CAPTULO 3

Anemias hipocrmicas
El hierro es uno de los elementos ms comunes en la corteza terrestre, sin embargo, la deficiencia
de hierro es la causa ms comn de anemia, que afecta a cerca de 500 millones de personas en
todo el mundo. Es particularmente frecuente en las poblaciones de bajos ingresos, como en el
frica subsahariana o el sur de Asia, donde la dieta puede ser de mala calidad y pueden estar
presentes parsitos (por ejemplo, anquilostomiasis o esquistosomiasis) que causan prdida de
hierro debido a hemorragia. Adems, el cuerpo tiene una capacidad limitada para absorber
hierro. La deficiencia de hierro es la principal causa de anemia microctica e hipocrmica, en la
que se reducen los dos ndices de glbulos rojos, el volumen corpuscular medio (MCV) y la
hemoglobina corpuscular media (MCH) y la pelcula de sangre se muestra pequea (microctica) y
plida (hipocrmica ) las clulas rojas. Este aspecto es causado por un defecto en la sntesis de
hemoglobina (Fig. 3.1). El principal diagnstico diferencial de una anemia microctica hipocrmica
es la talasemia, que se considera en el captulo 7, y la anemia de enfermedad crnica, que se trata
en este captulo.

Aspectos nutricionales y metablicos del hierro

Distribucin y transporte de hierro corporal
La ORT y el almacenamiento de hierro Transp est mediada en gran parte por tres protenas: la
transferrina, receptor de transferrina 1 (TfR1) y ferritina.
Las molculas de transferrina pueden contener hasta dos tomos de hierro. La transferrina
entrega hierro a los tejidos que tienen receptores de transferrina, especialmente eritroblastos en la
mdula sea que incorporan el hierro en la hemoglobina (Figs. 2.7, 3.2). La transferrina se reutiliza
entonces. Al final de su vida, los glbulos rojos se descomponen en los macrfagos del sistema
reticuloendotelial y el hierro es liberado de la hemoglobina, entra en el plasma y proporciona la
mayor parte del hierro sobre la transferrina. Slo una pequea proporcin de hierro de transferrina
plasmtica proviene del hierro diettico, absorbido a travs del duodeno y el yeyuno.
 Algn hierro se almacena en los macrfagos como ferritina y haosiderina, la cantidad vara
ampliamente de acuerdo con el estado general del hierro del cuerpo. La ferritina es un complejo de
hierro soluble en agua soluble en hierro. Se compone de una cubierta de protena exterior,
apoferritina, que consta de 22 subunidades y un ncleo de hierro-fosfato-hidrxido. Contiene hasta
el 20% de su peso como hierro y no es visible por microscopa ptica.
La haosiderina es un complejo insoluble de protena-hierro de composicin variable que
contiene aproximadamente 37% en peso de hierro. Se deriva de la digestin lisosmica parcial de
las molculas de ferritina y es visible en los macrfagos y otras clulas por microscopa ptica
despus de la tincin mediante la reaccin de Perls (azul de Prusia) (ver Fig. 3.10). El hierro en
ferritina y haisosiderina est en forma frrica. Se moviliza despus de la reduccin a la forma
ferrosa. Una enzima que contiene cobre, caeruloplasmina, cataliza la oxidacin del hierro a la forma
frrica para la unin a la transferrina plasmtica.
El hierro tambin est presente en el msculo como mioglobina y en la mayora de las
clulas del cuerpo en las enzimas que contienen hierro (por ejemplo, citocromos o catalasa) (Tabla
3.1). Este hierro tisular es menos probable que se agota que haemosiderina, ferritina y hemoglobina
en los estados de deficiencia de hierro, pero puede producirse alguna reduccin de estas enzimas
que contienen hemo.

