Los nios por debajo de los 2-3 aos de edad
tienen un mayor riesgo de dao renal y
dificultades para el diagnstico seguro, ya que
los sntomas son menos especficos y la
recogida de orina suele ser ms complicada. 2 En
los nios pequeos las infecciones es de gran
preocupacin para los padres y un desafo para
el mdico cuyo enfoque no solo deber limitarse
a brindar tratamiento medicamentoso oportuno,
sino a determinar los factores predisponentes
que permitan tomar medidas preventivas para
evitar futuros episodios.
El algoritmo, diagnstico de la infeccin
urinaria fue descrito 20 aos atrs y las
modificaciones propuestas no aportaron
resultados justificables.
Todos los autores concuerdan en la
importancia del diagnostico precoz que
descansa en tres pilares:
La identificacin de la poblacin en
riesgo de dao renal.
La certificacin del germen
responsable.
La prescripcin del antibitico
necesario.
Esta conducta evita intervenciones
irracionales, los peligros derivados de los
estudios injustificados y la utilizacin de
tratamientos prescindibles, todo lo cual redunda
en una prestacin costo/ efectiva. 1
Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 123 Enero 2003
Prof. Dr. Juan Fernando Gmez Rinesi
En esta revisin se basa en el tratamiento de
las infecciones urinarias en pacientes
peditricos mayores de un mes, no se incluyen
a los nios con malformaciones anatmicas del
tracto urinario, dao renal o con enfermedades
neurolgicas. Primeramente se har algunas
consideraciones de la enfermedad.
DEFINICION
Hay varias definiciones de las infecciones de
la va urinaria:
Es la invasin, colonizacin y multiplicacin
de grmenes en le tracto urinario. 4
En presencia de un urocultivo positivo
significativo segn el mtodo de recogida de
orina utilizada, junto a sintomatologa clnica
especifica y concordante.2
Es la existencia de bacteriuria significativa,
acompaada o no de sntomas y /o signos
generales de infeccin, de manifestaciones
tero-vesicales (disuria, polaquiuria, urgencia,
etc.) o de compromiso de la funcin renal. 12
CLASIFICACION
Uretritis o abacteriuria sintomtica donde
existe sintomatologa de ITU pero no es posible
demostrar la presencia de bacterias.3, 4
Cistitis: definida como la infeccin localizada
en la vejiga y tracto urinario inferior; 3,4 con la
existencia de bacteriuria significativa, y de
manifestaciones uretro-vesicales en ausencia
de dolor lumbar, fiebre, compromiso del estado
general y de signos de insuficiencia renal (IR) 12
Pielonefritis aguda: compromiso bacteriano
agudo del parnquima renal y del sistema
pielocalicial.
Pielonefritis crnica: determinada por lesiones
histolgicasrenales, alteraciones radiolgicas
consistentes en un rin pequeo o que no
crece, clices deformados y retraccin cortical
(cicatriz renal), frecuentes recurrencias de la
infeccin o excrecin continua de bacterias por
la orina. 12
Rin de septicemia o nefritis tbulo
intersticial aguda bacteriana: es el
compromiso del rin en el curso de una
infeccin generalizada por lo tanto la va de
llegada de la infeccin es la hematgena.
Puede manifestarse como insuficiencia renal
aguda (IRA). 12
Bacteriurias asinomticas cultivos
significativos de grmenes en la orina sin
sintomatologa clnica 3,4 su diagnostico requiere
un interrogatorio exhaustivo que permita
descartar la existencia de sntomas y signos
sugestivos de IU y urocultivos seriados en orina,
tomada en condiciones ptimas de asepsia,
3
preferiblemente nico tomado por puncin agravantes potentes de la IU en los nios
suprapbica (PSP). 12-18 menores de 2 aos, a comparacin de otros
Bacteriuria recurrente: es la reaparicin de mayores. 1 Del 10-15% de las UI presentan
bacteriuria significativa, despus de haber malformaciones congnitas del rbol urinario. 4
obtenido un cultivo estril. Se considera Entre el 18-50 % de las ITU sintomticas tienen
Recada cuando se asla uno diferente o el RVU, 4 que obligan a establecer una profilaxis
mismo pero de un serotipo distinto. 12 con antibiticos y del 5 al 15 % de estas
requieren un tratamiento quirrgico. La
EPIDEMIOLOGIA incidencia de reflujo es inversamente
La recopilacin bibliogrfica de los artculos proporcional a la edad a la que se produce el
en las tres ltimas dcadas, demuestra que la primer episodio de IU. 8
IU tiene caractersticas distintas segn la edad, La tasa de recurrencias en el primer ao,
sexo, circuncidados o no y la presencia de despus de diagnosticas una ITU, es del 30%
alteraciones en el rbol urinario. 1 en nios y del 40% en nias y cuando se trata
La incidencia real no se conoce con de la 2a o 3a ITU, las tasa de recurrencia excede
exactitud por varias razones, algunos lactantes el 60 al 70% y entre un 5 a un 10% desarrolla
cursan en forma asintomtica, presentando cicatrices renales, pudiendo terminar con
clnica habitualmente no referida a la va hipertensin, IR o ambas. 4,10
urinaria pudiendo ser confundida con otras
enfermedades febriles e interpretarse ETIOLOGIA
equivocadamente los exmenes de orina, si las Los agentes etiolgicos aislados en la orina
condiciones de toma de muestra y las en varias literaturas y estudios 3,4,6-10 suelen ser:
condiciones de envi al laboratorio fueron
adecuadas.10 Especies Ambulatorios Hospitalizados
Del 1-2 % de los recin nacidos desarrollan bacterianas
IU, con una relacin de 5:1 para el varn: mujer Gram. negativos
Escherichia coli 70-89% 52%
respectivamente 8 o de 3:1 para otras
Proteus mirabilis 3-9% 12%
bibliografas.10 En el recin nacido y el lactante Klebsiella 2-8% 9%
menor, representa el 0,8 % de todas las Enterococos 2% 7%
infecciones.4 En nios por debajo de los 12 Enterobacter 1-3% 4%
meses es de 3,7 % en hombres frente a un 2 % Pseudomona 0.4-0.8% 6%
en mujeres, 2 sin embargo otros mencionan que Serratia 0% 3%
sigue en prevalencia en las nias de 6,5% a Gram. Positivos
3,3% en los nios 1 En los primeros dos aos Staphylococcus 1.6% 0.7%
8,1% corresponden a las nias y 1,9 % en los epidermidis
Staphylococcus 0-1% 0.7%
nios1 siendo la frecuencia 5 veces ms comn aureus
en las mujeres. 4 En menores de 6 aos la
incidencia es del 2% 10 con clara diferencia de
6,6 % para mujeres y de 1,8 % para varones. 5 Solo el 1,5 % de los cultivos son mixtos y por
Hasta los 11 aos de edad varia del 2 al 3% lo general corresponden a infecciones
para las mujeres y 0,08 al 1,1 % para los secundarias a instrumentacin urolgica o
hombres. 2,4 posquirrgica.4
Segn se trate de varones circuncidados o En las ITU de la poblacin hospitalizada, en
no, los no circuncidados son ms propensos especial cuando hay alteracin anatmica o
entre 5 a 20 veces ms.13 funcional de la va urinaria, patologa
Aproximadamente un 1% de los recin subyacente predisponentes, se han usado
nacidos tienen malformaciones mayores, de antibiticos de amplio espectro, o se ha
stas el 0,5% se hallan a nivel del rin o tracto sometido a instrumentalizacin, la E coli sigue
urinario y tambin es til para prevenir efectos dominando pero con menor frecuencia. 4
de una infeccin posterior. 11 Respecto a la variabilidad respecto al sexo
se observa un franco predominio de la E. coli en
el sexo femenino. 6
FACTORES PREDISPONENTES En nias sexualmente activas es frecuente el
Podemos nombrar las sondas permanentes, hallazgo de Staphylococcus Epidermidis y en
el estreimiento, la enfermedad de Hirschprung mujeres adolescentes puede ser
y las anomalas anatmicas de la va urinaria Staphylococcus saprophyticus. 10
(obstrucciones, vejiga neurgena, duplicaciones La E.coli y el Streptococo del grupo B (S.
uretrales) como as tambin la deficiencia de Agalactiae) son los agentes principales de la
inmunoglobulina A, diabetes, los traumatismos septicemia neonatal 11
y, en los adolescentes, las relaciones sexuales Los hongos y las micobacterias son causas
son importantes factores predisponentes. 8 poco habituales. Las cistitis hemorrgicas puede
La presencia de reflujo vesicoureteral (RVU), ser por drogas como la ciclofosfamida 7 o de
pielotubular e intrarenal resultan factores origen viral, por el Adenovirus. 8

