Resumo

de SGSO
Patrick Ericksson 2016
Resumo de SGSO Sistema de Gerenciamento de Segurana Operacional
Prof. der Henriqson
Prof. Guido Csar Carim Jnior


Mdulo 1 Introduo ao SGSO
Os objetivos do curso de SGSO visam prover aos participantes o conhecimento dos
conceitos e dos Padres e Prticas Recomendadas (SARPs) de gerenciamento da segurana
operacional, contidos nos Anexos 6, 11 e 14 e tambm nos documentos de orientao
relacionados, emitidos pela ICAO, bem como nos documentos brasileiros sobre o assunto.
Visam tambm desenvolver o conhecimento sobre os requisitos da ANAC para
certificar e supervisionar a implantao do SGSO de um provedor de servios da aviao
civil (PSAC). Alm disso, falaremos sobre os principais aspectos relacionados com o
programa de segurana operacional do Estado, SSP/ICAO ou PSO-BR e PSOE-ANAC no
Brasil.
Desenvolveremos conhecimentos sobre como elaborar e implantar os componentes
chave de um SGSO, em conformidade com a legislao brasileira, elaborada a partir dos
SARPs da OACI.
A ICAO define que cada estado deve ter um State Safety Program (SSP). No Brasil,
ns temos o PSO-BR (Programa de Segurana Operacional), que dividido nos Programas
de Segurana Operacional Especficos, ou seja, PSOE-ANAC e PSOE-Comaer.

Mdulo 2 Conceitos Bsicos de Segurana Operacional
O objetivo desse mdulo explicar os pontos fortes e as fragilidades dos mtodos
tradicionais para o gerenciamento da segurana operacional, alm de descrever as novas
perspectivas e mtodos para administrar a segurana operacional.
Quando discutimos o conceito de Segurana Operacional, temos algumas
fragilidades relacionadas com a noo de perfeio. Aceita-se hoje a ideia de que a
eliminao de todos os acidentes e incidentes graves impossvel. As falhas continuaro a
ocorrer, apesar dos mais bem sucedidos esforos de preveno. No existe, hoje, atividade
humana ou sistema feito pelo homem que esteja totalmente livre de riscos e erros. Por isso,
diz-se que os riscos e erros so aceitveis em um sistema implicitamente seguro,
sempre que estejam sob controle.

Segurana Operacional: o estado no qual o risco de leses s pessoas ou danos
aos bens se reduz e se mantm em um nvel aceitvel, ou abaixo do mesmo, por meio de
um processo contnuo de identificao de perigos e gerenciamento dos riscos.
importante notar que o nvel de aceitao da performance de segurana
operacional frequentemente influenciado por normas e culturas domsticas e
internacionais. Enquanto os riscos estiverem sob controle, o sistema pode ser mantido em
um nvel balanceado de produo e proteo.

Abordagem tradicional preveno de acidentes
Na abordagem tradicional das investigaes de acidentes percebe-se uma
orientao para as consequncias do acidente, buscando identificar as causas do mesmo.
Foca-se em atos ou aes inseguros realizados pelo pessoal do operativo. Aquele que errou
culpado ou castigado por no cumprir com os padres de segurana operacional. Essa
anlise concentra-se exclusivamente nos problemas de segurana operacional
identificados.
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Essa abordagem geralmente identifica O QUE aconteceu, QUEM fez e QUANDO
ocorreu. Entretanto, nem sempre revela o POR QUE ocorreu e COMO ocorreu o
acidente.

1900 1960 Falha Mecnica nessa poca, a falha mecnica era o principal fator
responsvel por causar acidentes. O objetivo era melhorar o projeto e as informaes
tcnicas.
1970 1990 Fator Humano reduziram os acidentes por falha mecnica, mas
eles continuavam ocorrendo. O foco passou a ser o indivduo que operava a mquina. No
entanto, no considerava o contexto operacional e organizacional. Isso um problema, visto
que o indivduo trabalha em um ambiente complexo, com muitos fatores que podem alterar
o comportamento.
1990 Presente Fator Organizacional a segurana passou a ser vista a partir
de uma perspectiva sistmica, ou seja, fatores organizacionais em conjunto com fatores
humanos e tcnicos. Com isso, foi introduzida a noo de acidente organizacional,
considerando o impacto da cultura e poltica organizacional na efetividade do controle de
riscos. Hoje, as coletas de dados so feitas com certa rotina, usando mtodos proativos e
reativos para monitorar os riscos existentes e detectar riscos emergentes.

Causas dos Acidentes
Modelo Reason: o modelo do queijo suo, desenvolvido por Reason, diz que os
acidentes envolvem uma srie de falhas em vrias defesas do sistema. Essas falhas podem
ser causadas por uma srie de fatores.
Falhas no sistema podem ser consequncias de decises tomadas anteriormente, at
mesmo pela alta-diretoria. Esse modelo diz que todos os acidentes envolvem a combinao
de condies latentes e falhas ativas. Essas condies podem envolver 5 blocos principais:
Processos organizacionais: atividades sobre as quais qualquer organizao
mantm um grau razovel de controle direto.
Condies latentes: condies presentes no sistema antes do acidente, que se
evidenciam pelos fatores que o desencadeiam. Podem permanecer dormentes por um
longo tempo. Inicialmente podem no parecer danosas, mas mostram-se evidentes quando
alinham-se com falhas ativas. Condies latentes podem ser criadas por pessoas afastadas
do evento, em tempo e espao.
Defesas: recursos para proteger-se dos riscos que as organizaes que realizam
atividades produtivas geram e devem controlar.
Condies do local de trabalho: fatores que influenciam diretamente a eficincia
das pessoas nos locais de trabalho da aviao.
Falhas ativas: aes ou inaes, incluindo erros e violaes, que tm um efeito
adverso imediato.

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Vrias defesas so construdas no sistema de aviao, a fim de proteger o sistema de
falhas humanas e decises erradas em todos os nveis do sistema. Se todas as falhas nas
barreiras ficarem alinhadas, como os buracos de um queijo-suo, podemos ter uma
condio catastrfica.
Durante o desempenho das atividades, devido falta de recursos, possvel que
sejam adotados atalhos para desenvolver as atividades de produo. Isso conhecido como
normalizao do desvio, e leva violao constante de regras e procedimentos.
Existem 3 tipos de defesas na aviao:
- Tecnologia
- Treinamento
- Regulamentao
As defesas so a ltima barreira contra as condies latentes e suas consequncias.
Na maioria das vezes, as estratgias de mitigao focam em reforar as barreiras.
Erro: a pessoa tenta fazer o melhor possvel, segue os procedimentos, mas comete
um desvio.
Violao: um desvio de forma intencional.
As condies do local de trabalho podem influenciar diretamente a eficincia de
pessoas que trabalham na aviao. Se as condies de trabalho forem inferiores ao
ideal, elas podem levar falhas ativas (erros ou violaes). Entretanto, a condio de
trabalho em si no considerada uma falha ativa.
Na perspectiva organizacional, deve-se monitorar os processos organizacionais para
identificar as condies latentes e reforar as defesas. Deve-se tambm reforar as
condies do local de trabalho para conter as falhas ativas, pois a combinao desses dois
fatores que gera os acidentes.

A teoria de Reason diz que o acidente parte do planejamento organizacional para as
funes de operao. Logo, ao fazer uma anlise assim, o melhor comear das funes de
operao at as funes organizacionais maiores. Ou seja, comear das falhas ativas e
defesas para encerrar com os processos organizacionais.
Falhas ativas: tem que ser erro ou violao de um operador da linha de frente.
Geralmente piloto, comissrio, mecnico, controlador.
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Condies de trabalho: diz respeito ao ambiente que est naquele acidente. Se eu
tirar uma foto, como era o ambiente? Um fator meteorolgico, se tiver que entrar na anlise,
entra aqui. Da mesma forma, iluminao entra nessa parte.
Defesa: tudo que usamos para nos prevenir de perigos. Elas tem 3 origens:
tecnologia (capacete), regulamentos (regras) e procedimentos (treinamento). Quando
tivermos que projetar defesas, temos que pensar nesses 3 pontos.
Condies latentes: fatores no proximais, ou seja, no esto presentes s no
tempo e espao dos acidentes. Ex.: decidir operar em um aeroporto sem anlise de risco
uma condio latente. Optar por avio sem anti-skid tambm uma condio latente. Ou
seja, condio latente uma condio que afeta h muito tempo muitas operaes da
empresa.
Processos Organizacionais: so os processos que a organizao usa para gerenciar
essas coisas. Ex.: gerenciamento de pessoal, gesto de riscos, planejamento de frotas. Inclui
todos os processos usados para gerenciar homem-meio-mquina. No necessariamente
algo ruim.

