Actualizado: 21-10-2014

FRACTURA NASAL Y SEPTAL: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

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Daniel G Becker, MD
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Profesor asistente del Departamento de Ciruga de Otorrinolaringologa-Cabeza y Cuello,
Divisin de Ciruga Plstica y reconstructiva, Universidad de Pennsylvania, Escuela de Medicina.

Introduccin
Las fracturas nasales son los tipos de fracturas maxilofaciales ms
comunes; sin embargo, son a menudo no reconocidas y no tratadas en el
momento de la lesin. Su posicin central y proyeccin anterior en la cara
predispone a la nariz a la lesin traumtica. Los estudios han demostrado
que la mayora de las fracturas nasales comprometen el septum, que puede
ser un obstculo para una exitosa reduccin.
Las fracturas pueden ser clasificadas como abiertas o cerradas,
dependiendo de la integridad de la mucosa. La pronta identificacin y
manejo temprano de la lesin es imprescindible para evitar las posibles
complicaciones. Descartar un hematoma septal es crucial para evitar ms
daos por compresin a los tejidos y complicaciones infecciosas peligrosas.
Un seguimiento a largo plazo permite al cirujano evaluar las secuelas
tempranas y tardas de las lesiones en el complejo nasal. La intervencin
quirrgica puede ser apropiada en el perodo post-fractura inmediato o
diferirla si se descubre ms tardamente.

Epidemiologa

Frecuencia

Las fracturas nasales ocupa el tercer lugar de las fracturas ms comunes,

despus de las fracturas de la clavcula y la mueca. Las fracturas nasales
se citan a menudo como el tipo ms comn de fractura facial, lo que
representa aproximadamente la mitad de todas las fracturas faciales en
varios estudios. Siguen en frecuencia las fracturas orbitomalar (22%),
blowout (12%), mandbula (8%), y maxilar (9%).

Etiologa
Por lo general, las fracturas de huesos nasales se producen en peleas
(34%), accidentes (28%) y deportes (23%). En un estudio del 2009, 236
pacientes con fracturas faciales ocurridas al practicar deportes determinaron
que las fracturas del hueso nasal fueron ms comunes.
Con el uso creciente de bolsas de aire en automviles, se ha producido un
cambio en el mecanismo de lesin y el tipo de fractura nasal; por lo tanto se
ha incrementado la incidencia de lesin septal, sin fractura concomitante del
hueso nasal.
En los nios, las fracturas nasales son ms comnmente debido a cadas.
La posibilidad de abuso infantil debe considerarse en todos los nios que
presentan una fractura nasal.

Fisiopatologa
La direccin de la fuerza contra la nariz determina el patrn de la fractura.
o La fuerza frontal provoca daos que van desde la simple fractura de
los huesos nasales hasta aplanamiento de toda la nariz.
o La fuerza lateral puede deprimir un hueso nasal; sin embargo, con
suficiente fuerza, ambos huesos pueden ser desplazados. La fuerza
lateral puede causar un desplazamiento septal severo, que puede
torcer o doblar la nariz. Los fragmentos septales pueden enclavarse,
creando an ms dificultades en la reduccin.
o La fuerza dirigida de abajo hacia arriba rara vez ocurre. Puede causar
fracturas septales graves y luxacin del cartlago cuadrangular.

Cuadro clnico
Los hallazgos clnicos en pacientes con antecedentes de trauma en la nariz
o la cara pueden incluir los siguientes:
o La epistaxis, que es comn en las fracturas nasales debido a la
disrupcin de la mucosa
o Cambio en la apariencia nasal
o Obstruccin de la va area nasal
o Equimosis infraorbitaria