Regulacin de la ferritina y la transferrina receptor 1 sntesis

Los niveles de ferritina, TfR1, cido -aminolaevulnico sintasa (ALA-S) y transportador de metal
divalente 1 (DMT-1) estn ligados al estado de hierro de manera que la sobrecarga de hierro causa
un aumento en la ferritina tisular y una cada en TfR1 y DMT- 1, mientras que en la deficiencia de
hierro ferritina y ALA-S son bajos y TfR1 aumentado. Este enlace surge a travs de la unin de una
protena reguladora de hierro (IRP) a los elementos de respuesta de hierro (IREs) sobre las molculas
de mRNA de ferritina, TfR1, ALA-S y DMT-1. La deficiencia de hierro aumenta la capacidad del IRP
para unirse a los IREs mientras que la sobrecarga de hierro reduce la unin. El sitio de unin a IRP a
IREs, tanto aguas arriba (5 ') como aguas abajo (3') del gen codificador, determina si la cantidad de
mRNA y de protena producida aumenta o disminuye (figura 3.3). La unin aguas arriba reduce la
traduccin, mientras que la unin aguas abajo estabiliza el ARNm, aumentando la traduccin y por
lo tanto la sntesis de protenas.
Cuando el plasma de hierro se eleva y la transferrina se satura, la cantidad de hierro
transferido a las clulas parenquimatosas (por ejemplo, las del hgado, los rganos endocrinos y el
corazn) se incrementa y esta es la base de los cambios patolgicos asociados con las condiciones
de carga de hierro. Tambin puede haber hierro libre en el plasma que es txico para diferentes
rganos (vase el captulo 4).
Hepcidina
La hepcidina es un polipptido producido por clulas del hgado. Es el principal regulador hormonal
de la homeostasis del hierro (Fig. 3.4a). Inhibe la liberacin de hierro de los macrfagos y de las
clulas epiteliales intestinales por su interaccin con el exportador de hierro transmembranal, la
ferroportina. Acelera la degradacin del mRNA de la ferroportina. Los niveles aumentados de
hepcidina afectan por tanto profundamente al metabolismo del hierro al reducir su absorcin y
liberacin de los macrfagos.

Control de la expresin de la hepcidina

La hemojuvelina unida a la membrana (HJV) es un co-receptor con protena morfogentica sea
(BMP) que estimula la expresin de la hepcidina (Figura 3.4b). Un complejo entre HFE y receptor de
transferrina 2 (TfR2) promueve la unin de HJV a BMP. La cantidad de complejo HFE-TfR2 se
determina por el grado de saturacin de hierro de la transferrina como sigue. La transferrina difrica
compite con TfR1 para la unin a HFE. Cuanto ms diferencial es la transferrina, menos TfR1 est
unido a HFE y ms HFE est disponible para unirse a TfR2, con consiguiente aumento de la sntesis
de hepcidina. Las bajas concentraciones de transferrina diferencial, como en la deficiencia de hierro,
permiten la unin de HFE a TfR1, reduciendo la cantidad de HFE capaz de unirse a TfR2 y reduciendo
as la secrecin de hepcidina.HFE tambin aumenta la expresin de BMP, aumentando directamente
la sntesis de hepcidina.

La matriptase 2 digiere HJV unido a la membrana. En la deficiencia de hierro, el aumento de

la actividad de matriptase por lo tanto, resulta en la disminucin de la sntesis de hepcidina. Los
eritroblastos secretan dos protenas, eritroferrona y GDF 15, que suprimen la secrecin de
hepcidina. En condiciones con un nmero creciente de eritroblastos tempranos en la mdula (por
ejemplo, condiciones de eritropoyesis ineficaz, tal como talasemia mayor), la absorcin de hierro se
incrementa debido a la supresin de la secrecin de hepcidina por estas protenas. La hipoxia
suprime tambin la sntesis de hepcidina, mientras que en la inflamacin la interleucina 6 (IL-6) y
otras citoquinas aumentan la sntesis de hepcidina (figura 3.4a).
Hierro diettico
El hierro est presente en los alimentos como
hidrxidos frricos, protenas frricas y complejos
ha-protena. Tanto el contenido de hierro como la
proporcin de hierro absorbido difieren de un
alimento a otro; En general la carne, en particular
el hgado, es una fuente mejor que las verduras,
los huevos o los productos lcteos. La dieta
occidental media contiene 10-15 mg de hierro
diariamente, de los cuales slo el 5-10% se
absorbe normalmente. La proporcin puede
aumentarse hasta un 20-30% en la deficiencia de
hierro o en el embarazo (Tabla 3.2), pero incluso
en estas situaciones la mayor parte del hierro
diettico permanece sin absorber.
Absorcin de hierro
El hierro diettico orgnico se absorbe en parte como el hemo y en parte se descompone en el
intestino al hierro inorgnico. La absorcin ocurre a travs del duodeno. Haem es absorbido a travs
de un receptor, an por ser identificado, en la membrana apical del enterocito duodenal. Haem se
digiere para liberar hierro. La absorcin de hierro inorgnico se ve favorecida por factores tales
como el cido y los agentes que mantienen hierro en el lumen del intestino en el Fe 2+ en lugar
de estado del Fe 3+ (Tabla 3.2) reducir. La protena DMT-1 est implicada en la transferencia de
hierro desde el lumen del intestino a travs de los microvillos del enterocito (Fig. 3.5). La
ferroportina en la superficie basolateral controla la salida del hierro de la clula al plasma portal. La
cantidad de hierro absorbido se regula de acuerdo con las necesidades del cuerpo mediante el
cambio de los niveles de DMT-1 y ferroportin. Para DMT-1 esto ocurre por el mecanismo de unin
IRP / IRE (Fig. 3.3), y para ferrroportin por hepcidina (Fig. 3.4a).
Ferrireductase presente en la superficie apical convierte el hierro del Fe 3+ a Fe 2+ estado y
otra enzima, hephaestin (ferrioxidase), convierte Fe 2+ a Fe 3+ en la superficie basal antes de la
unin a la transferrina.

