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LECTURA E INTERPRETACIN DE por razones pedaggicas sern tratados en

GASOMETRIAS ARTERIALES el final del libro, por que el lector ya


estar en capacidad de relacionarlos con
Por: Francisco Villacorta lo que ha aprendido y encontrar un
verdadero sentido clnico.
CONCEPTOS BSICOS
Muchas veces los prcticos toman solo
Que es la Gasometra Arterial (GSA) ? los resultados que emite el gasmetro en
base a formulas matemticas previamente
Es la medicin de los gases en sangre almacenadas en la memoria base
arterial, (La tcnica de extraccin de informtica y el clnico no se toma la
sangre arterial se describe en el apndice molestia de hacer una verdadera lectura e
de este libro.) interpretacin de los datos que le ha dado
la maquina, por ello desde este momento
Que parmetros nos reporta la GSA? vamos a entender esos resultados, leerlos
adecuadamente e interpretarlos.
El gasmetro (instrumento que se utiliza
para medir los gases en sangre), nos Que es el pH ?
reporta una serie de datos, que para
efectos de aprendizaje los enumeraremos Es la abreviacin del termino ideado por
as: Soerensen, aproximadamente por el ao
de 1.900, termino que quiere decir
pH = Potencial de hidrogeniones "Potencial de Hidrogeniones".
PaCO2 = Presin arterial de Bixido
de carbono Que es un Ion ?
PaO2 = Presin arterial de Oxigeno
Es un radical simple o compuesto que se
HCO3=Concentracin de Bicarbonato
disocia de las sustancias al disolverse
en sangre arterial
stas y da a las disoluciones el carcter de
conductividad elctrica.
Otros datos que emiten la mayora de
gasmetros y que se omiten al momento
Que es un hidrogenin ?
en la lectura de GSA son:
Se llama hidrogenin al ion de hidrogeno
BEecf (H+), no se comete error al referirse de
BB esta manera pues no se hace juicio sobre
BE de la estructura de la partcula, en cambio
TCO2 si se comete gran error al referirse al
st.HCO3 hidrogeno como protn que en realidad
st.pH lo que define es una estructura que no esta
O2 sat en libertad en una solucin, tngase
presente la definicin anterior de Ion.
O2 cont
AaDO2 Cmo se calcula el pH?
RQ
FiO2 Los estudios de Henderson-Hesselbach
dan como resultado la formula del pH de

1
una solucin en funcin de la constante
de disociacin del cido y de la relacin Es el equilibrio Fisiolgico de todo
entre la concentracin del cido dbil y de organismo, este equilibrio se mantiene
su base conjugada. gracias a las sustancias cidas y bsicas,
que deben estar en armona total, (hay
En palabras mas sencillas el pH indica si otros factores que mantienen la
la sustancia en la que se esta midiendo, homeostasis pero no son necesarios
contiene hidrogeniones, lo que la tratarlos en este libro). El momento que
colocara en un rango entre 1 a 14 esa armona no esta presente hay perdida
unidades y esto determinar si es cida o de la homeostasis y sobreviene la
alcalina enfermedad por desequilibrio cido-base.

La formula propuesta por Henderson- Que es un cido ?


Hesselbach es la siguiente:
Es una sustancia que entrega a otra sus
HCO3 hidrogeniones, esto quiere decir como
pH = 6,1 + log ---------------------- mencionamos al inicio del texto que entre
PaCO2 x 0,03 mas hidrogeniones tengan la sustancia
ms cida es (es importante saber que l
La escala del pH va de 1 a 14 (unidades hidrogeno es un catin, tiene carga
de pH), la sangre de los seres humanos se positiva).
mantiene frgilmente en un rango de 7,35
a 7,45 con una valoracin media de 7,40 Que es una base?

1 7 (7,35 7,45) 14 Tambin recibe el nombre de lcali y es la


sustancia que recibe los hidrogeniones
Toda sustancia que se encuentre entre el cedidos por el cido.
valor de 1 a 7 se le considera cida y toda
sustancia que se localic entre 7,1 a 14 se Hay soluciones que sirven para proteger
le considera alcalina (o bsica); visto de al organismo de los excesos de cidos o
otra manera la sustancia que tienda a de bases y se les llaman de
bajar en esta escala se dirige a la acidez amortiguadores.
y la sustancia que tenga tendencia a
subir se dirige a la alcalinidad. Soluciones amortiguadoras

Tambin llamadas Buffer; Un ejemplo de


Acidez
amortiguador es el HCO3 (bicarbonato)
que sirve de buffer de los cidos. Esto es
1 14 que evita que los cidos desequilibren el
sistema. Los buffer se encuentran intra y
Alcalinidad extracelularmente, los principales son:

El ser humano necesita estar en Intracelulares:


homeostasis para cumplir sus funciones HCO3
adecuadamente. Fosfatos
cidos orgnicos
Que es Homeostasis?

