30 Prctica clnica

Diabetes y enfermedades
visuales: lo que necesitan
saber las personas
con diabetes y los
profesionales sanitarios
Paul Chous

La buena noticia es que la mayora de los casos de prdida grave de visin debida a la diabetes
se pueden prevenir: la mala es que decenas de miles de personas pierden visin debido a
la diabetes cada ao a pesar de todo lo que sabemos sobre prevencin y tratamiento. De
hecho, la diabetes es una de las causas principales de prdida de visin en todo el mundo.
En comparacin con la poblacin en general, las personas con diabetes tienen un riesgo
25 veces mayor de ceguera. La retinopata diabtica (lesiones de la membrana sensible a la
luz que recubre la pared interna de los ojos) es la causa ms frecuente de nuevos casos de
ceguera en adultos en edad laboral que viven en pases industrializados. En este artculo,
Paul Chous recomienda estrategias para minimizar el riesgo de lesiones visuales de origen
diabtico, que tambin pueden ayudar a prevenir otras complicaciones diabticas.

El verdadero impacto de la diabetes sobre la vista es proba-
blemente mucho mayor del que se calcula en la actualidad, ya
que esta afeccin provoca una serie de enfermedades visuales
adems de la retinopata, varias de las cuales pueden generar
graves trastornos de la vista (ver Cuadro ms adelante). Adems,
las estadsticas ignoran la prdida de visin cuando no llega a
ser ceguera legal (generalmente definida como visin inferior
a 20/200 con el uso de lentes prescritas, o prdida grave de
visin perifrica dentro de los 20 de la visin central), prdida
de visin que, sin embargo, afecta sustancialmente la calidad
de vida de muchos miles de personas que viven con diabetes.
Ms adelante aparecen algunas recomendaciones para mini-
mizar el riesgo de enfermedad visual diabtica. Es de destacar

