ENDOCARDITIS INFECCIOSA.

CURSO DE POSTGRADO DE MEDICINA INTENSIVA

SEMESTRE CARDIOVASCULAR

Dr. Gerardo Soca

Dra. Estrella Echavarra
Montevideo,10 de julio de 2015
 Endocarditis Infecciosa
DEFINICIN
Infeccin de las estructuras cardiovasculares: vlvulas,
endocardio ventricular o auricular incluyendo endarteritis
de grandes vasos y dispositivos intracardacos

Vegetacin : Es la lesin anatmica caracterstica constituida por: acmulos

de plaquetas, eritrocitos, fibrina, clulas inflamatorias y microorganismos.
Century. Arch Inter Med 2009;169:463-473.www.archinternmed.com
Murdoch et al.Clinical Presentation,Etiology an Outcome of Infective endocarditis in the 21 st.

ICE PCS
International Collaboration on Endocarditis Prospective cohort study
Organizacin Internacional de colaboracin en materia de Endocarditis
(ICE). Inicio en el ao 1999 un estudio prospectivo de cohortes con en fin
de tener una visin global de la endocarditis, comprobar los cambios
epidemiolgicos que los distintos autores observaron en series no
extensas. La base de datos incluye un importante nmero centros
terciarios de Europa , Asia, Amrica y Oceana.(58 hospitales/25 pases)
Poblacin de 2781 pacientes fueron identificados prospectivamente,
Informacin clnica, datos demogrficos, clnicos y paraclnicos.2000-2005
EI definitivas.

EI : Continua siendo , una entidad grave, compleja, asociada a elevada

morbi-mortalidad.
Century. Arch Inter Med 2009;169:463-473.www.archinternmed.com
Murdoch et al.Clinical Presentation,Etiology an Outcome of Infective endocarditis in the 21 st.
Perfiles epidemiolgicos

poblaciones.
Incidencia: 1.7-6/100.000 ao. Variabilidad segn
Edad IQ 57.9 (43.2-71.8)

Sexo Masculino 1889/2777 (68%)

Sntomas < 1 mes 2088/2711 (77%)

Hemodilisis 220/2777 (8%)

Diabetes 447/2764 (16%)

VIH 58/2748 (2%)

Tipo de EI

EI vlvula nativa (VN) 1901/2636 (72%)

EI vlvula Protsica (VP) 563/2636 (21%)
MP/CDI 172/2636 (7%)

Condiciones predisponentes

EI previa 222/2780 (8%)

Procedimientos invasivos dentro de los 60 das 690/2581 (27%)
Accesos i/v cronicos 244/2763 (9%)
Marcapaso 262/2752 (10%)
Cardiodesfibrilador implantado (CDI) 27/2720 (1%)
Cardiopata Congnita 311/2656 (12%)
Predisposicin en vlvula nativa 884/2761 (32%)
Incidencia: 1.7-6/100.000 ao.

Limitantes.
Tipo de estudios. Serie retrospectivas.
Centros de referencia.

Esperable para Uruguay 30-180 casos al ao

 Clasificacin y definiciones de la EI
EI segn la ubicacin y la presencia o ausencia de material intracardiaco :
EI en vlvula nativa Izquierda
EI en vlvula protsica izquierda
Precoz < 1 ao
Tarda > 1 ao
EI derecha
EI relacionada con dispositivos (MP o CDI)
Segn el modo de adquisicin :
EI adquirida en la comunidad
EI asociada al uso de drogas
EI asociada a la asistencia sanitaria
Nosocomial
No nosocomial
EI activa :
EI con fiebre persistente y HC + o Morfologa inflamatoria activa en Ciruga o histolopatologia

Recurrencia :
Recada : EI causada por el mismo MO en < de 6 meses del episodio inicial
Reinfeccin: EI causada por MO diferentes.EI causada por el MO > 6 meses del episodio inicial
 Clasificacin y definiciones EI

Segn el modo de adquisicin :EI asociada a la asistencia sanitaria

Nosocomial La EI se desarrolla en un paciente hospitalizado ms de 48 h antes

de la aparicin de signos o sntomas de EI

No nosocomial Los signos/sintomas comienzan antes de las 48 horas del ingreso

en paciente con contacto con asistencia sanitaria
1.Asistencia en casa de salud o terapia i/v, HD o quimioterapia <
30 das antes de la aparicin de EI o
2.Hospitalizado en un servicio de cuidados agudos < 90 das antes
de EI o
3.Residente en un geritrico o en un servicio de cuidados a largo
plazo.

Fernndez-Guerrero ML, Verdejo C, Azofra J et al. Hospital-acquired infectious endocarditis not associated with cardiac surgery: An emerging problem.
Clin Infect Dis 1995; 20: 16-23.
Gouello JP, Asfar P, Brenet O, Kouatchet A.Nosocomial endocarditis in the intensive care unit:An analysis of 22 cases.Crit Care Med 2000; 28 (2):377-
382
Ben-Ami R, Giladi M, Carmeli Y, Orni-Wasserlauf R,Siegman-Igra Y.Hospital-acquired infective endocarditis: should the definition be
broadened?.Clinical Infections Diseases 2004; 38: 843-848.
Fowler VG,Miro JM,Hoen B et al.Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress.JAMA.2005;293:3012-21
Cuantos pacientes con EI asistieron en sus
unidades , este ao?

Adquiridas en la comunidad?
Vinculadas a cuidados sanitarios?
Nosocomiales , esperables en Uruguay

8-45 casos ??
 Endocarditis Infecciosa Nosocomial
Dificultades diagnsticas

Bajo ndice de sospecha

Enfermedad subyacente
tratamiento ATB simultneo
otras fuentes de bacteriemias
Menor frecuencia de formas clsicas de EI
Tendencia a considerar grmenes aislados en 1 solo hemocultivo
como contaminantes.
Diferenciacin entre bacteriemias aisladas y las asociadas a EI.
 Clasificacin y definiciones EI

EI en vlvula protsica izquierda

Precoz < 1 ao
Tarda > 1 ao

Incidencia: 10-20%
Tasa de EIP post bacteriemia a estafilococo 24% y BGN 10%
Microorganismos Estafilococo epidermidis (35%)
Estafilococo aureus (15%)
BGN y Hongos

Manifestaciones clinicas:
fiebre 90-100%
insuficiencia cardiaca 56%
nuevo soplo de insuficiencia valvular 60%
shock sptico 26%

Mortalidad :30 -70 %

 Endocarditis Infecciosa
Fisiopatologa.