4

PATOGENIA
La va urinaria desde los riones a la vejiga,
es estril en circunstancias normales.
Entre los mecanismos que mantienen la
esterilidad de la va urinaria encuentran, el
mecanismo de vaciamiento completo y
frecuente de la vejiga, los esfnteres
ureterovesical y uretrales intactos, la
descamacin constante del epitelio urinario, el
flujo y las caractersticas de la orina (como el ph
mayor 8,5 y menor 5 donde se producen
inhibicin del desarrollo, la osmolaridad, la
concentracin de urea, el arrastre mecnico) y
las barreras inmunitarias (factores
antiadherentes, inmunoglobulinas A secretoras,
protenas de Tamm-Horsfall) y mucosa (el poder
bactericida de la mucosa vesical) junto con la
flora normal de la uretra anterior luchan contra
las bacterias y sus propiedades para la
colonizacin y multiplicacin. Las bacterias
presentan movilidad y estn integradas por
antgenos bacterianos (antgeno O, K, H)
hemolisinas, y organelas que le permiten su
adhesin como las adhesinas junto con su
capacidad de adherirse al hierro. Las
alteraciones de cualquiera de estos mecanismos
y la estasis de la orina son factores que
predisponen a la IU. 8-11-12
Se encuentran diferentes vas por donde el
agente bacteriano puede llegar a la orina: la
hematgena 3% donde los agentes ms
frecuentes son el Staphylococcus,
Pseudomonas y Salmonella, siendo el
compromiso renal una consecuencia de un foco
infeccioso de otro origen. 1,6 En otros casos, los
agentes son virus como el Adenovirus, o la
Cndida Albicans e incluso la E. Coli pueden ser
los causantes de sepsis en los recin nacidos. 10
Otra va es la ascendente donde los
grmenes presentes en el tracto intestinal que
han contaminado las zonas perianal, perineal y
genital, migran a la uretra, llegan a la vejiga
donde se multiplican producindose un
desequilibrio entre el microorganismo agresor y
los mecanismos defensivos. 1-6 Esta misma va
es la responsable en los casos que el agente
llega a la vejiga o rin a travs de alguna
instrumentacin, sondeo, cistoscopia etc. 10 Las
causas predisponentes en nias es el tamao
corto de la uretra, de ah la necesidad de un
aseo frecuente y no agresivo de la vulva
evitando el uso de jabones por afectacin de
una flora bacteriana normal de la regin. Un
estudio donde controlaron a mujeres adultas
que en la adolescencia haban tenido
pielonefritis crnica, y comprobaron que la
enfermedad clnica se acentuaba, con el
matrimonio, con el convivir en pareja y con el
embarazo. 11
La va linftica donde la migracin directa
de grmenes, desde le intestino al rin fue
aceptada en general por considerar un factor
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importante el sndrome de constipacin. En este
caso una correcta reeducacin intestinal,
facilitar el control teraputico de las cistitis
persistentes, y/o pielonefritis recidivantes. 11
CLINICA
En el recin nacido se caracteriza por el
predominio de signos generales como fiebre
hipotermia, trastorno digestivos (vmitos,
diarreas, rechazo a la alimentacin), llanto
asociado a la miccin. Otras veces su nico
signo es el aplanamiento de la curva de peso.
Tambin pueden presentarse con
deshidratacin, acidosis metablica letrgia e
ictericia aunque estos ltimos evidencian un
estado sptico. 4-8,9 Bacteriemia se presenta en
aproximadamente un tercio de los RN con ITU
provocando un cuadro muy severo con sepsis y
ocasionalmente meningitis. En una serie, la
incidencia de bacteriemia durante un episodio
de ITU fue de 31% en RN, 18% en lactantes de
1 a 3 meses y 6% en lactantes de 3 a 8 meses.
10
Los lactantes y nios que empiezan a
andar, tambin presentan signos poco
localizados y el diagnstico se consigue gracias
a las pruebas de deteccin sistemtica. 8
En lactantes es frecuente un cuadro
infeccioso prolongado con fiebre y sin foco
aparente, acompaado o no de diarrea y
vmitos palidez, inapetencia, o no aumenta el
peso y por pesquisa el antecedente de orinar y
el cambiado frecuente de los panales. 9 En el
examen fsico no se encuentran signos positivos
fuera de las caractersticas del cuadro
infeccioso. 4 En nios menores de 2 aos la
fiebre elevada sin foco es uno de los
sntomas que obliga a pensar en la
sospecha de ITU. 2
En los nios mayores de 2 aos puede
observarse el cuadro clnico ms clsico de
cistitis o pielonefritis, aunque casi el 40% de las
IU son asintomticas y predominan en la
primera infancia. Los sntomas como disuria,
hematuria, retencin urinaria, dolor suprapbico,
polaquiuria, prurito, incontinencia, orinas
maloliente y enuresis pueden hacer sospechar
una cistitis. 8-9 Usualmente sin fiebre ni
leucocitosis, ni elevacin de la
eritrosedimentacin. 8 Los sntomas de la
pielonefritis pueden ser similares a los de la
