PROTOCOLO

Guas de prctica clnica del dolor neuroptico (I). Protocolo

J. Crump a, J.M. Griego b, J.J. Vargas-Gmez c, R. Rodrguez d, M.X. Len g, J. Moyano h,
A. Sarmiento i, M. Hincapi m, C.F. Fernndez n, C.E. Rangel-Galvis o, E. Arizaga-Cuesta e,
D. Tern Sa-Jaramillo f, D. Tettamanti j, M. Navarro-Chvez k, E. Salazar-Bolaos l,
F. Daz-Heredia p, A. Carpio-Rodas q, J. Aguilera-Muoz q

GUIDELINES FOR THE CLINICAL MANAGEMENT OF NEUROPATHIC PAIN (I). PROTOCOL

Summary. Aims. The aim of this study is to develop a set of guidelines for the clinical management of neuropathic pain (NP),
a disorder suffered by up to 5% of the population, specifically for use by the Spanish-speaking community, in order to improve
the quality of medical care and to standardise the treatments offered in medical centres. Development. The paper describes the
methodology used to search for guidelines concerning the clinical management of NP in databases, written communications
and other resources, and the results of this search are presented. The research group is split into three groups: anatomical-
physiological, diagnosis and therapeutic approach, each of which defines the nature of the papers that used to design the
protocol. [REV NEUROL 2005; 40: 229-36]
Key words. Clinical practice. Guidelines. Neuropathic pain. Protocol.

ANTECEDENTES cos permiten la clasificacin en cuatro grupos de acuerdo al me-

El tratamiento de los pacientes con dolor neuroptico (DN) ha
evolucionado sustancialmente en los ltimos aos. Sin embargo,
muchos pacientes todava sufren, a pesar de los esfuerzos por
mejorar el diagnstico y el tratamiento de dichas personas. El
progreso en la comprensin de este sndrome es el resultado de
un creciente inters por parte de las comunidades cientfica y cl-
nica; pero, a pesar que el mencionado progreso es innegable,
tambin es obvio que los avances de las ciencias clnicas y bsi-
cas han seguido caminos independientes [1]. En el laboratorio se
ha desarrollado una innumerable cantidad de modelos , y se han
formulado nuevas hiptesis moleculares, celulares y genticas.
La investigacin clnica de alta tecnologa ha reemplazado a la
simple observacin y especulacin; sin embargo, todos los avan-
ces que nos aproximen a un tratamiento racional no empezarn a
dar frutos hasta que estos dos caminos converjan en una sola va.
El objetivo primordial de desarrollar las presentes guas de prc-
tica clnica de DN es difundir unas pautas de tratamiento regio-
nales del DN para la comunidad de habla hispana, que involu-
cren no slo el entendimiento fisiopatolgico del sndrome, sino,
a su vez, una aproximacin racional diagnstica y teraputica, de
manera integral; todo ello, con el fin de proporcionar una gua
prctica, sencilla y til en la toma de decisiones clnicas cotidia-
nas del mdico no especialista.
En lo que se refiere al abordaje diagnstico del DN, en la
actualidad no se hace referencia al diagnstico patolgico, sino
a los mecanismos que originan el dolor. Los modelos diagnsti-
Aceptado: 13.11.03.
Aproximacin anatmica y fisiopatolgica: a Barranquilla. b Centro Mdico
del Caribe. Barranquilla. c Centro de Fracturas. Cali. d Medelln, Colom-
bia. e Consultorios Mdicos Pichincha. f Centro Mdico Axxis. Quito, Ecua-
dor. Aproximacin diagnstica: g Bogot. h Asociacin Mdica de Los An-
des. i Clnica Reina Sofa. Bogot, Colombia. j Hospital Luis Vernaza-Sta.
Mara. Guayaquil. k Guayaquil. l Clnica Kennedy. Guayaquil, Ecuador.
Aproximacin teraputica: m Fundacin Clnica Shaio. Colombia, n Colom-
bia. o Clnica El Bosque. Colombia. p Cuenca. q Consultorios Santa Ins.
Cuenca, Ecuador.
2005, REVISTA DE NEUROLOGA
canismo fisiopatolgico:
1. Sensibilizacin de neuronas espinales por deaferentacin.
2. Descargas ectpicas en fibras C.
3. Sensibilizacin de neuronas perifricas debido a descargas
ectpicas en fibras nociceptivas C.
4. Sensibilizacin de neuronas espinales por sensibilizacin de
nociceptores [2,3].
Por otro lado, la literatura no comunica descriptores patogno-
mnicos del DN central o perifrico, y cada paciente puede uti-
lizar mltiples descriptores discriminativos sensoriales para
definir la afectacin neurolgica [4]. Un mecanismo puede ser
responsable de diferentes sntomas, mientras que el mismo sn-
toma puede ocasionarse por diferentes mecanismos.
El proceso diagnstico debe incluir:
Historia clnica.
Examen fsico.
Exmenes paraclnicos confirmatorios.
La literatura revela que la historia clnica y el examen fsico
constituyen los pilares fundamentales para el diagnstico [4],
ya que no siempre los exmenes dan resultados concluyentes
para validar el diagnstico [5]. Por tanto, las escalas utilizadas
para cuantificar los signos y los sntomas en el DN deben va-
lidarse previamente, y tanto sus caractersticas operativas co-
mo los correspondientes exmenes paraclnicos, deben valo-
rarse a la luz de los conceptos de la medicina basada en la evi-
dencia (MBE) [6].
En lo que concierne a la terapia farmacolgica y no farma-
colgica del DN, y con base en estudios clnicos de observa-
cin, experiencias anecdticas y hallazgos en modelos experi-
mentales, la terapia ofrece un alivio parcial del dolor en no ms
de la mitad de los casos. El polifactico grupo de agentes tera-
puticos, clasificados en terapias farmacolgicas, tcnicas de
neuroestimulacin e intervenciones quirrgicas, ofrece alivios
parciales de la sintomatologa. No existen evidencias de estu-
dios de alta calidad cientfica que evalen el efecto aditivo de
distintas opciones teraputicas. Adems, no existe evidencia de