Interaccin
Virulencia del microorganismo.
Inmunidad del husped.
Biologa de la superficie endocrdica/vascular.
Topografa de la infeccin.
 Endocarditis Infecciosa
Patologa
Bacteriemias vinculadas a EI 3.5%
Origen
Comunitaria 22%
Nosocomiales vinculadas a los cuidados
en la salud. 7-25%

Fuente de bacteriemias
Espontneas de sitios extracardiacos
Manipulacin/procedimientos : cavidad oral, va area, tracto gastrointestinal, genitourinario
Dao mucoso (mucositis)
Perdida y dao de la barrera cutnea secundaria a la insercin de catteres vasculares.
 Fuentes de bacteriemias.
Las bacteriemias espontneas de focos extracardiacos salvo las vinculadas a la cavidad
oral/dental son inusuales.
Otros fuentes vinculadas a bacteriemia son : osteomielitis, pielonefritis brucelosis.

Bacteriemias vinculadas a la cavidad oral y procemientos dentales/ginvivales.

Frecuencia Microorganismo
Bacteriemias espontneas : en pacientes con enfermedad gingival 9 11 %
severa
Procediemientos periodontales 32 88 %
Extracciones dentales mltiples 18 85 % Streptococcus viridans,otros
streptococcus,staphylococcus
epidermidis,anaerobios,enterococo
Masticacin 17 51%
Cepillado 17 51%
Rescate 60 80 %.Severidad/interaccin.Bacteriemias silente se consideran de escasa virulencia.Datos muy variados.El
factor ms importante es la severidad de la enfermedad gingival.
 intensivos recreamos en modelo experimental de
Cada da en nuestras unidades de cuidados

endocarditis en de Garrison y Freedman .

Garrison, Freedman . Experimental endocarditis. I staphylococcal endocarditis in
rabbits resulted from placement of a polyethylene catheter in the right side of the
heart.Yale J Biol Med 1970; 42:394.
Bacteriemias relacionadas a cuidados de salud. 250.000 al ao.
(50 % vinculadas a catteres vasculares)

Va venosa central 52 %
Catteres perifericos 35%
Cateterizacin arterial 3,7%
Mas del 50 % se desarrollan en UCI 12 26 das.
S aureus 20%
Coagulasa negativo 31%
BGN 22%
Enterococo 9%
Candida 9%

Wiplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, et al. Nosocomial bloodstream infections in U.S. hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective
nationwide surveillance study.Clin Infect Dis 2004; 39:309.

Infeccon y proliferacin : 1,
colonizacin conexin,2colonizacion
de piel, 3, contaminacion de la
infusion,4 celulas endotelial,5
trayecto tunenizado 6, fibrina
sleeve/trombos externa, 7, interna
fibrina/trombo 8, dispersion S.
aureus desde el cateter infectado.
Aproximadamente el 25 % de las bacteriemias a staphylococco ocasionan infeccin
valvular.
Fowler VG, Li J, Corey GR, et al. Role of echocardiography and evaluation of patientswith Staphylococcus aureus
bacteremia: experience in 103 patients. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1072.
Los catteres intravasculares infectados ocasionan el 39 % de la bacteriemias
hospitalarias.

Chu et al. Between Surgical Indications, Operative Risk, and Clinical Outcome in. Prospective
Study From the International Collaboration on Endocarditis. Endocarditis. Circulation. 2015;131:131-
140.
Century. Arch Inter Med 2009;169:463-473.www.archinternmed.com
Murdoch et al.Clinical Presentation,Etiology an Outcome of Infective endocarditis in the 21 st.

Variabilidad regiones y grupos de riesgos.

Microbiologa N 2781
Estafilococo aureus 869 (31%)
Estafilococo Coagulasa negativa 304 (11%)
Grupo viridans 483 (17%)
Estreptococo bovis 165 (6%)
Otros estreptococos 162 (6%)
Enterococo spp 283 (10%)
HACEK 44 (2%)
Fngica 45 (2 %)
Polimicrobiana 28 (1%)
Cultivos negativos 277 (10%)
Otros 121 (4%)
 EI vlvulas nativas EI dispositivos i/c
Microbiologa N 2781 No UDIV UDIV EI VP Otros
n1644 n237 n563 dispositivos
n 172
Estafilococo aureus 457 (28%) 160 (68%) 129 (23%) 60 (35%)

Estafilococo Coagulasa negativa 148 (9%) 7 (3%) 95 (17%) 45 (26%)

Grupo viridans 345 (21%) 24 (10%) 70 (12%) 14 (8%)

Estreptococo bovis 119 (7%) 3 (1%) 29 (5%) 5 (3%)

Otros estreptococos 118 (7%) 5 (2%) 26 (5%) 7 (4%)

Enterococo spp 179 (11%) 11 (5%) 70 (12%) 10 (6%)

HACEK 30 (2%) 0 13 (2%) 1 (0.5%)

Fngica 16 (1 %) 3 (1 %) 23 (4 %) 2 (1 %)

Polimicrobiana 16 (1%) 6 (3%) 5 (0.8%) 0

Cultivos negativos 154 (9%) 12 (5%) 65 (12%) 18 (11%)

Otros 62 (4%) 6 (3%) 38 (7%) 10 (6%)

Ciruga 784 (48%) 89 (38%) 274 (49%) 104 (61%)

Mortalidad intrahospitalaria 281(17%) 23 (10%) 131 (23%) 17/172 (10%)

A modo de recordatorio distintas reportes Hemodilisis crnica
Diabetes
Dispositivos intravasculares
Adictos drogas i/v
Otros

Estreptococos
Estafilococos 26%
56%

Enterococo
10%

Polimicrobiana
1%
Cultivos
negativos
15%
Hongos
1%

HACEK Gram (-)

2% 7%

Samol et al.Infective endocarditis on ICU:risk factors, outcomes and long term follow-up .Infection 2015 ; 43 (3): 287-95.
doi: 10.1007 / s15010-014-0715-0
Estafilococos, grmenes
con capacidad de matar
 n 1296 Ciruga Ciruga
SI NO

Indicaciones de Ciruga
Con Sin
Indicacin Indicacin

Chu et al.Between Surgical Indications, Operative Risk, and Clinical Outcome in. Prospective Study
From the International Collaboration on Endocarditis. Endocarditis. Circulation. 2015;131:131-140.
Chu et al.Between Surgical Indications, Operative Risk, and Clinical Outcome in. Prospective Study
From the International Collaboration on Endocarditis. Endocarditis. Circulation. 2015;131:131-140.
Tratamiento Intensivo de las Infecciones Graves. Oficina del libro FEFMUR 2003; 19: 281-296.
Rieppi G. Infecciones relacionadas a catteres endovenosos.