2
Protenas

Extracelulares:
HCO3 La GSA tiene un componente respiratorio
dado por la PaCO2 y un componente
Fosfatos
metablico representado por el HCO3.
Protenas plasmticas
Hemoglobina Si la PaCO2 aumenta (hipercapnea) esto
se traduce inmediatamente como acidosis
respiratoria
La GSA mide en si la presin de los gases
en la sangre, adems, calcula la cantidad Si la PaCO2 disminuye (hipocapnea)
de HCO3, pues el bicarbonato no es un esto se traduce inmediatamente como
gas. alcalosis respiratoria

Valores considerados normales: Si el HCO3 aumenta (alcalosis) esto se


Nivel del mar En Quito *
traduce inmediatamente como alcalosis
PH 7,35 a 7,45 7,35 a 7,45 metablica.
PaCO2 40 30 +/- 2
PO2 85 a 100 60 a 100 Si el HCO3 disminuye (acidosis) esto se
HCO3 24 18 +/- 2 traduce inmediatamente como acidosis
Quito se encuentra metablica.
aproximadamente a
2800 mts sobre el nivel del mar
A travs del siguiente ejemplo el lector
LECTURA DE GSA podr iniciarse en el arte de la lectura de
GSA.
Cada uno de los componentes de una
GSA puede tener el siguiente Tngase presente que en este libro
comportamiento: manejaremos los valores normales para la
Aumentar ciudad de Quito (si usted vive a una
Mantenerse en limites normales o altura diferente podr usar los valores
Disminuir referenciales de su ciudad,

De tal suerte que se designara un nombre


a cada una de estas posibilidades segn se
ve en el cuadro No 1.
Cuadro No 1

Aumentado Normal Disminuido


PH Alcalemia normal Acidemia
PaCO2 Hipercapnea Normocapnea Hipocapnea
PaO2 Hiperoxemia Normoxemia Hipoxemia
HCO3 Alcalosis Normal Acidosis
3
HCO3 = 28

pero la tcnica de lectura e interpretacin Nuestra Respuesta: si su respuesta es


siempre ser la misma). Acidemia con acidosis mixta mas
hipoxemia le recomiendo volver a revisar
Ejemplo: lo estudiado hasta el momento, pero si su
PH = 7,10 respuesta es Acidemia con acidosis
PaCO2 = 45 respiratoria mas alcalosis metablica e
PO2 = 40 hipoxemia puede seguir adelante con la
HCO3 = 14 lectura de este libro.

Basados en la nomenclatura anterior la Ahora bien, como ya mencionamos


lectura ser as: anteriormente el O2 no es parte de la
formula original de Henderson-
Acidemia con acidosis respiratoria con Hesselbach por ello no es imprescindible
hipoxemia con acidosis metablica. para leer la GSA y se podr agregar este
componente al final de la lectura primaria
Ya sabemos que en la formula de de la GSA; si usted analiza un poco mas a
Henderson-Hesselbach el Oxigeno no fondo el HCO3 a pesar de ser parte
interviene como componente aislado de la integrante de la formula, es calculado por
misma, por ello al final de la lectura se el gasmetro y no es medido en forma
agregara la condicin que presente el directa, por ello usted estar en capacidad
Oxigeno segn su valor, entonces la GSA de leer la GSA tan solo al revisar el PH y
del ejemplo quedara al momento as: la PaCO2 as por ejemplo:

Acidemia con acidosis respiratoria y PH = 7, 25


acidosis metablica mas hipoxemia. PaCO2 = 39

Como la acidosis es tanto respiratoria En este ejemplo hay una Acidemia con
como metablica se le llamara "mixta", acidosis respiratoria, pues el PaCO2 esta
de tal suerte que la GSA quedara en el elevado y la acidemia por lgica esta
caso anterior como: siendo causada en este caso por la
elevacin de ese gas; ahora vea este otro
Acidemia con acidosis mixta mas caso
hipoxemia.
PH = 7,25
El lector podr darse cuenta que hemos PaCO2 = 22
ido paso a paso hasta poder entender por
que cada parte toma su nombre y posicin aqu hay una Acidemia con acidosis
respectiva dentro de la lectura. metablica y alcalosis respiratoria, no
se sienta inquieto por la respuesta,
Otro ejemplo y trate usted de dar la analicmosla con calma:
respuesta sin ver la nuestra:
el PH esta bajo, por ello hay academia, la
PH = 7,18 PaCO2 esta baja por eso hay alcalosis
PaCO2 = 45 respiratoria y por simple lgica si el PH
PO2 = 40 es cido, quien es el responsable de esa

4
acidemia entre un PaCO2 que ya sabemos
es alcalino y un HCO3 que desconozco? 3) PH= 7,50
pues la respuesta salta inmediatamente a PaCO2= 45
nuestra mente, el HCO3 (como
componente activo de la GSA ) es el 4) PH= 7,20
nico responsable de esa acidez. PaCO2= 25

Como el lector se da cuenta, el arte de 5) PH= 6,04


leer la GSA no es difcil, simplemente es PaCO2= 10
aplicar la lgica a los valores medidos.
6) PH= 6,80
Tngase presente que si hay Acidemia o PaCO2= 25
Alcalemia debemos colocar luego de esa
palabra al responsable de esa 7) PH= 7,50
alteracin, si usted recapitula en las GSAs PaCO2= 18
ledas hasta el momento, notar que as lo
hemos hecho, ejemplo: 8) PH= 7,23
PaCO2= 40
PH = 7,52
PaCO2 = 48 9) PH= 7,28
PaCO2= 38
El diagnostico ser: Alcalemia con
alcalosis metablica y acidosis 10) PH= 6,15
respiratoria; claro esta que la alcalemia es PaCO2= 26
producida por el HCO3 (componente
metablico de la GSA) ya que como
sabemos la concentracin elevada del Cuando usted ley el ultimo ejemplo
PaCO2 produce acidosis respiratoria. (PH= 7,23 y PaCO2 = 45) noto que su
lectura es asi: Acidemia con acidosis
Otro ejemplo: respiratoria y de seguro que se ha
preguntado......y que paso con el HCO3?
PH = 7, 23 y es aqu en donde hay que ingresar a una
PaCO2 = 45 de las partes mas conflictivas de la lectura
de gasometra y es su clculo e
Acidemia con acidosis respiratoria. interpretacin.

