TEMA 8: COLECISTITIS, COLELITIASIS Y COLEDOCOLITIASIS Dr.

Murillo

Colelitiasis
En ciruga general, la colelitiasis es la patologa de todos los das. Se presenta en todas las edades y
condiciones, y lo importante es saber a quin se debe operar y a quin no. Generalmente, cuando
un clculo se atora en el infundbulo, la vescula se inflama, aumenta de tamao, las paredes se
edematizan, y puede llegar hasta la necrosis en los casos de colecistis. En ocasiones, la vescula se
encuentra llena de clculos, en otras ocasiones, un solo clculo produce colecistitis; tambin, el
clculo puede migrar al coldoco y producir coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis.

El conducto cstico proviene de la vescula y se une al conducto heptico comn para formar el
conducto coldoco, pero esta unin es variable, y esto complica el trabajo del cirujano. Otro
criterio es la expectativa de vida del paciente, pues si esta es mayor a 20 aos, probablemente se
tenga que operar.

Epidemiologa

Es muy comn en nuestro pas.

La mayor parte de los clculos son de colesterol. Si fueran de colesterol puro, se podran
tratar con diluyentes como el cido ursodesoxiclico, sin embargo, slo alrededor del 10%
son de colesterol puro. Tambin pueden ser de calcio, de bilirrubina Varan en su forma,
color y tamao.
Es ms frecuente en mujeres (probablemente por las hormonas) y en edad media.
Es mucho ms frecuente en multparas. Es tpico el caso de colecistitis a un mes del parto.
Durante el embarazo disminuye la motilidad vesicular y el volumen residual.

Los clculos se forman por sobre-saturacin de colesterol. Existe un equilibrio en los componentes
de la bilis: agua, electrolitos, sales biliares, fosfolpidos y colesterol, y al romperse este equilibrio,
precipitan los cristales en la vescula. Existen tres etapas en la formacin de clculos:
sobresaturacin, nucleacin y crecimiento.

En otras situaciones, ocurre una alteracin en la funcin de la vescula (estasis). Esto ocurre en
pacientes encamados por largo tiempo, pacientes con vagotoma o ciruga gastrointestinal.
Tambin ocurre en pacientes obesos, con exceso de colesterol y sales biliares insuficientes para
transportar esos niveles de colesterol. Adems se presenta en casos en los cuales se altere la
recuperacin de sales biliares (por ejemplo reseccin intestinal o enfermedad de Crohn).

Patogenia

Debe considerarse una enfermedad metablica.

Existe un defecto en la secrecin de lpidos biliares que resulta en sobresaturacin biliar
de colesterol.
Luego viene la precipitacin de cristales o nucleacin.
Los cristales se asocian a moco, bilirrubina, calcio de la bilis y por agregacin y crecimiento
se forman los clculos.

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Factores de riesgo

Por alteracin en la secrecin de lpidos biliares.

Edad - hipersecrecin de colesterol. A mayor edad, mayor riesgo.
Sexo femenino efectos de los estrgenos en hgado.
Embarazo - niveles elevados de estrgenos.
Esteroides sexuales - progesterona aumenta secrecin biliar de colesterol.
Obesidad - secrecin elevada de colesterol.
Leguminosas - tiene efecto sobresaturante biliar por esteroides vegetales.
Drogas clofibrato reduce niveles de colesterol en plasma pero aumenta la secrecin
biliar.
La reseccin del ileo y la letis - malabsorcin de sales biliares.
Defectos metablicos heredados.

Presentacin clnica

Puede ser asintomtica, se presenta como hallazgo incidental en autopsias. Los casos sintomticos
se caracterizan por un clico biliar, el cual segn la literatura no es exactamente un clico sino un
dolor continuo:

Clico biliar simple- por hipertensin en vescula.

2-3 horas despus de una comida.
En epigastrio o hipocondrio derecho.
Irradia al dorso, se acompaa de nuseas y vmitos.
Se alivia con antiespasmdicos.
Febrcula, dolor a la palpacin.
Intolerancia a grasas, eructos, regurgitacin postprandial, halitosis.
Fiebre, ictericia.
Signo de Murphy: Se le pide al paciente que inspire y se le palpa el hipocondrio derecho. Si
se le entrecorta la respiracin, el signo es positivo.