Fazemos SGSO porque acreditamos que, em ltima instncia, o acidente resultado
de uma falha organizacional causada pela m gesto. Logo, para prevenir acidentes
preciso fazer uma boa gesto de recursos. Na perspectiva nova do SGSO preciso entender
COMO e POR QUE aconteceu um acidente. No interessa quem, o qu ou quando.

Estratgias para controle do erro humano
Temos 3 estratgias bsicas para controle do erro humano: reduo, captura e
tolerncia.
Reduo: as estratgias de reduo do erro intervm nas fontes, reduzindo ou
eliminando os fatores contribuintes para a ocorrncia dele. Ex.: projeto centrado no homem,
fatores ergonmicos, treinamento.
Captura: as estratgicas de captura do erro intervm logo que foi cometido um erro,
capturando-o antes que gere consequncias adversas. Ex.: listas de verificao, etiqueta de
tarefas, tiras de voo.
Tolerncia: as estratgias de tolerncia ao erro intervm de maneira a aumentar a
habilidade do sistema para aceitar os erros sem maiores consequncias. Ex.: sistemas
redundantes, inspees estruturais.

Deriva Prtica: nas operaes dirias, devido questes prticas e mudanas na legislao,
possvel que, aos poucos, as atividades passem a ser desempenhadas de forma diferente
do que estavam previstas. Quando isso ocorre, dizemos que existe uma deriva prtica, ou
seja, na prtica temos uma atividade que um pouco diferente do que foi previsto. Ao longo
do tempo, essa deriva pode aumentar. Ex.: vamos fazer assim pois mais fcil e d certo.
Isso pode ocorrer se a tecnologia no funcionar como deveria, os procedimentos no
puderem ser executados como planejado ou ocorrerem mudanas no sistema, por exemplo.
Geralmente as pessoas trabalhando no sistema comeam a criar atalhos para as
tarefas, e isso leva ao desvio.

Modelo SHELL
Esse modelo usado para analisar a interao de vrios componentes de um
sistema. Fornece uma definio bsica da relao entre humanos e outros componentes do
local de trabalho. preciso compreender o desempenho humano dentro do contexto
operacional no qual ocorre. As causas e consequncias dos erros operacionais no so
lineares em sua magnitude. O modelo SHELL busca compreender a relao entre as pessoas
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e o contexto operacional. SHELL significa Software, Hardware, Environment, Liveware.
O ltimo L refere-se interao entre Liveware e outras pessoas.
Sabe-se que nas indstrias de produo em massa, como a aviao, a tecnologia
essencial. As consequncias operacionais das interaes entre os humanos e a tecnologia
so muito frequentemente ignoradas, dando lugar ao erro humano.
Os seres humanos na linha de frente das operaes, representados pelo Liveware no
centro do bloco, esto sempre interagindo com os demais componentes do sistema.
Software: procedimentos, treinamento, suporte, SOP, checklist, regulamentos e
tambm softwares de computador.
Hardware: mquinas e equipamentos
Environment: o ambiente de trabalho no qual os componentes devem funcionar
(iluminao, vibrao, temperatura).
Liveware: seres humanos no local de trabalho (controladores, mecnicos, pilotos)
Liveware: no centro do modelo, o Liveware representa os seres humanos na linha
de frente das operaes.

Cultura
A cultura rene as pessoas como membros de um grupo e fornece modelos de
comportamento em situaes normais e inusitadas. A cultura influi nos valores, crenas e
comportamentos que membros de distintos grupos sociais compartilham entre si. Temos 3
tipos de cultuas: nacional, organizacional e profissional.
Cultura Nacional: inclui o sistema de valores de cada nao individualmente
Cultura organizacional ou corporativa: diferencia os valores e comportamentos
de organizaes especficas. Ex.: governos e organizaes privadas
Cultura Profissional: diferencia os valores e comportamentos de grupos
profissionais especficos. Ex.: pilotos, controladores, mecnicos, pessoal de aerdromos, etc.
Nenhuma empresa humana est livre de cultura. A cultura organizacional indica as
pautas para um comportamento aceitvel no local de trabalho, estabelecendo normas e
limites. Prov um marco de referncia para a tomada de deciso por parte dos gerentes e
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empregados (ex.: esta a maneira como fazemos as coisas aqui e como falamos que fazemos
as coisas aqui). A cultura organizacional/corporativa estabelece, entre outros temas, os
procedimentos e as prticas de reporte por parte do pessoal operativo.
Cultura de segurana operacional: um conceito que est na moda, com potencial
para percepes errneas e desentendimentos. Muito se fala em cultura organizacional, mas
isso uma idealizao. Isso seria a consequncia de processos organizacionais. A cultura de
segurana operacional no um fim em si mesmo, apenas um meio para alcanar os
requisitos estabelecidos para uma gesto essencial da segurana operacional.
Reporte efetivo de segurana operacional: para que um reporte de segurana
seja efetivo, ele precisa ter cinco caractersticas principais:
- Informao: as pessoas tm conhecimento dos fatores humanos, tcnicos,
organizacionais que determinam a segurana operacional do sistema como
um todo.
- Flexibilidade: quando enfrentam situaes inusitadas, as pessoas reportam,
adotando uma forma direta de reporte a fim de informar mais rapidamente
ao nvel de deciso apropriado.
- Disposio: as pessoas esto preparadas para reportar seus erros e
experincias.
- Aprendizagem: as pessoas tem a competncia para extrair concluses dos
sistemas de informao de segurana operacional e a vontade de por em
prtica as reformas necessrias.
- Responsabilidade: as pessoas esto motivadas (e tambm recompensadas)
para prover informao essencial sobre a segurana operacional. Entretanto,
deve estar claramente definida a linha que diferencia um comportamento
aceitvel de um inaceitvel.
A organizao que receber as informaes pode gerenci-la de trs formas:
patolgica (esconde a informao), burocrtica (restringe ou ignora a informao) ou
criativa (valoriza e busca a informao).

Perguntas e respostas Mdulo 2

1. Como de define segurana operacional no DOC 9859?
o estado no qual o risco de leses s pessoas ou danos aos bens se reduz e se
mantm em um nvel aceitvel, ou abaixo do mesmo, por meio de um processo contnuo de
identificao de perigos e gerenciamento dos riscos.

2. Cite os cinco blocos com os quais se constri o acidente organizacional:
Processos organizacionais, condies de trabalho, falhas ativas, condies latentes,
defesas.

3. Explique os componentes do modelo SHELL:
Software: procedimentos, treinamento, suporte, SOP, checklist, regulamentos e
tambm softwares de computador.
Hardware: mquinas e equipamentos
Environment: o ambiente de trabalho no qual os componentes devem funcionar
(iluminao, vibrao, temperatura).
Liveware: seres humanos no local de trabalho (controladores, mecnicos, pilotos)
Liveware: no centro do modelo, o Liveware representa os seres humanos na linha
de frente das operaes.

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4. Enumere pelo menos trs fatores que afetam um reporte efetivo de segurana
operacional:
Informao, flexibilidade, disposio, responsabilidade, aprendizagem

5. Como podem ser caracterizadas as organizaes em funo do gerenciamento
de informao da segurana operacional?
Patolgica (escondo a informao), burocrtica (restringe a informao), criativa
(valoriza a informao).

Mdulo 3 Introduo ao Gerenciamento da Segurana Operacional
Para alcanar os objetivos de produo, a administrao de qualquer organizao de
aviao precisa gerenciar diferentes processos empresariais. O gerenciamento da segurana
um destes processos empresariais. uma funo to essencial quanto o gerenciamento
financeiro e dos recursos humanos, por exemplo. No existe organizao da aviao civil
que tenha sido criada somente para fornecer segurana operacional. O resultado um
dilema gerencial potencial.
Tem-se um dilema entre o nvel de proteo e produo a ser mantido. Os riscos em
matria de segurana so consequncias das atividades relacionadas com a entrega dos
produtos e/ou prestao de servios. Uma anlise dos recursos e dos objetivos da
organizao permite uma distribuio equilibrada e realista dos recursos disponveis entre
os objetivos de proteo e os objetivos de produo, conforme as necessidades da
organizao.
O produto/servio fornecido por qualquer organizao de aviao deve ser entregue
com segurana (isto , protegendo os usurios e partes interessadas).
Sistema ultra-seguro: comeou a surgir na metade dos anos 90 em diante. Tem
enfoque de gesto da segurana baseado em princpios de administrao de empresas.
Temos uma coleta rotineira e anlise de dados operativos. O ndice de acidentes de
menos de um evento catastrfico por milho de ciclos de produo. Temos 3 mtodos
bsicos de gerenciamento da segurana: reativo, preventivo e preditivo.

Mtodo reativo: investigao de acidentes e incidentes graves. baseado na premissa de
que se deve esperar uma falha do sistema antes de corrigi-lo. apropriado para situaes
que envolvem falhas tecnolgicas e eventos inusitados. O valor da abordagem reativa
para o gerenciamento da segurana depende da profundidade com que se conduz a
investigao, para alm das causas imediatas, e incluindo todos os fatores
contribuintes e a constatao dos riscos.