REV NEUROL 2005; 40 (4): 229-236 229

J. CRUMP, ET AL
un factor pronstico que determine la respuesta individual de un
paciente frente a un medicamento [4].
En la prctica clnica es imperioso ser consiente de las
serias limitaciones que ofrecen los diferentes tratamientos, con
el fin de no crear falsas expectativas al paciente que, de alguna
forma, le impidan disfrutar del alivio ofrecido por las posibles
opciones teraputicas. De ah la necesidad de clasificar la mejor
evidencia disponible con que cuenta el clnico en su prctica
clnica cotidiana.
A pesar de la marcada controversia frente al abordaje tera-
putico, la clasificacin del dolor basada en sus mecanismos
moleculares permite una aproximacin racional a novedosas
tendencias teraputicas que deben ser rigurosamente avaladas
[2,3]. A pesar de la evidencia disponible mencionada, mltiples
autores consideran mandatario mantener la tradicional clasifica-
cin basada en entidades diagnsticas que, de alguna forma,
presidi la clasificacin basada en mecanismos de produccin
del dolor, con el fin de realizar un abordaje teraputico racional
[4]. Es un objetivo de la presente gua tener en cuenta estas dos
aproximaciones teraputicas y valorarlas a la luz de la evidencia
cientfica.
JUSTIFICACIN
Se presume que el inters predominante de desarrollar unas
guas de prctica clnica es mejorar la calidad del cuidado mdi-
co de los pacientes individuales y estandarizar los tratamientos
clnicos en las instituciones prestadoras de servicios de salud [7].
Antes de emprender el difcil camino de disear unas guas
de prctica clnica de carcter regional, era de importancia rele-
vante encontrar unas guas de prctica clnica diseadas riguro-
samente, que pudieran dar respuesta a las necesidades locales y
que pudieran adaptarse para su uso regional [8]. Identificar
guas de prctica clnica que cumplan con el rigor metodolgico
de la MBE puede ser una labor dispendiosa, debido a que
muchas de ellas no estn incluidas en las bases de datos de uso
regular. Muchas de ellas se han catalogado en Internet en sitios
especficos, que en este caso pudieran ser su mejor fuente de
identificacin [7].
Despus de una bsqueda sistemtica, no fue posible identi-
ficar unas guas de prctica clnica de carcter integral que die-
ran respuesta a las necesidades regionales, lo que fue la justifi-
cacin primordial para el desarrollo de las presentes guas.
A continuacin, se describe la metodologa de bsqueda
para encontrar guas de prctica clnica de DN, las bases de
datos utilizadas y los hallazgos encontrados.
Estrategia de bsqueda
Pain[MESH]and neuropathic.
Limits: All Adult: 19+ years, 5 Years, English, Practice Guide-
line, Human.
Bases de datos consultadas
Medline
Embase
CINAHL (Agency for health Care Policy and Research Guide-
line). URL: http://www.cinahl.com
National Guideline Clearing House. URL: http://www.guide-
line. gov/index.asp
Canadian Medical Association. Clinical Practice Guidelines.
CMA Infobase. URL: http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp
230
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. URL: http://
www. sign.ac.uk
Librera Cochrane. URL: http://www.update-software.com/
cochrane/abstract.htm
Hallazgos relevantes de la bsqueda
Bruehl S, Harden RN, Galer BS, Saltz S, Bertram M, Back-
onja M, et al. External validation of IASP diagnostic criteria
for complex regional pain syndrome and proposed research
diagnostic criteria. International Association for the Study
of Pain. Pain 1999; 81: 147-54.
College of Physicians and Surgeons of Ontario. Evidence-
based recommendations for medical management of chronic
non malignant pain. Chapter 7. Neuropathic Pain. Nov 2000.
Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore
A. Anticonvulsivant drugs for acute and chronic pain. The
Cochrane Library, Issue 1, 2005. Chichester: John Wiley &
Sons.
Tambin se utiliz como estrategia de bsqueda la comunica-
cin escrita con colegas. Esta estrategia constituye una fuente
importante de informacin sobre ensayos recientes que no se
hayan publicado todava o, por el contrario, sobre ensayos muy
antiguos que nunca llegaron a publicarse. Estos canales infor-
males de comunicacin se describen como estrategia de bs-
queda confiable y constituyen, a veces, los nicos medios para
identificar resultados no publicados y literatura gris, definida
como informes tcnicos, actas de conferencias o tesis doctora-
les. Los recursos pueden ser cartas formales de solicitud de
informacin para identificar estudios, preguntando a los autores
si conocen algn estudio publicado o indito pertinente al tema
tratado. Quiz sea aconsejable enviar una copia de la misma
carta a expertos, empresas farmacuticas u otro tipo de interesa-
dos en el mismo tema [9].
Los hallazgos fueron los siguientes:
Treatment Strategies: First Steps in the Development of
Treatment Guidelines. Trigeminal Neuralgia (TGN). The
ICNeP Consultants Forum: Changing the Course of Neuro-
pathic Pain Management. November 15-17, 2002. Barce-
lona, Spain
Hansson P. Neurogenic Pain: Diagnosis and Treatment. Pain
Clinical Updates. Volume II, Issue 3, December 1994. http://
www.iasp-pain.org.
Aunque no se puede negar la gran importancia del contenido de
los manuscritos anteriores, dada la naturaleza de los hallazgos,
stos responden de manera parcial y fraccionada a los objetivos
que propone la presente investigacin y, por tanto, est plena-
mente justificado el desarrollo de unas guas de prctica clnica
locales que realicen una aproximacin racional fisiopatolgica,
con el fin de integrar el diagnstico y el tratamiento del DN bajo
la perspectiva de los mecanismos de accin involucrados en la
produccin del dolor.
La validez del desarrollo de las presentes guas de prctica
clnica se sustenta en las siguientes premisas [10]:
Composicin del grupo de trabajo y proceso de desarrollo.
Identificacin y sntesis de la evidencia disponible.
Mtodos usados para la construccin y edicin de la gua.
Estos aspectos se han discutido ampliamente en la literatura
mundial desde el punto de vista terico y prctico. Existen evi-
REV NEUROL 2005; 40 (4): 229-236

