SOLO

PARA SER LLENADO EN OFICINA CENTRAL Nro. Tienda

CONSUMIDOR FINAL
Afiliacin Actualizacin de datos
Cod Makro : _________/___________________________/__________

(Lea con cuidado, y rellene la informacin que se le solicite). Escriba con letra legible y de molde

Primer Apellido: Primer Nombre:

Fecha De Nacimiento: Cdula De Identidad:

Nacionalidad: Sexo: M F

DIRECCIN FISCAL
AVENIDA, BLV CIUDAD

RUTA, VIA ESTADO

CALLE, CLLJ MUNICIPIO

Datos del Titular

AUTOPISTA, DIST PARROQUIA

CARRETERA

URBANIZACIN

EDIF, CASA ZONA POSTAL / ZIP

PISO, NIVEL ZONA MBS ( solo para ser llenado

Personal Makro de Tienda).

SECTOR

PUNTO DE REFERENCIA

TELEFONO FIJO 1 AREA DE FIRMA DEL TITULAR

Acepta las polticas de makro comercializadora, s.a. makro
TELEFONO FIJO 2 comercializadora paraguan, s.a., makro comercializadora
margarita, s.a.; el carnet es INTRANSFERIBLE. Makro da fe de
CELULAR 1 la Confidencialidad de los datos que est aportando.

CELULAR 2 ______________________________________
Fecha Solicitud: / /
EMAIL 1

EMAIL 2 FIRMA Y SELLO DE TIENDA EN

SEAL DE REVISADO
SOLO PARA SER LLENADO EN OFICINA CENTRAL

PROCESADO POR
_____________________________________
FECHA
Fecha Solicitud: / /
 CONSUMIDOR FINAL AUTORIZADO

PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE SEXO

M F

FECHA DE NACIMIENTO CEDULA DE IDENTIDAD PAIS DE ORIGEN NACIONALIDAD

/ /

DIRECCION EXACTA (PARROQUIA, CALLE, CALLEJON, AVENIDA, DIST, AUTOPISTA, CARRETERA, RUTA, EDIFICIO, CASA, LOCAL, OFICINA, PISO,VEREDA, CIUDAD, SECTOR, URBANIZACION)

_________________________________________________________________________________________

TELEFONO FIJO 1 TELEFONO FIJO 2 CELULAR 1 CELULAR 2

FAX EMAIL 1 EMAIL 2

NOTA IMPORTANTE:
Todos las solicitudes de afiliacin y actualizacin deben estar soportadas con la copia legible de la

Cdula de Identidad del titular y de la persona autorizada por ste.

Anexar toda la informacin solicitada:

1) Planilla de solicitud y/o actualizacin con todos los campos llenos.

2) Carta de autorizacin del titular para agregar al autorizado, anexando la copia de su cdula de
identidad y la del autorizado.

3) Copia del Rif personal del titular y del autorizado.

4) Constancia de trabajo del titular actualizada, con fecha de emisin no mayor a los 3 meses.

5) Copia de un recibo de servicio a nombre del titular, con fecha de emisin no mayor a los 3 meses.

Nota: No se incluirn autorizados ni titulares con afiliaciones existente en la base de datos.