Mtodo preventivo: sistema de relatos mandatrios e voluntrios, auditorias e pesquisas
de segurana. Baseado na premissa de que as falhas do sistema podem ser minimizadas
identificando os riscos de segurana operacional existentes no sistema antes que ele falhe e
tomando as aes necessrias para reduzir os riscos que afetam a segurana operacional.
Ex.: no chegou a acontecer algo ruim, mas chegou quase (bateu a cauda).

Mtodo preditivo: sistema de reportes confidenciais, anlises dos dados de voo e vigilncia
das operaes normais. Baseado na premissa de que o gerenciamento da segurana
operacional pode ser otimizado quando se busca os problemas, sem esperar que eles
apaream. Busca agressiva de informaes de diferentes fontes, que podem revelar riscos
emergentes segurana operacional. Ex.: FOQA, LOSA, storytelling.

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medida que a aviao cresce, os mtodos tradicionais para controlar os riscos
segurana operacional, num nvel aceitvel, tornam-se cada vez menos eficazes e eficientes.
So necessrios mtodos alternativos para entender e administrar os riscos segurana que
esto em evoluo.
Foco tradicional: investigao de acidente e incidentes srios. Nesse modelo de
pensamento, o sistema de aviao funciona na maior parte do tempo de acordo com as
especificaes do projeto (desempenho terico). baseado no cumprimento de normas e
orientado para as consequncias.
Foco em evoluo: gerenciamento da segurana. O sistema de aviao no
funciona, na maior parte do tempo, de acordo com as especificaes do projeto (deriva
prtica). baseado no desempenho e orientado para processos.

Gerenciamento da Segurana Oito Pilares
1. Compromisso da alta direo no gerenciamento da segurana operacional.
2. Relato efetivo de informao de segurana
3. Vigilncia permanente atravs de sistemas que obtm, analisam e
compartilham os dados de segurana operacional das operaes normais.
4. Investigao dos eventos que afetam a segurana operacional com o objetivo de
identificar as deficincias sistmicas de segurana em vez de procurar culpados.
5. Compartilhar as lies de segurana adquiridas e as melhores prticas por
meio de um intercmbio ativo de informaes de segurana.
6. Integrao do treinamento de segurana (incluindo Fatores Humanos) para o
pessoal operacional.
7. Implantao efetiva de procedimentos operacionais padronizados (SOP),
incluindo o uso de lista de verificao e briefings.
8. Melhora contnua do nvel geral da segurana.

Espera-se, ao implantar esses oito pilares, uma cultura organizacional que favorece
prticas seguras, incentivar a comunicao sobre segurana efetiva e gerencia ativamente a
segurana com a mesma ateno com que trata a gesto financeira.

Responsabilidades pelo Gerenciamento
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As responsabilidades pelo Gerenciamento da Segurana Operacional esto
distribudas em quatro reas bsicas, sendo elas:
1. Definio das polticas e procedimentos relacionados com a segurana
2. Alocao de recursos para as atividades de gerenciamento da segurana
3. Incorporao das melhores prticas da indstria
4. Incorporao dos regulamentos relativos segurana da aviao civil

Logo, percebe-se que o gerenciamento da segurana requer recursos. A
alocao de recursos uma funo da direo. Assim, a direo tem autoridade e
responsabilidade de administrar os riscos em uma organizao.
O gerenciamento da segurana inclui toda a operao, focando nos processos e
utilizando os dados (monitoramento constante). O processo estritamente documentado, e
procura-se uma melhora gradual em vez de mudanas drsticas. Da mesma forma, opta-se
pelo planejamento estratgico em vez de atividades desencontradas.

Perguntas e respostas Mdulo 3

1. Explique o dilema da direo em relao ao gerenciamento da segurana:
O dilema da direo em relao ao gerenciamento encontra-se no nvel de produo
e proteo a ser mantido, pois ao focar em proteo, perde-se na produo, e vice-versa.

2. Explique a diferena entre as estratgias de segurana reativa, preventiva
e preditiva:
O mtodo reativo responde aos acontecimentos ocorridos, tais como os incidentes e
os acidentes. O mtodo preventivo busca ativamente identificar riscos potenciais atravs da
anlise das atividades da organizao. O mtodo preditivo documenta o desempenho
espontneo do pessoal e o que realmente ocorre nas operaes dirias.

3. Explique as diferenas entre a abordagem tradicional e a evoluo para o
Gerenciamento da Segurana:
Foco tradicional: investigao de acidente e incidentes srios. Nesse modelo de
pensamento, o sistema de aviao funciona na maior parte do tempo de acordo com as
especificaes do projeto (desempenho terico). baseado no cumprimento de normas e
orientado para as consequncias.
Foco em evoluo: gerenciamento da segurana. O sistema de aviao no
funciona, na maior parte do tempo, de acordo com as especificaes do projeto (deriva
prtica). baseado no desempenho e orientado para processos.

4. Enumere pelo menos trs caractersticas do gerenciamento da segurana
operacional:
Compromisso da alta direo no gerenciamento da segurana operacional; relato
efetivo de informao de segurana; melhora contnua.

5. Enumere as quatro responsabilidades bsicas relacionadas com o
Gerenciamento da Segurana.
Definio das polticas e procedimentos relacionados com a segurana; alocao de
recursos para as atividades de gerenciamento da segurana; incorporao das melhores
prticas da indstria, incorporao dos regulamentos relativos segurana da aviao civil.

Mdulo 4 Perigos
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Perigo uma condio, objeto ou atividade que potencialmente pode causar leses
s pessoas, danos ao equipamento ou estruturas, perda de material ou reduo da
habilidade de desempenhar uma determinada funo.
Consequncia o resultado potencial de um perigo.

Ex.: Um vento cruzado de 15KT um perigo. A possibilidade de que o piloto no
possa controlar a aeronave durante a decolagem ou o pouso uma das consequncias do
perigo.

Existe uma tendncia natural em descrever os perigos como uma de suas
consequncias (ex.: sinalizao deficiente de aerdromo vs incurso em pista). Ao descrever
os perigos como suas consequncias ocultamos a natureza dos perigos, e isso tambm
impede a identificao de outras consequncias importantes.
Quando os perigos so bem identificados, permitem inferir suas fontes ou os
mecanismos que os geram. Permitem tambm que se avalie a magnitude das suas
consequncias. Existem 4 fundamentos para analisar os perigos: entender os perigos,
identificar os perigos, anlises dos perigos e documentao dos perigos.

Primeiro Fundamento Entender os perigos
Temos 3 tipos de perigos: naturais, tcnicos e econmicos.
Perigos naturais: incluem eventos meteorolgicos ou climticos (furaco,
ventanias intensas, tornados, tempestades), condies meteorolgicas adversas (formao
de gelo, chuva forte, neve, vento), eventos geofsicos (terremotos, atividade vulcnica,
tsunamis, inundaes), condies geogrficas (terreno montanhoso, grandes superfcies de
gua), eventos ambientais (incndios, animais, infeco ou peste), eventos de sade pblica
(epidemias avirias ou outras doenas).
Perigos tcnicos: deficincias relacionadas com aeronaves e componentes de
aeronaves, sistemas, sub sistemas; instalaes de uma organizao, ferramentas e
equipamento relacionado; instalaes, sistemas, subsistemas e equipamento relacionada
fora da organizao, etc.
Perigos econmicos: incluem as tendncias globais relacionadas expanso,
recesso, custo do material ou equipamento, etc.

Segundo Fundamento Identificao dos perigos
A fim de identificar os perigos, devemos considerar alguns fatores. Esses fatores
incluem:
Fatores de projeto incluindo o projeto de equipamento e das atividades
Procedimentos e prticas operacionais incluindo sua documentao e listas de
verificao.
Comunicaes incluindo meios, terminologia e linguagem.
Fatores organizacionais como as polticas da companhia para a seleo,
treinamento, remunerao e a alocao de recursos.
Fatores do ambiente de trabalho tais como rudo ambiente e as vibraes,
temperatura, iluminao e a disponibilidade de roupa e equipamento de proteo.
Fatores regulamentares incluindo a aplicao e o cumprimento dos
regulamentos, a certificao do equipamento, pessoal e procedimentos e uma superviso
adequada.
Defesas incluindo fatores como a proviso de sistemas de deteco e alarmes, at
onde o equipamento resistente e prova de erros e falhas.
Desempenho humano incluindo condies de sade e limitaes fsicas.
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O processo de identificao dos perigos requer diferentes fontes para identificao.
Essas fontes podem ser internas, como anlise de dados em voo, sistema de relato
voluntrio da companhia, relatos da aviao civil, auditorias e pesquisas, ou externas, como
informes de acidentes, sistema de relatos mandatrios do Estado.
Perigos podem ser identificados por um aumento incomum de eventos relacionados
com a segurana operacional ou infraes ela. Temos tambm perigos relacionados
previso de importantes mudanas operacionais ou perodos onde ocorreram mudanas
organizacionais significativas.

