Glomerulonefritis Membranosa

La nefropata membranosa (GNM) es una enfermedad causada por antgenos

especficos y anticuerpos dirigidos contra ellos, que se depositan en la cara externa de la
membrana basal glomerular.
Epidemiologa:
Es el patrn ms frecuente de sndrome nefrtico en el adulto, anciano, de raza
blanca.
Comprende 30% de los casos de sndrome nefrtico en adultos de 30 50 aos con
proporcin V/M 2:1.
Es raro en la niez, menos del 5%.
25 30% de los sndromes las GNM son de origen secundario, a consecuencia de
cncer, infecciones, cuadros reumatolgicos y frmacos.
70 75% de los casos son clasificadas como primarias o idiopticas.
Clasificacin y causas:

Etiopatogenia
Nefropata membranosa Primaria: Ms recientemente, se ha demostrado que antgenos
constituidos por protenas de los podocitos son los desencadenantes de la GNM.
Recientemente se identific la protena FOSFOLIPASA A2 del tipo M (PLA2R) como el
antgeno responsable de ms del 80% de las GNM. Los anticuerpos formados contra esta
protena (IgG4 y IgG1) atraviesan el capilar glomerular y se unen a la protena a lo largo de
la vertiente externa, o subepitelial, de la pared capilar, formando los tpicos depsitos
subepiteliales. No se conocen los mecanismos autoinmunes que se ponen en marcha para
destruir una protena natural del podocito y cuya funcin no ha sido aclarada. Existe una
base gentica asociada a los alelos HLA de los genes que codifican la PLA2R. En un 20%
de los casos se da una GNM con PLA2R negativo, donde se han identificado otros
antgenos podocitarios (endopeptidasa neutral, aldosa reductasa, superoxido dismutasa).
Tambin se ha demostrado participacin de antgenos procedentes de la leche de vaca
responsables de las GNM en el nio.
Nefropata membranosa secundaria: La NM es un prototipo de enfermedad renal
causada por complejos inmunes. Se acepta que los antgenos implicados (de origen
infeccioso, farmacolgico, tumoral o de otras diversas procedencias) se depositan primero
entre la membrana basal glomerular (MBG) y los podocitos; los anticuerpos especficos
generados contra estos antgenos atraviesan la MBG para acoplarse con aquellos, dando
lugar a la formacin in situ de los complejos inmunes. La identificacin precisa de la causa
es esencial, dado que el tratamiento especfico de la enfermedad (por ejemplo, reseccin del
tumor, suspensin del frmaco desencadenante o tratamiento de la infeccin responsable)
conduce en muchos casos a la resolucin del sndrome nefrtico.
Anatoma Patolgica:
La NM se caracteriza por un engrosamiento uniforme y difuso de la pared de los
capilares glomerulares, sin proliferacin celular asociada. El engrosamiento es debido a la
presencia de depsitos de complejos inmunes a lo largo de la pared capilar. La microscopa
ptica revela, con las tinciones apropiadas (plata) unas imgenes muy caractersticas de la
enfermedad, las llamadas pas o spikes en su expresin inglesa. Se trata de
prolongaciones espiculares de la membrana basal hacia el exterior que tratan de englobar
los depsitos inmunes. Se distinguen cuatro estadios anatomopatolgicos de la NM: en el
estadio I, se observan los depsitos de inmunocomplejos, pero la pared capilar es an
normal, sin engrosamiento o con un mnimo ensanchamiento difcil de diferenciar de la
normalidad ptica. En el estadio II, son ya evidentes el engrosamiento de la pared capilar
glomerular y las pas o spikes en las tinciones con plata. En el estadio III, las
prolongaciones de la membrana basal han logrado ya rodear los inmunocomplejos y las
paredes capilares muestran un claro engrosamiento y desestructuracin. Finalmente, en el
estadio IV se observa una esclerosis avanzada, tanto de numerosos glomrulos como del
tbulointersticio.
Cuadro clnico
En el 80% de los casos, la GNM se presenta en forma de sndrome nefrtico y el resto se
descubre por el hallazgo casual de la proteinuria asintomtica con micro hematuria o sin
ella. La hematuria macroscpica es muy rara y sugiere trombosis de las venas renales. Al
momento del diagnstico la mayora de las GNM presentan funcin renal normal, PA
normal.
Tratamiento:
El curso clnico es variable y el tratamiento debe individualizarse segn el curso evolutivo.
Un hecho peculiar de estas nefropatas es la elevada remisin espontanea (30-35%) de los
casos que presentan una disminucin de la proteinuria hasta alcanzar remisin parcial
(menor de 3,5 gr/da) o completa (menos de 0,3gr/da). Por este motivo se recomienda un
periodo de 6-12 meses de observacin, con tratamiento conservador que debe seguir una
dieta baja en sal, recibir diurticos (tiazidas, furosemida, antialdosteronicos) en las dosis y
combinaciones requeridas para disminuir el edema y mejorar la calidad de vida. El
tratamiento con IECA o ARB, adems de su indicacin en pacientes hipertensos, disminuye
la cuanta de la proteinuria y facilita la aparicin de remisiones espontneas. Sin embargo,
su uso debe de ser cauteloso, particularmente en enfermos sin hipertensin o con un
volumen circulante efectivo comprometido por hipoalbuminemia severa. No se usa el
tratamiento conservador en los casos donde los pacientes presenten deterioro de la funcin
renal o en aquellos donde el sndrome nefrtico permanezca estable por ms de 6-12 meses.
En los casos de persistencia del sndrome nefrtico se recomienda el esquema de Ponticelli
que es la combinacin de un corticoesteroide y ciclofosfamida o clorambucil. De la
siguiente manera: metil prednisolona 1gr IV da x 3 das; seguido de, prednosolona oral 0,5
mg/kg/da durante 27 das en los meses 1, 3, 5. El citotxico VO clorambucilo 0,2
mg/kg/da o ciclofosfamida 2,5 mg/kg/da por 30 das en los meses 2, 4, 6.
Ciclosporina mas Tacrolimus, han demostrado alta eficacia con remisiones de hasta el 80%,
no obstante, existe una elevada recada (50%) una vez se suspende los frmacos.
El micofenolato de mofetilo es eficaz sobre todo en casos refractarios. No obstante, su
eficacia no se ha corroborado con estudios controlados.

Asdrbal Velasquez Telleria

CI: 21405893