2009/2010

Pedro Jos Magalhes Teixeira

Stress Oxidativo na Doena Renal Crnica

Abril, 2010
 Pedro Jos Magalhes Teixeira
Stress Oxidativo na Doena Renal Crnica

Mestrado Integrado em Medicina

rea: Medicina - Nefrologia

Trabalho efectuado sobre a Orientao de:

Professor Doutor Manuel Pestana

Revista: Arquivos de Medicina

Abril, 2010
Agradecimentos

A disponibilidade, a cordialidade, os conhecimentos cientficos bem como o esprito crtico do

Professor Doutor Manuel Pestana foram extremamente teis e bem-vindos durante a elaborao desta

dissertao, motivo pelo qual no posso deixar de lhe prestar o meu sincero agradecimento.

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Resumo

As Doenas Renais Crnicas (DRC) apresentam-se, cada vez mais, como um complexo e prevalente

problema de sade pblica a nvel mundial. Desta forma, nas ltimas dcadas tm sido feitos grandes

esforos para prevenir ou para pelo menos retardar a progresso destas doenas, ao mesmo tempo que

se tenta atenuar a elevada mortalidade cardiovascular qual esto associadas. Contudo, as teraputicas

que visam o controlo da presso arterial e o bloqueio do Sistema Renina-Angiotensina, tm-se

revelado insuficientes para atingir os objectivos pretendidos, estudando-se, por isso, tratamentos

alternativos, que visam, no s, actuar sobre a etiologia, mas tambm, sobre mecanismos de

progresso e factores de risco cardiovascular que lhes esto associados. Neste contexto tem merecido

crescente ateno o Stress Oxidativo, que parece estar implicado na patognese das DRC, bem como

nas condies patolgicas que contribuem para o alto risco cardiovascular associado a estas doenas.

O Stress Oxidativo pode ser visto como um desequilbrio na relao das molculas pr-oxidantes/anti-

oxidantes, em detrimento das ltimas, condicionando alteraes a nvel da homeostasia celular, que

nas DRC podero estar na base de processos inflamatrios, de leses teciduais e da modificao do

crescimento celular nos diferentes rgos e sistemas do organismo, nomeadamente a nvel

cardiovascular. Revela-se por isso pertinente o estudo deste mecanismo fisiopatolgico, bem como da

potencial aplicao de teraputicas anti-oxidantes no largo espectro de patologias renais em cuja

patognese o Stress Oxidativo poder estar implicado.

Palavras - Chave

Doena Renal Crnica; Stress Oxidativo; Anti-oxidantes; Doenas Cardiovasculares; Hipertenso;

Dilise.

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Abstract

Chronic Kidney Diseases (CKD) present increasingly as a complex and prevalent Public Health

problem worldwide. By this mean, in the last decades, major efforts have been made to prevent or at

least delay the progression of this type of disease, while trying to mitigate the high cardiovascular

mortality to which they are associated. However, treatments used to control blood pressure and block

the renin-angiotensin system have proved to be insufficient for reaching the pretended goals.

Therefore, developing alternative approaches focused not only on the treatment of different etiologies

of the diseases, but also on the progression mechanisms and cardiovascular risk factors. In this

context, Oxidative Stress has been emphasized; it appears to be implicated in the pathogenesis of CKD

as well as in related pathological conditions that contribute to high cardiovascular risk. Oxidative

Stress can be seen as an imbalance in the pro-oxidant/antioxidant molecules, with prejudice to the

latter, causing a cellular homeostasis disorder. In CKD patients, this is on the basis of inflammatory

processes, tissue lesions and modification in cellular growth of several organs and organic systems,

namely at cardiovascular level. Hence, it appears somehow relevant the study of this physiopathologic

mechanism, as well as the potential application of antioxidant treatments in the large spectrum of

kidney pathologies, in whom Oxidative Stress may be implied.

Key Words

Chronic Kidney Disease; Oxidative Stress; Antioxidants; Cardiovascular Diseases; Hypertension;

Dialysis.

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ndice

A. Lista de Abreviaturas...Pgina 5

B. IntroduoPgina 6

C. Doena Renal Crnica.Pgina 8

Epidemiologia...Pgina 8

Classificao.Pgina 8

D. Stress Oxidativo.Pgina 10

O que ?.................................................................................................................. Pgina 10

Sistemas de defesa anti-oxidantes...Pgina 11

Biomarcadores de Stress OxidativoPgina 12

E. Stress Oxidativo na Doena Renal Crnica...Pgina 14

Leso renal pelo Stress Oxidativo...Pgina 14

Implicaes fisiopatolgicas do Stress Oxidativo na Doena Renal Crnica.Pgina 15

F. Teraputicas anti-oxidantes com potencial relevncia na Doena Renal Crnica.Pgina 19

Teraputicas testadas em modelos animais.Pgina 19

Teraputicas testadas no HomemPgina 20

Uma teraputica para o futuro?...............................................................................Pgina 22

G. Concluso...Pgina 23

H. Referncias.Pgina 24

I. Tabelas e Figuras...Pgina 27

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Lista de Abreviaturas

DRC Doena Renal Crnica

DRCt Doena Renal Crnica em estdio terminal

DCV Doena cardiovascular

HTA Hipertenso arterial

DM Diabetes Mellitus

SO Stress Oxidativo

SRO Substncias Reactivas derivadas do Oxignio

EUA Estados Unidos da Amrica

TGF Taxa de Filtrao Glomerular

DSO Dismutase do Superxido

NADPH oxdase Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate oxidase

NO xido Ntrico

MAPK Cnase de Protenas activada por Agentes Mitognicos

PKC Protena Cnase C

PCR Protena C Reactiva

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Introduo

As Doenas Renais Crnicas (DRC) constituem um complexo problema de sade pblica a nvel

mundial, visto que a sua prevalncia e a sua incidncia tm aumentado de forma acentuada nos

ltimos anos. Assim, o nmero de pessoas atingidas, em todo o mundo, pelas DRC est em

crescimento acelerado, bem como o nmero de doentes que atingem o estdio terminal das doenas

renais crnicas (DRCt), com o qual se associa uma baixa esperana mdia de vida.