dencias de mltiples intentos exitosos desarrollados en Gran
Bretaa [10-12] y otros pases del mundo.
PROPSITOS GENERALES
Realizar una aproximacin racional a la fisiopatologa del DN
que permita integrar la correspondiente aproximacin diagns-
tica y teraputica bajo la perspectiva de los mecanismos de
accin involucrados en la produccin del dolor a la luz de los
conocimientos actuales.
Objetivos
Describir la va anatmica de la fisiologa del dolor.
Revisar sistemticamente los mecanismos moleculares
involucrados en la fisiopatologa del DN.
Clasificar los mtodos clnicos y paraclnicos ms eficaces
para el diagnstico del DN, teniendo en cuenta los mecanis-
mos moleculares que generan dolor.
Revisar rigurosamente las caractersticas operativas de las
escalas ms utilizadas para la evaluacin de DN, as como
las caractersticas operativas de los mtodos paraclnicos
ms utilizados en el diagnstico.
Describir y clasificar la efectividad de las diferentes opcio-
nes teraputicas, teniendo en cuenta los mecanismos mole-
culares que generan dolor.
Describir y clasificar la efectividad de las diferentes opcio-
nes teraputicas teniendo en cuenta la clasificacin tradicio-
nal de entidades patolgicas.
Emitir grados de recomendacin y niveles de evidencia.
ESTRATEGIA DE BSQUEDA
La estrategia de bsqueda utilizar criterios predefinidos siste-
mticamente, teniendo en cuenta sugerencias pragmticas
dadas por el grupo investigador.
El grupo investigador se distribuye de la siguiente forma:
Aproximacin anatmica y fisiopatolgica.
Aproximacin diagnstica.
Aproximacin teraputica.
El primer acercamiento a las publicaciones ser responsabilidad
del grupo de especialistas, quienes definirn la pertinencia de
los artculos que se utilizarn para disear el protocolo; dicha
pertinencia se asignar con base en los ttulos de los artculos y
en sus correspondientes resmenes estructurados, cuando estos
estn disponibles, con el fin de determinar los aspectos relevan-
tes que se tendrn en cuenta en el proceso de investigacin, as
como los temas controvertidos [13].
Una vez se revisan los resultados de una bsqueda electrni-
ca inicial, la primera etapa siempre incluye la lectura detallada
de los ttulos y resmenes, para determinar si cada artculo re-
ne los requisitos predeterminados de elegibilidad. Si al exami-
nar la informacin disponible se puede determinar que un art-
culo no cumple los criterios de inclusin, el artculo se puede
excluir. Si, a criterio del revisor, el ttulo o el resumen del art-
culo deja lugar a dudas sobre si no puede o no excluirse defini-
tivamente, debe procurar obtenerse el texto total del artculo. La
revisin del texto total puede llevar a la exclusin del estudio,
porque no rena los requisitos de inclusin. Si no se excluye el
artculo, deber resumirse estructuradamente. En cada etapa del
proceso de seleccin es preferible errar por exceso que por
REV NEUROL 2005; 40 (4): 229-236
DOLOR NEUROPTICO
defecto, porque una vez que un estudio se ha excluido del pro-
ceso de seleccin, es improbable que se vuelva a considerar su
inclusin. Los artculos dudosos que se incluyan en una fase
previa pueden excluirse en una etapa posterior, cuando se dis-
ponga de toda la informacin sobre el estudio.
Cada grupo de investigacin tendr una estrategia de bs-
queda especfica y diseada a priori, la cual tendr en cuenta
los aspectos relevantes definidos por cada uno de los grupos
investigadores.
Estrategia de bsqueda. Aproximacin fisiopatolgica
Descripcin de la va anatmica de la produccin del dolor
Incluir afirmaciones de hecho, revisadas en textos clsicos de
la literatura que incluyan la descripcin de los aspectos espec-
ficos que a continuacin se mencionan:
Nociceptores.
Fibras.
Sensitivas.
Va del dolor.
Ascendente.
Descendente.
Modulacin.
La principal metodologa usada durante esta etapa ser contro-
lar las listas de referencias de los artculos de texto. Los reviso-
res ejercern un control minucioso de las listas de referencias de
todos los textos identificados como relevantes y se comunicarn
personalmente con los autores, si se da el caso.
Los revisores controlarn las listas de referencias de los
artculos identificados. En general, este es un medio eficaz de
identificar estudios, aunque puede ser dispendioso. Los artcu-
los adicionales que se identifiquen como potencialmente rele-
vantes deben obtenerse y evaluarse para su posible inclusin en
la revisin. Debe tenerse en cuenta el potencial sesgo de refe-
rencia tendencia subjetiva a citar preferentemente estudios
que apoyan los propios criterios y se deben utilizar estrategias
alternativas para establecer un mecanismo de proteccin contra
el mismo [14].
Algunas de las fuentes de referencias de ensayos ms obvias
y convenientes son las revisiones existentes. Deben obtenerse y
examinarse copias de las revisiones publicadas con anterioridad
sobre el tema de inters para tener las referencias de los estu-
dios originales. Este proceso de seguir las referencias de un art-
culo a otro a veces se denomina pearling en ingls, mtodo de
la ascendencia o de concatenacin de citas [14].
Revisin de los mecanismos moleculares
involucrados en el dolor neuroptico
La revisin sistemtica de los mecanismos moleculares involu-
crados en el DN incluir artculos de revisin desde el ao
1999. Las revisiones no sistemticas de la literatura sufrirn un
estricto control de listas de referencia. Las listas se definirn
previo criterio del investigador y se sometern a decisiones de
consenso del grupo investigador.
Palabras claves para la bsqueda de la literatura relevante:
Physiology[MESH]and neuropathic pain
Models, Molecular[MESH]and pain
Neuropathic pain
Limits: Publication Date from 1999/01/01, Review, Human
and animals. Publication Date from 1999/01/01, Review,
Related articles
231
J. CRUMP, ET AL