cistitis pero se asocia a fiebre elevada (> 38),
escalofros con compromiso del estado general
u dolor costovertebral espontneo y su
palpacin e insuficiencia renal y sepsis (con
probable foco renal)7-9 Los datos de laboratorio
indican VSG elevada, leucocitosis superior a
10000, con neutrofilia, sedimento urinario
patolgico, con cilindruria o clulas redondas. 7
En el preescolar y el escolar los sntomas
se orientan al rbol urinario. Los sntomas
presentes pueden ser fiebre, disuria,
polaquiuria, enuresis secundaria, urgencia
5
miccional, tenesmo vesical, hematuria, orinas Los laboratorios tiles para le diagnstico
de mal olor, ardor, dolor abdominal y dolor de IU:
lumbar. 4-7-8 En el examen fsico se debe prestar - Hemograma y eritrosedimentacin.
atencin a la presencia de palidez, hipertermia, - Urocultivo
retraso pondoestatural, dolor lumbar, puo
Criterios para el diagnstico de ITU segn el
percusin positiva, dolor abdominal, chorro
mtodo de recoleccin de la muestra. 1,4
miccional entrecortado y el registro del peso y la
Mtodo de Nmero de Probabilidades
presin arterial. 7 y un examen genital buscando
recoleccin colonias de infeccin (%)
signos de vulvitis o vaginitis, sinequia de labios, de la muestra
fimosis y balanitis; examen de columna puncin bacilos gram(-) 99
lumbosacra buscando signos de disrafia como vesical
nevos, fositas, hemangiomas etc. 10 cateterizacin 10 5 95
Las formas de presentacin de la infeccin 10 4 10 5 Infeccin
urinaria en los nios son cinco; como probable
enfermedad aguda, de comienzo sbito, 10 3 10 4 Sospecha,
escalofros, vmitos, molestias o dolor lumbar, repetir
10 3 Infeccin poco
trastornos de la miccin; sntomas febriles de
probable
etiologa desconocida, con vmitos Sondaje 1 muestra 103 Infeccin
recurrentes, dolor abdominal intermitente; vesical de un solo probable
sntomas localizados al tracto urinario germen
inferior; infeccin fulminante; paciente que se Muestra por
presenta con una anuria de causa desconocida, recolector
sntomas sobre agregados a una En el hombre 10 5 o ms Infeccin
enfermedad renal crnica conocida o no probable
conocida, glomerulonefritis crnica, rin En la mujer 3 muestras 105 95
2 muestras 105 90
poliqustico, lupus eritematoso sistmico; 1 muestras 105 80
sntomas prominentes en el lactante, 5 10 4 10 5 Sospecha,
anorexia, vmitos, diarrea, fiebre, repetir
estacionamiento o descenso ponderal, 10 4 a 5 10 4
Sintomtica,
micciones frecuentes con disuria. sospechosa,
repetir
10 4 a 5 10 4
Asintomtico,
DIAGNOSTICO infeccin poco
El diagnostico de infeccin urinaria sin probable
especificar la localizacin alta o bajo requiere 10 4 Infeccin
sntomas y signos especficos urinario y otros improbable
generales que constituyen un cuadro clnico Recogida en 1 muestras 10 4
Infeccin
chorro medio de un solo probable
sospechosos o altamente probable y un en nio con germen
urocultivo obtenido al acecho con recuento de control de
colonias significativo. 9 esfnter
El interrogatorio a la madre de las
caractersticas del corro y la frecuencia El urocultivo es imprescindible para el
miccional de un recin nacido o lactante varn diagnostico. En la interpretacin del urocultivo
permite sospechar o descartar las obstrucciones suele ser indispensable descartar los resultados
que condicionan o favorecen la infeccin. Estos falsos positivos y falsos negativos par lograr en
datos que se deben preguntar siempre. 9 diagnstico acertado. Resultados falsos
La prevalencia segn la edad, sexo y la positivos pueden encontrarse en orinas
existencia de circuncisin, son elementos a contaminados con deposiciones o secreciones
considerar en le momento de la eleccin de los vaginales; recolectores colocados durante ms
estudios que documentarn a la IU, a fin de de 30 40 minutos; demora en el envo de la
obtener una relacin costo beneficio razonable. 1 muestra de orina al laboratorio falta de
Para el caso de los varones circuncidos refrigeracin o uso de desinfectantes
menores de 1 ao el subcomit aconseja el contaminados u contaminacin en le laboratorio.
mismo algoritmo diagnostico de las nias. En Resultados falsos negativos pueden observarse
cambio para los varones circuncidados mayores en tratamiento antibitico reciente (la muestra
de 1 ao de edad, la prevalencia de infeccin y debe tomarse por lo menos 5 das despus de
de reflujo urinario son bajas, por lo tanto los suspendido el antibitico no profilctico;
mtodos diagnsticos invasivos no resultan grmenes de difcil desarrollo; (formas L) orinas
costo/ efectivos en estos casos de fiebre muy diluida o de baja densidad; el uso de
inexplicable. 1 desinfectantes locales, y obstruccin completa
del lado infectado. 4
La secuencia de los urocultivos posteriores
de control se realiza mensual en el primer