Si el paciente ha tenido clico biliar, recuerda la fecha exacta. Si el

dolor se prolonga por ms de 12 horas, se convierte en un clico
biliar complicado, y probablemente slo va a resolver a travs de la
ciruga. Lo que sucede es que el clculo se ubica en el conducto
cstico, y si este no se remueve, el proceso de colecistitis va a
continuar. Si este clculo impactado en el cstico causa compresin
del coldoco, se conoce como sndrome de Mirizzi tipo I. El tipo II, adems presenta una fstula
entre la pared de la vescula y el coldoco, la cual se produce por necrosis.

Radiologa de la vescula

La radiografa simple de abdomen es una buena herramienta para

buscar clculos, sin embargo, en la colelitiasis tiene como limitante que
los clculos deben ser altos en calcio para ser visibles, lo cual slo

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ocurre en el 10% de los casos. El US es el mejor mtodo. Tambin existe el TAC, la RM, la
gammagrafa entre otros mtodos.

En los aos 70 no se contaba con US, entonces el diagnstico se haca con colecistografa oral. Se
le daba yodo por va oral al paciente, este se absorbe por intestino y pasa a circulacin
enteroheptica, se impregna la vescula, y se pueden ver los clculos. Si el paciente tena la clnica
de colecistitis pero los clculos no eran observables, se deca que el paciente presentaba una
obstruccin del cstico (el medio de contraste no entra a la vescula).

El US es muy bueno para observar la vescula, pero muy malo para detallar la va biliar debido a la
interposicin gaseosa. Muy pocos clculos se pueden ver por ultrasonido cuando se encuentran en
el coldoco, y esto se confirma con la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE).

Ultrasonido - interposicin gaseosa.

50-60% de las coledocolitiasis.
TAC es mejor para tercio distal y pncreas.
Resonancia magntica costo elevado.
CPRE - requiere personal entrenado.
Colangiografa transoperatoria: ya sea por laparotoma o por laparoscopa, se abre
parcialmente el cstico y se introduce una sonda, por medio de la cual se impregna la va
biliar con medio de contraste.

Tratamiento

La vescula se debe operar cuando el paciente se encuentre asintomtico, pues en este caso la
anatoma no se encuentra distorsionada. Si se opera un paciente inflamado, aumenta el riesgo de
lesionar estructuras (como en cualquier ciruga), por ejemplo se puede confundir el cstico con el
coldoco.

Tratamiento mdico

Se intenta disolver los clculos con la administracin oral de cidos biliares.

cido quenodesoxiclico y ursodesoxiclico son capaces de disolver clculos de colesterol.
Quenodesoxiclico puede dar toxicidad heptica y produce diarrea.
El ursodesoxiclico no tiene inconvenientes.
Dosis 10mg/kg/d.

Estos mtodos por lo general no son exitosos, pues como se coment, los clculos no suelen ser
de colesterol puro. Los internistas a veces no quieren mandar a operar a los pacientes.

Colecistectoma

Se realiza a travs de 3 o 4 puertos. El primero para la

cmara, el segundo para rechazar la vescula hacia el
hombro del paciente, el tercero para disecar el tringulo de
Calot (conducto heptico comn, conducto cstico y borde

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inferior del hgado; contiene la arteria cstica, rama de la arteria heptica derecha).

Por va laparoscpica, se utilizan clips de metal en el conducto y

arteria cstica. Tambin se pueden utilizar suturas y nudos, pero
no es tan rpido.

Contraindicaciones

1. Coagulopatas.
2. EPOC.
3. Hepatopata terminal. Algunas cirrosis pueden dar clnica similar. La ciruga laparoscpica
requiere, entre otras, cosas que el hgado sea flexible.
4. Insuficiencia cardaca congestiva.
5. Proceso inflamatorio severo. Es mejor esperar un mes y luego operar.

