ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA PARA SUJETOS ADULTOS MAYORES

1. Antecedentes Personales
Nombre: _________________________________________________________ Fecha: _____________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________________________________ Edad: _________ Telfono: ___________________
Domicilio particular: _______________________________________________________________ Comuna: ___________________
Nacionalidad: Chilena Extranjera: ___________________________________________
Lateralidad: Diestro __ Zurdo__
Escolaridad: Enseanza Bsica C Inc. hasta ______ao
Enseanza Media C Inc. hasta ______ao
Enseanza Tcnica C Inc. hasta ______ao
Enseanza Superior C Inc. hasta ______ao
Alfabetizado (lee y escribe) Si ___ No ___ obs.: _________________________________________
Profesin/oficio: ________________________________ Aos de ejercicio laboral: ____
Ocupacin actual: _______________________________ Remunerada: Si ___ No ___
Dependencia econmica: Si ___ No ___ De: ______________________ Pensin: ___________________________
Estado civil: Soltero/a ___ Casado/a ___ Viudo/a___ Divorciado/a___ Convive___

2. Antecedentes Familiares
Vive con: ________________________________________________________________ Solo: ___________
Hijos: Si N___ No___
Nietos: Si N ___ No___
Asiste: Solo ___ Acompaado de: ________________________________________ Parentesco: ___________________

3. Motivo de Consulta
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

4. Antecedentes Clnicos
a) Antecedentes Mrbidos:
HTA __ Diabetes Tipo I __ II __ Obesidad __ Epilepsia __
TEC __ Artritis __ Artrosis __ Tras. Psiquitrico __
ACV __ Enf. Cardaca__ Neumonia__ Asma __
Broncomeumonia__ Sinusitis __ Incontinencia urinaria __
Tras. Motor Forma de desplazamiento: indep. ___ dep. ___ Cadas
Tras. Sensorial Alt. Equilibrio (mareos, inestabilidad al caminar) Otro: _________________________________

b) Ayudas Tcnicas:
Audfono ___ Lentes pticos ___ Placa dentaria ___ Muletas ___ Silla de ruedas ___ otra: _____________________

c) Hbitos de Consumo Nocivos:

Tabaco: Frecuencia: diaria _____ semanal _____ mensual _____ espordico _____ Aos de consumo: ______
Alcohol: Frecuencia: diaria _____ semanal _____ mensual _____ espordico _____ Aos de consumo: ______
Drogas: Frecuencia: diaria _____ semanal _____ mensual _____ espordico _____ Aos de consumo: ______
d) Tratamientos (causa / lugar):
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

e) Medicamento(s):
Nombre
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
Dosis Indicado por ltimo control mdico
_____/_____/_____ ____________________________ ______________________
_____/_____/_____ ___________________________ ______________________
_____/_____/_____ ___________________________ ______________________
_____/_____/_____ ___________________________ ______________________
_____/_____/_____ __________________________ ______________________

Administracin independiente: Si__ No__ Administrado por: ___________________________________________

Conoce sus dosis? Si __ No__ Conoce sus horarios? Si __ No__

f) Intervencin Quirrgica: Si __ No__ Cul? ______________________________________________________

Cundo? ______________________________ Lugar: __________________________________________________________

g) Hospitalizaciones: Si __ No__ Cul? ______________________________________________________

Cundo? ______________________________ Lugar: __________________________________________________________

h) Exmenes TAC__ RM __ EEG__ Videofluoroscopa__ EMG __

Otro(s): _____________________________________________________________________________________________________

5. Situacin de Salud
a) Lenguaje, habla y voz
Problemas para comunicarse Si__ No__ Obs.:________________________________________________
Pierde la voz cuando est hablando Si__ No__ Obs.:________________________________________________
Siente cuerpos extraos en la garganta Si__ No__ Obs.:________________________________________________

b) Audicin
Exposicin a ruidos fuertes Si__ No__ Obs.:________________________________________________
Presenta tinitus Si__ No__ Obs.:________________________________________________
Ve la televisin a volumen normal Si__ No__ Obs.:________________________________________________
Present enfermedad en la infancia Si__ No__ Obs.:________________________________________________

c) Deglucin
Dificultad al tragar Si__ No__ Obs.:________________________________________________
Dolor al tragar Si__ No__ Obs.:________________________________________________
Tos despus de tragar Si__ No__ Obs.:________________________________________________

6. Antecedentes Psicosociales
Psicolgicos:
Se ha sentido sin nimo o deprimido ltimamente? Si No Con qu frecuencia? _________________________________
Se ha sentido angustiado o ansioso ltimamente? Si No Con qu frecuencia? ________________________________
Se siente apoyado y comprendido por su familia? Si No Porqu? __________________________________________
Familiares:
Cmo es la relacin con su cnyuge? ____________________________________________________________________________
Cmo es la relacin con sus hijos? ______________________________________________________________________________
Cmo es la relacin con sus nietos? _____________________________________________________________________________
Mantiene contacto con otros familiares? Cmo? ___________________________________________________________________
Participa de reuniones familiares? Cmo? ________________________________________________________________________
Participa en la toma de decisiones a nivel familiar? __________________________________________________________________
Se siente valorado por su familia? _______________________________________________________________________________

Sociales:
Tiene amigos? Si__ No__ Con qu frecuencia comparte con sus amistades_______________________________________
Participa en alguna agrupacin social? De qu tipo? ________________________________________________________________
Qu actividades recreativas desarrolla? ___________________________________________________________________________

7. Actividades de la vida diaria (AVD)

Es capaz de comer: Solo Con ayuda de: _________________ Con asistencia total de: __________________
Es capaz de baarse o ducharse: Solo Con ayuda de: _________________ Con asistencia total de: __________________
Es capaz de vestirse: Solo Con ayuda de: _________________ Con asistencia total de: __________________
Puede salir de compras solo? Si No Por qu? _______________________________________________________
Realiza algn tipo de actividad fsica? Si No De qu tipo? ____________________________________________________
Tiempo: ________ minutos Frecuencia: _________ v/ semana
Suele leer revistas o libros? Si No Frecuencia: ______________________________________________________
Suele leer, escuchar o ver noticias? Si No Frecuencia: ______________________________________________________

8. Tratamiento Fonoaudiolgico(s) Previo(s)

Ha consultado antes a un fonoaudilogo? Si__ No__ Porqu? ________________________________________________
Cundo?__________________________ Recibi tratamiento: Si__ No__ Duracin: __________________________

9. Observaciones
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