La presente enmienda al protocolo incluye la extensin de bs- Mtodos paraclnicos adicionales:

queda teniendo en cuenta las siguientes palabras claves unidas a 1. Electroneurografa.
neuropathic pain: Nociceptor, Sodium Channel, nerve injury, 2. Electromiografa.
neuroplasticity, allodinia and neurobiology. 3. Potenciales evocados.
Las bases de datos que se tendrn en cuenta son: Pubmed, 4. Exmenes sensoriales cuantitativos.
Embase, Lilacs, Bireme. 5. Termografa.
Es importante mencionar nuevamente el uso del control de 6. Bloqueos nerviosos.
listas de referencia y la comunicacin personal durante esta eta- 7. Imgenes del sistema nervioso central.
pa del proceso de investigacin. 8. Gamagrafa sea de tres fases.
Los temas relevantes a tener en cuenta son:
Estmulos fsicos. Palabras claves para la bsqueda de la literatura relevante:
Mecnico. Diagnosis[MESH] AND Pain[MESH] and neuropathic
Trmico. Diagnosis[MESH] AND Pain[MESH] and neuropathic
Presin. Limits: Adult, Clinical Trial.
Estmulos qumicos. pain[MESH] AND Medical History Taking[MESH]
cido. pain[MESH] AND Medical History Taking[MESH]
Bsico. Limits: Adult, Clinical Trial.
Molculas. pain[MESH] AND physical examination[MESH] and
Sensibilizadoras. neuropathic.
Activadoras. pain[MESH]and allodynia and neuropathic.
Receptores. physical examination[MESH] AND pain[MESH] and
Canales. allodynia. Aplicar con cada uno de los descriptores.
Electrofisiologa. electromyography[MESH] AND Sensitivity and Speci-
Transduccin. ficity[MESH] AND pain[MESH].
Transmisin. electroneurography AND Sensitivity and Specificity
Neurotransmisores presinpticos. [MESH].
Receptores posinpticos. evoked potentials[MESH] AND pain[MESH] AND
Segundos y terceros mensajeros. Sensitivity and Specificity[MESH].
ARN mensajero.
Expresin gentica. Se aplica con cada una de las pruebas paraclnicas.
Decusacin oligo y multisinptica. Las bases de datos a tener en cuenta son: Pubmed, Embase,
Tlamo, lmbico y corteza. Lilacs, Bireme.
Sustancia gris periacueductal. El primer acercamiento a las publicaciones encontradas des-
Ncleo del rafe magno. pus de aplicarse la estrategia de bsqueda inicial estar bajo la
Lemnisco medial. responsabilidad del grupo de especialistas, quienes definirn la
Lmina I y II. pertinencia de los artculos con base en los ttulos de los artcu-
Receptores presinpticos y postsinpticos. los y en sus correspondientes resmenes estructurados, cuando
Inhibicin internuncial. se disponga de stos [13].
El principal lmite dentro de la aproximacin diagnstica
Criterios de seleccin. Aproximacin fisiopatolgica consistir en tratar de incluir exclusivamente ensayos clnicos
Pertinencia del ttulo. controlados de pruebas diagnsticas o de caractersticas ope-
Tipo de publicacin: revisin sistemtica y no sistemtica rativas.
de la literatura.
Calidad metodolgica del modelo experimental. Criterios de seleccin de los artculos.
Tipo de poblacin: modelos humanos y animales asociados Aproximacin diagnstica
a la fisiopatologa del DN. Pertinencia del ttulo.
Relevancia clnica y pertinencia del artculo teniendo en cuen- Tipo de publicaciones: estudios clnicos de pruebas diag-
ta el grupo objetivo de la gua (mdicos no expertos en DN). nsticas o de caractersticas operativas.
Desenlaces asociados con: escalas de valoracin y control Calidad metodolgica: estudio de pruebas diagnsticas cie-
del dolor, reactivacin del dolor, escalas de calidad de vida go o no, espectro adecuado de enfermedad, caractersticas
relacionadas con actividad fsica, productiva y social. del patrn de oro, caractersticas de confiabilidad de la prue-
ba, variabilidad interobservador e intraobservador, caracte-
Estrategia de bsqueda. Aproximacin diagnstica rsticas operativas de la prueba.
Los temas relevantes a tener en cuenta son [4]: Tipo de poblacin: adultos con DN.
Evaluacin diagnstica inicial: Pertinencia del tamao de la muestra, magnitud y significa-
1. Historia clnica. cin estadstica.
2. Examen fsico que incluya mapa de dolor (pain drawing) Desenlaces asociados con: especificidad de las pruebas
y examen neurolgico completo, enfatizando en funciones diagnsticas, sensibilidad de las pruebas diagnsticas.
somatosensoriales. Los principales descriptores son: alodi-
nia, hiperalgesia trmica o mecnica, hiperpata, disestesia, Estrategia de bsqueda. Aproximacin teraputica
parestesia, hiperestesia, hipoestesia, hipoalgesia y anestesia. Los temas relevantes a tener en cuenta [4] son los siguientes:

232 REV NEUROL 2005; 40 (4): 229-236

 DOLOR NEUROPTICO

a) Terapia farmacolgica: peo de la actividad fsica, social y productiva, niveles suje-

Antidepresivos (amitriptilina, maprotilina, inhibidores se- tivos de dolor, costos relativos a la calidad de tratamiento
lectivos de la recaptacin de serotonina) si se diera el caso, control del dolor, reactivacin del
Antiepilpticos (gabapentina, carbamacepina, clonace- dolor, efectos adversos relacionados con el tratamiento, es-
pam, lamotrigina, topiramato, fenitona) calas de calidad de vida.
Anestsicos locales y mexiletina
Baclofn Dentro de los aspectos que se abordarn en el rea teraputica,
Clonidina se tendr en cuenta como anexo de la gua el abordaje de terapia
Ketamina alternativa.
Dextroporfan
Tramadol
Guanitidina MTODOS
Opioides (morfina, metadona, fentanyl) Los mtodos usados para desarrollar guas de prctica clnica
b) Tcnicas de neuroestimulacin: varan considerablemente. Existen cuatro mtodos bsicos [16]:
Estimulacin nerviosa trascutnea Consenso informal.
Estimulacin cordn espinal Consenso formal.
Estimulacin corteza motora Guas basadas en la evidencia.
Estimulacin cerebral profunda Guas explicitas.
c) Intervenciones quirrgicas:
Decomprensin El desarrollo de unas guas basadas en la evidencia rene a un
Extraccin neuroma grupo de expertos sobre el tema y expertos en metodologa de la
Neurotoma investigacin, quienes son los encargados de disear la estrate-
Inyecciones de glicerol gia de bsqueda, evaluar la evidencia existente y resumirla. Los
Radiofrecuencia documentos elaborados incluirn una revisin general del DN,
Cordotoma un enunciado claro sobre los objetivos que se pretende alcanzar,
Radiociruga estereotctica una descripcin de los criterios para incluir o rechazar artculos,
descripcin de los mtodos de bsqueda y descripcin del an-
Palabras claves para la bsqueda de la literatura relevante: lisis cualitativo de los datos disponibles. Cuando sea pertinente,
Antidepressive Agents[MESH] AND pain[MESH] AND incluir aspectos econmicos y, finalmente, una tabla que resu-
TherapeuticsMESH]and neuropathic ma las recomendaciones [16].
Limits: Clinical Trial, Human Tras esta etapa se emitir un documento que se someter a
Meta-Analysis, Human. una revisin externa, el cual busca incorporar el aval de las
Anticonvulsants[MESH] AND Therapeutics[MESH] AND correspondientes sociedades cientficas. Algunos crticos afir-
pain[MESH]and neuropathic man que la estricta adhesin a la MBE excluira muchas prcti-
Limits: Clinical Trial, Human cas clnicas modernas, pero la metodologa no excluye determi-
Meta-Analysis, Human. nadas prcticas cuando no hay evidencia que las apoya; ms
Anesthetics, Local[MESH] AND pain[MESH] AND bien, da una calificacin que orienta al clnico en la toma de
therapeutics[MESH]and neuropathics decisiones [16].
Limits: Clinical Trial, Human
Meta-Analysis, Human. Sntesis de la evidencia
Las guas de recomendacin se califican con el fin de diferen-
Se deben tener en cuenta todos los temas relevantes de la apro- ciar aquellos estudios basados en evidencias slidas de aque-
ximacin teraputica. llos basados en evidencias deficientes, juicio que se hace con
base en una evaluacin objetiva del diseo, la calidad de cada
Criterios de seleccin de los artculos. estudio y en un juicio tal vez ms subjetivo de la consisten-
Aproximacin teraputica cia, relevancia clnica y validez externa del cuerpo completo de
Pertinencia del ttulo. evidencias [17]. Es importante anotar que la calificacin no
Tipo de publicaciones: ensayos clnicos controlados o meta- est relacionada con la importancia de la recomendacin, sino
anlisis. con la consistencia de la evidencia en la que se apoya, y en par-
Calidad metodolgica: asignacin aleatoria y ciega de los ticular, con el poder de prediccin de los diseos de estudio
pacientes o no, justificacin o no del tratamiento, significa- que dieron origen a la informacin obtenida. As, la califica-
cin clnica frente a estadstica, desenlaces relevantes, con- cin asignada a la recomendacin indica a los usuarios la pro-
trol clnico por lo menos del 80% de los sujetos?, evalua- babilidad de que, si sta se lleva a cabo, se produzcan los resul-
cin del poder. tados pronosticados.
Tipo de poblacin: adultos con DN. Se disearn tablas de evidencia que compilarn la informa-
Valorar la pertinencia del tamao de la muestra, la magnitud cin, de manera que resuman todos los estudios corroborados
y el significado estadstico. por la resea sistemtica de literatura que se relacionen con
Posibles desenlaces: grado de adherencia al tratamiento, cada pregunta clave. Estas tablas de evidencia representan una
hipermedicacin o hipomedicacin, nmero de procedi- importante parte del registro de desarrollo de la gua y aseguran
mientos mdicos invasivos, escalas de actividad fsica y fun- la transparencia de la base de las recomendaciones del grupo de
cional, habilidad de manejar y/o controlar el dolor, desem- desarrollo de la gua.