6
trimestre, trimestral el 1er. ao y semestral el 2 Osmolaridad orina
ao. Creatinina en sangre
Electrolitos
Sedimento de orina De igual modo, la presencia de anticuerpos
Un sedimento alterado, junto con una clnica anti-Escherichia coli, la disminucin de la
especfica, nos ayudar a considerar con capacidad de concentracin renal y los
bastante exactitud el diagnstico de ITU. 2 marcadores inespecficos de la respuesta
Se considera piuria l leucocituria patolgica inflamatoria sistmica (VSG, glbulos blancos,
la presencia de 5 o ms leucocitos por campo, la protena C reactiva) son otros elementos que
en orina centrifugada durante 3 minutos a 1500 inducen a sospecha de una pielonefritis.
revoluciones por minuto. La aparicin de dos Precisando aun ms el diagnstico, podemos
sedimentos alterados en exmenes sucesivos decir que la deteccin centellgrfica de una
es muy sospechosa de infeccin urinaria. concentracin elevada de glucoheptonato o
Frecuentemente se hallan bacterias en el cido dimercaptosuccnico marcadores con
sedimento urinario, ya que ste no se maneja Tecnecio 99 en la corteza renal identifica a los
en forma asptica, por lo que su presencia no enfermos de pielonefritis y los distingue de
corresponde siempre a cultivos positivos. 4 aquellos nios con cistitis. Esta afirmacin tiene
Gram una sensibilidad variable entre el 53% al 84%
Si los recursos de que se dispone permiten de los dosajes y una especificidad que oscila
realizar el recuento de colonias, pueden usarse entre 44% y 92% de las determinaciones. 1
mtodos de orientacin diagnstica. Si aparece Es preciso establecer criterios de diagnostico
uno o ms grmenes gram negativos por en espera del urocultivo para iniciar lo antes
campo, corresponde a recuentos superiores a posible el tratamiento antibitico, ya que el
100.000 colonias por ml 4 retraso en el diagnstico y tratamiento puede
conducir a un dao renal, existiendo un fuerte
Interpretacin de las pruebas de laboratorio. 2 grado de evidencia a este respecto.
Prueba Resultado e Una excepcin es en el caso de no disponer
interpretacin de la tcnica de puncin suprapbica y sondaje
Sedimento urinario La alteracin de vesical, el valor de un urocultivo positivo de
cualquiera de ellos orina recogida por bolsa solo tendr un valor
indica aproximado si se tiene en cuenta la
sospecha de ITU sintomatologa clnica y la alteracin del
Tincin de gram sedimento con la presencia de leucocituria
Nitritos patolgica. 2
Estearasa leucocitaria
UROCULTIVO Confirmacin de ITU Diagnstico por imgenes
Hemograma En la actualidad no hay evidencia de cules
VSG deben ser los estudios de imagen especficos
Protena C Diferenciacin entre para efectuar un diagnstico por imagen
ITU de las vas altas o correcto. Cada una de las exploraciones
Procalcitonina pielonefritis aguda o utilizadas tiene sus ventajas e inconvenientes 2
ITU de vas bajas o
cistitis

VENTAJAS INCONVENIENTES
Ultrasonido Detecta tamao y forma renal. Megaurter Poco til para detectar RVU,
Hidronefrosis. Ureterocele. Litiasis. Cicatrices o cambios. Inflamatorios
Distensin de vejiga. No radiacin.

CUMS Anatoma de uretra y vejiga. Deteccin de Radiacin. Sondaje

RVU, determina grados de RVU.

Cistografa Deteccin de RVU. Menor radiacin No ofrece datos sobre anatoma de la

isotpica uretra. Sondaje.

Gramagrafa Detecta dao renal. Cicatrices. No muestra sistema colector.

renal (DMSA) Dao tubular. Poco radiacin.
Urografa Detalles anatmicos. Radiacin. Reaccin alrgica.