En este momento intente leer las CLCULO E INTERPRETACION DE


siguientes gasometras, la respuesta esta GSA
en el apndice de respuestas a los
problemas al final del libro en la seccin A que llamamos en este libro la
de anexos: interpretacin .....? Le llamamos as al
arte de poder predecir (sin ser profetas) y
1) PH= 6,15 con lgica matemtica y clnica el
PaCO2= 22 comportamiento del PH, de la PaCO2 o
del HCO3 en un momento dado.
2) PH= 7,40
PaCO2= 28

5
Para comprender mejor este arte que Alcalosis Respiratoria
parece escabroso lo mejor es hacer
ejemplos e ir interpretando cada uno de Aguda:
ellos.
El HCO3 baja 2 puntos por cada 10
Como sabemos las posibilidades puntos que baje el PaCO2
diagnosticas del desequilibrio cido-base
son: Crnica:

Acidosis Respiratoria El HCO3 baja 5 puntos por cada 10


Alcalosis Respiratoria puntos que baje el PaCO2
Acidosis Metablica
Acidosis Metablica
Alcalosis Metablica
PaCO2 = ( 1,5 x HCO3 ) + 8 +/- 2
estas posibilidades se pueden combinar y
ser muy evidentes en un GSA o por lo
Alcalosis Metablica
contrario estar ocultas y adems ser
agudas o crnicas y es eso lo que vamos a
PaCO2 sube 0,75 puntos por cada 1 que
aprender en este momento, el como
suba el HCO3
Interpretar o si usted desea el como
diagnosticar esas situaciones.
Ahora lo que debemos hacer es
diagnosticar la GSA que tengamos, con la
forma ya aprendida, (a esta lectura le
ALTERACIN DE LA GSA Y
llamamos lectura primaria) y luego
RESPUESTA COMPENSATORIA
aplicaremos la frmula correspondiente (a
ESPERADA
esta lectura le llamamos lectura
avanzada); para ello dar un ejemplo de
A continuacin daremos las formulas que
aplicacin de cada una de las formulas en
se aplican para poder predecir
el orden en que las hemos descrito.
matemticamente la respuesta compensa-
toria en las diferentes posibilidades
diagnosticas al leer GSAs: ! ADVERTENCIA:
No continu al ejemplo siguiente
hasta que no haya comprendido
Acidosis Respiratoria
bien el ejemplo expuesto.....
Aguda:
Sigamos adelante:
El HCO3 sube 1 punto por cada 10
Ejemplo de una Acidosis Respiratoria:
puntos que suba el PaCO2
PH = 7,10
Crnica:
PaCO2 = 45
HCO3 = 17
El HCO3 sube 4 puntos por cada 10
puntos que suba el PaCO2
si el proceso es agudo aplico la frmula
correspondiente:

6
Ejemplo de Alcalosis Respiratoria:
El HCO3 sube 1 punto por cada 10 puntos que
suba el PaCO2
PH= 7,50
PaCO2= 24
45 - 30 = 15
HCO3= 10
15 / 10 = 1.5
18+ 1,5 = 19,5
si el proceso es agudo entonces:
En el ejemplo anterior 45 es el valor El HCO3 baja 2 puntos por cada 10 puntos que
medido de la PaCO2, al cual le resto el baje el PaCO2
valor de 30 que es el valor normal (en
Quito) para saber cuantos puntos se elev 30 - 24 = 6
sobre lo normal y el resultado es 15;
como la frmula dice que el HCO3 subir 10 2
un punto por cada 10 puntos que suba la 6 X
PaCO2, entonces divido el resultado que
en este caso es 15 entre 10 para saber 6 x 2 = 12
cuantas veces hay 10 puntos en los 15 12 / 10 = 1,2
que me dio de resultado y la respuesta es entonces X = 1,2
1,5 puntos.
continuamos aplicando la formula:
A 18 que es el valor normal del HCO3 le
sumo 1,5 y as obtengo el valor de 18 - 1,2 =16,8
HCO3 esperado para una GSA con PH
7,10 y una PaCO2 de 45. En este ejemplo 24 es el valor medido y
se lo resto a 30 que es el valor normal y el
Entonces, como la GSA muestra un resultado es 6; como la formula dice que
HCO3 calculado por la maquina de 17 y el HCO3 bajara dos puntos por cada 10
el valor esperado de compensacin es de puntos que baje el PaCO2, entonces hago
19,5 esto nos indica que el organismo del una regla de tres simple y digo:
paciente en este caso no respondi
adecuadamente, por eso en lugar de llegar si por cada 10 de PaCO2 se modifica 2
a tener un HCO3 de 19,5 solo pudo puntos entonces con 6 de PaCO2 cuanto
obtener un HCO3 de 17; y, como el valor se modificara ?
calculado por la mquina es mas bajo que
el esperado, tenemos una GSA que revela y por tanto multiplico 6 por 2 y el
academia con acidosis mixta (la acidosis resultado que es 12, el cual divido para
metablica estaba oculta en un valor 10 as sabremos cuantos puntos debera
aparentemente en rango normal de haberse modificado el HCO3 y la
HCO3) respuesta es que debi haber bajado en
1,2 puntos.
NOTA: Si el proceso es agudo o crnico
esto lo determina su juicio y el cuadro A 18 que es el valor normal del HCO3 le
clnico del paciente y usted usar la resto 1,2 y de esta manera obtengo el
frmula correspondiente, las acidosis valor de HCO3 esperado para una GSA
respiratorias generalmente son agudas. con PH 7,50 y una PaCO2 de 24.