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que la mayora de estas estrategias sern de gran ayuda en la
prevencin de todas las complicaciones diabticas, algo que no
nos sorprende, ya que los problemas visuales provocados por la
diabetes suelen ir de la mano con las enfermedades nerviosas,
renales y cardiovasculares.
Mantener los niveles de glucosa lo ms cercanos
posible a lo normal.
La hiperglucemia lesiona los vasos ms pequeos y ms frgiles
de todo el organismo y los ojos tienen muchos de estos pequeos
vasos sanguneos. El Ensayo sobre el Control de la Diabetes y
sus Complicaciones (DCCT) y el Estudio sobre el Futuro de la
Diabetes en el RU (UKPDS) demostraron que, por cada 10%
de reduccin de los niveles medios de glucemia, reflejada me-
diante la hemoglobina glucosilada (HbA1c), se reduce el riesgo
de desarrollar retinopata diabtica en aproximadamente un
60% y en un 43% el riesgo de que una retinopata diabtica
preexistente empeore.
Esto significa, por ejemplo, que si los niveles de HbA1c suelen ron-
dar el 7,0% (equivalente a una media de glucemia de 9,4 mmol/l
170 mg/dl) y se reduce la HbA1c hasta el 6,3% (equivalente a
una media de glucemia de 8,2 mmol/l o 145 mg/dl), se habrn
reducido de manera espectacular las posibilidades de desarrollar
cualquier tipo de retinopata; o, si ya se ha desarrollado algn
grado de retinopata, se habrn reducido las posibilidades de
que empeore. Si se pueden mantener los resultados de HbA1c
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A menudo, para cuando las
personas desarrollan los
sntomas de la enfermedad
del ojo diabtico, ya se
han producido daos
irreparables en el ojo.
en torno a o por debajo del 6,0%, se
reducir enormemente la posibilidad
de desarrollar complicaciones visuales
graves por diabetes.
Por supuesto, los claros beneficios
de un estrecho control glucmico
tendrn que sopesarse frente a los riesgos de hipoglucemia
grave. Los mejores resultados se consiguen consultando estre-
chamente con los miembros del equipo de diabetes, prestando
una rigurosa atencin a la dieta (especialmente al control de
raciones), al ejercicio, a la medicacin y a la medicin ha-
bitual de los niveles de glucemia. El DCCT revel que la alta
ingesta de cidos grasos (especialmente grasas saturadas) y
el tabaquismo aumentan el riesgo de retinopata mientras que
el aumento de fibra en la dieta reduce el riesgo de retinopata.
Otro estudio mostr que un alto nivel de lutena y licopeno (que
se encuentran en las verduras de hoja oscura y en los tomates,
respectivamente) en sangre tambin reducen notablemente la
probabilidad de desarrollar retinopata.1 El uso de insulina
parece aumentar el riesgo de retinopata a corto plazo, pero se
ve compensado por los beneficios a largo plazo de la mejora
del control glucmico.
Mantener un buen control de la tensin arterial mediante la dieta,
la actividad fsica regular y la medicacin.
El UKPDS demostr que controlar la hipertensin en personas
con diabetes tipo 2 reduce el riesgo de retinopata y reduce el
progreso de retinopata en mayor grado que un estrecho control
glucmico. Una reduccin de 10/5 mm en la tensin arterial
(por ejemplo, bajar de 150/90 a 140/85) reduce el riesgo de
prdida grave de visin en casi un 50% (adems, esta misma
reduccin de la tensin arterial reduce el riesgo de derrame
cerebral en un 44% y de muerte prematura en un 32%).2 Una
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tensin arterial elevada aumenta el flujo sanguneo en el ojo,
acelerando la retinopata diabtica. Tambin aumenta la turbu-
lencia de dicho flujo sanguneo a la retina y el nervio ptico, un
factor que aumenta el riesgo de formacin anormal de cogulos
de sangre (tal y como sucede en la neuropata ptica isqumica
y en la oclusin vascular retiniana).
Las nuevas pruebas sugieren que dos medicamentos que suelen
utilizarse contra la tensin arterial, el enalapril y losartan, reducen
notablemente el riesgo de empeoramiento de la diabetes, inde-
pendientemente de su capacidad de reducir la tensin arterial.3
Estos frmacos deberan considerarse como primera opcin de
tratamiento en personas con hipertensin y retinopata. La ma-
yora de los expertos recomienda que las personas con diabetes
mantengan su tensin arterial por debajo de 130/80. La apnea
del sueo tambin aumenta la tensin arterial y el riesgo de
varias enfermedades visuales, como la retinopata diabtica, el
glaucoma, y la neuropata ptica isqumica anterior.4 Todas las
personas con diabetes y un gran tamao de cuello o que sean
propensas a roncar deberan revisarse para detectar posibles
casos de esta afeccin tan comn.
Mejorar el perfil de lpidos en sangre mediante la dieta,
la actividad fsica habitual y la medicacin.
La retinopata diabtica suele ser ms grave en personas con ni-
veles anormales de lpidos en sangre (especialmente con un nivele
elevado de colesterol LDL y triglicridos); el riesgo de neuropata
ptica isqumica, oclusin vascular retiniana y cataratas tambin
es mayor en estas personas. Reducir el consumo de grasas satu-
radas y de grasas trans o hidrogenadas, aumentar el consumo
de grasas buenas (omega-9 y omega-3, que se encuentran en
el aceite de nueces de macadamia, en las semillas de lino, en el
pescado de aguas fras y en el aceite de pescado) y el aumento
del consumo de fibra diettica parecen mejorar los niveles de
lpidos en sangre, as como la actividad fsica con regularidad,
como caminar de 30 a 60 minutos al da.
Garantizar revisiones visuales con dilatacin de la pupila,
realizadas por un optmetra o un oftalmlogo con
conocimientos y experiencia en diabetes.
Se calcula que hasta el 50% de las personas con diabetes que
viven en pases desarrollados no se realiza una revisin anual de
la vista con dilatacin pupilar. Esto es una tragedia, ya que la
mayora de los casos de prdida grave de visin por diabetes se
pueden prevenir mediante un diagnstico precoz y un tratamiento a
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Enfermedades visuales asociadas
a la diabetes
Retinopata diabtica: se da cuando los minsculos
capilares de la retina, sensible a la luz, se ven daados
y se inflaman, sobresaliendo (stos se llaman micro
aneurismas). Con el paso del tiempo, estos frgiles vasos
sanguneos podran comenzar a tener derrames de san-
gre y fluidos. Esta primera etapa de lesin retiniana no
suele afectar a la visin y se conoce como retinopata no
proliferativa. Al avanzar la afeccin, la inflamacin por
los fluidos podra comprometer la visin (edema macular
diabtico) y podran crecer nuevos vasos sanguneos
anormales, sangrar y producir tejido de cicatrizacin
fibrovascular que provoca un desprendimiento de retina
(retinopata proliferativa) que genera, de no tratarse de
inmediato, ceguera.
Cataratas: se nubla la lente interna del ojo, lo cual genera
prdida de visin. stas son mucho ms frecuentes y se
producen en una etapa ms temprana en personas con
diabetes que en personas sin diabetes.
Glaucoma: lesiones del nervio ptico asociadas a un alto
nivel de tensin interna en el ojo, que genera una prdida
permanente de visin con pocos o ningn sntoma hasta
que la enfermedad est avanzada.
Neuropata ptica isqumica anterior: prdida repentina
de riego sanguneo en el nervio ptico, que genera una
grave prdida de visin (anloga a un derrame cerebral
del nervio ptico).
Queratopata: lesiones crnicas de la crnea, que causan
irritacin, enrojecimiento, sequedad del ojo, secrecin
refleja en los ojos y, a veces, trastornos visuales.
Parlisis del msculo ocular: prdida de riego sanguneo
a los nervios responsables del control de los movimientos
coordinados de ambos ojos, lo cual provoca visin doble.
Oclusin vascular retiniana: obstruccin repentina de las
arterias o venas que suministran la retina, generando a
veces una prdida grave de visin.