PREVENCIN
La prevencin y control de infecciones nosocomiales es el
factor modificable con el que podemos contribuir los clnicos a
disminuir la incidencia de EIN.
La prevencin de la colonizacin de catteres es crucial para
reducir la prevalencia de infecciones relacionadas a catteres
en UCI.
Las recomendaciones generales para la prevencin de
infecciones relacionadas a catteres intravasculares son:
educacin y entrenamiento , higiene de manos, tcnica asptica
durante la insercin y cuidados , retirar catteres no necesarios,
reemplazo de sets para administracin de fluidos y desinfeccin
de los puertos de inyeccin.

Bouza E, Burillo A, Muoz P. Empiric Therapy for Intravenous Central Line Infections and Nosocomially-
Acquired Acute Endocarditis. Critical Care Clinics 24 (2008); 293-312.
 MANIFESTACIONES CLNICAS

Vegetaciones

Bacteriemia Infeccin local Fragmetacin Inmulog

Alt. Sistemicas Abscesos
desprendimiento
fstulas
bloqueos

EMBOLIAS
Sistmicas
ICC Pulmonares
SEPSIS
Vasculitis
GN
Artritis
Murdoch et al.Clinical Presentation,Etiology an Outcome of Infective endocarditis in the 21 st.
Century. Arch Inter Med 2009;169:463-473.www.archinternmed.com
 Endocarditis Infecciosa
CRITERIOS DE DURACK (Am J Med 1994;96:200)
DEFINITIVA Definicin de trminos:
A) CRITERIOS PATOLOGICOS: CRITERIOS MAYORES
Histologa de vegetacin o 1- HEMOCULTIVOS POSITIVOS
cultivo de mbolo perifrico o
absceso intracardaco. 2- ECOCARDIOGRAFIA POSITIVA:
B) CRITERIOS CLINICOS: masa oscilante o compromiso valvular
en trayecto de jet regurgitante.
2 mayores; 1 mayor y 3 menores Absceso o deshicencia de prtesis
o 5 menores. valvular.
POSIBLE - 1 mayor y 1 menor CRITERIOS MENORES
3 menores
1- Predisposicin CV previa o ADIV.
RECHAZADA- otro/s 2- Fiebre
diagnosticos que descarten EI o
3- Fenmenos vasculares: embolias
resolucin de la sintomatologa
arteriales, TEP sptico, aneurismo
con tratamiento ATB durante 4
mictico, AVE.
das o sin evidencia patolgica.
4- Fenmenos inmunolgicos
5-Hemocultivos sin criterios mayores

Modificacion de los criterios de Durack

Li JS et al. Proposed modification to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30:633-8)
 CRITERIOS MAYORES
1.Hemocultivos positivos para EI:
Hallazgo de microorganismos tpicos de EI en dos hemocultivos separados:

Estreptococo viridans, Estreptococo bovis, Grupo HACEK, Estafilococo aureus y

Enterococo adquiridos en la comunidad, en ausencia de foco primario
Hemocultivos persistentemente positivos
Definidos como aislamiento de grmenes tpicos de EI: Dos hemocultivos positivos o
ms, separados 12 horas, o 3 hemocultivos o ms con diferencia de 1 hora, o el 70% de
hemocultivos positivos si se obtienen 4 o ms

2.Evidencia afectacin endocrdica:

Ecocardiograma positivo para endocarditis
Masa intracardaca oscilante sobre vlvula o estructura de soporte, o en el trayecto de un
"jet" regurgitante, o en material implantado, sin explicaciones anatmicas alternativa.
Absceso.
Nueva dehiscencia parcial de v.protsica.

Nuevo soplo valvular regurgitante.

Dis 2000; 30:633-638.)
(Li JS et al. Proposed modification to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Endocarditis Infecciosa.
Modificaciones.

CRITERIOS MAYORES

Coxiella burnetii: Un Hemocultivo + . Serologa (Ig G> 1/ 800)

Bacteriemia a Staph.

CRITERIOS MENORES
 Alto ndice de sospecha de EI

Enfermedad febril y soplo valvular nuevo

Enfermedad febril, lesin cardiaca previa y sin otro sitio

evidente de infeccin

Enfermedad febril con:

Predisposicin e intervencin reciente con bacteriemia

Falla cardiaca congestiva
Nueva alteracin del ritmo
Fenmeno vascular o inmunolgico
ACV nuevo
Absceso perifrico

J Antimicrob Chemother 2012; 67: 269289

 Endocarditis Infecciosa
CRITERIOS DE DURACK (Am J Med 1994;96:200)
DEFINITIVA Definicin de trminos:
A) CRITERIOS PATOLOGICOS: CRITERIOS MAYORES
Histologa de vegetacin o 1- HEMOCULTIVOS POSITIVOS
cultivo de mbolo perifrico o
absceso intracardaco. 2- ECOCARDIOGRAFIA POSITIVA:
B) CRITERIOS CLINICOS: masa oscilante o compromiso valvular
en trayecto de jet regurgitante.
2 mayores; 1 mayor y 3 menores Absceso o deshicencia de prtesis
o 5 menores. valvular.
POSIBLE - 1 mayor y 1 menor
Los criterios clsicos de Duke suelen serCRITERIOS
3 menores
MENORES
de escasa utilidad prctica
1- Predisposicin CV previa o ADIV.
RECHAZADA-
clnica en los pacientes crticos, inicialmente.
otro/s 2- Fiebre
diagnosticos que descarten EI o
3- Fenmenos vasculares: embolias
resolucin de la sintomatologa
arteriales, TEP sptico, aneurismo
con tratamiento ATB durante 4
mictico, AVE.
das o sin evidencia patolgica.
4- Fenmenos inmunolgicos
5-Hemocultivos sin criterios mayores

Modificacion de los criterios de Durack

Li JS et al. Proposed modification to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30:633-8)
 Ecocardiografa en EI
A. Diagnstico
1. ETT como tcnica de imagen de primera lnea cuando se sospecha EI IB
2. ETE en pacientes con alta sospecha clnica de EI y ETT normal IB
3. Repetir ETE/ETT en 7-10 das si inicial fue negativo si la sospecha de EI permanece IB
alta