7
Entonces como la GSA muestra un HCO3 Ejemplo de Alcalosis Metablica:
medido de 10 y el valor esperado de
compensacin es de 16,8 esto nos indica PH=7, 56
que el organismo del paciente no estuvo PaCO2= 32
en capacidad de responder HCO3= 27
adecuadamente y como el valor medido
es mas bajo que el esperado por ello aqu entonces:
tenemos una GSA que revela alcalemia
con alcalosis respiratoria y acidosis PaCO2 sube 0,75 puntos por cada 1 que suba el
HCO3
metablica.

NOTA: Si el proceso es agudo o crnico


27 - 18 = 9
esto lo determina su juicio y el cuadro
0,75 x 9 = 6,75
clnico del paciente y usted usara la
30 + 6,75 = 36,75
formula correspondiente.
En este ejemplo 27 es el valor medido de
Ejemplo de Acidosis Metablica:
HCO3, le resto a 18 que es el valor
normal de HCO3 y el resultado es 9;
PH=7,15
como la formula dice que el PaCO2
PaCO2= 20
subir 0,75 puntos por cada punto que
HCO3= 14
suba el HCO3, entonces multiplico 0,75
por 9 y el resultado que es 6,75 el mismo
entonces:
que sumo a 30 que es el valor normal de
PaCO2 = ( 1,5 x HCO3 ) + 8 +/- 2 PaCO2 , lo que da un valor de 36,75 que
es el valor esperado de PaCO2.
1,5 x 14 = 21
21 + 8 = 29 Entonces como la GSA muestra un
PaCO2 de 32 medido y 36,75 es el valor
En este ejemplo y siguiendo la formula esperado de compensacin esto nos indica
establecida 1,5 le multiplico por el HCO3 que el organismo del paciente no fue
medido que es de 14 y el resultado que capaz de responder adecuadamente y
obtenemos es 21, le sumamos 8 y as como el valor medido es mas bajo que el
vemos que es 29 el valor esperado de esperado por ello aqu tenemos una GSA
PaCO2 en esta GSA. que revela alcalemia con alcalosis
metablica y acidosis respiratoria.
Como la GSA muestra una PaCO2
medida de 20 y el valor esperado de Bien ya esta en capacidad de leer e
compensacin es de 29, nos indica que el interpretar cualquier GSA por difcil que
organismo del paciente ha respondido en esta parezca.
forma exagerada y por ello aqu tenemos
una GSA que revela acidemia con Usted habr notado que las GSAs
acidosis metablica y alcalosis muestran enfermedades ocultas, que son
respiratoria. las que realmente llevan a los pacientes al
desequilibrio, pues si nosotros no
detectamos o si no sospechamos una
patologa no la vamos a tratar.

8
10) PH= 7,18
Por favor diagnostique estas GSAs y sus PaCO2= 35
enfermedades ocultas, se sorprender al HCO3= 15
darse cuenta que en realidad desde hoy
usted diagnosticar patologas a travs de
la GSA que nunca se imagino que su CAUSAS Y TRATAMIENTO DE LAS
paciente tenia y era la razn por la cual el PRINCIPALES ALTERACIONES
no se mejoraba. DEL DESEQUILIBRIO
ACIDO-BASICO
Ejercicios:
Acidosis Respiratoria
1) PH= 6,15
PaCO2= 22 Definicin:
HCO3= 10
Es el incremento primario de la PaCO2
2) PH= 6,15 capaz de desequilibrar la homeostasis.
PaCO2= 22
HCO3= 10 Causas:

3) PH= 7,01 Depresin del centro respiratorio


PaCO2= 52 ya sea por frmacos ingeridos
HCO3= 9 voluntaria o involuntariamente.