REV NEUROL 2005; 40 (4): 229-236 233

J. CRUMP, ET AL
Juicio considerado
Es sorpresivamente inusual que la evidencia muestre claramen-
te y sin ambigedad qu procedimiento se debera recomendar
para cualquier pregunta dada. Por tanto, no resulta claro para
aquellos que no participaron en el proceso de la toma de deci-
sin cmo los desarrolladores de la gua llegaron a hacer tales
recomendaciones, dada la evidencia en la que tuvieron que apo-
yarse. Con el fin de evitar este problema, se introdujo el concep-
to de juicio considerado.
Bajo el ttulo de juicio considerado, los grupos de desarrollo
de la gua deben resumir su opinin del cuerpo entero de evi-
dencias cubierto por cada tabla de evidencia. La opinin de este
resumen debe cubrir los siguientes aspectos:
Cantidad, calidad y consistencia de las evidencias.
Capacidad de generalizacin de los resultados de los estu-
dios.
Capacidad de aplicacin de la gua a la poblacin blanco.
Impacto clnico (p. ej., el alcance del impacto en el pacien-
te de la poblacin blanco, y los recursos necesarios para
tratarlo).
Los grupos de desarrollo de la gua reciben una proforma en la
que deben registrar los puntos principales de su juicio conside-
rado. Una vez se han considerado estos asuntos, los grupos
deben resumir su opinin sobre la evidencia y asignarle un nivel
de evidencia antes de emitir una recomendacin calificada.
Niveles de evidencia y calificaciones de recomendacin
La asignacin de un nivel de evidencia debera incluir a todos
los participantes en un grupo o subgrupo particular de desarro-
llo de la gua encargados de resear la evidencia referente a
cada pregunta especfica. La asignacin de la calificacin de
recomendacin asociada a la pregunta debera incluir a todos
los miembros del grupo de desarrollo de la gua. Cuando el gru-
po de desarrollo de la gua no logre una recomendacin unni-
me, las diferencias de opinin deben ser formalmente registra-
das, y las razones de la discrepancia, anotadas.
El sistema de calificacin revisado pretende darle mayor
peso a la calidad de la evidencia que apoya cada recomendacin,
y poner de relieve el hecho de que el cuerpo de evidencia debe-
ra considerarse como un todo, y no basarse en un simple estu-
dio para sustentar cada recomendacin. Igualmente, pretende
dar mayor importancia a las recomendaciones apoyadas en estu-
dios de observacin de buena calidad, en los que los ensayos cl-
nicos controlados no estn disponibles por razones prcticas o
ticas. A travs del proceso de juicio considerado, los desarro-
lladores de la gua pueden bajar la calificacin de una recomen-
dacin cuando consideran que sta no puede generalizarse, que
no es directamente aplicable a la poblacin blanco o cuando, por
otras razones, se percibe la evidencia como ms deficiente de lo
que una simple evaluacin de la metodologa sugerira.
Sistema de calificacin: niveles de evidencia
1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de
RCT, o RCT con un muy bajo riesgo de desviacin.
1+ Metaanlisis conducidos adecuadamente, revisiones siste-
mticas de RCT, o RCT con un bajo riesgo de desviacin.
1 Metaanlisis, revisiones sistemticas de RCT, o RCT con
un alto riesgo de desviacin.
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de control de ca-
sos o cohorte, o estudios de observacin.
234
Estudios de alta calidad de control de casos o cohorte con
un muy bajo riesgo de confusin o desviacin, y posibili-
dad y una alta probabilidad de que la relacin sea casual.
2+ Estudios de control de casos o de cohorte adecuadamente
conducidos con un bajo riesgo de confusin o desviacin,
y posibilidad y una moderada probabilidad de que la rela-
cin sea casual.
2 Estudios de control de casos o de cohorte con un alto ries-
go de confusin, desviacin, o posibilidad y un riesgo sig-
nificativo de que la relacin no sea casual.
3 Estudios no analticos: p. ej., informes o series de casos.
4 Opinin de expertos.
Calificaciones de recomendacin
A. Por lo menos un metaanlisis, una revisin sistemtica o RCT
calificados con 1++, y directamente aplicables a la poblacin
blanco; o una revisin sistemtica de RCT o un cuerpo de evi-
dencias compuesto principalmente por estudios calificados
con 1+, directamente aplicables a la poblacin blanco y que
demuestren la consistencia general de los resultados.
B. Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados con
2++, directamente aplicables a la poblacin blanco y que
demuestren la consistencia general de los resultados; o evi-
dencias extrapoladas de estudios calificados con 1++ o 1+.
C. Un cuerpo de evidencias que incluya estudios calificados
con 2+, directamente aplicables a la poblacin blanco y que
demuestren la consistencia general de los resultados; o evi-
dencias extrapoladas de estudios calificados con 2++.
D. Nivel de evidencia 3 o 4; o evidencias extrapoladas de estu-
dios calificados con 2+.
Puntos de prctica adecuados
Es la mejor prctica recomendada basada en la experiencia cl-
nica del grupo de desarrollo de la gua.
A veces, los grupos de desarrollo de la gua consideran que
existe un importante punto prctico que les gustara destacar,
pero para el cual no hay, y tampoco creen vaya a existir, ningu-
na evidencia de investigacin. Esto suceder cuando algn
aspecto de tratamiento se considere como una prctica clnica
tan acertada que nadie se atreva a cuestionarla. A esto se le ha
dado el nombre de puntos de prctica adecuados en la gua, y se
les identifica con el signo ;. Debe quedar claro que no consti-
tuyen una alternativa a las recomendaciones basadas en la evi-
dencia, y que slo deberan emplearse cuando no existan otros
medios para abordar el asunto.
Implicaciones de la investigacin
La ciencia del anlisis econmico del cuidado de la salud se
encuentra en un estadio relativamente temprano y varios estu-
dios publicados no contienen el nivel de metodologa requerido
para incorporarse como parte de la evidencia de base para una
gua. Se est desarrollando un cierto nmero de aproximaciones
para la incorporacin de temas de recursos en las guas clnicas.
Sin embargo, en esta etapa ninguna se considera como lo sufi-
cientemente demostrada o apropiada para su uso. En cuanto
exista evidencia econmica publicada, sta debe identificarse y
evaluarse de manera consistente. Se podra considerar que esta
evidencia se encuentran en el nivel de juicio considerado.
Recomendaciones clave
El sistema de calificacin identifica aquellas recomendaciones
REV NEUROL 2005; 40 (4): 229-236