A doena cardiovascular (DCV) continua a ser para os doentes com DRC em estdios avanados,

nomeadamente DRCt, a principal causa de morbilidade e mortalidade (1). No entanto, estudos

demonstram que o risco aumentado para DCV no pode ser apenas explicado pelos factores de risco

tradicionais (ver tabela I), comuns aos da populao geral, como sejam, a hipertenso arterial

(HTA), a idade avanada, a hipercolesterolemia, o tabagismo, a Diabetes Mellitus (DM) ou a

hipertrofia ventricular esquerda, entre outros (2). Assim, recentes abordagens tm focado factores de

risco considerados no tradicionais (ver tabela I), que se encontram associados s disfunes

hemodinmicas e metablicas decorrentes da DRC, e dos quais se podem destacar, por exemplo, a

anemia, a desnutrio, as alteraes do metabolismo do clcio e fsforo, a inflamao e o Stress

Oxidativo (SO) (3). No caso concreto do SO, para alm de estar implicado em condies patolgicas

que contribuem para o alto risco cardiovascular, parece, tambm, estar envolvido quer na prpria

patognese quer na progresso das DRC.

O SO considerado como uma perturbao do equilbrio, que deve existir entre a produo de

Substncias Reactivas derivadas do Oxignio (SRO) e os mecanismos de defesa anti-oxidantes do

organismo, perturbao essa, que se pode dever ao aumento das SRO e/ou ao declnio dos mecanismos

de defesa anti-oxidantes. Assim, o SO, atravs das SRO que rpida e facilmente reagem com

biomolculas (como o ADN, protenas e lpidos), pode causar danos permanentes nos mais diversos

tecidos do organismo (4,5).

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Discute-se, actualmente, a necessidade de tratamentos multifacetados dirigidos contra causas

especficas da DRC, os mecanismos de progresso da DRC e os factores de risco de DCV. Diferentes

estudos tentaram clarificar a importncia que o SO detm na DRC, seja como mecanismo implicado na

patognese, quando a causa advm de patologias como a HTA ou a DM; seja como consequncia,

contribuindo para as complicaes cardiovasculares, neurolgicas ou musculares da DRC. Estamos,

portanto, perante uma rede complexa de mecanismos fisiopatolgicos, que devem ser alvo de estudo

mais aprofundado, e sobre os quais as teraputicas anti-oxidantes podero ter benefcio, quer

antagonizando a aco das SRO, quer aumentando a sua metabolizao.

7
Doena Renal Crnica

Epidemiologia

As DRC constituem um problema de sade pblica de grande prevalncia a nvel mundial, de tal

forma que nos Estados Unidos da Amrica (EUA), em 2007, cerca de 527 000 doentes estavam a

receber tratamento para DRCt, calculando-se que 15,1% da populao adulta se encontrava num

qualquer estdio de DRC (6). Com um aumento anual na incidncia de novos casos de DRCt na ordem

dos 6-8%, pensa-se que no final de 2010 haver cerca de 661 000 doentes com DRCt nos EUA. Para

alm disso, convm realar que a DRCt responsvel por uma mortalidade elevada, que varia

geograficamente, tendo sido, em 2002, de 7% no Japo, de 16% na Europa e de 22% nos EUA (7).

Classificao

A probabilidade de desenvolver uma DRC influenciada por diversos factores de risco, que podem

estar presentes mesmo em indivduos com Taxa de Filtrao Glomerular (TFG) normal, e dos quais se

destacam, a HTA, a DM, as doenas auto-imunes, a idade avanada, a ascendncia africana e a

histria familiar de DRC, entre outros. Deve-se, no entanto, salientar que a principal causa de DRC a

nefropatia diabtica, secundria DM tipo 2, seguida pela nefropatia hipertensiva, que muito comum

nos idosos.

Com o objectivo de saber em que estdio se encontra um doente renal crnico, deve fazer-se a

estimativa da TFG (mL/minuto/1,73m2), que funciona como factor de monitorizao da funo renal.

Para o efeito, pode-se usar a equao de Cockcroft-Gault, que incorpora nas suas variveis a

concentrao plasmtica da creatinina, a idade, o sexo e o peso. Desta forma, possvel classificar a

DRC nos seguintes estdios: estdio 0, em que o doente no tem sinais nem sintomas, a sua TFG

superior a 90 mL/minuto, mas existem factores de risco associados; o estdio 1 (com TFG superior ou

igual a 90 mL/minuto) e estdio 2 (com TFG entre 60 e 89 mL/minuto), nos quais o doente no tem

sintomas ou sinais relacionados com a reduo da TFG, mas apresenta leso renal evidenciada por
8
anormalidades imagiolgicas e/ou laboratoriais no sangue e/ou na urina; o estdio 3 (com TFG entre

30 e 59 mL/minuto) e o estdio 4 (com TFG entre 15 e 29 mL/minuto), que cursam com

manifestaes clnicas (anemia, fadiga e anorexia) e laboratoriais (alteraes hormonais)

proeminentes, embora a sintomatologia aparea, geralmente, apenas quando se atinge o estdio 4; e

por fim o estdio 5, com TFG inferior a 15 mL/minuto, no qual se atinge a DRCt, sendo necessrio

realizar teraputica de substituio renal (dilise ou transplante), pois caso contrrio o estado urmico,

causado pela acumulao de toxinas e pelos distrbios hidro-electrolticos, levar morte do doente.

Para alm da TFG, a quantificao da albuminria e/ou proteinria tambm pode ajudar a monitorizar

a progresso da doena, bem como a sua resposta ao tratamento, nomeadamente nas doenas

glomerulares crnicas. A albuminria e a proteinria devem ser em circunstncias normais, inferiores

a 30 mg/dia e 150mg/dia, respectivamente, sendo que uma proteinria acima dos 300 mg/dia torna-se

clinicamente relevante (8).