4) PH= 7,40 por lesin (enfermedad) directa


PaCO2= 30 sobre el centro respiratorio, por
HCO3= 18 ejemplo Mixedema, edema
cerebral, etc
5) PH= 7.00
PaCO2= 22 Enfermedades que afectan la
HCO3= 10 hematosis sean estas agudas o
crnicas por ejemplo: Edema
6) PH= 6,98 pulmonar agudo, obstruccin de la
PaCO2= 54 va area, patologas cardiacas
HCO3= 18 descompensadas, etc.
7) PH= 6,15
Patologas retenedoras de CO2
PaCO2= 12
como por ejemplo aquellas que
HCO3= 12
impiden el ingreso de aire por
traquea o bronquios, las que
8) PH= 6,34
impiden la movilidad del trax,
PaCO2= 39
ejemplo el sndrome de Guillain
HCO3= 22
Barr, los traumas del trax,
enfermedades obstructivas agudas
9) PH= 7,40
o crnicas como la Enfermedad
PaCO2= 22
Pulmonar Obstructiva Crnica
HCO3= 9

9
EPOC, el hemotrax, el neumo
trax y/o Hemoneumotrax. Causas:

Respiracin de aire con altas La principal causa es la hiperven-


concentraciones de CO2 por tilacin o sea la perdida excesiva
ejemplo lo que sucede en las de PaCo2
inmersiones submarinas. Accidentes Cerebro Vasculares
que producen hiperventilacin.
Tratamiento: Infecciones del SNC
Tumores cerebrales
Identificar la causa primaria de la Traumas Crneo Enceflicos
retencin de CO2 y dar el Trata-
La hiperventilacin Mecnica
miento adecuado.
Los aumentos del metabolismo
Asegrese que la va area este
como Hipertiroidismo,
permeable
Insuficiencia hepatica
De ser necesario inicie ventilacin
Anemias
mecnica
Cortocircuitos de derecha a
Si la patologa as lo exige
izquierda
administre HCO3, pero tenga en
cuenta que son raras las ocasiones Sepsis no importando su origen
en las que realmente necesitara El consumo de salicilatos en
utilizarlo, por ello recomendamos cantidades moderadas y superiores
profundizar en el tema en textos Consumo de catecolamina,
que hablen de enfermedades progesterona, analpticos y
respiratorias y las aborden a doxapram
profundidad. La histeria
En pacientes con Enfermedad La ansiedad
Pulmonar Obstructiva Crnica que Los estados fisiolgicos y no
estn en ventilacin mecnica, la patolgicos : El embarazo y la
normalizacin de la PaCO2 debe permanencia en las grandes
ser lenta por que de lo contrario le alturas.
pueden provocarse arritmias y Embolias pulmonar
convulsiones al paciente. Edema pulmonar (en sus primeras
Tngase en cuenta que llegar a etapas)
tener una PaCO2 normal no es la Asma
meta; el objetivo llevar al paciente
Fiebre
a la PaCO2 que el tena antes de la
actual descompensacin o Disminucin de la FiO2 (fraccin
hipercapnea. inspirada de Oxigeno)
Ejercicio que sobrepasa la
Alcalosis Respiratoria capacidad del individuo
Derrame pleural
Definicin: Neumotrax

Es la disminucin primaria de la PaCO2


capaz de desequilibrar la homeostasis

10
Shock o choque
Ingestin de metanol, etilenglicol,
Tratamiento parahaldehidos, cidos, etc.
Hiperparatiroidismo
Identificar la causa primaria y dar Parada cardiaca
el tratamiento especifico
Crisis convulsivas
Si se detecta hipoxemia debemos
Neoplasias
administrar oxigeno
Ingesta excesiva de Alcohol etlico
Si el pH llega a sobrepasar 7,45 y
amenaza la vida del paciente se Insuficiencia heptica
recomienda sedo relajacin y Hipoxemia
colocacin en ventilacin Anemia
mecnica con monitorizacin de la Sepsis
PaCO2; algunos autores Ingesta excesiva de salicilatos
recomiendan este procedimiento Diarreas agudas severas
cuando el pH llegue o sobrepase Fstulas y/o drenajes quirrgicos
7,60 , pero nosotros recomen
que provoquen perdida del HCO3
damos siempre y cuando la
Perdida del HCO3 por el Rin
sintomatologa del paciente
muestre que su vida esta en Administracin enteral o
peligro por la alcalosis y no parenteral de sustancias
basndonos solamente en un acidificantes como por ejemplo
numero referencial. cido clorhdrico, cloruro de
Si la hiperventilacin es por amonio, cloruro de calcio, cloruro
ansiedad o histeria, se le hace de magnesio, etc.
respirar al paciente en una funda o
bolsa para que el aire que all se Tratamiento
encuentra, se enriquezca de CO2
y as se le incrementar la PaCO2 Identificar la causa de base y dar
en la sangre del paciente. el tratamiento adecuado.
Administrar HCO3 si el pH es
Acidosis Metablica: menor de 7,20 y hay inestabilidad
hemodinmica (hipotensin,
Definicin: hipoperfusin tisular, hipoxemia),
adems para evitar una sobrecarga
Es la disminucin primaria del HCO3 de bicarbonato se debe calcular
capaz de desequilibrar la homeostasis como si lo normal fuese 12 mEq/l
pero si usted esta ante una
Causas: acidemia con acidosis metablica
severa puede calcular el HCO3
Diabetes (cetoacidosis diabtica) como 18 mEq/l que es lo normal.
Ayuno voluntario o involuntario La formula que utilizamos
nosotros es la siguiente:
Insuficiencia renal
Ejercicio extremo (acidosis HCO3 = (HCO3 normal - HCO3
lctica) medido) x 0,5 x Kg. de peso.