Colangiografa transoperatoria

Indicada en:

Pruebas de funcin heptica alterada. Puede ser indicativo de un Sndrome de Mirizzi o

una coledocolitiasis, por lo que se debe descartar.
Cstico dilatado.
Clculos pequeos.
Anatoma confusa durante la ciruga.
Sospecha de lesin biliar.
CPRE fallida por coledocolitiasis.
Pancreatitis litisica.

Exploracin del coldoco

Existen varias maneras de explorarlo:

Por laparoscopa.
A travs del cstico dilatado.
Abierta.
Percutnea. A travs de una puncin transcutnea (PTC) se puede hacer un mapeo con
medio de contraste de la va biliar.
CPRE.
A travs de sonda T. Se coloca durante 15 das dentro del coldoco, protegindolo con el
fin de evitar una fuga. A los 15 das se utiliza medio de contraste para evaluar el rbol
biliar, y en ocasiones se encuentra un clculo. En esos casos, se espera un mes para que se
forme un trayecto entre el coldoco y la piel, por medio del cual se saca la sonda, y por
ese trayecto se introduce un canastillo para sacar el clculo.

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Manejo

Existen cuatro tipos de presentacin de los clculos:

Incidental. Es asintomtico, no se debe operar. Por su parte, en Chile s se opera debido a

la alta incidencia de cncer de vescula biliar en ese pas.
Imgenes (+) clnica (+). En este caso s se opera. Las complicaciones ms frecuentes de la
colelitiasis son la coledocolitiasis y la pancreatitis aguda; otras son la colecistitis, la
colangitis, la perforacin de la vescula. En ocasiones, una vescula perforada forma una
fstula con un asa intestinal (fstula colecisto-duodenal), y se puede producir un leo biliar:
en este caso, un clculo pasa al intestino y se atora en la vlvula ileocecal. Se manifiesta
como un cuadro de obstruccin intestinal (en radiologa simple), y adems se observa aire
en la va biliar.
Imgenes (+) clnica atpica: en este caso, se le debe hacer saber al paciente que con la
operacin no van a desaparecer los sntomas, pues estos no corresponden a la colelitiasis.
Imgenes (-) clnica (+). Puede corresponder a la presencia de microclculos, por lo general
se terminan operando.

La colecistectoma puede ser total o parcial. En casos de vesculas muy inflamadas, se debe de
extraer slo la mitad (colecistectoma parcial). En algunos casos se puede utilizar anestesia local
para introducir una sonda, drenar la vescula y resolver el problema. Lo ideal es extraer la vescula
de forma total, pero no siempre se logra.

Comentarios adicionales:

*Vescula en porcelana: presenta engrosamiento de la pared. Se asocia ms a cncer de vescula.

*Plipos: se deben operar cuando son mayores a 10cm, pues aumenta el riesgo de malignidad.
*Un alto porcentaje de los pacientes con bypass gstrico presentan colelitiasis, pues se secciona la
rama del nervio vago.
*La colelitiasis tambin es frecuente en esferocitosis, algunos tipos de anemia, entre otras
condiciones.
*Se discute si en los pacientes diabticos es ms frecuente la perforacin de la vescula, al parecer
no es as.

Coledocolitiasis
La mayora de los clculos ubicados en el coldoco provienen de la vescula, sin embargo se
pueden formar en esta zona de forma primaria, ya sea por alteraciones estructurales del coldoco,
por infecciones previas; esto sucede mucho en pases asiticos.

La mayora de los clculos son de colesterol.

Los primarios son formados en el coldoco.
Los pigmentados son de bilirrubinato de calcio.
Los caf se asocian con bacterias.
Los primarios y con bacterias se asocian a cirugas previas, quistes biliares, fibrosis.

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Los secundarios han migrado de la vescula.

En esta CPRE se observa un clculo de forma cuadrada (ms difciles de

sacar) a nivel del conducto coldoco. Basado en el tamao del
duodenoscopio, se puede estimar el tamao de los clculos, la cantidad,
sus caractersticas, etctera. Este no es el mejor mtodo para analizar
clculos en el coldoco, pues es muy invasivo; ahora se cuenta con la
resonancia magntica, el TAC, y el US endoscpico. La CPRE pas de ser un
mtodo diagnstico de coledocolitiasis a un mtodo teraputico.