Com base nestas classificaes, uma perspectiva ideal de tratamento, para prevenir ou retardar a

evoluo da DRC, seria reduzir a proteinria na urina para valores inferiores a 500 mg/dia e o declnio

da TFG para menos de 1mL/minuto/ano, que ser a mdia de decrescimento devido idade. No

entanto, estes objectivos esto ainda longe de ser atingidos com as actuais teraputicas disponveis,

sendo por isso necessrio procurar alternativas eficazes (7).

9
Stress Oxidativo

O que ?

As clulas do organismo humano produzem constantemente SRO, seja como produtos finais do

metabolismo aerbio, a nvel das mitocndrias, seja por captao exgena a partir do meio extra-

celular, ou ainda como consequncia da resposta exposio a um agressor celular (9). Estas SRO,

apesar dos efeitos nefastos conhecidos, que abaixo so referenciados, realizam funes fundamentais

para as clulas, como por exemplo, a sinalizao de molculas ou a activao de leuccitos e

macrfagos para a defesa contra organismos invasores (10,11). No entanto, necessrio controlar a

produo de SRO, para assim permitir manter a homeostasia celular, existindo, para isso, um conjunto

de sistemas de defesa anti-oxidantes, constitudos por enzimas anti-oxidantes e anti-oxidantes

endgenos ou da dieta. Quando este equilbrio de foras sofre uma perturbao, ou porque se esto a

produzir mais SRO, ou porque os sistemas de defesa anti-oxidantes esto por alguma razo

debilitados, estamos perante SO. Consequentemente, as SRO ficam em condies de reagir rpida e

facilmente com o ADN, as protenas, os lpidos e os hidratos de carbono, podendo causar inflamao,

apoptose, fibrose e proliferao celular (10).

Nos organismos aerbios, o O2 o aceitador final de electres de uma cadeia complexa de reaces

que levam formao de fosfatos de alta energia, atravs da aco de uma enzima, a oxdase do

citocromo (12). Como resultado desta cadeia de reaces surge acumulao de SRO, sendo que a

primeira a ser produzida o anio superxido, por reduo do oxignio molecular com um electro.

Este, por sua vez, pode dar origem ao perxido de hidrognio na presena da dismutase do superxido

(DSO). Depois, em condies normais, o perxido de hidrognio poder ser reduzido a gua e a O2

pela catlase ou pela peroxdase do glutatio. No entanto, se o perxido de hidrognio estiver na

presena de metais de transio livres, como o cobre ou o ferro, ou em presena de quantidades

excessivas de superxido surge a formao de radicais hidroxilos (-OH), que so as SRO mais

citotxicas conhecidas, e que podem provocar peroxidao da membrana lipdica ou originar aldedos

reactivos, bem como causar morte celular. H ainda uma outra fonte importante de SRO, in vivo, que

10
o complexo enzimtico do qual faz parte a nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase

(NADPH oxdase), considerada, por alguns autores, como a fonte principal de SRO no sistema

cardiovascular. A sua isoforma, a Nephrox, por sua vez a principal produtora de SRO nas clulas

epiteliais tubulares do rim (10).

Sistemas de defesa anti-oxidantes

O organismo humano tem diferentes sistemas de defesa anti-oxidantes, que so dirigidos contra as

SRO, que esto constantemente a ser produzidas e que podem provocar leso celular, a menos que

sejam neutralizadas ou eliminadas. Estes sistemas de defesa tm, por isso, o objectivo ltimo de

manter a homeostasia em termos de equilbrio oxi-reduo.

Desta defesa anti-oxidante fazem parte mltiplos sistemas enzimticos e no enzimticos, que levam

eliminao das SRO, nomeadamente do perxido de hidrognio. Estes sistemas esto agrupados em

trs grupos principais: enzimas anti-oxidantes, antioxidantes de quebra de cadeia e protenas de

ligao a metais de transio.

Enzimas anti-oxidantes: catalisam a reaco de destruio das SRO. Destacam-se a Catlase, que

catalisa o perxido de hidrognio e que, apesar de no ser essencial para a sobrevivncia, intervm na

aquisio de tolerncia ao Stress Oxidativo; a Peroxdase do Glutatio, que tambm catalisa o

perxido de hidrognio atravs da doao de um H+ pelo glutatio, e que protege as clulas contra a

peroxidao lipdica; e ainda a Dismutase do Superxido, que catalisa a converso do superxido em

perxido de hidrognio e O2, prevenindo a leso celular provocada pela acumulao deste anio

altamente reactivo (12).

Anti-oxidantes de quebra de cadeia: so poderosos doadores de electres que reagem

preferencialmente com radicais livres, antes destes danificarem biomolculas fundamentais. Os mais

referenciados so: a vitamina E, que um anti-oxidante lipoflico, cuja forma mais abundante no

nosso organismo o -tocoferol, que protege a membrana lipdica das clulas contra oxidantes,
11
podendo ser regenerada aps reaco com outros anti-oxidantes; a vitamina C, um anti-oxidante

hidroflico, que funciona como varredor de radicais livres, podendo tambm regenerar outras

molculas anti-oxidantes; os carotenos, como o - e -carotenos que previnem a peroxidao lipdica,

eliminando o oxignio simples; os flavenides, componentes polifenlicos encontrados em plantas,

com aco anti-oxidante, anti-inflamatria e antiviral, que so quelantes de metais e neutralizadores de

radicais livres; e o Glutatio, um tripeptdeo que contm cistena, e que o anti-oxidante produzido

em maior abundncia pelo organismo, sendo responsvel pela transferncia de equivalentes redutores

(12).

Protenas de ligao a metais de transio: so metaloprotenas que intervm na homeostase dos

metais e previnem a ligao de metais de transio, como o cobre e o ferro, com SRO, evitando a

formao de novas SRO ainda mais reactivas. Destacam-se a ceruloplasmina, a albumina, a

transferrina e a lactoferrina (12).