11
Y a ese resultado lo dividimos para 3 Vomito excesivo
pero si la situacin clnica lo exige Uso excesivo de diurticos
podemos dividir para 2. Hemorragias
Administracin excesiva de
Esto se hace por que No es recomen
HCO3
dable administrar todo el bicar
bonato calculado pues se puede Hipomagnesemia
cometer el error de llevar al paciente Hipopotasemia grave
de una manera brusca a una alcalemia Enfermedad de Cushing
y acidosis relativa del Liquido cefalo- Enfermedad de Conn
raqudeo con estado de estupor, coma El hipoparatiroidismo
y posterior muerte del paciente. El uso excesivo de Penicilinas
(cualquier tipo de penicilinas)
Ante lo mencionado se recomienda Perdida renal de hidrogeniones
tener presente que la administracin
por tratamiento diurtico
de HCO3 debe ser lenta (por lo menos
Adenoma velloso
entre media a una hora), la
administracin rpida ocasionara Citrato de los hemoderivados
arritmias, hipokalemia, tetania Acetato de la Nutricin
hipocalcemia y sobrecarga de Parenteral
volumen. lcalis no absorbibles como
los hidrxidos de magnesio y
El HCO3 que se va a administrar se aluminio
diluir en una solucin salina en
relacin uno a uno, esto quiere decir
que si la cantidad de HCO3 que Tratamiento:
necesita el paciente tiene un volumen
de 100 cc entonces se diluir en 100 Identificar la causa de base y dar
cc solucin salina al 0,9% (solucin el tratamiento adecuado.
fisiolgica) y preferiblemente se Evitar la administracin de lcalis
administrara por una vena de calibre o bases
grande para evitar flebitis por Si hay vomito usar antiemticos
alcalinidad.
Controlar la hemorragia si
existiera perdida del volumen
Si la causa es la insuficiencia renal se
sanguneo por esa causa
puede considerar el uso de dilisis.
Corregir el volumen circulante
Alcalosis Metablica: con solucin salina al 0,9% en la
cantidad que usted haya calculado
Definicin: de reposicin segn la perdida.
Corregir la falta de K, Na y Cl
Es el aumento primario del HCO3 capaz segn su haya comprobado dicho
de desequilibrar la homeostasis dficit, teniendo en cuenta que
reponer cada uno de estas iones
Causas: tiene sus cuidados especiales que
se tratataran en el capitulo
correspondiente de este libro.

12
Se utilizara Acetazolamida 250 a
500 mg. En caso de Alcalosis Por eso los reportes de exceso/defit de
metablica severa que atenta base se acompaan de un signo positivo
contra la vida del paciente. (+) o negativo (-) dependiendo de la
El uso de cido Clorhdrico a respuesta obtenida luego de aplicar la
concentraciones de 0,1 a 0,2 formula matemtica correspondiente.
Normal (100 a 200 mEq/L) se
administrar por catter venosos Robert H. Bartlett En su libro Critical
central a unja velocidad de Care Physiology cataloga como
infusin de 20 a 50 mEq por hora
vigilando el pH arterial en forma termino arcaico al exceso / dficit de
peridica (cada media hora es lo base pero le define como una forma de
que nosotros recomendamos) describir la diferencia entre el nivel
determinado de bicarbonato srico y el
EL EXCESO / DFICIT DE BASE valor normal de 27 mEq/l, que en
realidad representa el equivalente inico
Cuando empezamos a estudiar por de todo el CO2 en sangre, incluyendo el
primera vez este tema y luego de haber bicarbonato y el cido carbnico.
intentado comprender la lectura de GSAs
en realidad fue algo muy complejo de Como usted puede darse cuenta las
asimilar, pues sin tener un buen definiciones son complejas pero le
fundamento sobre que es verdaderamente recomendamos la mas simple y sencilla,
y como se lee una GSA, es difcil Que ya la mencionamos:
comprender el verdadero concepto de
Exceso / dficit de base, pero como En si, lo que quieren decir los citados
ustedes ya han superado esa etapa les autores es que se intenta cuantificar al
indicaremos de una forma muy sencilla en exceso o la falta de bases del paciente
que se trata este tema. frente a un PH medido.

Shapiro et al le catalogan como Como se calcula el exceso dficit de


base?
forma ms satisfactoria y clnicamente
til de reflejar la porcin no respiratoria Realmente no es un proceso matemtico
del equilibrio cido base simple pero les daremos los pasos a
seguir y luego los aplicaremos a un
En si lo que quieren decir los citados ejemplo.
autores es que se intenta cuantificar al
exceso o la falta de bases del paciente a) Reste al PCO2 medido el valor de
frente a un pH medido. 30
b) Multiplique el resultado por 0,5
Tngase presente que la expresin c) A ese resultado divdalo para 100
exceso / dficit quiere decir que hay d) Si la PCO2 medida es mayor de
aumento en forma positiva o negativa, o 30 Rstele a 7,40 el resultado
sea que hay un incremento o una falta de obtenido en el paso C.
bases para compensar determinado estado e) Si la PCO2 medida es menor de
de desequilibrio cido-base. 30 entonces reste a 30 la PCO2
medida