Terceiro Fundamento - Anlises dos Perigos
A anlise dos perigos passa por 3 fases bsicas: estabelecer o perigo genrico,
identificar os componentes especficos do perigo, e orientar naturalmente para as
consequncias.
Perigo Genrico: construo de um aerdromo.
Componentes especficos do perigo: equipamentos de construo, pista de txi
interditada.
Orientar para consequncias: aeronaves podem se chocar com o equipamento de
construo, aeronaves podem entrar em pistas de txi equivocadas.
Operaes eficientes e seguras ou a proviso de servios requerem um equilbrio
constante entre os objetivos de produo (manter as operaes regulares de um aerdromo
durante um projeto de construo de uma pista) e as metas de segurana operacional
(manter as margens de segurana existentes nas operaes do aerdromo durante um
projeto de construo de uma pista). Os locais de trabalho na aviao envolvem
condies de perigo cuja eliminao nem sempre se justifica em um estudo de custo-
benefcio, principalmente porque a operao deve continuar.

Quarto fundamento documentao dos perigos
A importncia fundamental de uma gesto apropriada da documentao deve-se ao
fato de que um procedimento formal para transformar dados de segurana operacional
em informao relacionada com os perigos. Deve ser estabelecida a biblioteca de
segurana operacional de uma organizao.
O acompanhamento e a anlise dos perigos podem ser facilitados se existir uma
padronizao de definies, compreenso, aplicao, reporte, medio e gesto. O
gerenciamento da segurana um esforo intil se a identificao dos perigos se
limitar somente queles raros eventos onde ocorrem leses srias ou danos
significativos.

Perguntas e respostas Mdulo 4

1. Defina o conceito de perigo:
Perigo uma condio, objeto ou atividade que potencialmente pode causar leses
a pessoas, danos a equipamentos ou estruturas, perda material ou reduo da capacidade
de realizao de uma determinada atividade.

2. Cite trs exemplos da reas ou fatores a serem considerados na
identificao dos perigos.
Fatores de projeto e planejamento, incluindo o projeto de equipamentos e
atividades; procedimentos e prticas operacionais, incluindo sua documentao e listas de
verificao; comunicaes, incluindo meios, terminologia e linguagem.
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3. Cite trs circunstncias em que a identificao do perigo essencial.
Um aumento incomum de eventos relacionados com a segurana ou infraes ela,
previses de importantes mudanas operacionais, perodos de mudanas organizacionais
significativas.

Mdulo 5 Riscos
Risco a avaliao das consequncias de um perigo, expresso em termos de
probabilidade e severidade, tomando como referncia a pior condio possvel.

Ex.: Um vento cruzado de 15 ns um perigo. Um piloto no controlar a aeronave
durante a decolagem ou o pouso uma das consequncias do perigo. A avaliao das
consequncias da possibilidade de que o piloto no consiga controlar a aeronave, em termos
de probabilidade e severidade, o risco.

Primeiro Fundamento Gerenciamento do Risco
O gerenciamento do risco a identificao, anlise e eliminao e/ou mitigao
dos riscos, que ameaam as capacidades de uma organizao, a um nvel aceitvel. O
objetivo orientar a alocao equilibrada dos recursos visando enfrentar todos os riscos, o
controle e a mitigao viveis do risco.
Esse processo um componente chave dos Sistemas de Gerenciamento da
Segurana Operacional. Trata-se de uma abordagem da alocao de recursos baseada em
dados e, portanto, defensvel e fcil de explicar.

Anlise de Custo-benefcio
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Custos diretos: so os custos bvios, facilmente determinados. Os elevados custos
de um acidente podem ser reduzidos com a cobertura do seguro. A cobertura do seguro
apenas transfere o risco monetrio, mas no trata do perigo segurana operacional.
Custos indiretos: so os custos no assegurados. A avaliao destes custos que no
so cobertos pelo seguro (ou seja, custos indiretos) fundamental para entender a
economia da segurana operacional.
Os custos indiretos podem ser mais caros que os diretos, como resultado da
exposio ao perigo. Ex.: perda de negcios, danos reputao da empresa, impossibilidade
de utilizao de equipamentos, perda de produtividade do pessoal, aes judiciais, multas,
diminuio dos bnus nas aplices de seguros.

Segundo fundamento Probabilidade de Risco
Probabilidade: a possibilidade de que um evento ou uma situao insegura possa
ocorrer.
Existem algumas perguntas que podem ser utilizadas para avaliar a probabilidade
de ocorrncia de um evento. Entre elas:
Existem registros de eventos iguais ao que est sendo avaliado ou este um evento
isolado?
Quais outros equipamentos ou tipo de componentes semelhantes podem apresentar
defeitos similares?
Quantas pessoas operacionais e/ou de manuteno esto envolvidas com o
cumprimento destes procedimentos especficos?
Qual a frequncia de utilizao do equipamento ou do procedimento que est sendo
avaliado?

Terceiro fundamento Severidade do Risco
Severidade: as possveis consequncias de um evento ou de uma situao insegura,
tomando com referncia a pior condio previsvel.
Define-se a severidade em termos de materiais, financeiros, responsabilidade legal,
pessoal, meio ambiente, imagem da empresa, confiana do pblico.
Existem algumas perguntas que podem ser utilizadas para avaliar tambm a
severidade de um evento. So exemplos dessas perguntas:
Quantas vidas esto em risco? Ex.: empregados, passageiros, espectadores, pblico
em geral.
Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016
Qual o impacto no meio ambiente? Ex.: derrame de combustvel ou outro produto
perigoso, interrupo fsica de habitat natural.
Qual o grau de severidade quanto a danos materiais ou financeiros? Ex.: perda direta
de bens do operador, danos infraestrutura aeronutica, danos terceiros, impacto
financeiro e impacto econmico para o pas.
Existem implicaes organizacionais, administrativas ou regulamentares que podem
gerar futuras ameaas segurana do pblico?
Qual a probabilidade de implicaes polticas e/ou de interesse dos meios de
comunicao?

Quarto fundamento ndice/tolerabilidade ao risco
Aps a classificao quanto a probabilidade e severidade, o risco ser classificado
em uma matriz de risco.

Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016

Por meio dessa classificao, passamos a analisar o risco em virtude da sua
tolerabilidade. Para isso, existe um ndice de tolerabilidade ao risco.

Quinto fundamento Controle/Mitigao do Risco
Mitigao: medidas que eliminam o perigo potencial ou que reduzem a
probabilidade ou a severidade (gravidade) do risco. Mitigao do risco corresponde ao
controle do risco, ou seja, suavizar, diminuir ou atenuar os riscos.
Para o processo de mitigao temos trs estratgias: evitar a exposio, reduzir a
exposio e segregao da exposio.

Evitar a exposio: quando os riscos excedem os benefcios de continuar a
operao ou atividade, a operao ou atividade deve ser cancelada.
Ex.: as operaes em um aerdromo circundado por uma geogrfica complexa e sem
as ajudas (apoio) necessrias devem ser canceladas ou no autorizadas.

Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016
Reduzir a exposio: reduz-se a frequncia da operao ou da atividade ou se
tomam medidas para reduzir a magnitude das consequncias do risco que foi aceito.
Ex.: as operaes em um aerdromo circundado por uma geografia complexa e sem
os auxlios necessrios ficam limitadas a operaes diurnas e em condies visuais.

Segregao da exposio: so tomadas providncias para isolar os efeitos do risco
ou se introduzem barreiras de proteo (redundncia) contra os riscos.
Ex.: as operaes em um aerdromo circundado por geografia complexa ficam
limitadas a aeronaves com capacidades especficas de navegao.
No se autoriza a operao, no espao RVSM, de aeronaves que no estejam
especificamente certificadas para tal.

Mitigao do risco Defesas
Devemos lembrar que as trs principais defesas em aviao consistem de
Tecnologia, Treinamento e Regulamentos. Como parte da mitigao do risco, devemos
determinar se existem defesas (protees e barreiras) para se proteger dos riscos. Alm
disso, precisamos saber se as defesas funcionam como foram projetadas e se so
compatveis com as condies atuais de trabalho. preciso ainda saber se o pessoal
envolvido est consciente sobre os riscos e sobre as respectivas defesas. Por fim, e preciso
analisar se so necessrias outras medidas adicionais para a mitigao dos riscos.
No existe segurana absoluta. Em aviao impossvel eliminar todos os riscos. Os
riscos podem ser minimizados a um nvel to baixo quanto racionalmente praticvel
(ALARP). A mitigao do risco um equilbrio entre o tempo, os custos, a dificuldade em
tomar medidas para reduzir ou eliminar os ricos (ou seja, gerenci-los).
Um eficiente Gerenciamento do Risco busca maximizar os benefcios da
aceitao do risco (uma reduo de tempo e custo) enquanto minimiza o prprio
risco. A importncia de comunicar os motivos das decises do gerenciamento de risco para
obter a aceitao dos envolvidos.
Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016

Perguntas e respostas Mdulo 5

1. Defina o Gerenciamento do Risco:
O gerenciamento do risco a identificao, anlise e eliminao e/ou mitigao
dos riscos, que ameaam as capacidades de uma organizao, a um nvel aceitvel.