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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Entre los diagnsticos diferenciales
encontramos los cuadros abdominales agudos
(FDI- dolor abdominal recurrente crnico)
litiasis renal, foco originario o localizacin de
sepsis (en el perodo neonatal), meningitis (en
formas neonatales) Muchas veces los cuadro
de apendicitis aguda confirmada, se
diagnostican como infeccin urinaria dentro del
quifrano. Los signos y sntomas inespecficos
a la edad escolar pueden confundir el
diagnostico de IU por presentarse clnicamente
similares a otros cuadros frecuentes
correspondientes a vaginitis, vulvitis, oxiuriasis
e hipercalciuria. 10
TRATAMIENTO
Como el objetivo no es nicamente el
control de la infeccin sino evitar o detener el
dao renal, hay que tomar las medidas
necesarias para obtener la curacin de la IU, la
disminucin de las recurrencias y la
eliminacin de los factores predisponentes
(FP). Debe recordarse que los FP como los
vicios de miccin (retencin, miccin
incompleta) la presencia de focos spticos en
el perin o genitales y la constipacin intestinal
son importantes en la gnesis, la persistencia o
las recurrencias de la infeccin. 12
Los recursos teraputicos comprenden
medidas generales como aporte abundante de
lquidos, vaciamiento vesical peridico
completo, higiene perineal y genital adecuadas
y correccin de la constipacin intestinal;
drogas antimicrobianas y procedimientos
quirrgicos que en ocasiones son la prioridad
teraputica.12
Salvo en los casos con sintomatologa muy
aguda o ataque al estado general en que el
tratamiento debe iniciarse inmediatamente
despus de tomar una muestra para estudio
bacteriolgico, preferiblemente por PSP de la
vejiga la iniciacin de la terapia debe estar
condicionada a la demostracin de la infeccin
para escoger le tratamiento ms adecuado. 12
No se puede esperar en los nios febriles
menores de 1-2 aos de edad y especialmente
los de memos de 3 meses, que presenten
leucocituria significativa (> 10 leucocitos
/mm 3), bacteriuria y/o un test de nitritos
positivo, conviene que sean tratados con
antibiticos (ATB), a pesar de que esta actitud
nos lleva de entrada a medicar a nios en
quienes luego no se comprueba la infeccin
urinaria, en cuyo caso se suspende el
tratamiento si el urocultivo es negativo. Si
esperamos al resultado del urocultivo para
tratar al nio afecto de una pielonefritis,
probablemente instauremos el tratamiento ATB
tarde pata impedir la formacin de una cicatriz
8
renal e incluso para conseguir reducir su
tamao. 3
El antibiograma permite una mejor
orientacin teraputica especialmente en IU
complicadas o recurrentes pero en la mayora
de los casos son ms tiles las estadsticas
bacteriolgicas locales de sensibilidad o un
nuevo urocultivo a las 72 horas de iniciado el
tratamiento. La persistencia de sntomas por
ms de 48 horas sugiere resistencia
bacteriana.12
Los lactantes menores de 3 meses al igual
que los lactantes mayores y nios mayores con
aspecto txico o vomitan o estn deshidratados
o no estn seguros de un seguimiento del
tratamiento por parte de la familia deben ser
hospitalizados. 3-18
Permite el inicio del tratamiento por va
parenteral en lactantes pequeos con aspecto
txico o intolerancia digestiva y su continuacin
por va oral hasta completar 10 das, que es la
recomendacin aceptada. 17
En todos los casos, tras la eleccin inicial
de los antibiticos empricamente elegido, ste
deber adaptarse al resultado de la sensibilidad
antibitica del germen asilado en el urocultivo,
el control de urocultivos deber realizarse a los
3 15 das de iniciado el tratamiento ATB con el
fin de comprobar la esterilizacin dela orina 3
Un trabajo realizado en Uruguay deja
constancia que los antibiticos de primera lnea
son las ampicilina, aminoglucsidos,
cefalosporina, dejando slo para los casos de
multirresistencias otros frmacos como
imipenem, ciprofloxacina. Siendo esta
conducta de doble impacto ya que
condicionara en forma adecuada al pediatra
en la eleccin del antibitico y reservara, slo
para casos excepcionales, el uso de las drogas
del segundo grupo (de mayor costo y mayor
impacto en la ecologa bacteriolgica). 6
CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS
PRINCIPALES ANTIBIOTICOS EN EL
TRATAMIENTO DE IU
AMOXICILINA: es un antibitico beta lactmico
con una muy buena absorcin oral. Su
excrecin es fundamentalmente urinaria (75%).
Los efectos adversos ms frecuentes son
gastrointestinales y dermatolgicos (rash).
Debe emplearse en IU documentadas
microbiolgicamente y con sensibilidad
conocida a la misma, dada la resistencia
creciente de E coli a esta droga, Amoxicilina-
clavlanico Ampicilina-sulbactam: dado que la
produccin de beta lactamasas es responsable
de la principal forma de resistencia de las
bacterias frente a los beta lactmicos la adicin
de cido clavulnico sulbactam acta en
forma sinrgica inhibiendo la produccin de
beta lactamasas. Tienen buena absorcin por
va oral. Se excretan por orina. Los efectos
adversos son fundamentalmente
gastrointestinales. 11
CEFALOSPORINAS: el mecanismo de accin
es semejante al de las penicilinas, inhibiendo la
formacin de la pared celular bacteriana.
Dentro de las de primera generacin las ms
usadas son cefalotina, que se administra por
va intravenosa y cefalexina por va oral. Las
de segunda generacin son poco empleadas
en IU. Cefotaxima, ceftiaxona, cefoperazona y
ceftazidima son cefalosporina de tercera
generacin. Las dos ltimas con espectro
dirigido a P. Aeruginosa. Ceftriaxona tiene una
vida media prolongada por lo que puede
administrarse en una dosis diaria y en
pacientes con buena perfusin perifrica por
va intramuscular la cefixima es una
cefalosporina de tercera generacin que se
puede administrar por va oral. Su cobertura
frente a bacilos gram negativos es superior a la