Requerimientos de hierro
La cantidad de hierro requerida cada da para compensar las prdidas del cuerpo y para el
crecimiento vara con la edad y el sexo; Es ms alta en mujeres embarazadas, adolescentes y
menstruando (Tabla 3.3). Por lo tanto, estos grupos son particularmente propensos a desarrollar
deficiencia de hierro si hay prdida adicional de hierro o una ingesta reducida prolongada.
Deficiencia de hierro
Caractersticas clnicas
Cuando la deficiencia de hierro se est desarrollando, las reservas reticuloendoteliales (haosiderina
y ferritina) se agotan completamente antes de que ocurra anemia (Fig. 3.6). A medida que se
desarrolla la afeccin, el paciente puede presentar sntomas generales y signos de anemia (vase
pgina 20) y tambin una glositis sin dolor, estomatitis angular, uas quebradizas, con nervios o
cuchara (koiloniquia) (fig. pica). La causa de los cambios en las clulas epiteliales no est clara, pero
puede estar relacionada con la reduccin de las enzimas que contienen hierro. En los nios, la
deficiencia de hierro es particularmente significativa ya que puede causar irritabilidad, mala funcin
cognitiva y una disminucin en el desarrollo psicomotor. Tambin hay pruebas de que el hierro oral
o parenteral puede reducir la fatiga en las mujeres no anmicas deficientes en hierro (baja ferritina
srica).

Causas de la deficiencia de hierro

En los pases desarrollados, la prdida de sangre crnica, especialmente en el tero o en el tracto
gastrointestinal, es la causa principal de la deficiencia de hierro (Tabla 3.4) y deficiencia en la dieta
rara vez es una causa por s sola. Cincuenta mililitros de sangre contienen aproximadamente 250
mg de hierro y, a pesar de la mayor absorcin de hierro de alimentos en una etapa temprana de la
deficiencia de hierro, el balance de hierro negativo es habitual en la prdida de sangre crnica.
 El aumento de las demandas
durante la infancia, la adolescencia, el
embarazo, la lactancia y en las mujeres
menstruadas representan el alto riesgo de
anemia por deficiencia de hierro en estos
grupos clnicos particulares. Los recin
nacidos tienen una reserva de hierro
derivada de la sujecin retardada de la
mdula y el desglose del exceso de glbulos
rojos. De 3 a 6 meses hay una tendencia al
balance de hierro negativo debido al
crecimiento. A partir de los 6 meses, la
leche de frmula suplementada y la
alimentacin mixta, particularmente con
alimentos fortificados con hierro, previenen
la deficiencia de hierro.
En el embarazo se necesita un
aumento de hierro para aumentar la masa
celular roja de aproximadamente 35%, la
transferencia de 300 mg de hierro al feto y
la prdida de sangre al momento del
parto. Aunque la absorcin de hierro
tambin se incrementa, la terapia con
hierro suele ser necesaria si la hemoglobina
(Hb) cae por debajo de 100 g / L o el
volumen celular medio (MCV) es inferior a 82 fL en el tercer trimestre.
Menorragia (una prdida de 80 ml o ms de sangre en cada ciclo) es difcil de evaluar
clnicamente, aunque la prdida de cogulos, el uso de un gran nmero de almohadillas o tampones
o perodos prolongados sugieren una prdida excesiva.
Toma cerca de 8 aos para que un varn adulto normal desarrolle anemia de la deficiencia
del hierro solamente como resultado de una mala alimentacin o mala absorcin que resulta en
ninguna ingesta de hierro en absoluto. En los pases desarrollados, la ingesta inadecuada o la
malabsorcin rara vez son la nica causa de la anemia ferropnica. Enteropata inducida por el
gluten, gastrectoma parcial o total y gastritis atrfica (a menudo autoinmune y con la infeccin
por Helicobacter pylori) pueden, sin embargo, predisponer a la deficiencia de hierro. En los pases
en desarrollo, la deficiencia de hierro puede ocurrir como resultado de una dieta pobre durante
toda la vida, consistente principalmente en cereales y verduras. Anquilostoma puede agravar la
deficiencia de hierro, al igual que los embarazos repetidos o el crecimiento y la menorragia en las
hembras jvenes.