4. ETE para el diagnstico de abscesos y medicin del tamao de la vegetacin IIa C

5. ETE no es aconsejable en pacientes con ETT negativa .y baja sospecha clnica de EI III C

B. Seguimiento durante terapia mdica

1. Repetir ETE y ETT si se sospeche una nueva complicacin de EI (nuevo soplo, embolia, IB
fiebre persistente, insuficiencia cardiaca, absceso, bloqueo auriculoventricular) IIa B
2. Repetir ETE y ETT durante el seguimiento de una EI sin complicaciones,para detectar
nuevas complicaciones asintomticas y supervisar el tamao de la vegetacin.
C. Ecocardiografa intraoperatoria
Se recomienda en todos los casos de EI que requieran ciruga IC

D. Cuando finaliza la terapia

Se recomienda la ETT al finalizar la terapia antibitica para la evaluacin de la morfologa y la IC
funcin cardiacas y valvulares
Century. Arch Inter Med 2009;169:463-473.www.archinternmed.com
Murdoch et al.Clinical Presentation,Etiology an Outcome of Infective endocarditis in the 21 st.
Hallazgos ecocardiogrficos N 2781

Vegetaciones 2406 (87%)

Vlvula mitral 1125 (41%)
Vlvula aortica 1031 (12%)
Vlvula tricspide 323 (8%)
Vlvula pulmonar 29 (1%)
Abscesos intracardiacos 389 ( 14%)
 Utilidad comparativa de ETT y ETE
% de deteccin de vegetaciones
ETT ETE
Sensibilidad 50 - 60 94 - 100
Especificidad 98 98
Valor predictivo positivo 92 95
% de deteccin de absceso perianular
Sensibilidad 28 87
Especificidad 99 95
 ETT o ETE?

Los criterios de Duke son principalmente de ETT

ETE eleva la sensibilidad y especificidad
ETE especialmente til
EI protsica , MPD o dispositivos intracardiacos
Diagnostico de complicaciones
ETT con sospecha de falsos positivos y negativos
ETT tcnicamente sub optimo
EI con vegetaciones pequeas
 Recomendaciones Ecocardiografa

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease.A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
J Am Coll Cardiol. 2014;63(22):e57-e185. doi:10.1016/j.jacc.2014.02.536
Desafos con otra estrategias diagnosticas
Thuny F,Grisoldi D,Collart F, Habib G,Raoult D.Management of infective
endocarditis:challenges and perspective.
Lancet 2012;379:965-75
Nuevas tcnicas

ETT/ETT 3 D
Multislice CT
Resonancia Magnetica
PET-CT (18 F-FDG)
SPECT/CT
 Ingreso a Medicina Intensiva

EI complicadas. Sepsis, ICC, Embolias.

Infeccin nosocomial intercurrente

Pacientes con EI .POCC. Protsicas

 Endocarditis Infecciosa
COMPLICACIONES

Cardacas - ICCongestiva 55 - 60%

Neurolgicas - 30 - 40%
Embolias - 22 - 43%
Spticas - Recadas /reinfecciones.
Complicaciones intracardiaca de EI en valvula nativa.
1, Absceso miocardico/septal; 2,rotura de musculo papilar; 3, absceso paravalvular; 4,
destrucion valvular;5,aneurisma micotico del seno de valsalva; 6, fistula aortica; 7, pericarditis
supurativa; 8, embolia arteria coronaria.
European Journal of Heart Failure (2009) 11, 668675

259 pacientes. Artico 44% , Mitral 40% .

Insuficiencia cardiaca 108/259 pacientes (
42%).
Regurgitacin valvular severa 43%.
Ciruga temprana : 89 pacientes (34%)
11+10 das.
Once pacientes (12%) como emergencia;
32 pacientes, 36%ms de 7 das despus
de la diagnosis del IE.
Mortalidad Peri-operativa l 13%.
Indicaciones de ciruga: 56% regurgitacin
severa,16 % vegetaciones grandes con
riesgo embolia, ,8 % infeccin no
controlada.
La ciruga temprana se asocio a mayor
supervivencia al ao (r 0.44 (0.27-0.82)=
0.0086.
 COMPLICACIONES

Neurolgicas. 30 40 %
embolias nicas o mltiples
hemorragia subaracnoidea rotura aneurisma mictico
meningitis cerebritis absceso cerebral

ICE Pcs La incidencia de ACV se redujo de 4.8/1000 en la primera semana a 1.7/1000 en la

segunda, con el tratamiento ATB, en forma independiente de la localizacin o el germen.
Snygg U, Gustafsson L, Rosengren L.Clinical Infectious Diseases 2008; 47:2330
 COMPLICACIONES

EMBOLIAS- 22 - 43%
Aumenta el riesgo :
Grmenes: Staph, enterococo, fngica, HACEK.
> 15 mm mitral
Evolucin de la infeccin
Prevenir: Rpido inicio de tratamiento atb
 Endocarditis Infecciosa
COMPLICACIONES

Insufiencia renal aguda

Causas de IRA
Glomerulonefritis ( Proteinuria,hematuria)
Inestabilidad hemodinmica
Infartos renales
Atb nefrotoxicos
I R por Ciruga durante etapa activa de EI
Tratamiento : HD en la etapa crtica
Habitualmente es reversible
Prevenir: Atb adecuados, monitoreo y ajuste de distintos factores
 Ingreso a Medicina Intensiva

EI complicadas. Sepsis, ICC, Embolias.

Infeccin nosocomial intercurrente

Pacientes con EI .POCC. Protsicas

Equipo multidisciplinario multidisciplinario.

Intensivista
Cirujano cardiaco
Infectolog
 Endocarditis infecciosa en Medicina Intensiva
CTI Hospital Maciel N 145
Variable Serie H M Serie HM

Comparacin EI Staph aureus /otros microorganismos

S Aureus Otros MO Test x2 OR
N 51 N 94

Edad 48 ( 17- 81 ) 51 ( 15- 82 )

Sexo masculino 32 (63%) 58 ( 62%)

Vinculada Cuidados 18 (35%) 20 ( 22%) 0.033 2.2

De la salud

ADIV 6 (12%) 2 ( 3%) NS

IRenal/HD 6 (12%) 5 ( 8%) NS

Diabetes 7 (15%) 5 ( 8%) NS

Disp intravascular 19 (37%) 8 ( 9 %) 0<001 6.75

DOMS 14 (27%) 5 (5%) <.001 6.05

Comp neurolgico 29 (51%) 29 (31%) 0.023 2.7

Embolias mayores 32 (63%) 35 ( 37%) 0.032 2.6

Mortalidad 29 ( 51%) 32 (4%) 0.007 2.55

ENDOCARDITIS INFECCIOSA NOSOCOMIAL EN EL PACIENTE CRITICO : ANALISIS DE 33 EPISODIOS.
Bacteriemias /procedimientos