de las cefalosporinas de primera generacin y
al tener vida media prolongada se puede dar
una vez por da. Las cefalosporinas en general
tienen muy buena tolerancia. La excrecin es
fundamentalmente renal. Los efectos adversos
son gastrointestinales y de hipersensibilidad.
En un 5-10% pueden presentar reacciones
cruzadas con penicilinas. 11
AMINOGLUCOSIDOS: su mecanismo de
accin es desconocido, pero produce la
inhibicin de la sntesis proteica. Son
bactericidas. Tienen un espectro de accin
excelente frente a bacilos gram negativos. No
se absorben por va oral por lo que deben
administrarse por va parenteral. Sus efectos
adversos son: nefrotoxicidad, ototoxicidad. S
bien la vida media es de 2 horas el efecto post-
antibitico de los mismos permiten
administrarlos una dos veces por da. Su
excrecin es renal y alcanzan niveles urinarios
100 veces mayores que los sricos. Dentro de
ellos se encuentran la gentamicina y la
amikacina como los ms usados.11 La alta
nefrotoxicidad de la gentamicina, por lo que en
pacientes con compromiso de la funcin renal
es necesario controlar las concentraciones
sricas de creatinina y las mximas y mnimas
del frmaco. 16
TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL: su
mecanismo de accin es por la inhibicin de
pasos sucesivos en la sntesis del cido
tetrahidroflico. Tienen excelente cobertura de
bacilos gram negativos, excluyendo P.
Aeruginosa. Se puede administrar por va
parenteral u oral. La vida media es de 11 horas,
por lo que puede administrarse 2 veces al da.
Dentro de las reacciones adversas pueden
presentarse hipersensibilidad en pacientes
alrgicos, alteraciones gastrointestinales,
toxicidad medular, rash, etc. Se excreta por va
renal. Se utiliza en profilaxis y tratamiento de
infeccin urinaria. 11-15
Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 123 Enero 2003
NITRUFURANTOINA: su mecanismo de
accin no es claramente conocido pero
producira un dao del ADN bacteriano y
muerte celular. Tiene buena adsorcin, pero la
concentracin en tejidos es baja por lo que no
debe ser empleada si se sospecha pielonefritis.
Puede ser utilizada en tratamiento de cistitis y
como profilaxis de infeccin urinaria. Los
efectos adversos son gastrointestinales y de
hipersensibilidad. Se excreta por va renal. No
se recomienda su uso en menores de 1 mes. 11
QUINOLONAS: producen la inhibicin del ADN
bacteriano. Son bactericidas. Tienen excelente
cobertura frente a bacilos gram negativos
incluyendo P.Aeruginosa. Pueden administrarse
por va parenteral u oral, siendo bien toleradas.
Dentro de los efectos adversos figuran
trastornos gastrointestinales, dermatolgicos,
temblores y cefalea. Las ms utilizadas son
norfloxacina, ciprofloxacina, perfloxacina, etc.
Su uso en nios debe reservarse en aquellos
casos de infeccin urinaria complicada por
grmenes resistentes 11-15
SULFONAMIDAS: fueron los primeros
quimioterpicos eficaces que se utilizaron por
va sistmica con neta disminucin de las cifras
de morbilidad y mortalidad de enfermedades
infecciosas tratables. Activos contra bacterias
gram positivas y negativos. Es bacteriosttico.
Salvo las sulfonamidas sintetizadas
especialmente para ejercer efectos locales en
el intestino, los frmacos de esta categora se
absorben en vas gastrointestinales( estomago
e intestino). Se absorbe de 70 100% de las
dosis oral. Se difunden por todos los tejidos
corporales. Se metaboliza en hgado y se
elimina por orina. Causan reacciones txicas
en sujetos sensibles, o pueden producir
sensibilizacin. Las reacciones adversas ms
graves que se observan son cristaluria, anemia
hemoltica aguda, agranulocitosis, anemia
aplsica. Se utilizan en las infecciones de las
vas urinarias bajas no complicadas. Su uso
esta limitados en los neonatos y, en particular a
los prematuros, por que desplaza a la
bilirrubina de la albmina plasmtica y
pudiendo depositarse en los ganglios basales y
ncleos subtalmicos del encfalo ocasionando
el Kernicterus, al igual que en las embarazadas
cercanas al trmino de la gestacin se
aconseja no usar porque pasan por la placenta
y son secretadas por la leche.15
FENAZOPIRIDINA: no es un antisptico
urinario; posee una accin analgsica en vas
urinarias y alivia sntomas de disuria,
polaquiuria, ardor y urgencia para la miccin.
Puede ocasionar metahemoglobinemia. Las
dosis usual es de 200 mg, tres veces al da.
Solo se encuentra en asociaciones. Como
sulfisoxazol y sulfametoxasol. Colorea la orina
de rojo o naranja. 15
Los antimicrobianos utilizados para el
tratamiento de la infeccin urinaria son:
9
 TRATAMIENTO (7 a 10 das)
DROGA DOSIS VIA INTERVALO
Ac Nalidxico 12 50 mg/kg/da Oral 6 a 8 horas
Amikacina12 7.5 a 15 mg/kg/da IM 12 a 24 horas
Ampicilina 11 50 a 100 mg/kg/da Oral Parenteral 6 horas
Ampicilina-Sulbactam 9 100 mg/kg/da Oral 6 horas
Amoxicilina 12 30 a 50 mg/kg/da Oral 8 horas
Amoxicilina-Clavulnico 12 50-100 mg/kg/da Parenteral 8 horas
Amoxicilina-Sulvactam 9 50 mg/kg/da Oral 8 horas
Cefaclor9 20-40 mg/kg/da Oral 8 horas
Cefalexina12 50 mg/kg/da Oral 6 a 8 horas
Cefetamet 9 10-20 mg/kg/da Oral 12 horas
Cefixima 11 8 mg/kg/da Oral 24 horas
Cefpodoxima 9 5-10 mg/kg/da Oral 12 horas
Cefradina9 20-40 mg/kg/da Oral 8-12 horas
Cefradoxilo 9 25-50 mg/kg/da Oral 12 horas
Ceftibuten9 9 mg/kg/da Oral 24 horas
Ceftriaxona11 50 mg/kg/da Parenteral 12 a 24 horas
Ceftazidima 11 150 mg/kg/da Parenteral 8 horas
Cefotaxima 11
100 a 150 mg/kg/da Parenteral 8 horas
Ciprofloxacina12 20 mg/kg/da Oral 12 horas
Gentamicina11 3 a 5 mg/kg/da IM 8-12-24 horas
Mezlocilina9 200-300 mg/kg/da Parenteral 6 horas
Netilmicina12 6 a 7.5 mg/kg/da IM IV 8 a 12 horas
Nitrofurantoina12 5 a 7 mg/kg/da Oral 6 horas
Piperacilina9 200-300 mg/kg/da Parenteral 6 horas
Sisomicina12 2 mg/kg/da IM 8 a 12 horas
Trimetoprim 11-12 6 a 10 mg/kg/da Oral 12 horas
Sulfametoxazol 11-2 30 a 60 mg/kg/da Oral 12 horas

