CONSENTIMIENTO INFORMADO

Paciente: Identificacin:
Responsable: Identificacin:
Fecha de atencin: Diagnstico:

Por medio del presente documento se le informa al usuario la posibilidad de recibir

Terapia Ocupacional

El objetivo de esta intervencin es realizar terapia de estimulacin del movimiento,

cognitiva, psicosocial, sensorial, y estimulacin en las actividades de alimentacin,
higiene y vestido con el fin de mantener la funcionalidad y mejorar las habilidades. Con
la prctica de este procedimiento se puede presentar hipotensin, ansiedad y angustia,
dolor muscular.

Con la no ejecucin de esta terapia se puede presentar deterioro en las habilidades

sensoriales, motoras, cognitivas, psicosociales y dependencia en las actividades de
alimentacin, higiene, vestido.

Se expresa toda la disposicin de tiempo por parte del Terapeuta Ocupacional para
ampliar la informacin del tratamiento a realizar en el paciente y a la familia y resolver las
dudas que se presenten

Que en forma libre, en pleno uso de mis facultades y sin limitaciones o impedimentos de
carcter mdico o legal, otorgo al personal de Terapia Ocupacional mi
consentimiento para la realizacin de la atencin por Terapia Ocupacional y junto con
las intervencin teraputicas :
Estimulacin del movimiento
Estimulacin cognitiva
Estimulacin psicosocial
Estimulacin sensorial
Estimulacin en las actividades de alimentacin, higiene y vestido
Otros
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Teniendo en cuenta que he sido informado claramente en qu consisten estos

procedimientos y que se pueden presentar complicaciones y/o efectos secundarios
adversos para mi/la salud (de quien represento) tales como: hipotensin, ansiedad y
angustia, dolor muscular

2. Que comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer

circunstancias imprevisibles o inesperadas, que puedan requerir una extensin del
procedimiento original o la realizacin de otro

3. Certifico que he ledo o me ha sido ledo y explicado el contenido del presente

documento, y que lo entiendo ntegramente; se me han dado amplias oportunidades de
formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas en
forma satisfactoria. Acepto que la prctica de la intervencin teraputica o procedimiento
que requiero (e) compromete una actividad de medio, pero no de resultados

Declaro que me han informado del derecho a retirar mi consentimiento cuando lo desee,
con la nica obligacin de informar de la de decisin al Terapeuta Ocupacional

Asumo la participacin activa en el cumplimiento de los siguientes derechos y deberes.

DEBERES

Decir la verdad.
No omitir informacin.
Ser responsable de su autocuidado
Cumplir las indicaciones dadas en el tratamiento.
Promover hbitos saludables que eviten complicaciones

DERECHOS

Ser respetado en su integridad personal.

Recibir una atencin acorde a su condicin.
Recibir un pronstico profesional despus de la valoracin realizada.
Preguntar sobre su patologa y tratamiento.
Acceder a la historia clnica.

De conformidad plena y teniendo en cuenta lo anteriormente expresado, autorizo al

profesional__________________________________________________ a realizar el
procedimiento denominado _____________________________

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Firma paciente / Responsable Firma profesional
C.C C.C