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HC
1. IDENTIFICACIN
Institucin educativa:
Texto de la interconsulta:
Motivo de consulta:
2. Antecedentes: Desarrollo
Sostn ceflico Rolados Sedestacin
Bipedestacin sin apoyo Bipedestacin con apoyo
Descripcin del desarrollo motor
Informacin adicional:
3. Antecedentes: escolaridad
Historia escolar
4. Antecedentes: Enfermedades
Enfermedades Accidentes
Otros:
Lenguaje actual
5. Antecedentes: Familiares
3
6. Procesos cognoscitivos y conductuales: Descripcin por reas: atencin, memoria, lenguaje, praxias, gnosias,
funcin ejecutiva, pensamiento, emociones, conducta)
6. Pautas de crianza
7. Hiptesis diagnosticas
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Nombre y firma del entrevistador: Nombre y firma del supervisor de prctica