2. Quais so as cinco designaes para probabilidade do risco?
Frequente, Ocasional, Remoto, Improvvel, Muito Improvvel.

3. Cite as cinco gradaes de severidade do Risco:
Catastrfico, Crtico, Significativo, Pequeno, Insignificante .

4. Descreva as trs estratgias bsicas para mitigao do Risco.
Evitar exposio: significa cancelar a operao.
Reduzir exposio: significa diminuir o nmero de operaes.
Segregao da exposio: introduzir barreiras contra os riscos.

Perigos e Riscos - Resumindo
Perigo: condio, objeto ou atividade que potencialmente pode causar leses s
pessoas, danos ao equipamento ou estruturas, perda de material ou reduo da habilidade
de desempenhar uma determinada funo.
Consequncia: resultado potencial de um perigo.
Risco: a avaliao das consequncias de um perigo, expressado em termos de
probabilidade e severidade, tomando como referncia a pior condio possvel.

Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016
Ex.: um vento cruzado de 15kt um perigo. Um piloto no controlar a aeronave
durante o pouso ou decolagem uma consequncia do perigo. A avaliao das
consequncias da possibilidade de que o piloto no consiga controlar a aeronave, expresso
em termos de probabilidade e severidade, o risco.

Mdulo 6 Regulao do SGSO
Quando falamos em ICAO, temos dois grupos principais aos quais ela se refere
quando trata da segurana operacional. O primeiro deles so os Estados, e o segundo os
provedores de servios da aviao civil. A fim de regular a segurana operacional a nvel
mundial, a ICAO faz trs requerimentos distintos:
Programa de Segurana Operacional do Estado (SSP): o State Safety Program
deve conter o Nvel Aceitvel de Segurana Operacional (NASO) adotado pelo estado.
Sistemas de Gesto da Segurana Operacional (SGSO): o SGSO deve conter o
Nvel Aceitvel de Desempenho da Segurana Operacional (NADSO).
Alm disso, deve conter as responsabilidades do gerenciamento.

Basicamente, a ICAO requer que os estados estabeleam um programa de segurana
operacional (SSP State Safety Program), para alcanar um nvel aceitvel de segurana
operacional na aviao civil.
State Safety Program SSP: o SSP um conjunto integrado de regulamentos e
atividades criados para melhorar a segurana operacional do Estado. Os Estados so
responsveis pelo estabelecimento do SSP, que inclui as responsabilidades sobre a
regulao da segurana operacional, investigao de acidentes e de incidentes, garantias da
segurana (sistemas mandatrios e voluntrios de reportes, anlises de dados de segurana
operacional e intercmbio), alm da promoo da segurana operacional.
O Brasil estruturou o seu SSP conforme a ICAO. Porm, nosso documento chama-
se Programa de Segurana Operacional BR (PSO-BR). Esse documento de alto nvel,
assinado pela ANAC e pelo COMAER em 8 de janeiro de 2009. Como a aviao civil
regulada pela ANAC, mas o controle de trfego areo regulado por rgo militares,
decidiu-se dividir o PSO em duas partes, chamadas Programa de Segurana Operacional
Especfico (PSOE).
Assim, passamos a ter o PSOE-ANAC e PSOE-COMAER, que so parte integrante do
PSO-BR, que apresentam os requisitos de segurana operacional para si, como rgo
regulador, e para que seus entes regulados elaborem seus SGSO.
ANAC Provedores de Servios da Aviao Civil
COMAER Provedores de Servio de Navegao Area

Entre os requisitos bsicos do gerenciamento da segurana operacional est a
definio do Nvel Aceitvel de Segurana Operacional (NASO) a ser alcanado pelo Estado.
No Brasil o NASO deve ser estabelecido pela ANAC e/ou COMAER, dependendo do ndice e
dos entes regulados envolvidos.

NASO Nvel Aceitvel de Segurana Operacional
O NASO composto de trs premissas bsicas.
1. Objetivos de alto nvel de gerenciamento da segurana operacional do PSO-
BR/PSOE-ANAC/PSOECOMAER, visando a mensurao da segurana
operacional do Brasil.
2. Desempenho mnimo de segurana operacional que o Brasil deveria alcanar
atravs da implementao de seu PSO-BR. Visa tambm a mensurao do
desempenho da segurana operacional.
Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016
3. uma referncia indireta para medir o desempenho da segurana operacional
dos provedores de servios da aviao civil (PDSAC).

Para a mensurao (quantificao da segurana operacional do Brasil), o NASO leva
em considerao os resultados de eventos de alto nvel ou de consequncias elevadas
(ndices de acidentes e incidentes graves), as funes de vigilncia de alto nvel do Brasil
(existncia/ausncia de legislao bsica de aviao, regulamentos operativos e nvel de
cumprimento das regulamentaes).
So considerados tambm os resultados de processos de nvel inferior e de
consequncias leves, ou seja, quantidade de eventos FOD por operaes em rampa,
quantidade de ocorrncia de veculos circulando em pista de txi por movimento de
aeronaves do aeroporto. Por ltimo, considera-se a mensurao do desempenho atual do
PSO-BR ou dos SGSO, alm das taxas de acidente e cumprimento da regulamentao.

Qual a diferena entre NASO e NADSO?
NASO: mede a segurana operacional. No um processo contnuo, mas sim uma
verificao pontual. Deve ser realizado em intervalos pr-estabelecidos.
NADSO: um processo contnuo, deve monitorar e medir de forma contnua as
atividades selecionadas por uma organizao durante a prestao de servios.

NASO do PSO-BR/PSOE-ANAC/PSOE-COMAER
O NASO desses programas deve expressar os objetivos de segurana operacional do
Estado brasileiro. uma referncia direta para a mensurao da segurana operacional
pelo Brasil e para a mensurao do desempenho da segurana operacional do Brasil. uma
referncia indireta do desempenho da segurana operacional do SGSO dos provedores de
servios (PSAC).
Um estado, ao estabelecer o NASO, deve considerar o nvel de risco segurana
operacional aplicvel, os custos benefcios da melhoria do sistema, e as expectativas do
pblico sobre o sistema de aviao civil. O NASO representa uma combinao de
mensurao da segurana operacional e do desempenho da segurana operacional. O NASO
ser estabelecido pelo Brasil e deve ser expresso, em termos prticos, por duas
medidas ou mtricas:
- Indicadores de desempenho da segurana
- Metas de desempenho da segurana

Indicadores de desempenho da segurana operacional (IDSO): objetivos tticos,
mensurveis de curto prazo, que reflitam o desempenho de segurana operacional do PSO-
BR. Pode incluir uma combinao de mensurao da segurana operacional e mensurao do
desempenho da segurana. Devem ser expressos em termos numricos.

Metas de desempenho de segurana operacional (MDSO): objetivos tticos,
mensurveis, de longo prazo, que reflitam o desempenho de segurana operacional do PSO-
BR. Pode incluir uma combinao de mensurao da segurana e mensurao do
desempenho da segurana. Deve ser expresso em termos numricos.

Requisitos de segurana operacional
Os requisitos de segurana operacional so as ferramentas e os meios que a ANAC e
o COMAER tm de utilizar para alcanar os indicadores de desempenho de segurana e as
metas de desempenho de segurana estabelecidos no PSO-BR/PSOE-ANAC e PSOE-
COMAER. Devem incluir melhorias nos procedimentos operacionais, tecnologias, sistemas e
Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016
programas. Podem ser acrescentadas medidas de confiabilidade, disponibilidade ou
preciso.

Consideraes legais
O estabelecimento de NASO no PSO-BR no substitui os requisitos legais,
normativos ou outros requisitos j estabelecidos. Pelo contrrio, devem servir de apoio ao
cumprimento dos mesmos. O estabelecimento de NASO no PSO-BR no afeta as obrigaes
do Brasil ou de outros Estados e no nos exime de cumprirmos as SARPs.