Apesar de muitos dos sistemas referidos serem considerados ubiquitrios, a sua expresso tem

diferentes nveis, que variam de tecido para tecido. A ttulo de exemplo, pode referir-se que as clulas

medulares do rim toleram muito melhor o SO, quando comparadas com outros tipos de clulas, porque

os nveis constitucionais de enzimas anti-oxidantes so muito superiores (11).

Biomarcadores de Stress Oxidativo

Para o estudo da relao do SO com a etiologia de diferentes doenas, torna-se necessrio identificar a

sua presena in vivo. Apesar da identificao e quantificao directa das SRO ser a forma lgica de

analisar a presena de SO, tal no praticvel, porque as SRO tm semi-vidas biolgicas muito curtas

e concentraes muito baixas. Por isso, opta-se pela anlise de produtos finais da oxidao, que so

mais estveis e que, portanto, podem ser usados como biomarcadores (ver tabela II), uma vez que

correspondem ao resultado da aco do SO sobre biomolculas importantes, como protenas, lpidos,

12
ADN e hidratos de carbono (4). Destes biomarcadores, os mais usados so o malondialdedo, os

isoprostanos-F2, as LDL oxidadas e as protenas carboniladas.

13
Stress Oxidativo na Doena Renal Crnica

Leso Renal pelo Stress Oxidativo

O SO est presente em diferentes patologias, que podem contribuir para o aparecimento e/ou

agravamento das DRC, como so o caso da DM, da HTA e da insuficincia cardaca congestiva (ver

figura 1). Assim, tal como refere Futrakul et al. (13), pensa-se que o SO associado a essas patologias,

poder estar implicado na patognese das DRC, condicionando leso celular permanente a nvel renal,

atravs de uma resposta celular constituda pelo aumento da libertao de substncias vasoconstritoras,

como a angiotensina II, a endotelina e o tromboxano A2, e pela neutralizao do xido ntrico (NO),

um conhecido vasodilatador. A angiotensina II simultaneamente responsvel pela activao e/ou

pela regulao positiva da produo de NADPH oxdase atravs da activao dos receptores para a

angiotensina I (10), contribuindo desta forma para a perpetuao deste mecanismo. Em consequncia,

gera-se uma alterao hemodinmica, com vasoconstrio predominante da arterola eferente,

aumentando a presso hidrosttica intraglomerular e reduzindo o fluxo capilar peritubular (13).

A reduo exagerada do fluxo capilar peritubular, resultante desta alterao hemodinmica, provoca

ento isquemia e aumento da produo de SRO e do factor nuclear kappa-B, o qual leva a regulao

positiva da expresso de genes pr-inflamatrios. Tudo isto induz isquemia e subsequente fibrose no

compartimento tbulo-intersticial, comprometendo a funo renal, por leso dos nefrnios (13).

Das patologias que podem provocar ou agravar as DRC, as mais frequentes so a DM e a HTA.

DM: diferentes estudos tm apresentado evidncias do envolvimento do SO nas complicaes

resultantes da DM. A hiperglicemia, que est associada a esta patologia, parece ser responsvel pela

produo aumentada de SRO e pela atenuao dos mecanismos de defesa anti-oxidantes (14,15).

Desta forma, o SO parece contribuir para o aparecimento de nefropatia diabtica, e consequentemente

de DRC, atravs da activao da cnase de protenas activada por agentes mitognicos (MAPK), da

protena cnase C (PKC) e tambm da formao de produtos finais de glicao avanada. Para alm

disso, num estudo realizado com a ajuda de um marcador fluorescente (o diacetato de 2,7-

14
diclorofluorescena) foi possvel verificar a presena de SRO, atravs da identificao dos seus

metabolitos finais de oxidao (como o caso dos lpidos peroxidados), a nvel dos glomrulos renais

de ratos nas fases iniciais de doena diabtica, confirmando o envolvimento primrio do SO nas

complicaes renais resultantes desta patologia (16).

HTA: apesar de vrios estudos demonstrarem que o SO est presente na patognese e manuteno da

HTA, poucos evidenciaram o efeito da HTA na produo de SO. Este facto deve-se talvez grande

dificuldade de conseguir isolar o factor HTA, dos restantes factores, humorais e hormonais. Para

ultrapassar esta dificuldade foi criado um modelo animal em ratos, tendo sido provocada uma

coartao da aorta abdominal acima do nvel das artrias renais, possibilitando, desta forma, estudar os

tecidos que estavam sujeitos a presses arteriais elevadas (acima da coartao), comparando-os com os

tecidos da zona sujeita a presses arteriais normais (abaixo da coartao), que serviam como controlo.

Os resultados demonstraram forte evidncia de SO na zona acima da coartao, com inactivao do

NO por SRO. Em estudos posteriores, pelo mesmo autor, foi encontrada, acima da coartao, uma

regulao positiva da produo de NADPH oxdase, produtora de SRO, que pode ser provocada,

eventualmente, pela angiotensina II, como referido acima (10). Estas alteraes podero, pelos

mecanismos acima referidos, participar na patognese da DRC com origem na HTA.

Implicaes fisiopatolgicas do Stress Oxidativo na Doena Renal Crnica

Nas DRC, o SO pode, por sua vez, estar envolvido em mecanismos celulares implicados na

aterosclerose, na HTA, em algumas patologias cardacas, neurolgicas e musculares, bem como em

outras patologias que tenham componente inflamatria. O SO, associado s DRC, parece tambm

condicionar um risco acrescido de DCV (ver figura I), uma vez que pode participar em mecanismos de

leso celular de outros factores de risco de DCV.