13
f) Si el caso es el planteado en el e) 30 16 = 14
literal anterior entonces sume ese f) 14 / 100 = 0,14
resultado a 7,40 luego de haberlo g) 0,14 + 7,40 = 7,54 este es el pH
dividido por 100. esperado
g) Ahora reste al pH medido el pH h) 7,54 7,47 = 0,07
esperado que fue el resultado 0,07 x 100 = 7
obtenido luego de los pasos 7 x 0,666 = 4,66 que es el exceso /
anteriores. (tenga en cuenta que se dficit de base
resta del nmero mayor el nmero
menor) Que es el anin GAP ?
h) Al numero obtenido crrale el
punto decimal dos lugares a la Antes de responder a esta pregunta
derecha y multiplique ese ultimo debemos indicar que toma el nombre de
numero por 0,666 Anin GAP por la nomenclatura
anglosajona , tambin es llamado Hiato
NO SE ASUSTE Prese difcil pero Aninico, Brecha Aninica, Diferencia de
en realidad es fcil y muy til por que Aniones, Diferencia Aninica, Intervalo
as hallaremos el componente Aninico, Anin Restante, Aniones
metablico real de la gasometra Indeterminados, Hueco Aninico.
medida y podremos darnos cuenta de
cmo se esta comportando En el organismo humano hay un
metabolicamente nuestro paciente; equilibrio entre los Aniones (cargas
vamos con el ejemplo paso a paso en Negativas) y los cationes (cargas
caso que el PCO2 sea mayor de 30: positivas) y dado que no todos los aniones
y cationes son fcilmente medibles, se ha
ideado una formula matemtica muy
PH= 7,25 sencilla que nos orienta para saber si
PCO2 = 38 existe una diferencia importante entre la
presencia de aniones y cationes no
a) 38 30 = 8 medibles. Si existiera esa diferencia
b) 8 x 0,5 = 4 aadida a una alteracin cido bsica
c) 4 / 100 = 0.04 como por ejemplo la acidosis metablica,
e) 0,04 / 2 = 0,02 se agravara la patologa, pero si nosotros
7,40 - 0,02 = 7,38 este es el pH reconocemos esta diferencia aninica
esperado podremos tratar mejor y mas
f) 7,38 - 7,25 = 0,13 efectivamente al paciente.
g) 0,13 x 100 = 13
13 x 0,666 = 8,56 que ser el Los principales aniones (carga elctrica
exceso / dficit de base en este negativa) son:
ejemplo
Cloro
ahora hagamos un ejemplo con una PCO HCO3
menor de 30. Albmina
Protenas Alfa
PH = 7, 48
PCO2 = 16 Protenas Beta
cidos orgnicos

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Sulfatos especialmente en los problemas de
Fosfatos Acidosis Metablica.
Lactato
La siguiente relacin matemtica le
Los principales Cationes (carga elctrica aproximara a usted a lo que verdadera-
positiva) son: mente sucede en el organismo:

Lo normal:
Sodio
Calcio Cationes:
Magnesio
Potasio Na 140
Las gammaglobulinas K 5

Ahora ya estamos en capacidad de Total 145


responder a la pregunta Que es el
Anin GAP..........? Aniones:

Es la diferencia entre la concentracin de Cl 100


cationes diferentes del Sodio y Aniones HCO3 25
diferentes del Cloro y del Bicarbonato, Protenas y
por ello la formula es: Otros 20

Anin GAP = Na (Cl + HCO3) Total 145

El valor normal va de 0 a 16 Anin GAP: 145 145 = 0 a 16 teniendo


considerndole un valor promedio de 12 en cuanta las ligeras variaciones normales
(Shapiro and Peruzzi en sus grandes de la homeostasis.
estudios han calculado el valor normal del
Anin Gap entre 8 y 16 con una media de Lo patolgico en una acidosis lctica por
12 + - 4 con dos desviaciones estndar de ejemplo seria:
la media)
Cationes:
Debemos explicar que lo que se mide no
es la diferencia entre el Na y la suma de Na 140
cloro y bicarbonato por ello el nombre K 5
mas apropiado es anin restante, lo que
realmente se esta midiendo es si los Total 145
cationes o aniones que son muy difciles
de medir en sangre estn en mayor o Aniones:
menor cantidad y esto indicara que el
organismo esta trabajando prcticamente Cl 95
con las reservas de cargas positivas o HCO3 10
negativas dndonos a entender que el Protenas y
organismo esta entrando en un estado de Otros 20
altsima gravedad y por ello debemos
calcular siempre el anin GAP Total 125

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Hiperalbuminemia
Anin GAP: 145 125 = 20 Incremento de salicilatos
Incremento de nitratos
Vea usted que el organismo esta en
Uso excesivo de penicilinas
realidad usando sus reservas ante el
descenso del bicarbonato y del cloro Todas las causas de acidemia
Coma hiperosmolar
Esperamos que en realidad usted haya Errores de laboratorio como falso
entendido y que da ahora en adelante incremento del Na, falso positivo
aplique estos conocimientos en sus en la disminucin del cloro y
clculos diarios de desequilibrio cido- bicarbonato sericos.
base de sus pacientes.
Algunas causas de descenso del Anin
Que opina del siguiente problema clnico: GAP:

Paciente con Na 150, Cl 120 Hiperpotasemia


Hipermagnesemia
PH = 7,06 Hipercalcemia
PaCo2 = 30 Hipoalbuminemia
HCO3 = 10
Hiponatremia
Le aconsejo primero leer la GSA, luego Hipercloremia
hacer la lectura avanzada y por ultimo
calcular el anin GAP.