A fim de alcanar um elevado nvel de segurana operacional para a aviao civil
brasileira, a ANAC traou alguns objetivos estratgico. Entre eles, est exigir dos provedores
de servios da aviao civil (PSAC), em sua rea de atuao, a implantao,
desenvolvimento, manuteno e melhoria contnua de um SGSO.
O SGSO, por suas vez, deve atender a alguns requisitos mnimos. Entre eles:
estabelecer uma poltica de segurana operacional e seus objetivos estratgicos, definir uma
estrutura organizacional e os responsveis pela segurana operacional em suas atividades,
estabelecer metas e indicadores de desempenho para melhorar continuamente o nvel
global de segurana operacional. O SGSO deve tambm identificar os perigos e gerenciar os
riscos segurana operacional em suas atividades.
Os requisitos do SGSO deve ainda garantir a aplicao das aes corretivas
necessrias para manter um NADSO, e supervisionar permanentemente o nvel de
segurana alcanado. Outro requisito ter um plano de resposta em caso de emergncia, e
promover o treinamento e a divulgao do SGSO para assegurar que os recursos humanos
necessrios estejam aptos a realizar suas atividades. Todo os documentos e registros dos
processos voltados para a segurana operacional, incluindo seu controle e atualizao,
devem estar contidos no SGSO.

Provedores de Servios no PSO-BR
So considerados provedores de servio de aviao civil (PSAC), conforme o PSOE-
ANAC, as escolas de aviao civil e centros de treinamento aprovados que esto expostos a
Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016
riscos segurana operacional durante o fornecimento de seus servios. Tambm entram
nesse grupo os operadores de aeronaves, empresas de manuteno homologadas,
organizaes responsveis por desenho/projeto ou fabricao de aeronaves, aerdromos
certificados.
Pode ser exigida a implantao de um SGSO em PSAC diferente dos listados
acima, desde que o requisito tenha sido includo em regulamento prprio da ANAC.

O que , afinal, um SGSO?
O SGSO um Sistema elaborado para o gerenciamento da segurana operacional de
um determinado Provedor de Servios da Aviao Civil (PSAC). O SGSO inclui a estrutura
organizacional, as responsabilidades, os procedimentos, os processos e as medidas
necessrias implementao das diretrizes para o gerenciamento da segurana do PSAC.
Em outras palavras, o SGSO o sistema que determina como o PSAC vai gerenciar todos os
aspectos relativos segurana operacional.
Os provedores de servios so responsveis pelo estabelecimento do SGSO. Os
Estados so responsveis por aceitar e supervisionar o SGSO dos provedores de servio. Ou
seja, a ANAC no vai elaborar um SGSO, apenas aceit-lo (ou no) e supervisionar a
implementao desse plano.
O SGSO de um PSAC deve conter o desempenho de segurana operacional esperado.
Ele expressa os objetivos de segurana operacional dos provedores de servios e fornece
uma referncia mensurvel para medir o desempenho e segurana de um SGSO. No Brasil, o
desempenho de segurana operacional de cada SGSO ser acordado separadamente entre a
autoridade de vigilncia operacional correspondente cada organizao individual de
aviao.
O desempenho da segurana operacional acordado deve levar em considerao a
complexidade do contexto operacional de cada provedor de servios e a disponibilidade de
recursos por parte do provedor de servios. Esse desempenho de segurana operacional do
SGSO vai representar exclusivamente a mensurao do desempenho.
Conforme vimos acima, o desempenho pode ser expresso em termos prticos por
duas medidas, ou mtricas: Indicadores de Desempenho de Segurana (IDSO) e Metas de
Desempenho de Segurana (MDSO). Devem ser materializados mediante vrias ferramentas
e meios, como os requisitos de segurana (ReqSO). A diferena ente ISDO e MDSO j foi
citada acima, mas cabe relembrar que ambos incluem a mensurao do desempenho de
segurana operacional, mas IDSO traz mensuraes de curto prazo, e MDSO de longo prazo.
Mesmo tendo implantado o SGSO, os PSAC ainda precisam cumprir os demais
regulamentos nacionais pertinentes, desenvolvidos a partir dos SARP.
Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016

O SGSO deve definir claramente as linhas de responsabilidade sobre a segurana
operacional da organizao de cada provedor de servios, incluindo a responsabilidade
direta da segurana operacional por parte da alta direo. Essa responsabilidade
tambm chamada Accountability, ou seja, a obrigao de prestar contas por suas prprias
aes.

Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016
Conforme a tabela acima, podemos resumir quais so as atribuies do Estado
(Brasil) e do Provedor de Servios (PSAC).
Estado (Brasil): estabelece um SSP (programa de segurana operacional), para
alcanar um nvel aceitvel de segurana operacional (NASO) na aviao civil. O NASO a ser
alcanado deve ser estabelecido pelo prprio estado.
Provedor de servios (PSAC): cabe ao PSAC identificar os perigos segurana
operacional. Alm disso, deve assegurar que se apliquem as medidas corretivas necessrias
para manter o desempenho de segurana operacional. Cabe a ele realizar a superviso
permanente e avaliao peridica do desempenho de segurana operacional. Tem como
meta melhorar continuamente o desempenho global do SGSO.

Perguntas e respostas Mdulo 6

1. Quais so as principais atividades do programa de segurana operacional
do Estado?
Regulao da segurana operacional, investigao de acidentes e incidentes,
garantia da segurana (sistemas mandatrios/voluntrios de reportes), anlises de dados
de segurana operacional e intercmbio, promoo da segurana operacional.

2. O que um Sistema de Gerenciamento da Segurana Operacional (SGSO)?
O SGSO um Sistema elaborado para o gerenciamento da segurana operacional de
um determinado Provedor de Servios da Aviao Civil (PSAC). O SGSO inclui a estrutura
organizacional, as responsabilidades, os procedimentos, os processos e as medidas
necessrias implementao das diretrizes para o gerenciamento da segurana do PSAC.


Mdulo 7 Introduo ao SGSO
Um componente principal do SGSO o cumprimento de todos os regulamentos e
normas da ANAC, e no somente daqueles especificamente relacionados com o SGSO.
Muitos desses regulamentos e normas incluem especificaes operativas que formaro
parte do SGSO.

Introduo de conceitos do SGSO
Caixa de ferramentas: o alcance do SGSO inclui a maioria das atividades de uma
organizao. O SGSO deve comear na alta direo do PSAC e a segurana operacional deve
ser considerada em todos os nveis da organizao. O SGSO tem como meta a melhora
permanente do nvel global da segurana operacional. Todos os usurios do sistema de
aviao tm um papel a ser cumprido no SGSO.
Os usurios da aviao so todos os profissionais, proprietrios de aeronaves,
operadores areos, fabricantes, autoridades reguladoras, associaes comerciais,
provedores de servio ATS, organizaes internacionais, agncias de investigao e pblico
usurio.
Por que importante identificar os usurios do sistema de aviao? Para
garantir que as propostas e o conhecimento dos usurios relacionados com as decises do
risco segurana operacional sejam consideradas antes da tomada de deciso.

Caractersticas do SGSO
Sistemtico: as atividades de gerenciamento da segurana operacional esto de
acordo com um plano predeterminado e se aplicam de maneira consistente atravs de toda
a organizao.
Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016
Pr-ativo: uma abordagem que enfatiza a identificao dos perigos e o controle ou
mitigao dos riscos, antes que possam ocorrer eventos que afetem a segurana
operacional.
Explcito: todas as atividades de gerenciamento da segurana operacional esto
documentadas e disponveis.

Primeiro fundamento Descrio do sistema
A maioria dos perigos segurana operacional so gerados por interaes
operacionais entre os diferentes componentes do sistema. Portanto, essencial descrever o
sistema por meio de seus componentes como uma das primeiras atividades quando se
planeja o SGSO. A descrio do sistema deve conter:
1. As interaes do sistema com outros sistemas do sistema de transporte areo.
2. As funes do sistema
3. As consideraes sobre os Fatores Humanos requeridos para a operao do
sistema
4. Os componentes hardware do sistema
5. Os componentes software do sistema
6. Os procedimentos que definem as orientaes para a operao e o uso do
sistema
7. O ambiente operacional
8. Os produtos e servios contratados ou adquiridos

Segundo fundamento Anlise do faltante (Gap Analysis)
uma anlise das estruturas de segurana operacional existentes dentro da
organizao. As estruturas necessrias para iniciar um SGSO j podem existir na
organizao. Provavelmente vrias atividades do SGSO j esto estabelecidas e funcionando.
O desenvolvimento do SGSO deveria ser construdo sobre as estruturas organizacionais
existentes.
Deve-se conduzir a anlise do faltante em relao aos componentes e elementos do
SGSO (mdulo 8). Uma vez realizada e documentada, a anlise do faltante passa a fazer
parte da base de planejamento de implantao do SGSO.