TRATAMIENTO (dosis nica)

Amoxacilina 12 50 mg/kilo Oral 1 dosis
Trimetroprim 12 10 mg/kilo Oral 1 dosis
Sulfametoxazol 12 50 mg/kilo Oral

TRATAMIENTO (profilctico)
Nitrofurantona12 1 a 2 mg/kg/da Oral Dosis nica en la
noche
Trimetropim 12 2 mg/kg/da Oral Dosis nica en la
noche
Sulfametoxazol 12 10 mg/kg/da Oral Dosis nica en la
noche
cido Nalidxico 3 15 mg/kg/da Oral Dosis nica en la
noche
Cefadroxilo 2 10 mg/kg/da Oral Dosis nica en la
noche

Las recomendaciones de la AAP para el INDICACIONES TERAPEUTICAS EN CASOS

diagnostico y tratamiento de la IU refieren a
que no deben emplearse agentes que sean
eliminados por la orina, pero que no alcancen
concentraciones teraputicas en el torrente
sanguneo con el cido nalidxico o la
nitrofurantoina, en el tratamiento de una IU en
lactantes nios pequeos con fiebre, en los que
sea probable la afectacin renal. 13
PARTICULARES
Episodio inicial:
En la mayora de los pacientes se obtienen
buenos resultados con la administracin de
trimetroprima sulfametoxasol, ampicilina o
cefalexina por va oral. En pacientes con
infecciones graves (vmito, deshidratacin,
manifestaciones sistmicas, signos clnicos de
PN, etc.) est justificado el empleo de