O estado urmico, presente nos estdios mais avanados de DRC, cursa com: presena de grande

quantidade de SRO, tal como o anio superxido e os aldedos reactivos (resultantes da diminuio do

15
catabolismo renal e aumento da sua produo pela via de activao de clulas fagocticas); aumento da

quantidade de protenas com grupos tiol oxidados (como o glutatio, que desta forma perde a sua

funo anti-oxidante); aumento dos produtos resultantes da peroxidao lipdica e consequente

aparecimento de anti-corpos anti-LDL oxdada; protena C reactiva (PCR) e citocinas aumentadas;

anemia (por diminuio da semi-vida eritrocitria); entre outros. Para alm disto, a hemodilise,

realizada nos doentes com DRCt, contribui tambm para o SO, visto que: remove vitaminas

hidrossolveis, debilitando a defesa anti-oxidante; diminui ainda mais a quantidade de protenas

plasmticas, com grupos tiol reduzidos, e de peroxdase do glutatio (4); aumenta a formao de SRO

devido exposio dos leuccitos s membranas de hemodilise. Deve-se ainda realar, que apesar da

hemodilise remover tambm SRO, esta aco desprezvel quando comparada com os efeitos pr-

oxidantes que esta pode provocar (2).

Percebe-se, desta forma, que o SO resultante dos estados urmicos possa ento estar, possivelmente,

implicado na etiologia de diferentes condies patolgicas, que podem ser ou no factores de risco de

DCV.

Inflamao: parece estar na base de diferentes tipos de patologias, apresentando uma estreita inter-

relao com o SO, de tal forma que este pode provocar inflamao e vice-versa (10). O SO, por

intermdio das SRO, provoca activao de um factor de transcrio, o factor nuclear kappa-B, que

leva: ao aumento da produo de citocnas pr-inflamatrias e de protenas plasmticas de inflamao

aguda, como a PCR; quimiotaxia; e produo de molculas de adeso celular, contribuindo, desta

forma, para a inflamao (1). Simultaneamente, a inflamao produz novas SRO por aco dos

leuccitos e moncitos (10), libertando tambm grandes quantidades de enzima mieloperoxdase, que

regula a disponibilidade vascular de NO, uma vez que pode funcionar como NO oxdase (1). A

inflamao e o SO esto, por isso, envolvidos num ciclo vicioso que contribui para diferentes

complicaes das DRC (10). Vrios estudos recentes tm demonstrado a relao entre o aumento da

inflamao, a hipoalbuminemia e o SO nos doentes em hemodilise, nos quais 30-50% tm evidncia

serolgica dessa inflamao. Os nveis plasmticos de citocinas pr-inflamatrias, nomeadamente a

16
IL-6, e a PCR parecem ser dos factores preditores de risco de evento cardiovascular mais fiveis,

ultrapassando o valor prognstico dos nveis de LDL-colesterol (4).

Aterosclerose: diferentes factores parecem predispor para o desenvolvimento de doena

aterosclertica, como por exemplo, a hipercolesterolemia, a DM, o consumo de tabaco e a DRC. No

caso especfico das DRC, o SO parece ser um fenmeno biolgico generalizado, que contribui para a

patognese da doena aterosclertica. Steinberg et al. avanou a hiptese de as LDL, quando oxidadas

aumentarem de forma marcada o seu potencial aterognico, ligando-se a receptores nos moncitos, e

induzindo a transformao destes em clulas espumosas, o que constitui um dos primeiros passos no

processo aterosclertico. Para alm disso, o SO, atravs das SRO, estimula a proliferao e a migrao

de clulas musculares lisas da parede vascular; potencia a produo de citocinas pr-inflamatrias (IL-

6) e PCR, por regulao positiva da transcrio; activa diferentes metaloproteinases da matriz celular,

conferindo instabilidade ou mesmo ruptura da placa aterosclertica; e causa diminuio do NO livre,

ao mesmo tempo que por reaco com o anio superxido origina o peroxinitrito, que altamente

txico para a parede vascular (1).

HTA: a aco do SO na patognese da HTA, parece ocorrer na presena de peroxidao lipdica, de

inactivao e diminuio das concentraes basais de NO por SRO, de nitrao proteica e de produo

de isoprostanos vasoconstritores por oxidao do cido araquidnico (10). Tal como referido, a

inactivao do NO ocorre por aco das SRO, impedindo a ocorrncia de um conjunto de aces

fundamentais a nvel renal, tais como a preveno da reabsoro tubular de sdio (Na), a nvel da

poro espessa ascendente da ansa de Henle, e a atenuao do mecanismo de retro-activao tbulo-

glomerular. Consequentemente, esta inactivao do NO leva a reabsoro excessiva de Na e ao

aumento da taxa de filtrao glomerular, respectivamente, contribuindo para a HTA (17).

Patologia Cardaca: o SO associado DRC parece provocar remodelao da estrutura cardaca, com

hipertrofia ventricular esquerda, fibrose miocrdica, hipertrofia dos cardiomicitos e espessamento das

artrias intramiocrdicas. Mais uma vez, o aumento da actividade e/ou da expresso da NADPH

oxdase, por intermdio da angiotensina II, mostra-se como o passo inicial para desencadear estas

17
alteraes (18). Para alm disso, como j vimos, o SO favorece a ocorrncia de fenmenos

inflamatrios que cursam com a elevao da PCR, a qual pode reduzir a contractilidade cardaca,

atravs dos efeitos que exerce a nvel das clulas endoteliais cardacas (1).

Patologia Neurolgica: as neuropatias centrais e perifricas so complicaes conhecidas dos

estdios avanados das DRC. O facto de neste tipo de tecidos haver uma grande quantidade de cidos

gordos poli-insaturados, torna-os particularmente susceptveis oxidao pelas SRO. Para alm disso,

as SRO causam excitotoxicidade, levando ao aumento do clcio intracelular; activao neuronal da

sntase do NO; formao e acumulao de nitrotirosina (produto final da interaco SRO-NO-

tirosina); nitrao proteica; leso mitocondrial; e leso e/ou morte celular (10). , tambm,

frequentemente referida a existncia de uma encefalopatia urmica, associada s DRC, a qual provoca

disfuno cerebral com diversos tipos de manifestaes neurolgicas e psiquitricas (19).

Patologia Muscular: a fraqueza muscular e a diminuio da capacidade de exerccio fsico so

queixas frequentes dos doentes em estado urmico. Isto deve-se leso oxidativa que ocorre a nvel

das protenas e lpidos que constituem o msculo esqueltico. No caso dos doentes com DRCt que se

encontram a fazer hemodilise, os nveis de SO so ainda mais elevados, parecendo intervir de forma

activa na patognese da miopatia esqueltica (20).