Indicaciones

Las indicaciones para la reparacin de las fracturas nasales incluyen

funcin nasal anormal, apariencia anormal y la presencia de complicaciones
despus de la lesin inicial. Varios mtodos de reduccin y reparacin
pueden realizarse para lograr buenos resultados cosmticos y funcionales.
 o La reduccin cerrada se puede realizar bajo anestesia local o
anestesia local con leve sedacin. Las indicaciones incluyen lo
siguiente:
o Fractura simple de huesos nasales
o Fractura simple del complejo nasal-septal
o La reduccin abierta requiere sedacin profunda o anestesia general.
Las indicaciones incluyen lo siguiente:
o Fractura amplia con luxacin de los huesos y del tabique nasal
o Fractura con luxacin del septo caudal
o Fracturas septales abiertas
o Deformidad persistente despus de la reduccin cerrada
o Indicaciones relativas, por ejemplo, hematoma septal, reduccin
sea inadecuada debido a deformidad septal, deformidades
cartilaginosas, espina nasal desplazada, y ciruga intranasal
reciente.

Anatoma relevante (Fig. 1, 2 y 3)

o La piel nasal tiene una irrigacin abundante y tiende a ser ms

delgada sobre el Rhinion y ms grueso sobre el Nasin. El grosor de
la piel nasal vara entre los individuos.
o La pirmide nasal se compone de 2 huesos nasales y los procesos
frontales de los maxilares. El espesor de los huesos disminuye hacia
la punta de la nariz; como resultado, la mayora de las fracturas
ocurren en la mitad inferior.
o Los cartlagos laterales superiores forman la bveda nasal media. Los
cartlagos laterales superiores estn unidos hacia arriba a los huesos
nasales y hacia abajo al cartlago cuadrangular del septum medial y a
los cartlagos laterales inferiores (es decir, cartlagos de la punta).
o Los cartlagos sesamoideos son menos importantes y se encuentran
en la capa de grasa entre los cartlagos laterales inferiores y el orificio
piriforme.
o El septum nasal (como se ve en la imagen de abajo) tiene un
componente cartilaginoso y seo que est cubierto con
mucopericondrio y mucoperiostio, de la que el cartlago y el hueso
reciben su irrigacin. La interrupcin de la aposicin del pericondrio al
cartlago (como con un hematoma septal) puede interrumpir la
irrigacin y llevar a la resorcin del cartlago septal, y posiblemente,
posterior deformidad en silla de montar.
Figura 1. Vista oblicua de la anatoma nasal.

Figura 2. Vista lateral de la anatoma nasal.

Figura 3. Septum nasal.

Contraindicaciones

Algunas fracturas no necesitan correccin, siempre que el paciente est

satisfecho con el aspecto y la funcin de la nariz. En lesiones ms graves,
se debe contemplar la posibilidad de diferir un procedimiento nasal hasta
que el paciente se ha estabilizado.

Estudios por imgenes

o El uso de la radiografa es controvertido. Las fracturas antiguas,
marcas vasculares y las lneas de sutura pueden conducir a
resultados falsos positivos. Una radiografa de Waters puede utilizarse
para evaluar el septum seo, pirmide dorsal, y las paredes nasales
laterales. Sin embargo, los estudios han demostrado que las
 radiografas no son tiles para el diagnstico o tratamiento de las
fracturas nasales.
o La TC es ms til para evaluar otras lesiones asociadas, as como la
extensin de la lesin nasal. Las fracturas septales pueden ser ms
claramente representadas en estas imgenes. Debido a que la nariz
ocupa una posicin tan prominente y accesible, un examen cuidadoso
es posible y puede obviar cualquier necesidad de un estudio
radiogrfico.
o Las fotografas son tiles y necesarias para la documentacin y para
la comparacin con fotos previas a la lesin. Las fotografas deben
incluir los ngulos estndar utilizados en el anlisis facial: frontal,
lateral derecha e izquierda, oblicua derecha e izquierda, vista de base,
y con frecuencia una vista ojo de pjaro o base parcial. Una vista
lateral de la sonrisa tambin puede ser til para evaluar la funcin del
depresor del septo nasal. Mientras cmaras y pelculas de 35 mm
todava permiten una buena resolucin, la fotografa digital se est
convirtiendo en ms prevalente.

