HISTORIA CLNICA DE Mfy C

Ficha patronmica: B.F de 2 aos de edad, sexo masculino, naci el 8/1/15, vive en
Ruta 8 km 19, Montevideo, acompaado por padre M.R.

MC: Control de Broncoespasmo, el 04/05/17 en la Centro de salud Silvia Da Luz.

APN: Producto de tercera gestacin, en alto riesgo por diabetes gestacional lo cual
recibi tratamiento con insulina. Parto espontneo, institucionalizado, a trmino de 39
semanas de gestacin. Madre fumadora durante la gestacin, no alcohol u otras
drogas. .

RN: Peso al nacer 3420gr., talla 50cm, Pc 34,5. Grupo sanguineo AB + coombs -, VDRL-.
Pesquizas neonatales sin aspectos a destacar. Peso de egreso 3320

EA: Comienza hace 4 dias , con tos seca en acceso no disneizante, no cianozante ni
emetizante, con ruidos audibles a distancia y con SFR, y una Sat O2 97%. Se le deriv
medicacin de salbutamol por via inhalatoria dos disparos c/6 horas y de prednisolona.

Actualmente se constata una mejora, apirtico, sin ruidos a distancias y sin tiraje
subcostal. Mantiene tratamiento con salbutamol dos disparos c/6 horas, asi mismo
suspende la medicacin de la prednisolona.

Antecedente alimentarios: Come carnes, frutas, verduras, cereales, legumbres,

lcteos, Recibe las cuatro comidas al da.

Sueo: Cohabitacin, no colecho.

Antecedentes de crecimiento y desarrollo: Buen creciemiento y desarrollo.

Antecendentes inmunitarios: CEV vigente.

Antecedentes patolgicos: Cursa broncoespasmos en varias oportunidades.

Examen fsico: Buen estado general, facies sin dolor, piel y mucosa normocoloreada,
sin cornajes y sin tiraje subcostal.

Piel y Faneras normales.

Mucosas: normocoloreadas, sin lesiones.

Paniculo adiposo: normoturgente

Pleuro Pulmonar: Trax cilndrico, sin malformaciones seas.

Respiracin toracoabdominal. FR de 24 rpm, eupnica, SFR no presente. MAV presente
bilateral. Tos productiva pero no efectiva durante el examen. Sat. VEA 97%

CardioVascular: FC de 84 cpm, ritmo regular, sin soplos.

Bucofaringe: Labios normales, mucosa oral normocoloreada, hmeda y sin lesiones.
Lengua y encas normales.

Abdomen simtrico, globuloso, sin circulacin colateral, blando y depresible, no

doloroso a la palpacin profunda y superficial. Higado palpable 2 cm por debajo del
reborde costal y el polo del bazo 1 cm por debajo del reborde costal izquierdo. RH
conservados.

Genitales externos: Escroto con una coloracin y pliegue normal, presenta fimosis
fisiolgica.

Osteomioarticular: Tamao de crneo normal, fontanela Anterior y Posterior cerrada.

Miembros normales a la inspeccin.

Sistema linfoganglionar: No se ven ni se palpan adenomegalias.

Neurolgico: Vigil, reactivo, buen vnculo afectivo con el padre. Movimiento

espontneo de los cuatro miembros.

En suma:
-Nio de 2 aos
-buen crecimiento y desarrollo,
-Buen estado nutricional
-CEV vigente
-Eupneico.
- Buena evolucin de broncoespasmo.

Indicaciones: Consulta pendiente con neumlogo, y salbutamol por via inhalatoria

dos disparos c/6 horas.