Descubrimientos de laboratorio
Estas se resumen y contrastan con las de otras anemias hipocrmicas en la Tabla 3.7.

ndices de glbulos rojos y pelcula de sangre

Incluso antes de que ocurra la anemia, los ndices de glbulos rojos caen y caen progresivamente a
medida que la anemia se vuelve ms severa. La pelcula de sangre muestra clulas microcticas
hipocrmicas con clulas dianas ocasionales y poiquilocitos en forma de lpiz (Fig. 3.8). El recuento
de reticulocitos es bajo en relacin con el grado de anemia. Cuando la deficiencia de hierro est
asociada con folato o severa deficiencia de vitamina B 12, una pelcula 'dimorfismo' se produce con
una poblacin dual de las clulas rojas de los cuales uno es macroctica y el otro microctica
hipocrmica y; Los ndices pueden ser normales. Tambin se observa una pelcula de sangre
dimrfica en pacientes con anemia por deficiencia de hierro que han recibido tratamiento con hierro
reciente y que han producido una poblacin de hemates hemoglobinizados de tamao normal (Fig.
3.9) y cuando el paciente ha sido transfundido. El recuento de plaquetas es a menudo
moderadamente elevado en la deficiencia de hierro, especialmente cuando la hemorragia es
continua.
Hierro de la mdula sea
El examen de mdula sea no es esencial para evaluar las reservas de hierro, excepto en casos
complicados. En la anemia por deficiencia de hierro hay una completa ausencia de hierro de los
almacenes (macrfagos) y de eritroblastos en desarrollo (Fig. 3.10). Los eritroblastos son pequeos
y tienen un citoplasma irregular.

Hierro srico y capacidad total de fijacin de hierro

Las cadas sricas de hierro y la capacidad total de fijacin de hierro (TIBC) aumentan de tal manera
que el TIBC es menos del 20% saturado (Fig. 3.11). Esto contrasta tanto con la anemia de trastornos
crnicos (vase ms adelante), cuando el hierro srico y el TIBC se reducen, y con otras anemias
hipocrmicas donde el hierro srico es normal o incluso aumentado.
Ferritina srica
Una pequea fraccin de ferritina corporal circula en el suero, la concentracin est relacionada con
el tejido, particularmente reticuloendotelial, almacenes de hierro. El rango normal en los hombres
es mayor que en las mujeres (Fig. 3.11). En la anemia por deficiencia de hierro la ferritina srica es
muy baja, mientras que una ferritina srica elevada indica una sobrecarga de hierro o exceso de
liberacin de ferritina de los tejidos daados o una respuesta en fase aguda (por ejemplo, en la
inflamacin). La ferritina srica es normal o aumentada en la anemia de trastornos crnicos.