10
9
8
Cultivos negativos
7
Candida
6
BGN
5
Streptococci 4
CoNS 3
CAMRSA 2
SAMR 1
SAMS 0

Piel

Obs
PVE

Hem

Cate

Dige

OA

tetric
stivo
odi

teres
lisis

a
Procedimiento / aparicin de manifestaciones de la enfermedad: 23 das 4-60 das
ENDOCARDITIS INFECCIOSA NOSOCOMIAL EN EL PACIENTE CRITICO : ANLISIS DE 33 EPISODIOS.
Bacteriemias relacionadas a procedimientos/intervenciones

27%

49%
6%

6%

6%
6%
Mdicos o quirrgicos

Procedimientos vasculares PVE Digestivo OA Herida quirrgica Obsttrica

Adquirida en

UCI 2 (6%)
EI N adquirida fuera de UCI 21 (64%)
PVE* 10 (30%)
*Precoz 5,Intermedia 4.
 Mortalidad N = 61 (42%)
Causa de muerte

Comunitaria Nosocomial Total

N = 42/107 (40%) N = 19/38 (49%) N = 61 (42%)

DOMS 15 (35%) 8 (44%) 22 (39%)

IC 10 (24%) 4 (23%) 13(23%)

SNC 18 (48 %) 6(32%) 20 (35%)

Otras 2 (5%) 3(16%) 5 (8%)

 Mortalidad
N = 61 (42%)

Mortalidad

Adquirida en la comunidad 43 /107(40%)

Vinculada atencin mdica 19 / 38 (49%)
Tratamiento Mdico exclusivo 53 / 112 (48%)
Tratamiento medico Quirrgico 8/ 33 (26%)
P=0.018 2.81 1.09-10.3
Staph aureus 29/51 (58%) P=0.022 2.72 1.05-7.14
Streptococcus 12/39 (31%)
Comparacin de series de IEN

Series Type Years N SAPS II / PVE Strep/Sthap Surgical Mortality

APACHE II (%) (%) treatment (%) (%)

Hiriat,Biestro,Cancela Retro 1977-1986 51 18 6/46 22 70

Goullo Crit Care Med Prosp 1992-1997 22 61 38 13 9/77 23 68
2000;28:377-382
Karth Crit Care 2002;6 Retro 1994-1999 33 71 35 21 27/40 60 54
(2):149-154
Mourvillier Intensive Care Retro 1993-2000 31 39 19 3/83 49 52
Med 2004;30:2046-2052
Vzquez ( Present report ) Retro 1991-2005 33 30 17 30 12/60 23 52
Prosp
 Estudio retrospectivo:2002-2009
2 UCI
EI definitiva ( Duke)

216 pacientes (edad 62 14 aos, 31% mujeres)

Agente infeccioso identificado 74%
16% vlvula protsica
Causa de Ingreso: sepsis (33%),embolia (22%),comorbilidades (12%),
inestabilidad hemodinmica (6%)
SAPS II 33 13
Estada hospitalaria previo UCI 53 38 (mediana 47 das)
Estada UCI 22 32 (mediana 10 das)

EI Izquierdas 65%, derecha 31 %, Multivlvular 4%

Ciruga en la etapa aguda 57%
Mortalidad UCI 56 pacientes (24,9%) en el seguimiento 44 pacientes (46%)
Seguimiento 30 das, 100 das, 5 aos

Samol et al.Infective endocarditis on ICU:risk factors, outcomes and long term follow-up .Infection 2015 ; 43 (3): 287-95.
doi: 10.1007 / s15010-014-0715-0
Factores de riesgo independientes para mortalidad :

A los 30 das : SAPS II y intervencin quirrgica de la vlvula infectada, dispositivo

o fue un predictor independiente de resultados favorable

A los 100 das SAPS II , DOMS

Samol et al.Infective endocarditis on ICU:risk factors, outcomes and long term follow-up .Infection 2015 ; 43 (3): 287-95.
doi: 10.1007 / s15010-014-0715-0
Samol et al.Infective endocarditis on ICU:risk factors, outcomes and long term follow-up .Infection 2015 ; 43 (3): 287-95.
doi: 10.1007 / s15010-014-0715-0
Samol et al.Infective endocarditis on ICU:risk factors, outcomes and long term follow-up .Infection 2015 ; 43 (3): 287-95.
doi: 10.1007 / s15010-014-0715-0
Samol et al.Infective endocarditis on ICU:risk factors, outcomes and long term follow-up .Infection 2015 ; 43 (3): 287-95.
doi: 10.1007 / s15010-014-0715-0
 Abordaje del paciente con EI

Inicio rpido del tratamiento antimicrobiano emprico despus de la

toma de muestras microbiolgicas.
En pacientes medicado con anticoagulacin oral : Suspenderla
Evaluacin de necesidad y tiempo de ciruga
Equipo Multidisciplinario

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease.A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
J Am Coll Cardiol. 2014;63(22):e57-e185. doi:10.1016/j.jacc.2014.02.536
 Tratamiento

Medico -Quirrgico

Fisiopatologa /sostn de funciones en falla

Identificacin y tratamiento de focos

Equipo multidisciplinario multidisciplinario.

Intensivista
Cirujano cardiaco
Infectolog
La prevencin de las bacteriemias de origen nosocomial , el
diagnostico precoz de la enfermedad , la identificacin
temprana de los pacientes con ms riesgo, as como un
abordaje multidisciplinar pueden ser estrategias validas para
mejorar los resultados.

Nuria Fernandez-Hidalgo,Benito Almirante. La endocarditis infecciosa en el siglo XXI:cambios

epidemiolgicos ,teraputicos y pronsticos.Enferm Infecc Microbiol
Clin.2012.doi:10.1016/j.eimc.2011.11.005
 Endocarditis Infecciosa
TRATAMIENTO ANTIBITICO

Especifico

Emperico inicial- curso agresivo/ graves

 Habib G et al. European Heart Journal 2009;30:2369-2413.www.revespcardiol.org

Rgimen antibiticos propuestos para el tratamiento emprico inicial de la

endocarditis infecciosa sin haber identificado el patgeno. Vlvulas Nativas
Rgimen Dosis /va Duracin Recomendacin Comentarios
( semanas)
Ampicilina-sulbactam o 12 g/da i/v en 4 dosis 4-6 IIb C