Terceiro fundamento SGSO e SGQ
O SGSO difere do SGQ (Sistema de Gerenciamento da Qualidade) essencialmente
quanto ao foco. O SGSO se concentra na segurana operacional, os aspectos humanos e
organizacionais de uma operao (a satisfao da segurana). O SGQ se concentra nos
produtos ou servios de uma organizao (a satisfao do cliente). O SGSO se nutre,
parcialmente, dos princpios do SGQ.
O SGSO deve incluir tanto as polticas e diretrizes de segurana operacional quanto
as de qualidade. O alcance das polticas de qualidade, no que se refere ao SGSO, deve limitar-
se ao apoio que a qualidade pode dar ao gerenciamento da segurana operacional.

Qualidade associada e suportando a Segurana Operacional
O componente gerenciamento do risco associado segurana operacional, baseado
em princpios de gerenciamento de riscos segurana, resulta no desenvolvimento e
implantao de processos organizacionais e procedimentos para identificar os perigos e
controlar/mitigar os riscos segurana operacional decorrentes em uma operao da
aviao.
O componente garantia da segurana operacional, baseado em princpios de
qualidade, prov uma abordagem estruturada para controlar que esses processos e
Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016
procedimentos de identificao de perigos e controle/mitigao dos riscos funcionem como
previsto e, quando no eficazes, sejam revisados e melhorados.

Existe uma tendncia na aviao civil de integrar os diversos sistemas de gesto.
Isso reduz a duplicao dos sistemas e os custos, reduz os riscos e aumenta os benefcios,
equilibra os conflitos potenciais de objetivos, elimina conflitos potenciais de
responsabilidade e inter-relaes, e dilui o sistema de poder.
Temos diferentes formas de integrar um SGSO na operao de uma organizao. Os
sistemas de qualidade, segurana operacional, sade ocupacional, segurana do trabalho e
proteo do meio ambiente deveriam ser integrados nas organizaes relacionadas com
aviao, mas essa integrao, at o momento, no est entre os requisitos harmonizados de
gerenciamento da segurana operacional da OACI e da ANAC.

Superviso da segurana: a atividade da ANAC com a relao ao SGSO de seus
entes regulados (PSAC)
Garantia da segurana: a atividade dos PSAC em relao ao monitoramento e
medio do desempenho da segurana operacional.
Auditoria de segurana: a atividade que a ANAC desenvolve em relao ao PSOE-
ANAC e os PSAC em relao aos seus SGSO.

O SGSO , portanto, um sistema (um conjunto organizado de processos e
procedimentos) de gerenciamento (alocao de recursos) de segurana operacional (um
estado no qual o risco de prejuzo s pessoas ou danos propriedade reduzido a, ou
mantido abaixo de um nvel aceitvel, por meio de um processo contnuo de identificao
dos perigos e gerenciamento dos riscos).

Perguntas e respostas Mdulo 7

1. Por que importante que o SGSO envolva os usurios do sistema?
Para garantir que as propostas e o conhecimento dos usurios relacionados com as
decises do risco segurana operacional sejam consideradas antes da tomada de deciso.

2. Uma das caractersticas do SGSO ser sistemtico. Explique.
Isso significa que as atividades de gerenciamento da segurana operacional esto de
acordo com um plano predeterminado e se aplicam de maneira consistente atravs de toda
a organizao.

3. Explique a importncia da anlise do faltante.
uma anlise das estruturas de segurana operacional existentes dentro da
organizao. As estruturas necessrias para iniciar um SGSO j podem existir na
organizao. Provavelmente vrias atividades do SGSO j esto estabelecidas e funcionando.
O desenvolvimento do SGSO deveria ser construdo sobre as estruturas organizacionais
existentes.

4. Explique as diferenas entre SGSO e SGQ.
O SGSO difere do SGQ (Sistema de Gerenciamento da Qualidade) essencialmente
quanto ao foco. O SGSO se concentra na segurana operacional, os aspectos humanos e
organizacionais de uma operao (a satisfao da segurana). O SGQ se concentra nos
produtos ou servios de uma organizao (a satisfao do cliente).

Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016
Mdulo 8 Planejamento do SGSO
Existem 4 componentes do SGSO:
1. Poltica e os objetivos da segurana operacional
2. Gerenciamento do risco segurana operacional
3. Garantia da segurana operacional
4. Promoo da segurana operacional

1. Poltica e objetivos da segurana operacional
1.1 Responsabilidade e compromisso da direo
1.2 Responsabilidades de segurana dos gerentes
1.3 Designao da pessoa chave de segurana
1.4 Coordenao do planejamento de resposta
emergncia
1.5 Documentao

A poltica de segurana deve estar de acordo com os requisitos nacionais,
elaborados a partir dos internacionais (ICAO). Ela assinada pelo executivo responsvel
pelo PSAC e reflete o compromisso com a segurana operacional. Deve incluir uma
declarao clara sobre a disponibilidade dos recursos necessrios para colocar em prtica a
poltica de segurana operacional.
Deve incluir os procedimentos de divulgao de informaes, que tipos de
comportamentos operacionais so inaceitveis e incluir as condies em que aes
disciplinares no seriam aplicveis. A poltica deve ser revisada periodicamente, assegurar
que sejam tomadas as aes corretivas para garantir o desempenho de segurana
operacional e fornecer o controle contnuo e a avaliao peridica do desempenho de SO.
Tem como objetivo a melhora contnua do desempenho do SGSO em sua totalidade.
O PSAC deve identificar o Executivo Responsvel que, independentemente de
outras funes, ter a responsabilidade final (accountability), em nome da
organizao sobre a implantao e manuteno do SGSO. O executivo responsvel deve
ser uma gerente geral (CEO) ou presidente da junta dos diretores, um scio, ou o
proprietrio.
Todas as responsabilidades devem estar documentadas, ser comunicadas atravs da
organizao e tambm incluir uma definio dos nveis de gesto com autoridade para
tomar decises com respeito tolerabilidade aos riscos segurana operacional.
O PSAC deve definir o responsvel pela segurana operacional para ser o ponto
focal para a implantao e a manuteno de um sistema eficaz de gerenciamento da
segurana operacional.
Comit de controle da segurana (SRB): presidido pelo executivo responsvel,
inclui a junta de diretores, integrado pelos responsveis pelas reas funcionais. Monitora o
desempenho da SO com referncia poltica e objetivos da segurana operacional, a eficcia
do plano de implantao do SGSO e a superviso da segurana das operaes. Garante que
sejam alocados os recursos adequados pra alcanar o desempenho de segurana
estabelecido.

Coordenao da resposta emergncia: O PSAC deve garantir a
coordenao de um plano de resposta emergncia que fornea a transio
ordenada e eficiente das operaes normais para as de emergncia e o retorno s
operaes normais, a partir dos planos de respostas emergncia das organizaes
que devem se interconectar durante a prestao de seus servios.
Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016

O PSAC deve desenvolver um plano de implantao do SGSO e um Manual de
Gerenciamento da segurana operacional (MGSO), para comunicar sua abordagem
em relao segurana operacional em toda a organizao. O plano de
implementao deve ser aprovado pela alta direo e o cronograma tpico
para a implementao ter de um at 4 anos.

Documentao MGSO
o instrumento chave para comunicar a abordagem de organizao, em
matria da segurana, a toda organizao. Documenta todos os aspectos do SGSO,
incluindo a poltica de segurana, os objetivos, os procedimentos e
responsabilidades individuais em relao segurana operacional.

Perguntas e respostas Mdulo 8

1. Que elementos esto relacionados aos objetivos de segurana e
normas de desempenho para o SGSO?
Responsabilidade e compromisso da direo, Responsabilidades de
segurana dos gerentes, Designao da pessoa chave de segurana, Coordenao do
planejamento de resposta emergncia, Documentao.

2. Que tipo de autoridade, responsabilidade e obrigao de prestar
contas so requeridas para o Executivo Responsvel?
O executivo responsvel deve ter autoridade total sobre as questes de
recursos humanos, autoridade em questes financeiras significativas,
responsabilidade direta na conduo dos assuntos da organizao, autoridade final
sobre as operaes certificadas, autoridade final sobre todos assuntos da segurana.

3. Qual o critrio de seleo do responsvel pela segurana?
O responsvel pela segurana deve ter experincia em gesto operacional e
possuir antecedentes tcnicos para compreender os sistemas que so necessrios
para operao, habilidades em relaes interpessoais, habilidades analticas e de
soluo de problemas, habilidades em gesto de projeto, habilidades em
comunicao oral e escrita.


4. Cite cinco temas que deveriam ser includos no manual de
gerenciamento da segurana operacional (MGSO)
Alcance do sistema de gerenciamento da segurana, poltica e objetivos da
segurana, responsabilidades da segurana, pessoal chave da segurana,
procedimentos de controle da documentao.