La investigacin de la causa de la deficiencia de hierro (Fig. 3.12)

En las mujeres premenopusicas, la menorragia y / o los embarazos repetidos son las causas
habituales de la deficiencia. Si no estn presentes, deben buscarse otras causas. En algunos
pacientes con menorragia existe una coagulacin o anomala plaquetaria (por ejemplo, enfermedad
de von Willebrand). En hombres y mujeres posmenopusicas, la prdida de sangre gastrointestinal
es la principal causa de deficiencia de hierro y se busca el sitio exacto de la historia clnica, el examen
fsico y rectal, mediante anlisis de sangre oculta y el uso apropiado de la endoscopia
gastrointestinal superior e inferior y / o Radiologa (por ejemplo, tomografa computarizada (CT) del
pneumocolon) o colonoscopia virtual utilizando el sistema de colon 3D (Figuras 3.12 y 3.13). Las
pruebas de anticuerpos contra clulas parietales, la infeccin por Helicobacter y el nivel de gastrina
srica pueden ayudar a diagnosticar la gastritis autoinmune. En casos difciles, se puede tragar una
cmara en una cpsula que retransmite imgenes del tracto gastrointestinal electrnicamente. Las
pruebas para anticuerpos de transglutaminasa y biopsia duodenal para buscar enteropata inducida
por gluten pueden ser valiosas. Los gusanos del anquilostoma se buscan en las heces de los sujetos
de las reas donde ocurre esta infestacin. Raramente, se necesita un angiograma del eje celiaco
para demostrar la angiodisplasia.
Si se excluye la prdida de sangre gastrointestinal, se considera la prdida de hierro en la
orina como hematuria o haemasiderinuria (resultante de hemlisis intravascular crnica). Una
radiografa de trax normal excluye la rara condicin de la hemossiderosis pulmonar. Rara vez, los
pacientes se sangran produciendo deficiencia de hierro.

Tratamiento
La causa subyacente se trata lo ms posible. Adems,
se administra hierro para corregir la anemia y
reponer las reservas de hierro.

Hierro oral
La mejor preparacin es el sulfato ferroso, que es
barato, contiene 67 mg de hierro en cada
comprimido de 200 mg y se administra mejor con el
estmago vaco en dosis espaciadas por al menos 6
horas. El fumarato ferroso es igualmente barato y
eficaz. Si se producen efectos secundarios (por
ejemplo, nuseas, dolor abdominal, estreimiento o
diarrea), stos pueden reducirse si se suministra
hierro con los alimentos o se utiliza una preparacin
de menor contenido de hierro (por ejemplo,
gluconato ferroso que contiene menos hierro (37 mg)
Mg de comprimido). Un elixir est disponible para los
nios. No se deben utilizar preparaciones de
liberacin lenta.
El tratamiento con hierro oral se debe administrar durante el tiempo suficiente tanto para
corregir la anemia y para reponer las reservas de hierro del organismo, lo que normalmente
significa por lo menos 6 meses
de duracin. La hemoglobina debe aumentar
a una velocidad de aproximadamente 20 g / L
cada 3 semanas. El fracaso de la respuesta al
hierro oral tiene varias causas posibles (Tabla
3.5) que deben ser consideradas antes de usar
el hierro parenteral. La fortificacin con hierro
de la dieta en lactantes en frica reduce la
incidencia de anemia pero aumenta la
suceptibilidad a la malaria.

Hierro parenteral
Muchos preparativos diferentes estn disponibles con diferentes licencias en diferentes pases. La
dosis se calcula segn el peso corporal y el grado de anemia. El dextrano de hierro (CosmoFer) se
puede administrar como inyeccin intravenosa lenta o infusin, ya sea en pequeas dosis
individuales o como dosis total de infusin administrada en 1 da. La carboximaltasa frrica
(Ferinject) y el isomaltosido frrico (Monofer) tambin se pueden administrar como dosis total en
1 da por infusin intravenosa lenta. El hidrxido-sacarosa frrico (Venofer) se administra por
inyeccin intravenosa lenta o infusin, hasta un mximo de 200 mg de hierro en cada
infusin. Ferumoxytol (Feraheme) tiene licencia para insuficiencia renal crnica. Puede haber
reacciones de hipersensibilidad o anafilactoides al hierro parenteral, especialmente en aquellos con
una reaccin previa, alergias mltiples a frmacos y atopia severa. Si la reaccin es severa, se trata
con hidrocortisona intravenosa y posiblemente adrenalina. El hierro parenteral se administra
lentamente y slo cuando hay altos requerimientos de hierro, como en el sangrado gastrointestinal,
la menorragia grave, la hemodilisis crnica, la terapia con eritropoyetina y cuando el hierro oral es
ineficaz (por ejemplo, malabsorcin de hierro por enteropata gltena o gastritis atrfica) o poco
prctico (Por ejemplo, la enfermedad de Crohn activa). La respuesta hematolgica al hierro
parenteral no es ms rpida que la dosis adecuada de hierro oral, pero las reservas se reponen ms
rpidamente. Tambin se ha descubierto que el hierro intravenoso aumenta la capacidad funcional
y la calidad de vida en algunos pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, incluso en ausencia
de anemia (ver pgina 326).