18
Teraputicas anti-oxidantes com potencial relevncia na Doena Renal Crnica

O SO parece, tal como j foi referido, estar na base de diferentes tipos de patologias, nomeadamente

das crnicas. Ser, portanto, lgico pensar que a teraputica anti-oxidante poder ser uma contribuio

importante para o controlo e o tratamento destas, principalmente no que s DRC diz respeito. Como

seria de esperar, grande parte dos estudos, realizados sobre a eficcia das teraputicas anti-oxidantes,

centram-se na aco destas sobre os diferentes factores de risco de DCV em que o SO est

potencialmente implicado. No entanto, os mecanismos de aco e a eficcia destas teraputicas esto

na maior parte dos casos pouco estudados, no s porque a aco anti-oxidante de algumas substncias

s foi descoberta recentemente, mas tambm porque difcil isolar essa mesma aco in vivo, devido

s complexas interaces existentes entre diferentes anti-oxidantes.

Assim, diferentes tipos de teraputicas anti-oxidantes foram, e continuam a ser, alvo de estudo, quer

em modelos animais quer no Homem, com o intuito de demonstrar o benefcio destas na reduo do

SO, e do consequente risco cardiovascular das pessoas com DRC.

Teraputicas testadas em modelos animais

Vitamina E: um estudo testou, durante 12 semanas, a aco teraputica de 3000 UI/Kg peso

corporal/semana de -tocoferol em 28 ratos com DRC, aps nefrectomia parcial. Os resultados

mostraram a preveno da desregulao da relao cardiomicitos/capilares e da fibrose miocrdica,

por provvel controlo do SO (18). Um outro estudo avaliou o efeito, em ratos com nefrectomia parcial,

de uma alimentao com reforo anti-oxidante de vitamina E com 5000 UI/Kg de comida,

comparativamente a uma alimentao vulgar, com quantidade normal de vitamina E, 40 UI/Kg de

comida. Os resultados mostraram que nos ratos que foram alimentados com alta dose de vitamina E,

houve melhoria da HTA associada DRC e aumento da produo vascular de NO (21).

Lazaroide: um amino-esteride com aco anti-oxidante, que foi usado juntamente com o captopril

em ratos com DRC, induzida por nefrectomia parcial. Passadas 6 semanas, foi analisada por Western-
19
blotting a presena e a distribuio de nitrotirosina no crebro dos ratos e foi demonstrada uma

melhoria nos nveis de SO, por medio do melondialdedo plasmtico, bem como uma diminuio

nos nveis de nitrotirosina no crebro, nos ratos que realizaram teraputica (19).

Teraputicas testadas no Homem

Vitamina E: muitos estudos realizados com vitamina E em doses iguais ou inferiores a 400 UI/dia no

mostraram qualquer efeito no risco cardiovascular. Contudo, doses de 800 UI/dia revelaram nos

estudos CHAOS e SPACE diminuio dos eventos cardiovasculares (17), mas sem alterao da

mortalidade final. Recentemente foi demonstrado que o -tocoferol nos doentes em dilise poder ter

maior eficcia na reduo dos nveis da PCR na inflamao, quando comparado com o -tocoferol (1).

Num outro estudo, o uso de 800 UI/dia durante 8 semanas, demonstrou aumentar a disponibilidade de

NO em doentes com DRC, mas sem provocar alterao significativa nos nveis do biomarcador de SO

usado, o isoprostano-F2 (22).

Vitamina C: apesar de haver diferentes resultados nos estudos, parece que a vitamina C quando usada

no tratamento de doentes hipertensos pode contribuir para reduzir os valores da presso arterial (17).

Contudo, necessrio ateno no seu uso, uma vez que se administrada em concentraes elevadas,

juntamente com altos nveis de ferro pode levar a converso do io frrico ao seu estado ferroso,

favorecendo a formao do radical hidroxilo, altamente reactivo (23).

Vitamina E + C: a vitamina C muitas vezes associada vitamina E, uma vez que quando

combinadas parecem ser mais efectivas no ataque aos radicais livres nas membranas lipdicas e no

citoplasma. Um estudo em 15 doentes com sndrome nefrtico idioptico e em 9 com DRC, usou

teraputica com um inibidor da enzima de converso da angiotensina ou bloqueador do receptor da

angiotensina II, associado a um bloqueador do canal de clcio e agente antiplaquetrio,

complementada com a administrao diria de 800 UI de vitamina E e de 1000-3000 mg de vitamina

C, tendo demonstrado correco do desajuste hemodinmico provocado pelo SO (ver supra), e

melhoria da funo renal (13).

20
N-acetilcistena: um estudo com doentes em hemodilise demonstrou que o tratamento com um tiol,

contendo o anti-oxidante N-acetilcistena, reduziu o nmero de eventos cardiovasculares

comparativamente com o grupo placebo, mas no alterou a mortalidade total (24).

Vitamina E + Pravastatina + teraputica para homocisteinemia: esta estratgia teraputica anti-

oxidante foi usada num estudo (ATIC) com 93 doentes, com DRC em estdios de 2 a 4 e com presso

arterial controlada, durante dois anos. Os resultados revelaram diminuio dos eventos

cardiovasculares, dos nveis da LDL oxidada (biomarcador de SO) e da albumina urinria, sem

modificao da TFG (25).