Terapia Mdica

La elevacin de la cabeza y el uso de compresas fras en la regin

periorbitaria y nasal puede ser til para disminuir el edema. Incluso en
presencia de un edema significativo, a menudo, una deformidad nasal
puede ser obvia. En un paciente con ninguna anormalidad aparente en la
primera consulta la reevaluacin nasal posterior, despus de la resolucin
del edema, puede revelar hallazgos que sugieran tratamiento quirrgico.

Terapia quirrgica

No existe una recomendacin clara sobre el tipo de abordaje y el momento

quirrgico en pacientes con fracturas nasales. La terapia estndar indica
realizar la reduccin cerrada o abierta entre 3 y 7 das, y hasta 2 semanas,
posterior al trauma. La clave para obtener resultados ptimos se encuentra
en la reduccin de la fractura dentro de las primeras horas despus de la
lesin, antes de que aparezca el edema. Si paso este periodo, se
recomienda la reevaluacin posterior de la lesin, y llevar a cabo la
correccin entre 4-7 das despus de la lesin.
Los estudios han demostrado que a medida que mientras mayor es la
desviacin nasal, una reduccin exitosa se torna ms difcil. La literatura
actual seala una insatisfaccin significativa con los resultados obtenidos
con reduccin cerrada, lo que sugiere que la reduccin abierta puede
reducir la necesidad de procedimientos de revisin en el futuro. Claramente,
cada fractura y el paciente deben ser evaluados individualmente, y se debe
aplicar el juicio clnico adecuado para lograr la satisfaccin del paciente. Se
puede optar por un tratamiento diferido si la fractura se identifica despus
de haberse producido cicatrizacin sea significativa. Se debe esperar al
menos de 3 a 6 meses para llevar a cabo la ciruga.
La mayora de cirujanos estn de acuerdo en que la reduccin cerrada es a
menudo una solucin imperfecta para restaurar la nariz a un estado previo
al trauma. Sin embargo, la satisfaccin del cirujano y la satisfaccin del
paciente generalmente son discordantes. Es decir, la satisfaccin del
paciente despus de la reduccin cerrada es significativamente mayor que
la del cirujano. Si el paciente es consciente de este problema, se puede
proceder a una reduccin cerrada; pero los resultados no siempre son
perfectos.

Detalles preoperatorios

Deben descartarse las fracturas nasofrontal y etmoidal porque stos pueden

requerir otros tipos de intervencin quirrgica. Deben reconocerse la lesin
del conducto nasofrontal, la lmina cribiforme o el ligamento cantal medial.
Es necesario la reconstruccin nasal con injerto de costilla o injertos seos
de chalota en los pacientes con lesiones nasales graves, deformidades
significativas en silla de montar, prdida de proyeccin dorsal y longitud
nasal acortada. La reconstruccin debe ser discutida con el paciente.

Detalles intraoperatorios
o Reduccin cerrada
o Anestesiar la nariz mediante el uso de un anestsico tpico (por
ejemplo, cocana), seguido por infiltraciones de lidocana
(epinefrina 1:100.000) en la base del septum anterior y a lo largo
del dorso nasal y, pirmide nasal lateral y medial.
o Usando elevadores de Boies, Ballenger, Sayer, u otro apropiado,
se eleva el fragmento deprimido mediante el uso de una fuerza
opuesta a la que caus la lesin (por lo general empujando
anterolateralmente).
o La reduccin de los huesos nasales tambin puede afectar la
correccin de la deformidad septal aguda existente; si no se
produce esta reduccin, se puede utilizar el frceps de Asch u
otro instrumento apropiado para manipular el septum.
o Reducir todas las fracturas antes de reparar las laceraciones.
 o Estabilizar la fractura. Una frula nasal externa puede ser
suficiente, pero puede ser necesaria frulas de silastic o
taponamiento intranasal.

o Reduccin abierta
o Cuando sea necesario hay que emplear tcnicas de septoplastia
y rinoplastia tradicional, abordaje, evaluacin y reduccin del
septum y estructuras nasales a travs de incisiones apropiadas.
o Taponamiento y ferulizacin como en la reduccin cerrada.