Presentacin clnica

Dolor constante o intermitente en hipocondrio derecho, referido a la espalda.

Nuseas y vmitos.
Fiebre cuando hay colangitis. Se debe tratar urgentemente.
Prurito, ictericia, heces aclicas, coluria.
Excoriaciones en trax por prurito.
Taquicardia, hipotensin, prdida de peso.
Tambin puede ser asintomtico.

En la imagen se observa la papila mayor del mpula de Vater.

El cuadro se conoce como papila embarazada, y
corresponde a un clculo ubicado en esta regin. En este
caso, se puede cortar con papiltomo y sacar el clculo.

Laboratorio

Se eleva fosfatasa alcalina y GGT.

Pueden estar elevadas las bilirrubinas.
En colangitis se elevan las transaminasas y el leucograma.
Triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en fosa iliaca derecha.

En esa CPRE se observan muchos clculos en el coldoco, lo que se

conoce como clculos en escalera. Se deben sacar del ms inferior al
ms superior con el fin de evitar un empeoramiento de la obstruccin.

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Diagnstico

Ultrasonido endoscpico.
No slo es bueno para estudiar clculos en el coldoco, sino
que tambin es capaz de detectar lesiones en pncreas, coldoco distal
y mpula de Vater.
Es operador dependiente.

Diagnstico diferencial

Si el paciente presenta ictericia y colelitiasis, lo lgico es pensar en coledocolitiasis, pero si

presenta ictericia, prdida de peso, y no presenta clculos en la vescula, se debe de pensar en un
cncer de pncreas. Las pruebas de laboratorio junto con los exmenes radiolgicos, permiten
determinar la causa de la ictericia. Tambin existen tablas diseadas para determinar la
probabilidad de presentar clculos en la va biliar en presencia de ictericia:

Clculo demostrado por US.

Colangitis aguda.
Bilirrubina >4mg/dL.
Otros:
- Va biliar dilatada.
- Pruebas bioqumicas alteradas.
- Edad >55.
- Pancreatitis por clculos.

Tratamiento

Depende de las condiciones del paciente, destreza del radilogo, endoscopistas y

experiencia del cirujano. Tambin de los recursos del hospital (laparoscpica en Argentina,
CPRE en Costa Rica, laparotoma en otros lugares).
Se puede planear el tratamiento si se sospecha preoperatoriamente.
Coledocotoma laparoscpica.
CPRE preoperatoria.
En ancianos se pueden extraer los clculos por CPRE y se deja la vescula in situ.
Extraccin de clculos va percutnea transheptica.
A traves de una sonda T.
Litotripsia electrohidrulica.
Fragmentacin de clculos con lser. Al igual que la litotripsia, se utilizan para clculos
muy grandes, clculos intrahepticos o clculos intrapancreticos (en pancreatitis crnica).

Complicaciones

Pancreatitis aguda.

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Colangitis aguda.

Este clculo presenta forma ovalada, y se extrae de forma ms

fcil que el que tiene forma cuadrada. Dependiendo de las
caractersticas del clculo, el cirujano puede decidir si opera o
no.

En la imagen se observa una papilotoma. Se aprecia una gua

biliar, con la cual se dirigen instrumentos y se extraen los
clculos. Tambin se observa el esfnter seccionado. Se debe
evitar provocar una perforacin al momento de realizar la
papilotoma.

Colangitis
Fiebre, ictericia, dolor abdominal (triada de Charcot).
Reynolds y Dargan agregaron confusin mental y shock.
Reposicin de lquidos, antibiticos.
Lo ms importante es la descompresin biliar y extraccin de clculos si se puede.
17% requieren ciruga biliar de urgencia.
Si se acta rpidamente, el pronstico es bueno.

Se observa una colangitis con gran cantidad de pus.

Diego Gonzlez Arrieta

dgonzalezarrieta@gmail.com

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