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DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA

FICHA DE ORIENTACIN Y CONSEJERIA PSICOLGICA

I. DATOS INFORMATIVOS:

a. Nombres Y Apellidos:_______________________________________________________
b. Edad:_____________ Fecha De Nacimiento:____________________________________
c. Grado de Instruccin:__________________ Religin: ____________________________
d. Procedencia:_____________________________
e. Lugar entre hermanos:____________ Direccin:________________________________
f. Vive con:_________________________________________________________________
g. Forma de llegada:____________________

II. MOTIVO DE CONSULTA:

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III. OBSERVACIONES:

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IV. PROBLEMA ACTUAL

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V. ACTIVIDADES RECOMENDADAS:

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Psicloga: Andrea Zavaleta Parimango


DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA

SEGUIMIENTO

FECHA SITUACIN ACTUAL ESTRATEGIAS ACTIVIDADES


UTILIZADAS RECOMENDADAS

Psicloga: Andrea Zavaleta Parimango

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