con la ms slida base de evidencia. stas no son necesariamen-
te las recomendaciones con el mayor impacto clnico. Esto po-
dra tratarse solicitando al grupo de desarrollo de la gua apro-
vechar su experiencia colectiva para seleccionar las recomenda-
ciones que tendran el mayor impacto clnico y resaltarlas en la
gua.
Recomendaciones alternativas
Una forma de abordar el problema de las recomendaciones que
no se consideran aptas para financiar es identificar la mejor
solucin clnica, pero ofrecer una segunda mejor alternativa que
sea menos costosa.
Tratamiento de las referencias
Las referencias se tratarn como archivos independientes de la
siguiente forma:
Estudios incluidos en la revisin.
Estudios excluidos de la revisin.
Estudios pendientes de evaluacin.
Estudios en curso.
Otras referencias: referencias adicionales; versiones ante-
riormente publicadas de esta revisin.
GRUPO INVESTIGADOR
El presente grupo investigador se ha constituido segn lo reco-
miendan las pautas de MBE [8,18] por:
Profesionales especialistas en el tratamiento del DN desde
un punto de vista multidisciplinar: anestesilogos, fisiatras,
neurlogos, endocrinlogos.
Profesional especialista en Epidemiologa Clnica y entre-
namiento en Farmacoeconoma encargado de asesorar la
metodologa y estandarizar la adecuada clasificacin de la
evidencia.
Consultor de la industria farmacutica, a su vez, encargado
de liderar al grupo en el rea logstica y motivacional.
Profesionales de bibliotecologa, especialistas en bsqueda
sistemtica de la literatura biomdica.
Profesionales de la bioestadstica.
Tcnicos en digitalizacin y edicin de literatura biomdica. fisiopatolgica, con el fin de abonar un campo comprensible en al
Todos los profesionales firmaron un contrato de prestacin de
servicios con Pfizer, empresa que se compromete a patrocinar
los gastos de todo tipo que sean necesarios para el desarrollo y
la ejecucin de la presente investigacin. Por la naturaleza de la
investigacin, cada uno de los investigadores se compromete a
desarrollarla con total autonoma cientfica e independencia en
sus resultados, y de esa forma lo entiende y acepta la empresa
patrocinadora.
Una vez se identifiquen los artculos, deben evaluarse poste-
riormente, para ver si cumplen los criterios de inclusin para la
revisin. La presente revisin tendr en cuenta las siguientes
pautas metodolgicas:
Ms de un revisor evaluar la relevancia de cada artculo.
Las decisiones en cuanto a la relevancia las tomarn espe-
cialistas en DN.
Los revisores que evalen la relevancia de los estudios dis-
pondrn de los nombres de los autores, instituciones y revis-
tas donde se publicaron los estudios y resultados una vez se
REV NEUROL 2005; 40 (4): 229-236
DOLOR NEUROPTICO
apliquen los criterios de inclusin, y tendrn un entrenamien-
to que estandarizar la evaluacin de los artculos.
Puede haber discrepancias entre revisores.
Para ayudar a asegurar la reproducibilidad de los juicios, es
aconsejable que ms de un revisor aplique los criterios de inclu-
sin a todos los artculos evaluados y potencialmente relevan-
tes. Los especialistas en un rea especfica con frecuencia tie-
nen opiniones preformadas que pueden sesgar sus evaluaciones,
tanto sobre la relevancia como sobre la validez de los artculos.
Por tanto, es importante contar al menos con un revisor que sea
versado en el tema objeto de revisin; quiz sea una ventaja dis-
poner de un segundo revisor que no sea un experto en esa rea.
Las discrepancias acerca de si un ensayo debe incluirse o no
en la revisin, generalmente pueden resolverse mediante una
discusin. A menudo, la causa del desacuerdo es un descuido
simple por parte de uno de los revisores. Cuando la discrepancia
se deba a una diferencia de interpretacin, el tema debe resol-
verse por consenso.
Se realizar un entrenamiento especifico y una prueba pilo-
to sobre la aplicacin de los criterios de inclusin a una muestra
de artculos de 10-12 publicaciones, incluidas aquellas que se
supone que son definitivamente elegibles, definitivamente no
elegibles y dudosas. La prueba piloto se usar para pulir y cla-
rificar los criterios de inclusin, entrenar a las personas que los
aplicarn y asegurarse de que los criterios pueda aplicarlos sis-
temticamente ms de una persona.
Se usarn mtodos no formales de consenso para desarrollar
recomendaciones en reas donde no exista evidencia disponible.
Este proceso identifica preguntas de investigacin que no se han
contestado y se editarn al final en una seccin especial [13].
Los clnicos necesitan actualmente guas de prctica clnica
amigables, sencillas y especficas. La presente gua pretende
definir las decisiones ms relevantes a las que pueda enfrentarse
un clnico frente a un paciente especfico y determinar las posi-
bles consecuencias de dicha decisiones. Identificar esas corner
stones puede ser un trabajo dispendioso, a pesar de que es nece-
sario limitar las guas para que sean tiles para el clnico [18].
La presente gua tendr en cuenta aspectos relevantes del rea
rea de diagnstico y tratamiento. En lo posible, se disearn dia-
gramas de flujo y algoritmos en la etapa de digitalizacin, una
vez se termine el proceso de investigacin. La informacin se
presentar en un formato sencillo y flexible, de tal forma que pue-
da aplicarse a pacientes y circunstancias especificas [18].
CONFLICTOS DE INTERS
La presente revisin, en lo posible, estar libre de cualquier ses-
go real o potencial, causado por la recepcin de beneficio en
efectivo o en especies de derivado de la fuente de financiacin
[19]. A pesar de que todos los profesionales participantes firma-
ron un contrato de prestacin de servicios con Pfizer, empresa
que se compromete a patrocinar los gastos de todo orden que
sean necesarios para el desarrollo y ejecucin de la presente
investigacin, por la naturaleza de la investigacin, cada uno de
los investigadores se compromete a desarrollarla con total auto-
noma cientfica e independencia en sus resultados, y de esa for-
ma lo ha entendido y aceptado la empresa patrocinadora.
235
J. CRUMP, ET AL