+
3 mg/kg/da en 2 o 3 dosis 4-6
Gentamicina

Vancomicina 30 mg /kg /da i/v en 2 dosis 4-6 IIb C En alrgicos a

betalactmicos
+
Gentamicina 3 mg/kg/da en 2 o 3 dosis
+
ciprofloxacina 800 mg/da i/v en 2 dosis
 Habib G et al. European Heart Journal 2009;30:2369-2413.www.revespcardiol.org

Rgimen antibiticos propuestos para el tratamiento emprico inicial de la

endocarditis infecciosa sin haber identificado el patgeno. Vlvulas Protsicas.
Precoz: < 12 meses luego de la ciruga

Rgimen Dosis /va Duracin Recomendacin Comentarios

( semanas)

Vancomicina 30 mg /kg /da i/v en 2 dosis 6 IIb C En alrgicos a

betalactmicos
+
2
Gentamicina 3 mg/kg/da en 2 o 3 dosis
+
Rifampicina 1200 mg/da via oral en 2 dosis 2
Tarda:> 12 meses luego de la ciruga

Igual que en vlvulas

nativas.
Habib G et al. European Heart Journal 2009;30:2369-2413.www.revespcardiol.org

EI Staphilococcus spp.
Susceptible a la meticilina
Rgimen Dosis /va Duracin Recomendacin Comentarios
( semanas)
Cefradina 12 gramos por da en 4-6 dosis 4-6 IB
+
Gentamicina 3 mg/kg/das en 2 o 3 dosis 1

Pacientes alrgicos a la penicilina y estafilococos resistentes a la meticilina

Vancomicina 30 mg /kg por da i/v en 2 dosis 6 IB
+
Gentamicina 3 mg/kg/da en 2 o 3 dosis 1
Habib G et al. European Heart Journal 2009;30:2369-2413.www.revespcardiol.org

EI Protsica Staphilococcus spp.

Susceptible a la meticilina
Rgimen Dosis /via Duracin Recomendacin Comentarios
( semanas)
Oxacilina O Cefradina 12 gramos por da en 4-6 dosis 6 IB
+
Rifampicina 1200 mg v/o en 2 dosis 6
+
Gentamicina 3 mg/kg en 24 horas en 2 o 3 2
dosis

Pacientes alrgicos a la penicilina y estafilococos resistentes a la meticilina

Vancomicina 30 mg /kg por da i/v en 2 dosis 6 IB

+
Rifampicina 1200 mg v/o en 2 dosis 6
+
Gentamicina 3 mg/kg en 24 horas en 2 o 3 2
dosis
 Habib G et al. European Heart Journal 2009;30:2369-2413.www.revespcardiol.org

Tratamiento ATB :estreptococos orales y estreptococos del grupo D. Cepas

totalmente susceptibles a la Penicilina CIM < 0.125 mg/l
Rgimen Dosis /va Duracin Recomendacin Comentarios
( semanas)
Penicilina G, o 12-18 M/da i/v en 6 dosis 4 IB
Amoxicilina o 100-200 mg/kg/da i/v en 4-6 dosis 4 IB
IB
4
Ceftriaxona 2 g/da en 1 dosis
Penicilina G, o 12-18 M/da i/v en 6 dosis 2 IB
Amoxicilina o 100-200 mg/kg/da i/v en 4-6 dosis 2 IB
Ceftriaxona 2 g/da en 1 dosis 2 IB
+ gentamicina 3 mg/kg/da en 1 dosis 2 IB

Pacientes alrgicos a
4 IC betalactmicos
Vancomicina 30 mg /kg /da i/v en 2 dosis
Monitoreo de niveles
Vancomicina: Concentraciones basales deben alcanzar los 10-15 mg/l; tras la dosis ,30-45 mg/l
(mximas,1 h despus de la infusin)
 Habib G et al. European Heart Journal 2009;30:2369-2413.www.revespcardiol.org

Tratamiento ATB :estreptococos orales y estreptococos del grupo D. Cepas

relativamente resistentes a la Penicilina (CIM < 0.125 - 2 mg/l)
Regimen Dosis /via Duracin Recomendacin Comentarios
( semanas)
Penicilina G, o 24 M/da i/v en 6 dosis 4 IB
Amoxicilina 200 mg/kg/da i/v en 4-6 dosis 4 IB
+ gentamicina 3 mg/kg/da en 1 dosis 2 IB

Pacientes alrgicos a
4 IC betalactmicos
Vancomicina 30 mg /kg /da i/v en 2 dosis
Monitoreo de niveles
Vancomicina: Concentraciones basales deben alcanzar los 10-15 mg/l; tras la dosis ,30-45 mg/l
(mximas,1 h despus de la infusin)
Habib G et al. European Heart Journal 2009;30:2369-2413.www.revespcardiol.org

Tratamiento EI por Enterocococcus spp.

Cepas susceptible a los betalactmicos y a gentamicina
Rgimen Dosis /via Duracin Recomendacin Comentarios
( semanas)
Ampicilina o Amoxicilina 200 mg/kg/da i/v en 4-6 dosis 4 IB Se recomienda 6
+ semanas para los
Gentamicina 3 mg/kg/da i/v en 2 o 3 dosis pacientes con mas de 3
meses de sntomas y en
EVP
Vancomicina (alrgicos) 30 mg /kg/da en 2 dosis 6 IC
+
Gentamicina 3 mg/kg/da i/v en 2 o 3 dosis
Habib G et al. European Heart Journal 2009;30:2369-2413.www.revespcardiol.org

Tratamiento EI por Enterocococcus . (resumen)

Alto nivel de resistencia a la gentamicina (CIM > 500 mg/l):
Rgimen Dosis /va Duracin Comentarios
( semanas)
Ampicilina o Amoxicilina 200 mg/kg/da i/v en 4-6 dosis 4-6 IA
+
Estreptomicina (sensible) 15 mg/kg/da i/v en 2 dosis
No sensible a
Estreptomicina 8 IC
Ampicilina o Amoxicilina 200 mg/kg/da i/v en 4-6 dosis

Resistentes a betalactmicos
Ampicilina-sulbactam o IC Produccin de betalactmasas
Amoxicilina -clavulnico
Vancomicina Alteracin de PBP5
Enterococo. Multirresistentes
Rgimen Dosis /va Duracin Recomendacin Comentarios
( semanas)
Linezolid IIaC
O 1200 mg en 24 horas en 2 dosis >8 Supervisar hemotoxicidad