Elabore una tctica de tratamiento y de


seguro que el panorama esta mucho mas
claro para usted, incluso sin saber muchos
datos de la historia clnica, pues su juicio
clnico ya estar mas dirigido hacia
determinadas patologas y esto le ahorrara
tiempo valiosos en la atencin de su
paciente.

Nuestra respuesta esta en el anexo de


respuestas a los problemas.

Algunas causas de incremento del anin


GAP:
Hipopotasemia
Hipomagnesiemia
Hipocalcemia
Incremento de lactato
Incremento de cuerpos cetnicos
Incremento de fosfatos
Incremento de sulfatos

16
17
ANEXO 1
TECNICA DE OBTENCIN DE GASOMETRIA EN LA ARTERIA RADIAL.

Materiales:

Gafas de proteccin
Guantes estriles
Solucin antisptica
Jeringuilla de 1 cc (para insulina y con aguja movible)
Heparina sodica
Gasas estriles y/o algodn estril
Funda o bolsa plstica de tamao mediano
Hielo picado
Frula braquial (opcional)
Almohadilla o toalla pequea (opcional)

Preparacin del paciente y posicin:

Dgale al paciente la maniobra que va a realizar y pida su autorizacin


Reconozca la Anatoma regional segn el grafico 1
Maniobra de Allen, la misma que consiste en lo siguiente:
1. Con los dedos pulgares se ejerce simultneamente presin en el canal de la arteria
radial y en el canal de la arteria cubital de la mano donde se ha decidido hacer la
puncin, grafico 2
2. Se pide al paciente cerrar la mano haciendo puo de una manera rpida, de esta
forma se vaca la sangre hacia el torrente venoso
3. Se pide al paciente que abra ligeramente la mano y se espera hasta que la mano este
totalmente plida
4. Libere la arteria radial y mantenga la compresin sobre la arteria cubital, de esta
manera veremos que en mximo 5 a 10 segundos la mano retoma su color normal,
lo que indica que la irrigacin colateral es buena para toda la mano, se repite la
misma maniobra con la arteria cubital y comprimiendo la radial, grafico 3.
5. Si no hay una recuperacin de la coloracin de la mano indica que la irrigacin
colateral no es la adecuada y por ello se correr muchsimo riesgo en caso de
trombosis de la radial lo que llevara a amputacin en casos de trombosis y posterior
necrosis. Por lo anterior sugerimos que la prueba Allen sea practicad con mucha
rigurosidad antes de la puncin arterial.

Coloque el antebrazo y la mano extendidas y si tiene la frula y la almohadilla o


toalla pequea colquela en el dorso de la mano como se ve en el grafico 4

Palpe nuevamente radial

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Tcnica:

Colquese las gafas de proteccin


Colquese los guantes estriles previo aseo de sus manos
Humedezca la jeringuilla con heparina, para ello aspire heparina hasta la mitad de
la jeringuilla y luego regrese al frasco la heparina. En la parte que se inserta la aguja
a la camisa de la jeringuilla queda la cantidad necesaria de heparina para evitar la
coagulacin de la sangre que luego extraeremos.
Palpe nuevamente la arteria
Introduzca suavemente la aguja de la jeringuilla en la piel del paciente y por encima
del pulso palpado, en ngulo de 50 a 60 grados aproximadamente segn indica el
grafico 3
Como la seringuilla es pequea con la misma mano que introduce la aguja puede
empezar a aspira con el embolo de tal manera que cuando llegue a la luz arterial la
sangre empiece a ingresar a la camisa de la jeringuilla, ver grafico 4
Llene la jeringuilla preferiblemente con 1 cc de sangre arterial.
Retire la aguja y coloque un aposito pequeo sin ocluir el riego sanguneo
solamente lo suficiente para evitar extravasacin de sangre al espacio extravascular
lo que ocasionara intenso dolor al paciente.
En caso que halla burbujas de aire dentro de la muestra obtenida coloque la
jeringuilla con la aguja hacia arriba y dando ligeros golpecitos en la camisa de la
jeringuilla, la burbuja quedara lista para ser expulsada de la jeringuilla. Coloque el
protector de la aguja, ponga la jeringuilla en la funda con hielo picado y envela a
su respectivo anlisis.

Complicaciones dentro del proceso:

Extravasacin de sangre por perforacin de lado a lado de la arteria


Puncin del tendn del msculo palmar mayor
Puncin del nervio mediano
Hemorragia local por falta de presin en el sitio de puncin o por falta de un tiempo
adecuado el cual se aconseja sobrepase los tres minutos
Mezcla de la sangre arterial con sangre venosa
Mezcla de aire con la sangre arterial ( ya se describi el como eliminar el aire)
Obstruccin de la arteria radial por hematoma intenso o por el traumatismo excesivo
que a su vez producir trombosis; para evitar esto se debe controlar en extremo los
pasos de la tcnica y haber realizado previamente a la puncin la prueba de Allen ya
descrita.

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