Mdulo 9 Operao do SGSO

2. Gerenciamento do risco segurana operacional
Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016
2.1 Identificao de perigos
2.2 Avaliao e mitigao do risco

Processos de identificao de perigos
Os processos so um mtodo formal para obter, registrar, atuar sobre e gerar
retroalimentao acerca dos perigos e dos riscos nas operaes. Existem trs
mtodos bsicos: reativo, preventivo e preditivo.
A organizao deve desenvolver e manter um processo formal que assegure
que os perigos nas operaes sejam identificados. A identificao do perigo estar
baseada em uma combinao de mtodos reativos, preventivos e preditivos de
obteno de dados da segurana operacional.

Sistemas de Relatos
Os relatos de incidentes so muito importantes, pois ningum conhece
melhor o desempenho real do sistema que o pessoal operacional. Podemos ter
sistemas de relatos mandatrios, voluntrios e sistema de relatos confidenciais. Os
requisitos para os relatos podem variar entre os Estados.
As pessoas esto pouco dispostas a relatar, por medo de represlias,
autoincriminao e vergonha. A informao de segurana no deve, porm, ser
utilizada para propsitos diferentes daqueles para os quais foi obtida, que garantir
a segurana operacional.
Um sistema de relato confidencial de sucesso tem caractersticas tpicas: tem
um relatrio fcil de completar, no h aes disciplinares como resultado dos
relatos, os relatrios so confidenciais, a retroalimentao rpida, acessvel e
informativa.
Existem quatro passos bsicos a serem seguidos em um sistema de relatos:
1. Relatos de perigos, eventos e problemas de segurana operacional.
2. Coleta e armazenamento dos dados.
3. Anlise dos relatos.
4. Distribuio da informao resultante da anlise.

Avaliao e Mitigao do Risco
O PSAC deve desenvolver e manter um processo formal que assegure a
anlise (probabilidade e severidade dos eventos), avaliao (tolerabilidade) e
controle (mitigao) dos riscos segurana resultantes dos perigos das operaes
avaliadas (ALARP).

Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016

3. Garantia da segurana operacional
3.1 Monitoramento e medio do desempenho da segurana
3.2 Gesto da mudana
3.3 Melhora contnua do SGSO


Monitoramento e medio do desempenho de segurana
O PSAC deve desenvolver e manter os meios para verificar o desempenho da
segurana operacional da organizao e para validar a eficcia dos controles de
riscos segurana operacional. O desempenho da segurana de uma organizao se
verifica por meio das seguintes ferramentas:
- Reportes de segurana operacional
- Estudos de segurana operacional
- Revises de segurana operacional
- Auditorias
- Pesquisas
- Investigaes internas de segurana

As auditorias de segurana operacional so utilizadas para assegurar que
a estrutura do SGSO est slida em termos de nveis apropriados de pessoal,
cumprimento dos procedimentos e instrues, nvel satisfatrio de competncia e
treinamento para operar o equipamento e as facilidades e manter seu nvel de
desempenho.
As pesquisas de segurana operacional analisam elementos particulares
ou processos de uma operao especfica. Ex.: reas com problemas ou gargalos em
operaes dirias, percepes e opinies do pessoal operacional, reas em conflito
ou confuso. Essas pesquisas podem incluir a utilizao de listas de verificao,
questionrios e entrevistas confidenciais informais. So uma fonte barata de
informao significativa sobre a segurana operacional.
As investigaes internas de segurana operacional incluem os eventos
que no precisam ser investigados ou reportados ao estado. Ex.: turbulncia em voo
(operaes de voo), congestionamento das frequncias (ATC), falha de material
(manuteno), operaes de veculos na rampa (aerdromo).

Gesto da mudana
O PSAC deve desenvolver e manter um processo formal para identificar as
mudanas dentro da organizao que possam afetar os processos e servios
estabelecidos, de forma a descrever mecanismos para garantir a segurana
operacional antes da execuo e implantao das mudanas e eliminar ou modificar
os controles do risco segurana operacional que no so mais necessrios ou no
so eficazes devido s mudanas na rea operacional.
As mudanas podem introduzir novos perigos, ter impacto nas estratgias de
mitigao do risco e ter impacto na eficcia da mitigao do risco. Podem ser
externas (regulao, segurana aeroporturia, ATC) ou internas (mudanas de
administrao, equipamento novo, novos procedimentos).
Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016
Um processo formal de gesto da mudana deve identificar qualquer
mudana dentro da organizao que possa afetar a eficcia dos processos e servios
e descrever os mecanismos que garantam a continuidade da segurana operacional,
antes que as mudanas sejam implantadas.

Melhora contnua do SGSO
A melhora contnua tem por objetivo desenvolver e manter um processo
formal para identificar as causas do baixo desempenho padro do SGSO. Corrigir as
situaes abaixo do padro, identificadas por meio de atividades de garantia da
segurana operacional.
Ela possvel por meio de avaliao preventiva das instalaes e do
desempenho do indivduos, ou uma avaliao reativa para verificar a eficcia dos
sistemas de controle e mitigao dos ricos, por exemplo atravs de investigaes de
acidentes e incidentes.

4. Promoo da segurana operacional
3.1 Treinamento e capacitao
3.2 Comunicao da segurana

Treinamento e capacitao
O PSAC deve desenvolver e manter um programa de instruo em segurana
operacional que assegure que o pessoal seja treinado e capacitado para realizar as
funes do SGSO. O alcance do treinamento de segurana operacional ser
apropriado a implicao de cada indivduo no SGSO.
O gerente de segurana operacional do PSAC deveria, conjuntamente com o
departamento de pessoal, revisar as descries das funes de todo o pessoal e
identificar as posies que tenham responsabilidades de segurana operacional.
O executivo responsvel deve ter conscincia sobre as polticas e objetivos da
segurana operacional, responsabilidades e funes do SGSO, gerenciamento do
risco segurana operacional e garantia da segurana operacional.

Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016
Comunicao da Segurana
O PSAC deve desenvolver e manter meios formais para a comunicao de
segurana operacional que garanta que todo o pessoal tenha conhecimento do SGSO.
Alm disso, deve comunicar informaes crticas sobre a segurana, explicar as
aes pelas quais as aes foram tomadas e porque os procedimentos de segurana
foram incorporados ou modificados.
Os meios de comunicao podem incluir polticas e procedimentos de
segurana, circulares de notcias, boletins e website. A comunicao de segurana
um pilar essencial para o desenvolvimento e a manuteno de um SGSO.

Perguntas e respostas Mdulo 9

1. Cite quatro qualidades para um sistema de relatos confidenciais.
Relatrios fceis de completar, no h aes disciplinares como resultado
dos relatos, relatrios so confidenciais, a retroalimentao rpida, acessvel e
informativa.

2. Quais so as ferramentas utilizadas para o monitoramento e
medio do desempenho da segurana?
Reportes de segurana operacional, estudos de segurana operacional,
revises de segurana operacional, auditorias, pesquisas, investigaes internas de
segurana.

3. Qual o objetivo de um processo formal da gesto da mudana?
Identificar qualquer mudana dentro da organizao que possa afetar a
eficcia dos processos e servios; e descrever os mecanismos que garantam a
continuidade da segurana operacional, antes que as mudanas sejam implantadas.


Mdulo 10 Implantao do PSO-BR e do SGSO em fases
A implantao do SGSO prevista em fases para proporcionar uma srie de
etapas que sejam administrveis durante a implantao do SGSO. Serve para
administrar com eficcia a carga de trabalho associada implantao do SGSO e
evitar o exerccio de apenas marcar quadradinhos. Prope-se a implantao em
quatro fases. Cada fase envolve a introduo de componentes especficos do SGSO.

Fase 1 - Planejamento
A primeira fase fornece a declarao da poltica de segurana operacional do
PSAC. Proposta inicial de como sero atendidos os requisitos de SGSO e integrados
nas atividades da organizao. Tambm tem a anlise do faltante e um quadro de
responsabilidades para implantao do SGSO.

Fase 2 Processos reativos
Coloca em prtica aqueles elementos do planejamento de implantao do
SGSO relativos ao componente de gerenciamento de risco segurana operacional
processos reativos.
Resumo de SGSO
Patrick Ericksson 2016
Fase 3 Processos preventivos e preditivos
Coloca em prtica os elementos que se referem ao componente de
gerenciamento do risco segurana operacional processos preventivos e
preditivos.

Fase 4 Garantia da Segurana Operacional
Desenvolvimento de indicadores de desempenho e metas para a segurana
operacional. Iniciar a mensurao e superviso do desempenho de segurana
operacional, incluindo a gesto da mudana e a melhora contnua do SGSO.


Programa de Segurana Operacional do Estado (SSP)
um conjunto de regulamentos e atividades orientados para melhorar a
segurana operacional. Os estados estabelecero um programa de segurana
operacional (SSP) para alcanar um nvel aceitvel de segurana operacional da
aviao civil.
O objetivo do PSO-BR orientar a elaborao dos Programas de Segurana
Operacional Especficos (PSOE) da ANAC e do COMAER, alinhados com os
compromissos internacionais e segundo as competncia de cada autoridade
definidas em lei.