Quinupristin-dalfopristin 22.5 mg/kg en 24 horas en 3 >8

dosis

Imipenem/cilastatin
+ 2 gramos en 4 dosis >8 IIaC
Ampicilina
O 12 gr en 24 horas en 6 dosis >8
Ceftriaxona
+ 2 gramos en 24hors >8 IIaC
Ampicilina
12 gr en 24 horas en 6 dosis >8
Habib G et al. European Heart Journal 2009;30:2369-2413.www.revespcardiol.org

EI Cultivos negativos
Patgenos Dosis /va Duracin Resultado del tratamiento

Brucella spp
Coxiella burnetti (fiebre Q)
Doxiciclina (200 mg/dia) + cotrimoxazol
(960 mg/12 horas) + rifampicina 600
mg/dia) v/o
Doxiciclina (200 mg/24 horas) +
hidrocloroquina (200-600)
O Doxiciclina (200 mg/24 horas) +
quinolona 400 mg/dia
3 meses Tratamiento eficaz definido
titulo de anticuerpo < 1:60
18 meses Tratamiento eficaz como Ig
G antifase I titulo < 1 :200,
Ig A , Ig M < 1 :50

Bartonella spp. Ceftriaxona (2 g/dia o ampicilina (12 Tratamiento eficaz esperado

g/dia) en 90%
O
Doxiciclina (200 mg/dia) + gentamicina 6 semanas
(3 mg/kg/dia) 3 semanas
Legionella spp. Eritromicina (3/dia) i/v y luego 2 semanas Tratamiento ptimo
Via oral + Rifampicina (300-1200 mg) 4 semanas desconocido. Incluir
o quinolona (1,5g/dia) v/o 6 semanas quinolonas

Mycoplasma Fluorquinolonas mas nuevas 6 meses Tratamiento ptimo

desconocido.

Tropheryma whipplei Cotrimoxazol ,penicilina G (1,2 M) + 2 semanas Tratamiento a largo plazo,

estreptomicina (1 g/da iv) y luego duracin ptima
cotrimoxazol v/o 1 ao desconocido.
O Doxiciclina + hidrocloroquina 18 meses
 EI cultivos negativos Pensar en :

Epidemiologa Microorganismo
UDIV Staph aureus,incluyendo resistente de la comunidad
Coagulasa neg
Beta hemoliticos
Hongos
Ps aeruginosa
Polimicrobiana
Dispositivos vasculares Staph aureus
Coagulasa neg
BGNs
Hongos
Corynebacterium sp
Alteraciones genito-urinarias ,infeccin, Enterococo
instrumentacion,embarazo y aborto Estreptococo grupo B (S agalactiae)
Listeria monocytogenes
Neisseria gonorrhoeae
BGN
Alteraciones cronicas de la piel Staph aureus
B hemoltico estreptococo
Procediemientos dentales Grupo viridans
Variantes nutricionales
Gemella sp
HACEK
 EI cultivos negativos Pensar en :

Epidemiologa Microorganismo
Alcoholismo-Cirrosis Bartonella
Listeria
Neumococo
B hemoltico estreptococo
Quemados Staph aureus
BGNs
Hongos
Diabetes Staph aureus
B hemoltico estreptococo
Neumococo
EI P temprana Coagulas negativo
Staph aureus
BGN
Hongos
Corynebacterium
Legionella
EI P tarda Coagulas negativo
Staph aureus
Grupo viridans
Enterococo
Hongos
Corynebacterium
 EI cultivos negativos Pensar en :

Epidemiologa Microorganismo
Exposicin a gatos y perros Bartonella sp
Pasteurella sp
Capnobacterium sp

Contacto con productos lacteos Brucela sp

contaminados o animales de granja Coxiella burnetti
infectados Erysipelothrix sp
SIDA Salmonella sp
Staph aureus
Neumococo
Neumona /meningitis Neumococo

Trasplante de rganos slidos Staph aureus

Aspergillus fumigatus
Enterococo
Candida sp
Lesiones gastrointestinales S bovis
Enterococo sp
Clostridium septicum
 Baddour et al.Circulation 2005;111:394-433

EI Grupo HACEK
Regimen Dosis /via Duracin Recomendacin Comentarios
( semanas)
Ceftriaxona 2 gramos /dia 4 IB
O
Ampicilina-Sulbactam 12 gramos en 4 dosis 4 IIaB
O
4
Ciprofloxacina 800 mg en 24 horas i/v en 2 IIbC
dosis
EI Fngica
Regimen Dosis /via Duracin Recomendacin Comentarios
( semanas)
Anfotericia B 1mg/k/d 6 -8 IC
+ Continuar con tratamiento
5 fluocitosina (opcional) 150 mg/kg/dia 6-8 supresivo si no se opera .
 Endocarditis Infecciosa
PERSISTENCIA DE FIEBRE
CAUSAS POSIBLES

Complicaciones locales: abscesos, fstulas, grandes

vegetaciones.
Complicaciones renales: glomerulonefritis, bacteriuria.
Complicaciones neurolgicas:embolia, absceso,meningitis.
Complicaciones pulmonares:TEP sptico, empiema
Absceso esplnico, osteomielitis.
Otros focos
Flebitis
 Oportunidad de la ciruga cardaca en EI.
Dificil determinacin.
Electiva/Urgencia/Electiva.
Depende de presencia de complicaciones.
En series recientes, 50% de los pacientes son derivados a
ciruga cardaca en la fase aguda. (75% en centros de
referencia). < 25% en nuestro medio.
Ciruga cardaca temprana (dentro de los 7 das del diagnstico
o antes de finalizar ATB) ha demostrado mejores resultados en
cuanto a mortalidad operatoria, en los estudios ms recientes .

Impact of early surgery on embolic events in patients with infective endocarditis. Circulation 2010, 122:S17-S22.
The timing of surgery influences mortality and morbidity in adults with severe complicated infective endocarditis: A propensity
analysis. Eur Heart J 2009.
Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: The International Collaboration on
Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009, 169:463-473.
Contemporary clinical profile and outcome of prosthetic valve endocarditis. JAMA 2007, 297:1354-1361.
URGENCIA / EMERGENCIA:

Edema pulmonar severo.

Shock Cardiognico.
Infeccin persistente.
Compromiso perivalvular.

ELECTIVA:

Debe considerarse en pacientes estables hemodinamicamente y sin

otras indicaciones de ciruga de urgencia.

En caso de metstasis infecciosa extracardaca, debe resolverse

previamente a la ciruga cardaca, excepto cuando esta es urgente.

En pacientes con complicaciones neurologcas existen algunas

salvedades respecto a la oportunidad.
 Complicaciones neurolgicas en EI.
10 a 40% de las endocarditis izquierdas presentan disfuncin neurolgica
clnica.