Detalles postoperatorios

Los puntos para recordar incluyen los siguientes:

o Las frulas y los taponamientos se mantienen durante 7-10 das.

o Una reduccin simple, cerrada o abierta, no requiere taponamiento.
o Los pacientes con tapones deben seguir tomando antibiticos para
evitar el shock txico.
o El uso de compresas fras durante 1-2 das reduce el edema y las
molestias.

Un estudio retrospectivo de Yi et al sugirieron que las frulas intranasales

absorbibles hechas de espuma de poliuretano sinttico (SPF) son un
reemplazo aceptable para frulas hechas de material no absorbible,
despus de la reduccin cerrada. En el estudio participaron 111 pacientes
que fueron sometidos a reduccin cerrada y fueron ferulizados
intranasalmente, ya sea con SPF (29 pacientes) o una esponja de alcohol
polivinlico no absorbible (PVA; 82 pacientes).
Los pacientes del grupo SPF sufrieron ms dolor de cabeza en el da de la
ciruga y ms dolor nasal el 1 da despus de la operacin que aquellos del
grupo PVA, pero experimentaron menos sangrado en el 4 da
postoperatorio que los del grupo PVA. La obstruccin nasal era peor en el
da de la ciruga y 1 da despus de la operacin, para los pacientes de
SPF, pero fue menor en el 3 y 4 da postoperatorio que en el grupo PVA.
Por otra parte, la incidencia de dolor y sangrado asociados con el retiro del
taponamiento fueron menores en el grupo SPF.

Seguimiento
 o Tratar las costras nasales, el retiro frulas y taponamiento; y reevaluar
minuciosamente el resultado esttico as como los cuidados
postoperatorios rutinarios
o Evaluar la permeabilidad de la va area.
o Evaluar la necesidad de una intervencin mayor (por ejemplo,
septorrinoplastia).

Complicaciones

Las complicaciones de las fracturas nasales incluyen deformidad esttica y

obstruccin de las vas respiratorias. Estos pueden ser abordados mediante
el reconocimiento adecuado y el tratamiento de la lesin en el momento en
que se produce.
o Hematoma (puede requerir drenaje para evitar la necrosis septal y la
superinfeccin (que agravara el deterioro del septum)
o Epistaxis incontrolables
o Rinorraquia (LCR)

Complicaciones tardas

o Obstruccin de la va area
o Contractura cicatricial
o Deformidad nasal
o Deformidad en silla de montar (debido a lesin o necrosis isqumica
del septum secundario a la formacin de hematomas, seguido de
prdida de apoyo nasal dorsal)
o Perforacin septal

Resultados y pronstico
El tratamiento de las fracturas nasal y septal debe ser instituido despus de
una evaluacin minuciosa y una valoracin precisa de la gravedad de la
lesin. Los pacientes deben esperar una excelente recuperacin de la
respiracin nasal, as como buena restauracin cosmtica, pero deben ser
advertidos de que las lesiones en la nariz alteran la anatoma de forma
permanente. Por lo tanto, no siempre se puede esperar un retorno completo
al estado anterior.

Futuro y controversias
El futuro del manejo de las fracturas nasal y septal implica una mejor
evaluacin diagnstica y disposicin de tcnicas reparativas. En la
actualidad, el juicio clnico del mdico esta guiado por el examen fsico el
uso de radiografas; pero la utilidad prctica de las radiografas en el
tratamiento de las fracturas nasales es controvertido. Aunque estudios
recientes parecen indicar menos necesidad de revisiones despus de usar
abordajes abiertos en fracturas nasales, an se necesitan ms estudios. El
papel del tratamiento profilctico de antibiticos no est claro. La solucin
de estos problemas puede ayudar a reducir las complicaciones estticas y
funcionales de las fracturas nasal y septal.

Referencias
http://emedicine.medscape.com/article/878595-overview