Membranas biolgicas para hemodilise com vitamina E (-tocoferol): diferentes estudos

demonstram que as membranas de hemodilise revestidas com vitamina E (Excebrane) permitem

obter melhorias nos nveis de vitamina E sricos, de viscosidade eritrocitria, de disfuno endotelial e

dos biomarcadores do SO, quando comparados com os doentes tratados com membranas tradicionais

(24). Um outro estudo, em 17 doentes com DRCt, que fizeram hemodilise com este tipo de

membranas durante 10 semanas, revelou que os nveis de activao de leuccitos durante a

hemodilise diminuram, bem como os nveis de SRO, por anlise do biomarcador melondialdedo

plasmtico. Alm disso, os nveis de glutatio eritrocitrio aumentaram. Contudo, convm realar que

a concentrao total de anti-oxidantes plasmticos parece ter diminudo de igual forma para os dois

tipos de membranas, quer tradicionais quer Excebrane, durante a hemodilise. Isto pode ser

explicado pelo facto do -tocoferol lipossolvel reagir com o cido ascrbico hidrossolvel, pelo

menos in vitro, levando ao consumo deste ltimo e, consequente diminuio da concentrao total de

anti-oxidantes (26).

21
Uma teraputica para o futuro?

Muitos estudos demonstram a eficcia das teraputicas anti-oxidantes, nomeadamente da vitamina E

(-tocoferol), nos doentes com estdios avanados de DRC, atravs da diminuio da presso arterial e

da quantidade de biomarcadores do SO. Apesar disto, estes mesmos estudos revelam que estas

terapeuticas parecem no ter repercusso ao nvel da mortalidade total. Para alm disso, h alguns

estudos que no comprovam a eficcia destas teraputicas na populao em geral, no sendo por isso

recomendadas para preveno cardiovascular primria nem secundria (1). Outros ainda defendem que

as teraputicas anti-oxidantes no devem ser indicadas para uso rotineiro nos doentes urmicos sem

estudos mais exaustivos, enquanto que outros autores concluem que no h qualquer tipo de benefcio

na aplicao destas teraputicas (1,4). Constata-se, por isso, que h uma certa falta de consenso sobre

este tema, o que torna incerta a eficcia real e a fiabilidade da aplicao de teraputicas anti-oxidantes

na DRC.

Existem algumas explicaes possveis para o facto de alguns estudos no mostrarem eficcia: 1) a

teraputica anti-oxidante usada numa fase tardia, em que j ocorreu leso molecular e/ou morte

celular; 2) ainda no est claro, quais os anti-oxidantes e respectivas doses a usar, fazendo com que

muitas vezes se usem doses subteraputicas; 3) alguns indivduos podem reagir de forma paradoxal

teraputica, exacerbando as suas patologias (20); 4) concentraes elevadas de anti-oxidantes podem

comprometer o balano delicado entre oxidantes/anti-oxidantes, fazendo com que estes possam, eles

prprios, favorecer a oxidao; 5) alguns anti-oxidantes s actuam na presena de outros anti-

oxidantes; 6) os estudos usam amostras pequenas e um perodo curto de tratamento (23).

Por fim, necessrio pensar que as teraputicas anti-oxidantes no devem ser vistas como a

teraputica principal do indivduo, mas sim como parte de uma teraputica multifacetada, que

contempla no s as teraputicas etiolgicas da DRC, mas tambm factores de progresso, factores de

risco de DCV e fontes produtoras de SRO (controlo da hiperglicemia, da HTA, da dislipidemia, das

infeces, da uremia, entre outros).

22
Concluso

O SO encontra-se aparentemente relacionado com a patognese das DRC, mas, tambm, com

diferentes estados patolgicos que advm destas, muitos dos quais so eles prprios factores de risco

para DCV. Apesar de ser considerado um factor de risco no tradicional para DCV, o SO parece

desempenhar um papel relevante e preditivo no risco de DCV causado pelas DRC, sendo, por isso,

cada vez mais, alvo de estudos cientficos com vista a esclarecer a sua origem e os seus mecanismos

de aco, e, ainda, a potencial aplicabilidade de teraputicas anti-oxidantes. Embora existam estudos,

quer em modelos animais, quer no Homem, que sugerem a aco benfica destas teraputicas na

reduo do nmero de eventos cardiovasculares, mantm-se ainda bastantes dvidas quanto sua

fiabilidade e eficcia. Assim, parece evidente a necessidade de realizar estudos ainda mais detalhados

sobre esta problemtica, que explicitem os mecanismos de aco do SO e que indiquem as teraputicas

anti-oxidantes realmente eficazes.

23
Referncias

1. Himmelfarb J. Linking Oxidative Stress and Inflammation in Kidney Disease: Which is the

Chicken and Which is the Egg?. Semin Dial 2004; 17:449-54.

2. Kitiyakara C, Gonin J, Massy Z, Wilcox CS. Non-traditional cardiovascular disease risk

factors in end-stage renal disease: oxidate stress and hyperhomocysteinemia. Curr Opin

Nephrol Hypertens 2000; 9:477-87.

3. Canziani MEF. Doenas Cardiovasculares na Doena Renal Crnica. J Bras Nefrol 2004; 26

(3 Suppl 1):20-1.

4. Jonathan Himmelfarb J, Hakim RM. Oxidative stress in uremia. Curr Opin Nephrol Hypertens

2003; 12:593-598.

5. Montesa MJP, Rico MAR, Salguero MAS, Maicas IT, Muoz MCT, Tormo GS, Garca IJ,

Carrasco AM. Study of oxidative stress in advanced kidney disease. Nefrologia 2009; 29:464-

73.

6. National Institutes of Health, Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. United States

Renal Data System, Annual Data Report. Bethesda, MD;2009.

7. Jaber BL, Madias NE. Progression of chronic kidney disease: Can it be prevented or arrested?.

Am J Med 2005;118: 1323-30.

8. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J.

Harrisons Principles of Internal Medicine.17th ed. United States of America: The McGraw-

Hill Companies;2007.

9. Martindale JL, Holbrook NJ. Cellular Response to Oxidative Stress: Signaling for Suicide and

Survival. J Cell Physiol 2002; 192:1-15.

24
10. Vaziri ND. Roles of oxidative stress and antioxidant therapy in chronic kidney disease and

hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004; 13:93-9.

11. Kltz D. Molecular and evolutionary basis of the cellular stress response. Annu Rev Physiol

2005; 67:225-57.