Una de las principales causas de admisin en CTI.

ACV isqumico sin transformacin hemorrgica.

Hemorragia intracraneal.
Rotura de aneurisma mictico/ AIT/ Meningitis/ encefalitis/ acceso cerebral.

Circulacin extracorporea puede exacerbar la disfuncin neurolgica por:

- Hipotensin.
- Anticoagulacin.
- Edema cerebral.

La oportunidad de la ciruga cardaca en este contexo permanece controvertida

y en revisin permanente (escasez estudios controlados).
What is the optimal timing for surgery in infective endocarditis with cerebrovascular complications? Michele Rossi, Alina Gallo, Ravi Joseph De
Silva and Rana Sayeed. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 14 (2012) 7280 doi:10.1093/icvts/ivr010

Management of neurological complications of infective endocarditis in ICU patients Sonneville et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:10
 Oportunidad en ACV:
Depende de urgencia desde el punto de vista CV y tipo y
extensin de complicacin neurolgica.

Segn guas 2009 de ESC:

ACV isqumico (luego de descartar hemorragia intracraneal

mediante TAC) no debe retrasar la oportunidad (IIa B).

Embolismo silente y AIT no debe retrasar oportunidad (I B).

Hemorragia intracraneal se recomienda retrasar la ciruga cardiaca

entre 2 y 4 semanas (I C).

Debe realizarse nueva TAC el da previo a la ciruga para descartar

transformacin hemorrgica reciente.
European Heart Journal (2009) 30;2369-2413
 Ciruga cardaca en EI.

Alta frecuencia de complicaciones postoperatorias.

Coagulopata (multifactorial).
Sangrado post operatorio aumentado.
Insuficiencia renal.
ACV. Otras complicaciones emblicas.
Complicaciones respiratorias.

A mediano y/o largo plazo.

Falla cardaca crnica.

Nueva disfuncin valvular.
Reinfeccin.
Sobrevida general 70 a 90% a 10 aos.
 Ciruga cardaca en EI.
Directivas:

Erradicar foco infeccioso intracardaco.

Resolucin de deterioro estructural/funcional valvular.

Resolucin de la falla cardiaca.

Ms controvertidamente prevencin de embolias.

Debe realizarse con ETE intraoperatorio:

Progresin de lesiones.
Resolucin de lesiones previas.
Friabilidad y mala calidad de tejidos.
Plastias.
 Tipos poco frecuentes de EI

EI vlvula protsica.
EI en pacientes con CDI o MP.
EI sobre vlvulas derechas.
EI en pacientes con cardiopata congnita.
 E.I. vlvula protsica.

10 a 30% de los casos de EI.

Dificil diagnstico. Clnica atpica. Estudios falsos negativos.

Elevada mortalidad (20 a 40%).

Stafilococo, hongos y hemocultivos negativos.
Pobre sobrevida a largo plazo.

Se recomienda ciruga. Solo 50% de los casos finalmente son

quirrgicos.

Las indicaciones siguen las mismas directivas. Falla cardiaca

(I B), infeccin persistente (I B), embolismo (I C).
Vongpatanasin W, Hillis LD, Lange RA. Prosthetic heart valves. N Engl J Med 1996;335:407416. 280. Habib G, Thuny F, Avierinos JF.
Prosthetic valve endocarditis: current approach and therapeutic options. Prog Cardiovasc Dis 2008;50:274281.
 EI en paciente con desfibrilador o marcapasos.
Incidencia: 0,2% por ao.
Dificil diagnstico y tratamiento.
Cuadro grave.

Contaminacin local en mismo procedimiento.

Menos frecuentemente siembra desde rgano distante.

Clnica local.

Baja sensibilidad de ecocardiograma.

60% de cultivos positivos.

Mayora tratados mediante explante total y antibioticoterapia.

Rundstrom H, Kennergren C, Andersson R, Alestig K, Hogevik H. Pacemaker endocarditis during 18 years in Goteborg. Scand J Infect Dis
2004;36:674679.
 EI sobre vlvulas derechas.
5% de EI. UDIV principal factor de riesgo.

Vlvula tricspide. Stafilococo Aureus.

Pronstico moderadamente grave.

Mortalidad hospitalaria 10%.
Tratamiento mdico. Antibioticoterapia recomendada 2 semanas.

Ciruga cardiaca est indicada en situaciones particulares:

Falla cardaca derecha refractaria a tratamiento con diurticos.

Hongos o infeccin persistente.

Debe realizarse plastia si es posible.

Gottardi R, Bialy J, Devyatko E, Tschernich H, Czerny M, Wolner E, Seitelberger R. Midterm follow-up of tricuspid valve reconstruction due to active infective endocarditis. Ann Thorac Surg 2007;84:1943
1948.

Arbulu A, Holmes RJ, Asfaw I. Surgical treatment of intractable right-sided infective endocarditis in drug addicts: 25 years experience. J Heart

Valve Dis 1993;2:129137; discussion 138139.

EI en pacientes con cardiopata congnita.

Afecta principalmente las vlvulas derechas.

Dificil diagnstico ecocardiogrfico.

10 a 100 veces ms frecuente que en controles.

Mortalidad moderada. (10%).

Niwa K, Nakazawa M, Tateno S, Yoshinaga M, Terai M. Infective endocarditis in congenital heart disease: Japanese
national collaboration study. Heart 2005;91:795800.
Century. Arch Inter Med 2009;169:463-473.www.archinternmed.com
Murdoch et al.Clinical Presentation,Etiology an Outcome of Infective endocarditis in the 21 st.

Pronstico

OR Modelo original Valor de p OR Modelo de

regresin
Edad en intervalos de 10 aos 1.30 (1.17-1.46) < 0.001 1.23 (1.14-1.13)
EI Vlvula protsica 1.47 (1.13-1.90) 0.04 1.34 (1.05-1.70)
Edema pulmonar radiolgico 1.79 (1.39-2.30) < 0.001 2.03 (1.56-2.13)
EI estafilococo 1.54 (1.42-2.08) 0.05 1.72 (1.31-2.18)
EI grupo viridans 0.52 (0.33-0.81) 0.04 0.52 (0.35- 0.71)
Complicaciones paravalvulares 2.25 (1.60-3.09) < 0.001 2.00 (1.57-2.49)
Ciruga durante el episodio inicial 0.61 (0.44-0.83) 0.02 0.56 (0.44-0.69)
 Pronostico de EI Medicina Intensiva

Paciente Comorbilidades

Complicaciones

Microorganismo

Hallazgos ecocardiogrficos