La anemia por deficiencia de hierro refractaria al hierro (IRIDA)

Auosomal casos recesivos raros de anemia microctica hipocrmica se han descrito causada por
mutaciones hereditarias de matriptase 2, que permiten la secrecin de hepcidina desinhibido,
o DMT-1 genes (Figs 3.4 y 3.5). Puede haber una respuesta hematolgica a la va intravenosa, pero
usualmente no al hierro oral.

Anemia de trastornos crnicos

Una de las anemias ms comunes ocurre en
pacientes con una variedad de enfermedades
inflamatorias y malignas crnicas (Tabla 3.6). Las
caractersticas son:
1. (MCV raramente <75 fl) ndices normoctica,
normocrmica o hipocrmica leve y la
morfologa de los glbulos rojos.
2. Anemia progreso ive (hemoglobina raramente <90 g / L) - - suaves y no la gravedad que
se relacionan con la gravedad de la enfermedad.
3. Tanto el hierro srico como el TIBC se reducen.
4. La ferritina srica es normal o elevada.
5. Almacenamiento de mdula sea de hierro (culoendothelial reti) es normal pero el hierro se
reduce eritroblastos (Tabla 3.7).
La patognesis de esta anemia parece estar relacionada con la disminucin de la liberacin
de hierro de los macrfagos al plasma debido a los niveles elevados de hepcidina en suero, la
reduccin de la vida til de los eritrocitos y una respuesta eritropoyetina inadecuada a la anemia
causada por los efectos de citocinas como IL-1 y necrosis tumoral Factor (TNF) en la eritropoyesis.
La anemia se corrige mediante el tratamiento exitoso de la enfermedad subyacente y no
responde a la terapia con hierro. Las inyecciones de eritropoyetina mejoran la anemia en algunos
casos. En muchas condiciones de esta anemia se complica por anemia como resultado de otras
causas (por ejemplo, hierro, vitamina B12 o folato,
insuficiencia renal, insuficiencia de la mdula sea,
hiperesplenismo, alteracin endocrina, la anemia
leucoerythroblastic) y stos se discuten en el
Captulo 29.

Anemia sideroblstica
Se trata de una anemia refractaria definida por la
presencia de muchos sideroblastos anatmicos
patolgicos en la mdula sea (Fig. 3.14). Estos son
eritroblastos anormales que contienen numerosos
grnulos de hierro dispuestos en un anillo o collar
alrededor del ncleo en lugar de los pocos grnulos
de hierro distribuidos al azar vistos cuando los
eritroblastos normales se tien para el
hierro. Tambin suele haber hiperplasia eritroidea
con eritropoyesis ineficaz. La anemia sideroblstica
se diagnostica cuando el 15% o ms de los
eritroblastos de la mdula son sideroblastos anulares. Se pueden encontrar en nmeros ms bajos
en una variedad de condiciones hematolgicas.
La anemia sideroblstica se clasifica en diferentes tipos (Tabla 3.8) y el eslabn comn es un
defecto en la sntesis del hemo. En las formas hereditarias de la anemia se caracteriza
generalmente por un cuadro de la sangre marcadamente hipocrmica y microctica. Las mutaciones
ms comunes estn en el gen de ALA-S que se encuentra en el cromosoma X. El piridoxal-6-fosfato
es una coenzima para ALA-S. Otros tipos raros incluyen una enfermedad ligada al cromosoma X con
degeneracin espinocerebelosa y ataxia, defectos mitocondriales (por ejemplo, sndrome de
Pearson cuando tambin hay insuficiencia pancretica), tiamina y otros defectos autosmicos. La
forma mucho ms comn es la anemia refractaria con sideroblastos en anillo, que es un subtipo de
mielodisplasia (vase el Captulo 16). Las formas reversibles adquiridas pueden deberse al alcohol,
plomo y frmacos, por ejemplo isoniazida.
En algunos pacientes, particularmente con el tipo hereditario, existe una respuesta a la
terapia con piridoxina. La deficiencia de folato puede ocurrir y la terapia con cido flico tambin
puede ser probado. Otros tratamientos, por ejemplo eritropoyetina, pueden ser probados en la
forma de mielodisplasia (vase el captulo 16). En muchos casos graves, sin embargo, las
transfusiones de sangre repetidas son el nico mtodo para mantener una concentracin
satisfactoria de hemoglobina, y la sobrecarga de hierro transfusional que requiere terapia de
quelacin de hierro se convierte en un problema importante.