12. Rojkind M, Domnguez-Rosales JA, Nieto N, Greenwel P. Role of hydrogen peroxide and

oxidative stress in healing responses. Cell Mol Life Sci 2002; 59:1872-91.

13. Futrakul N, Tosukhowong P, Valyapongpichit Y, Tipprukmas N, Futrakul P, Patumraj S.

Oxidative Stress and Hemodynamic Maladjustment in Chronic Renal Disease: a therapeutic

implication. Ren Fail 2002; 24:433-45.

14. Ha H, Kim KH. Pathogenesis of diabetic nephropathy: the role of oxidative stress and protein

kinase C. Diabetes Res Clin Pract 1999; 45:147-51.

15. Baynes JW, Thorpe SR. Role of Oxidative Stress in Diabetic Complications. A New

Perspective on an Old Paradigm. Diabetes 1999; 48:1-9.

16. Koya D, Yashi K, Kitada M, Kashiwagi A, Kikkawa R, Haneda M. Effects of Antioxidants in

Diabetes-Induced Oxidative Stress in the Glomeruli of Diabetic Rats. J Am Soc Nephrol 2003;

14 (8 Suppl 3):250-3.

17. Manning RD, Meng JNTS. Oxidative Stress and Antioxidant Treatment in Hypertension and

the Associated Renal Damage. Am J Nephrol 2005; 25:311-17.

18. Amann K, Johannes T, Buzello M, Kuhlmann A, Gross ML, Adamczak M, Buzello M, Ritz E.

Effect of antioxidant therapy with dl--tocopherol on cardiovascular structure in experimental

renal failure. Kidney Int 2002; 62:877-84.

19. Deng G, Vaziri ND, Jabbari B, Ni Z, Yan XX. Increased Tyrosine Nitration of the Brain in

Chronic Renal Insufficiency: Reversal by Antioxidant Therapy and Angiotensin-Converting

Enzyme Inhibition. J Am Soc Nephrol 2001; 12:1892-9.

25
20. Dalle-Donne I, Giustarini D, Colombo R, Rossi R,Milzani A. Protein carbonylation in human

diseases. Trends Mol Med 2003; 9:169-76.

21. Vaziri ND, Ni Z, Oveisi F, Liang K, Pandian R. Enhanced Nitric Oxide Inactivation and

Protein Nitration by Reactive Oxygen Species in Renal Insufficiency. Hypertension 2002;

39:135-41.

22. Saran R, Novak JE, Desai A, Abdulhayoglu E, Warren JS, Bustami R, Handelman GJ,

Barbato D, Weitzel W, DAlecy LG, Rajagopalan S. Impact of vitamin E on plasma

asymmetric dimethylarginine (ADMA) in chronic kidney disease (CKD): a pilot study.

Nephrol Dial Transplant 2003; 18:2415-20.

23. Kamgar M, Zaldivar F, Vaziri ND, Pahl MV. Antioxidant Therapy Does Not Ameliorate

Oxidative Stress and Inflammation in Patients With End-Stage Renal Disease. J Natl Med

Assoc 2009; 101:336-44.

24. Gordon CA, Himmelfarb J. Antioxidant Therapy in Uremia: Evidence-Based Medicine?.

Semin Dial 2004; 17:327-32.

25. Nanayakkara PWB, van Guldener C, ter Wee PM, Peter G. Scheffer PG, van Ittersum FJ,

Twisk JW, Teerlink T, van Dorp W, Stehouwer CDA. Effect of a Treatment Strategy

Consisting of Pravastatin, Vitamin E, and Homocysteine Lowering on Carotid Intima-Media

Thickness, Endothelial Function, and Renal Function in Patients With Mild to Moderate

Chronic Kidney Disease. Arch Intern Med 2007; 167:1262-70.

26. MaCginley R, Westhuyzen J, Saltissi D, Morgan C, Healy H, Thirlwell GK, Disney APS.

Evaluation of a Novel Vitamin E Coated Cellulosic Membrane Hollow Fiber Dialyzer.

ASAIO J 2001; 47:66-73.

26
Tabelas e Figuras

Tabela I: Factores de risco cardiovasculares nos doentes com Doenas Renais Crnicas (DRC).

Factores de risco tradicionais Factores de risco no tradicionais

Hipertenso Arterial Taxa de filtrao glomerular diminuda
Diabetes Mellitus Proteinria
Resistncia insulina Actividade do Sistema Renina-
Tabaco Angiotensina
Dislipidemia Sobrecarga do volume extra-celular
Estilo de vida sedentrio Metabolismo de clcio e fsforo anormal
Sexo masculino Anemia
Hipertrofia ventricular esquerda Desnutrio
Inflamao
Infeco
Disfuno endotelial
Calcificao vascular
Factores trombognicos
Stress oxidativo
Hiperhomocisteinemia
Toxinas urmicas

27
Tabela II: Biomarcadores do Stress Oxidativo.

Biomolculas Produtos Finais de Oxidao

Malondialdedo

LDL oxidadas
Lpidos
Isoprostanos-F2

Produtos finais de lipoxidao avanada

Aldedos reactivos
Carbohidratos
Produtos finais de glicosilao

Protenas carboniladas

Grupos tiol oxidados

Produtos de oxidao proteica avanada

Protenas/Aminocidos
Cistina

Homocistina

Iso-aspartato

ADN 8-hidroxiguanina

(Adaptado de Himmelfarb J et al. e de Vaziri ND et al.).

28
Figura I: Fisiopatologia do Stress Oxidativo no mbito da Doena Renal Crnica. Diferentes condies

patolgicas podem originar Stress Oxidativo, e atravs deste, intervir na patognese da Doena Renal

Crnica. Esta, por sua vez, tambm uma fonte importante de Stress Oxidativo, condicionando um

aumento significativo do risco de ocorrncia de doena cardiovascular nos doentes renais crnicos. HTA

Hipertenso arterial; DM Diabetes Mellitus; Na Sdio; DRC Doena Renal Crnica; DCV

Doena Cardiovascular; - aumento; - diminuio.

29