CODIGO: -2017-

ANEXO 2
MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SLIDOS PELIGROSOS
AO-2017

1.0 GENERADOR - Datos Generales

Razn social y siglas : AVERY DENNISON RIS PERU SAC

N RUC: 20503434301 E-MAIL marlene.galvez@averydennison.com Telfono(S): (511)-989222981

DIRECCIN DE LA PLANTA (Fuente de Generacin)

Av.[ ] Jr.[ ] Calle [ ] Calle Santa Ins 125 N

Urbanizacin: Distrito: Ate

Provincia: LIMA Departamento: LIMA C. Postal:

Representante Legal: RIVERA VIDAL GIANNINA FIORELLA DNI : 40164829

Ingeniero Responsable: MARLENE GALVEZ MORALES DNI : 40895335

1.1 Datos del Residuo (Llenar para cada tipo de Residuo)

1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO: FLUORESCENTES EN DESUSO
1.1.2 CARACTERSTICAS
a) Estado del Residuo Slido Semi Solido b) Cantidad Total (TM):
c) Tipo de Envase:
Recipiente Volumen
Material N de Recipientes
(Especifique la forma) (M3)
CILINDROS METALICO 0.02

1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una "X" donde corresponda) :

a) Auto combustibilidad b) Reactividad c) Patogenicidad d) Explosividad

e) Toxicidad f) Corrosividad g) Radiactividad h) Otros DAOS AL MEDIO AMBIENTE
(Especifique)
1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA
a) Indicar la accin a adoptar en caso de ocurrencia de algn evento no previsto:
Derrame Recolectar los materiales contaminados en recipientes adecuados para su disposicin final
Infiltracin Remocin y remediacin del suelo contaminado.
Incendio Aislamiento del rea y uso de extintor PQS.
Explosin No aplica.
SOLICITAR APYO DE CGBVP Y/O PNP Y/O AMBULANCIA ESSALUD E INFORMAR A
Otros accidentes
PRAXIS ECOLOGY SAC.
b) Directorio Telefnico de contacto de emergencia :
Telfono
Empresa / dependencia de Salud Persona de contacto
(Indicar el cdigo de la ciudad)
AMBULANCIA ESSALUD CENTRAL TELEFONICA 01-324 2983
CGBVP (CUERPO GENERAL DE
CENTRAL DE EMERGENCIAS 116
BOMBEROS)
PNP CENTRAL DE EMERGENCIAS 105
PRAXIS ECOLOGY SAC ING. ERNESTO CESPEDES P. 5764-395

Observaciones:
2.0 EPS-RS TRANSPORTISTA

Razn social y siglas: PRAXIS ECOLOGY S.A.C. N RUC: 20514429384

N Registro EPS-RS y Fecha de Vcto. N Autorizacin Municipal N Aprobacin de Ruta (*)

EPNA -1069-15 01.07.2019 0000016173-2006 192-2016-MML/GSCGA-SGA

Direccin: Av.[ ] Jr.[ ] Calle [X ] 2 MZ. J LOTE 13 N

Urbanizacin: PQUE. IND. EL ASESOR Distrito: ATE Provincia: LIMA

Departamento: LIMA Telfono(s) : 462-6266 E-MAIL: praxis_ecology@hotmail.com

Representante Legal : CESAR DE LA CRUZ GUERRA D.N.I./L.E. : 07499836

Ingeniero Sanitario : ERNESTO CESPEDES PULIDO C.I.P. : 78736

Observaciones
Nombre del chofer del vehculo Tipo de vehculo Nmero de placa: Cantidad (TM)
FURGON

REFRENDOS
Generador - Responsable del rea Tcnica del manejo de Residuos

Nombre: NICKY CRUZ PEREYRA Firma:

EPS-RS Transporte Responsable

Nombre: ERNESTO CESPEDES PULIDO Firma:

Lugar: Km. 28 Carretera Autopista Ancn , Puente Piedra Fecha: Hora:

3.0 EPS-RS O EC-RS DEL DESTINO FINAL

Marcar la opcin que corresponda: Tratamiento Relleno de Seguridad Exportacin

Razn social y siglas : PETRAMAS SAC N RUC: 20297566866

N Registro y Fecha de R.D. N Autorizacin N Autorizacin Notificacin al Pas
Vencimiento Sanitaria Municipal Import.

EP-1507-021.16 08.06.2020 4618-2008/DIGESA/SA 226-2012/GAFR/MPH-M -

Direccin: Av.[ ] Jr.[ ] Calle [ ] QUEBRADA HUAYCOLORO KM 7 S/N N

Urbanizacin: Distrito: SAN ANTONIO Provincia: HUAROCHIRI

Departamento: LIMA Telfono(s): 01- 4199300 E-MAIL: comercial@petramas.com

Representante Legal : CARLOS ITALO DIEGO SORIA DALLORSO D.N.I. /L.E. : 07751515

Ingeniero Sanitario : VALERY MAUTINO CANO C.I.P. : 66416

Cantidad de residuos slidos peligrosos entregados y recepcionados

Observaciones
REFRENDOS
EPS-RS Transporte Responsable

Nombre: ERNESTO CESPEDES PULIDO Firma:

EPS-RS Tratamiento, Disposicin Final o EC-RS de Exportacin o Aduana Responsables

Nombre: Firma:

Lugar: Relleno de seguridad de Huaycoloro Fecha: Hora:

REFRENDOS Devolucin del manifiesto al Generador
Generador Responsable del rea Tcnica del manejo de Residuos

Nombre: NICKY CRUZ PEREYRA Firma:

EPS-RS Transporte - Responsable

Nombre: ERNESTO CESPEDES PULIDO Firma:

Lugar: Fecha: Hora: