ICTERICIA NEONATAL

I. TRATAMIENTO

>>>ICTERICIA FISIOLGICA: No precisa ningn tipo de tratamiento, se

aconseja la exposicin a los nios al sol detrs de un cristal, ya que la luz solar
ayuda a disminuir el nivel de bilirrubina.

>>>ICTERICIA PATOLGICA:

Las alternativas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son las siguientes:

Fototerapia
Exanguinotransfusin
Terapia Farmacolgica

FOTOTERAPIA

Es la teraputica de eleccin y la ms difundida para el

tratamiento de la ictericia neonatal. Su administracin
reduce en gran medida el uso de la
exanguinotransfusin y no se han demostrado efectos
adversos en la evolucin de los nios tratados.

Mecanismo de accin:

- Fotooxidacin: destruccin fsica de la bilirrubina, en productos

ms pequeos y polares para ser excretados por la orina.
- Fotoisomerizacin: es la va principal de excrecin, en la que la
bilirrubina permanece igual pero con distinta conformacin
espacial (Lumibilirrubina: ms hidrosoluble, excretada por el
hgado en la bilis).

Indicaciones: (AEP) RN sano a trmino. Si es en las primeras 24h no se

considera sano (se sale de estas indicaciones)

* Bilirrubina srica en mg/dl.

 Una vez iniciada la fototerapia no puede utilizarse el color de la piel como
una gua de la presencia de hiperbilirrubinemia !!

Recomendaciones:

- El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz.

- No se debe interrumpir la lactancia. Se recomienda poner al pecho al
RN cada 2 horas para compensar el aumento de las prdidas
insensibles de agua, que se produce al estar expuesto a la fototerapia.
- Cubrir los Ojos, la luz continua puede tener efectos nocivos en elos
ojos del nio.
- Control trmico cada 6 horas, ya que es comn que los nios hagan
sobrecalentamiento.

Modo de Administracin: (Cochrane 2010). Tanto la administracin en forma

continua como intermitente demuestran tener la misma eficacia teraputica.
La administracin de fototerapia al recin nacido se realiza mediante lmparas
de halgeno o fluorescentes y los ojos se cubren con una mscara para evitar
el dao de la retina. La desventaja de la administracin de fototerapia de esta
manera es que puede interferir con la relacin padres-hijo y que el
desplazamiento de la mascara puede ocasionar obstruccin nasal. Sin
embargo, este mtodo de administracin de fototerapia (fototerapia
convencional) an es ampliamente utilizado.

En la actualidad existe la fototerapia de fibra ptica, el nio se acuesta en una

manta que contiene fibras pticas que le administran la luz en la espalda o se
ata alrededor del tronco del nio una banda en forma de puo que contiene
fibra ptica. Tienen la ventaja de que los nios pueden ser atendidos cerca de
sus padres, sin proteccin ocular. Probablemente sea una alternativa segura a
la fototerapia convencional en nios a trmino con ictericia fisiolgica. Debido a
la forma fcil de administracin, la fototerapia de fibra ptica puede
administrarse ms fcilmente en el hogar, con posibles ventajas econmicas.

EXANGUINOTRANSFUSIN

Este procedimiento ha sido reemplazado por la utilizacin adecuada de la

fototerapia y el seguimiento cuidadoso clnico del RN.

Mecanismo de accin: (Cochrane 2006) La extraccin de la sangre del lactante

afectado y la reposicin con sangre fresca del banco de sangre se usa como
tratamiento para la ictericia grave en recin nacidos. La sangre del lactante
afectado se extrae en porciones pequeas y se repone un volumen igual de
sangre durante la exanguinotransfusin. Tradicionalmente, se extrae dos veces
el volumen sanguneo del recin nacido y se repone con sangre fresca. Se ha
demostrado que la exanguinotransfusin reduce el dao cerebral en recin
nacidos gravemente ictricos; sin embargo, la exanguinotransfusin se asocia
con eventos adversos graves, incluida la muerte.

En base a los datos disponibles, hay pruebas insuficientes para apoyar o

refutar el uso de la exanguinotransfusin de volumen simple en lugar de la
exanguinotransfusin de volumen doble en recin nacidos ictricos. Para la
enfermedad hemoltica Rh hay fundamentos fisiolgicos slidos para continuar
con la prctica actual de exanguinotransfusin de volumen doble.

Lo explico: [El volumen total que se intercambia es el doble de la volemia de

un neonato (80 ml x kg), es decir, se utilizarn 160 ml de sangre por kilo de
peso, lo que repone el 87% de volumen sanguneo del RN con sangre nueva].

http://www.youtube.com/watch?v=IKLqy9WMyjk&feature=player_embedded

Principales efectos:

- Remover Anticuerpos.
- Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolticas (especialmente
en la Incompatibilidad Rh).
- Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular.

Indicaciones: se muestran en el cuadro incluido en el apartado de fototerapia.

Se reserva en especial para el tratamiento de las Enfermedades Hemolticas

Severas, cuando la administracin intensiva de la Fototerapia no ha resultado
eficaz para evitar que la bilirrubina srica ascienda a valores que actualmente
se consideran de riesgo de encefalopata bilirrubnica.
En los RN severamente afectados por enfermedad hemoltica, el Criterio
Clnico debe prevalecer sobre datos de laboratorio para decidir si el nio
requiere o no exanguinotransfusin inmediata al nacer para ser compensado
hemodinmicamente.

La exanguinotransfusin se procurar evitar, especialmente en el prematuro

muy inmaduro, hemodinmicamente inestable.