10
cefalosporinas o de aminoglucsidos por va
parenteral. Los antimicobianos, deben
administrarse por 7 a 10 das para luego
continuar el tratamiento con TMS o
nitrofurantona en dosis profilcticas, mientras
se hace la investigacin de los FP y se
determina se trata de una infeccin complicada
o no.12
IU no complicada
Casi siempre son infecciones bajas, es
decir, cistitis, que se controlan habitualmente
con medidas generales y la administracin oral
de una droga con buena concentracin urinaria
(sulfas, cido nalidxico, nitrofurantona)
durante 5 a 7 das, en lactantes y nios
mayores se pueden obtener buenos resultados
con el empleo de dosis nicas de amoxicilina o
TMS. 12
Tratamiento IUB o Cistitis
Desde el comienzo pueden utilizarse
antibiticos por va oral. El cido nalidxico y
los nitofuranos son excelentes antispticos con
un rango amplio de accin frente a bacilos
Gram. Negativos. 14 Al no alcanzar adecuadas
concentraciones titulares no se recomiendan en
la pielonefritis, pero pueden emplearse
cefalosporinas de primera o tercera generacin
por va oral, trimetroprima-sulfametoxasol, etc.
La duracin del tratamiento es de 7 10 das. En
la actualidad se han reportado beneficios
teraputicos son cursos cortos de tratamiento e
incluso con monodosis en esta localizacin. 11
Para otros autores este ltimo (tratamientos
cortos de una o dos dosis de ATB) no suelen
ser suficientes para esterilizar la orina, en el
nio pueden ser aconsejable tratamientos ms
prolongados (5 a 7 das) para evitar recidivas. 3
La literatura reciente se ha concentrado en
la investigacin de los cursos cortos de
tratamiento de IU no complicada. Dada la
dificultad en pediatra de localizar y deferencia
adecuadamente la IU en alta y baja el
porcentaje elevado de recadas que pueden
producirse en pielonefritis con tratamientos
inadecuados, los cursos abreviados de
tratamiento deben ser individualizados. Antes
de decidir cursos cortos de tratamiento hay que
valorar: presencia de pielonefritis en el pasado,
antecedentes de mala respuesta a cursos
breves, sntomas de ms de una semana de
evolucin. La presencia de alguno de estos
factores excluye al paciente como candidato a
cursis cortos de tratamiento. Estos podran ser
inadecuados en nias mayores de 5 aos con
tracto urinario norma y con signos clnicos bien
claros de cistitis en los pacientes con IU
recurrente con rbol urinario y funcin renal
normal. Las ventajas de los cursos cortos son
econmicas, memos complicaciones en el
tratamiento, menores efectos adversos y
menor incidencia de resistencia. La principal
Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 123 Enero 2003
desventaja es la posibilidad de mala evolucin
si no se evalu adecuadamente al paciente
candidato para este tipo de tratamiento y el
mismo presenta pielonefritis. Ninguno de los
antibiticos cumple todos los requisitos, pero
algunos tienen ventajas sobre otros. Por
ejemplo tmp-smx u loas quinolonas adquieren
altas concentraciones en orina, por largos
periodos de tiempo. Tienen excelente actividad
frente a la mayora de los uropatgenos, siendo
la primer droga menos costosa. 11 Los fallos en
estos casos son ms altos que con los
esquemas convencio9nales,en conclusin en
loas ltimas dcadas se ha demostrado menor
efectividad con monodosis sobre todo con
betalactmicos versus tres das de tratamiento.
El mayor porcentaje de curacin fue con 3 das
de quinolonas tmp-smx que fueron ms
efectivas que con monodosis. Se necesitan
mas estudios para definir los distintos factores
relacionados con el paciente, el germen y los
antibiticos empleados que predigan los
fracasos de esta nueva modalidad teraputica.
11
El retraso en la instauracin del tratamiento
en el curso de una infeccin urinaria se
acompaa de lesiones renales ms
frecuentemente que en aquellos casos en los
que el tratamiento se instaur precozmente, la
cicatriz renal se puede prevenir si la infeccin
se trata en las primeras 5-12 horas de la
llegada de los grmenes al parnquima renal,
antes de que se forme el absceso purulento, y
se puede reducir en un 50 % el tamao de la
cicatriz si el tratamiento se inicia entre las 12 y
las 24 horas de infeccin. 3
En los nios de 2 meses a2 aos de edad
con fiebre sin foco evidente se deber evaluar
cuidadosamente el grado de toxicidad, la
magnitud de la deshidratacin y la capacidad
de aceptar la hidratacin oral. 1
Cronolgicamente, con evolucin clnica
favorable, se realiza un control mensual
durante tres meses, trimestral hasta el ao,
semestral al ao siguiente u anual durante 10
aos.11
IU complicada
El problema puede ser complejo y necesita
no slo medidas generales y terapia ATB sino
procedimientos quirrgicos. La escogencia de
los antibacterianos debe hacerse considerando
el germen, la sensibilidad, la nefrotoxicidad y la
vida media en condiciones de IR. Se
recomienda administrar un ciclo inicial durante
7 a 10 das, seguido de terapia profilctica con
una dosis nocturna de Tmp-Smx o
nitofurantona. Salvo que existen
manifestaciones sistmicas o PN los
medicamentos pueden administrarse por va
oral. El tratamiento profilctico es
especialmente importante en nios con RVU y
debe continuarse hasta que se logra la
11
desaparicin espontnea del reflujo o se haga
su correccin quirrgica.
Tratamiento IUA o Pielonefritis
Las PN agudas en nios con rin y va
urinarias normales, deben ser tratadas de
acuerdo con las normas sealadas para las
formas graves del episodio inicial, prolongando
el tratamiento por 2 semanas.12
Dos factores deben considerarse en el
manejo de esta entidad: la va de
administracin de los antibiticos y la
necesidad de hospitalizar o no a pacientes. Los
pacientes neonatos y menores de 3 meses
tienen una probabilidad del 30 %- 18%
respectivamente de estar bacterimicos frente
a la presencia de pielonefritis. En estos casos
est recomendado hospitalizar a los pacientes,
tomar hemocultivos, descartar foco menngeo y
comenzar terapia parenteral con
antibioticoterapia de espectro orientado a los
grmenes ms grmenes ms frecuentes y mdico prolongado, adems del control
conociendo l resistencia local de los mismos a
os diferentes antibiticos. En mayores pero con
cuadro sistmico grave se recomienda la
misma orientacin teraputica. En mayores de
3 meses con cuadros leves pueden planearse
el tratamiento oral desde el inicio. 11
CRITEROS DE CURACION
Para considerar curado un cuadro de
infeccin urinaria alta se deben cumplir los
siguientes requisitos:
Urocultivo intratamientos (a las 72 horas)
que debe ser negativo.
Urocultivo 48 a 72 horas despus de
terminado el tratamiento, negativo
Dos urocultivos obtenidos a los 30 60
das de terminado el tratamiento,
negativo 9
Los pacientes con IU slo pueden
considerarse curados cuando una vez
suspendido el tratamiento, sean asintomticos,
el examen de orina sea normal, tres urocultivos
con intervalos de un mes entre uno y otro sean
negativos, se hayan corregido los FP y no
exista dao anatmico ni funcional. Hasta
entonces deben tener los controles
necesarios.12
CONTROLES POSTERIORES
Tienen por objeto establecer la efectividad
del tratamiento antiinfeccioso, controlar los
resultados de la ciruga, valorar el crecimiento
y la funcin renal, detectar preczmente la
recurrencias de la IU y determinar la curacin.
Comprenden una evaluacin clnica y
bacteriolgica en todos los casos y estudios
morfolgicos, funcionales y urolgicos en los
nios con IU complicada. 12
Un semana despus de hincado el
tratamiento del episodio inicial de IU y sin
12
suspenderlo, debe practicarse un examen
general de orina y un urocultivo y si la infeccin
est controlada se proceder a estudiar la
existencia de posibles FP.
Posteriormente 3 a 5 das despus de
terminado cada ciclo de tratamiento
antimicobiano es necesario hacer un control
bacteriolgico. Su frecuencia variar segn se
trate de IU complicadas o no complicadas y en
la mayora de los casos slo se requiere un
urocultivo nico de MI tomado en condiciones
ptimas. En general se recomienda practicar
urocultivo mensual los 3 primeros meses y
luego cada 2 o 3 meses. 12
En los pacientes con dao anatmico y/o
funcional o con IU complicada que hayan sido
sometidos o no a procedimiento hay que hacer
adems un control morfolgico y funcional
cuya frecuencia depender de las
caractersticas de cada caso en particular. En
los que tienen RVU y estn en tratamiento
bacteriolgico peridico hay que controlar la
persistencia o desaparicin del reflujo, el
crecimiento y la funcin renal, cada 6 a 12
meses. 12
PRONOSTICO
El pronstico en general es favorable el cual
puede variar en los casos de uropatas
asociadas.
Son factores de mal pronstico cuando los
pacientes con infeccin urinaria presentan
asociado un uropatas asociadas, son
desnutricin, o incluso si ya presentan
hipertensin arterial, insuficiencia renal. Un
marcador importante en la todas la
enfermedades de los nios es el medio
socioeconmico, con lo que significa para los
padres sin recursos econmicos y culturales
(ya que ellos por si solos no pueden seguir los
pasos) para el no cumplimiento de la
medicacin.
CONCLUSIONES
El pediatra debe tener presente que la
infeccin urinaria debe ser sospechada por la
clnica, comprobada bacteriolgicamente,
estudiada uroradiolgicamente, tratada con el
antibitico indicado y controlada por el tiempo
adecuado.
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