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GUAS DE PRCTICA CLNICA DEL GUIAS DE PRTICA CLNICA PARA

DOLOR NEUROPTICO (I). PROTOCOLO
Resumen. Objetivo. Desarrollar unas guas de prctica clnica pa-
ra el dolor neuroptico (DN), un trastorno que se manifiesta hasta
en el 5% de la poblacin, especficamente para la comunidad de
habla hispana, con el fin de mejorar la calidad del cuidado mdico
y estandarizar los tratamientos en los centros clnicos. Desarrollo.
Se describe la metodologa de bsqueda de guas de prctica clni-
ca de DN en bases de datos, comunicaciones escritas y otros recur-
sos, y se muestran los hallazgos. El grupo investigador se distribu-
ye en tres grupos: aproximacin anatomofisiolgica, aproximacin
diagnstica y aproximacin teraputica, cada uno de los cuales
define la pertinencia de los artculos que se utilizarn para disear
el protocolo. [REV NEUROL 2005; 40: 229-36]
Palabras clave. Dolor neuroptico. Guas. Prctica clnica. Proto-
colo.
A DOR NEUROPTICA (I). PROTOCOLO
Resumo. Objectivo. Desenvolver guias de prtica clnica para a
dor neuroptica (DN), uma alterao que se manifesta at aos 5%
na populao, especificamente para a comunidade de lngua es-
panhola, com o intuito de melhorar a qualidade do cuidado mdico
e padronizar os tratamentos nos centros clnicos. Desenvolvimen-
to. Descreve-se a metodologia de pesquisa de guias de prtica cl-
nica para a DN em bases de dados, comunicaes escritas e outros
recursos, e apresentam-se as descobertas feitas. O grupo investiga-
dor distribui-se em trs grupos: aproximao anatomofisiolgica,
diagnstica e teraputica, cada um dos quais define a pertinncia
dos artigos que se utilizaro para definir o protocolo. [REV NEU-
ROL 2005; 40: 229-36]
Palavras chave. Dor neuroptica. Guias. Prtica clnica. Proto-
colo.

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