tiempo. Por ejemplo, en algunos casos de retinopata diabtica en
la que peligra gravemente la vista, la terapia lser ha demostrado
reducir el riesgo de prdida grave de visin en hasta un 75%,5,6
y la prdida de visin por glaucoma se puede prevenir en gran
medida mediante medicacin, tratamiento con lser y/o ciruga.
Desgraciadamente, para cuando la persona desarrolla los sn-
tomas de la enfermedad del ojo diabtico, con frecuencia ya
se han producido daos irreversibles en el ojo y el pronstico
de que el tratamiento tenga xito es malo. Por esta razn, es
fundamental que las personas con diabetes se revisen los ojos
con regularidad. Recordemos que una buena vista no significa
que no haya enfermedad del ojo diabtico. Muchas personas
con retinopata diabtica y glaucoma, dos enfermedades visuales
que pueden provocar ceguera, tienen una visin 20/20 o mejor
y ningn sntoma en absoluto en el momento del diagnstico. Si
tiene diabetes y espera a que aparezcan sntomas de enferme-
dad visual, ya podra ser demasiado tarde. Por el contrario, los
anlisis realizados en los Centros de los EE UU para el Control
de Enfermedades muestran que la mayora de las personas con
diabetes y trastornos visuales, tanto con como sin enfermedades
de la vista, pueden conseguir una visin casi normal si se gradan
las gafas o las lentes de contacto meticulosamente en un mdico
oculista experto. 7
Busque a profesionales sanitarios entendidos, que sepan
comunicarse y defender su caso.
El conocimiento es poder y las personas con diabetes necesitan
un equipo sanitario rico en ambas cosas. Los miembros de un
equipo de diabetes deberan explicar sus hallazgos y recomen-
daciones en un lenguaje comprensible y deberan animar a las
personas a preguntar y participar activamente en el control de su
diabetes. Las personas con diabetes tambin deberan esforzarse
por conocer bien su afeccin. Esto las capacitar para adoptar
decisiones sanitarias documentadas, formular sus preguntas con
mayor claridad y cuidarse mejor.
Los diagnsticos y los tratamientos que presta un especialista
con frecuencia afectan a los tratamientos y recomendaciones
que ofrecen otros. Los miembros del equipo sanitario deberan,
por lo tanto, comunicarse entre s con nitidez y frecuencia. Las
personas con diabetes deberan insistir en que su oftalmlogo
enve a tiempo los informes al resto de mdicos y asesores
sanitarios, y pedirles a estos ltimos que enven informes a
su oftalmlogo.
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Prevenir y proteger
Quiz el modo ms eficaz de prevenir las complicaciones dia-
bticas, incluida la ceguera, es prevenir la diabetes en primer
lugar. El innovador Programa de Prevencin de la Diabetes ha
demostrado que, con sencillamente caminar 30 minutos al da,
5 das por semana, se reduce la posibilidad de diagnstico
de diabetes tipo 2 en personas de riesgo en casi un 60%.8
Pero en las personas ya diagnosticadas, el riesgo de compli-
caciones graves del ojo se puede reducir hasta en un 95% si
podemos trabajar unidos por educar, motivar y apoyarnos entre
nosotros, nuestros proveedores sanitarios y nuestros polticos
para emprender todas las acciones necesarias para detener la
marejada de la diabetes.
Paul Chous
Paul Chous es un especialista en cuidados del ojo diabtico
y educador diabtico. Es el autor de Diabetic Eye Disease:
Lessons from a diabetic eye doctor (Fairwood Press,
2003). El Dr Chous tiene diabetes tipo 1 desde 1968.
Bibliografa
1 Brazionis L, Rowley K, Itsiopoulos C, O'Dea K. Plasma carotenoids and
diabetic retinopathy. Br J Nutr. 2009; 101: 270-7.
2 UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and
risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes:
UKPDS 38. Br Med J 1998; 703-13.
3 Mauer M, Zinman B, Gardiner R, et al. Renal and retinal effects of
enalapril and losartan in type 1 diabetes. N Engl J Med 2009;
361: 40-51.
4 Shiba T, Sato Y, Takahashi M. Relationship between diabetic retinopathy
and sleep-disordered breathing. Am J Ophthalmol 2009; 147: 1017-21.
5 P
 hotocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy
Study research group. Arch Ophthalmol 1985; 103: 1796-806.
6 P
 hotocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical
application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report
Number 8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group.
Ophthalmology 1981; 88: 583-600.
7 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Correctable visual
impairment among persons with diabetes United States, 1999-2004.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006; 55: 1169-72.
8 The Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the
incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin.
N Engl J Med 2002; 346: 393-403.
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