TERAPIA FARMACOLGICA

>>FENOBARBITAL: (Es el ms referenciado en la bibliografa) Acta como

inductor enzimtico, favoreciendo a nivel del hepatocito la captacin,
glucuronoconjugacin y excrecin de la bilirrubina.
Su accin tarda en iniciarse hasta tres das, por lo que se indica en algunos
prematuros, sndrome de Crigler-Najjar*, y por su efecto colertico** en el
sndrome de la bilis espesa, tanto de forma profilctica (hemlisis grave) como
teraputica. La dosis es de 10 mg/kg/da y se vigilar la depresin neurolgica
y el riesgo de aspiracin alimentaria.

>>QUELANTES: Actan impidiendo la nueva absorcin de bilirrubina al

interferir el crculo enteroheptico. El ms recomendado es el agar al 1%, por
va oral. Los enemas o supositorios de glicerina facilitan la evacuacin del
meconio y las heces, interfiriendo en el crculo enteroheptico y pueden ser
tiles especialmente en los prematuros.
>>SEROALBMINA: Fija la bilirrubina indirecta libre. Est indicada antes de la
exanguinotransfusin o si existe hipoalbuminemia, especialmente en el
prematuro extremo. Se administra a la dosis de 1 g/kg y est contraindicada si
la PVC est elevada.

>>GAMMAGLOBULINA INTRAVENOSA: Acta bloqueando la hemlisis

especialmente en el bazo. Es muy til en las ictericias hemolticas por
isoinmunizacin Rh y ABO.

>>Estao-protoporfirina. Este compuesto y otras metaloporfirinas (zinc,

manganeso, cromo) disminuyen la sntesis de la bilirrubina.
Se han demostrado tiles en las ictericias hemolticas por isoinmunizacin ABO
y en la enfermedad de Crigler- Najjar. Las metaloporfirinas constituyen una
alternativa teraputica prometedora pero no estn aprobadas de forma
unnime para su uso en el RN.

* Sndrome de Crigler-Najjar: ictericia no hemoltica, acumulacin de BLB no

conjugada y trastornos graves del SNC. Es congnito, autosmico, familiar.

** Colertico: que estimula la produccin de bilis.

MEDIDAS ESPECFICAS
En las atresias de vas biliares y otras ictericias obstructivas, una vez
establecido el diagnstico de seguridad, se debe intentar tratamiento quirrgico
rpido, a fin de minimizar el riesgo de cirrosis. Los procedimientos quirrgicos
dependen de la existencia o no de una va biliar anastomosable y, en caso de
ausencia de respuesta a otros tratamientos, el trasplante heptico es una
opcin teraputica a tener en cuenta, especialmente en las formas de
anomalas de vas biliares intrahepticas, cirrosis heptica, metabolopatas y
enfermedad de Crigler- Najjar

II. CUIDADOS
- Es fundamental mantener una hidratacin satisfactoria, que si no se consigue
por va oral obligar a instaurar una perfusin endovenosa, adecundose
posteriormente la alimentacin si se sospecha una enfermedad hepatobiliar o
metabolopata.

- Cuando se cree debida a lactancia materna se aumentarn la frecuencia de

las tomas, pero si a pesar de ello la bilirrubinemia sobrepasa los 18 mg/dL, con
tendencia a ascender, se puede considerar su sustitucin durante 2-3 das por
una frmula de inicio y si al reintroducirla se presenta hiperbilirrubinemia
importante, lo cual es poco probable, se suprimir definitivamente. No son
eficaces los suplementos de agua o suero glucosado.

- Es indicacin de ingreso toda ictericia considerada como patolgica.

- La antibioterapia slo se indicar cuando exista sospecha de infeccin. La
corticoterapia se considera actualmente contraindicada en las colestasis
graves, por ser ineficaz y predisponer a las infecciones graves.

- A fin de prevenir la aparicin de ictericia nuclear (afeccion propia del

prematuro; caracterizada por una sintomatologia general y neurologica
asociada a una hiperbiiirrubinemia) es obligado procurar evitar los factores que
rompen la barrera hematoenceflica (hipertensin, meningitis, deshidratacin,
hiperosmolaridad, hipercapnia, anoxia y traumatismos craneales) o producen
acidosis.

- En las ictericias obstructivas se administrarn suplementos semanales de

vitaminas A, D, E y K y tambin se aconseja aadir vitamina C, complejo B y
calcio. Si el prurito es intenso se administrar fenobarbital y resincolestiramina.

- De la fototerapia:

Evaluar la coloracin amarilla de la piel y mucosas, respuesta al

estmulo, reflejos presentes.
Tener preparada una cuna con fototerapia.

Tomar medidas antropomtricas: peso, tallas, PC, C. torcica, C.

abdominal y temperatura.

Colocar al nio completamente desnudo bajo la fototerapia (si la

precisa).

Colocar antifaz en ojos para proteccin de la retina.

Cambio de antifaz diario.

Hacer cambios de posicin cada 2 horas para garantizar la exposicin

de la luz.

Vigilar signos de deshidratacin: piel seca, saliva filante, llanto sin

lgrima, fontanelas deprimidas, signo de pliegue.

Observacin y controles seriados de bilirrubinas.

Evaluar al nio por posibles complicaciones a la exposicin de la

fototerapia: rash generalizado en piel, deposiciones lquidas verdosas.

Evaluar caractersticas de la orina: cantidad y color.

Evaluar signos de kernicterus: hipotona, letargia, reflejo de succin

disminudo, convulsiones, apnea.
BIBLIOGRAFA

>> http://books.google.es/books. Manual de cuidados Neonatales. John

Cloherty.

>> Protocolos de Asociacin Espaola de Pediatra. Ictericia Neonatal.

http://www.aeped.es/protocolos/neonatologia/38.pdf.

>> Revisones Cochrane 2003, 2006, 2010.

>> http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista151/3_151.pdf

>> Neonatologa. Gomella. Cunningham. Ed Mdica-Panamericana.