Envenenamiento por plomo

El plomo inhibe tanto la sntesis de haem como de globina en un nmero de puntos. Adems
interfiere con la descomposicin del ARN inhibiendo la enzima pirimidina 5 'nucleotidasa,
provocando la acumulacin de ARN desnaturalizado en los glbulos rojos, dando el ARN un aspecto
denominado marcado basfilo en la tincin ordinaria (Romanowsky) (ver Fig. 2.17). La anemia
puede ser hipocrmica o predominantemente hemoltica, y la mdula sea puede mostrar
sideroblastos de anillo. Se eleva la protoporfirina libre de eritrocitos.

Diagnstico diferencial de la anemia hipocrmica

La Tabla 3.7 enumera las investigaciones de laboratorio que pueden ser necesarias. La historia
clnica es particularmente importante ya que puede revelarse la fuente de la hemorragia que
conduce a la deficiencia de hierro oa la presencia de una enfermedad crnica. El pas de origen y la
historia familiar pueden sugerir un posible diagnstico de talasemia u otro defecto gentico de la
hemoglobina. El examen fsico tambin puede ser til para determinar un sitio de hemorragia,
caractersticas de una enfermedad inflamatoria o maligna crnica, koilonychia o, en algunas
hemoglobinopatas, un agrandamiento del bazo o deformidades seas.
En el rasgo de la talasemia los glbulos rojos tienden a ser pequeos, a menudo con un MCV
de 70 fL o menos, incluso cuando la anemia es leve o ausente; la cantidad de glbulos rojos es por
lo general ms de 5,5 10 12 / L. Por el contrario, en la anemia por deficiencia de hierro los ndices
disminuyen progresivamente con el grado de anemia y cuando la anemia es leve los ndices son
normales o slo se reducen por debajo de la normalidad (por ejemplo, MCV 75-80 fL). En la anemia
de trastornos crnicos, los ndices tampoco son marcadamente bajos, siendo habitual un MCV en el
rango de 75-82 fL.
Es habitual realizar una determinacin de hierro srico y TIBC o, alternativamente, estimar
la ferritina srica, para confirmar un diagnstico de deficiencia de hierro. Cromatografa de
hemoglobina lquida de alto rendimiento (HPLC) o electroforesis con una estimacin de Hb A2 y Hb
F se lleva a cabo en todos los pacientes con sospecha de talasemia u otro defecto gentico de la
hemoglobina, debido a la historia de la familia, pas de origen, los ndices de glbulos rojos Y la
pelcula de sangre. La deficiencia de hierro o la anemia de trastornos crnicos tambin pueden
ocurrir en estos sujetos. -talasemia rasgo se caracteriza por una elevada Hb A 2 por encima del
3,5%, pero en rasgo de -talasemia no hay ninguna anormalidad en los estudios de hemoglobina
simples por lo que el diagnstico se suele realizar por exclusin de todas las dems causas de
glbulos rojos hipocrmica y por la presencia de una clula roja contar> 5,5 10 12 / L. Los estudios
de ADN se pueden utilizar para confirmar el diagnstico.
El examen de la mdula sea es esencial si se sospecha un diagnstico de anemia
sideroblstica, pero no suele ser necesario en el diagnstico de otras anemias hipocrmicas.