PSICOANALTICA DEL DIAGNSTICO

Concepcin psicoanaltica del diagnstico

Por la vertiente psicoanaltica, los criterios reseados esquemticamente por S. Freud,
sentaron los lineamientos dinmicos que sustentan el diagnstico de orientacin
psicoanaltica, lo que actualmente permite diagnosticar las neurosis sintomticas,
trastornos de carcter, perversiones, psicosis, etctera.
Freud (1908, 1931) y Abraham (1921, 1925) iniciaron una nosologa psicoanaltica que
relacionaba cuadros clnicos con las etapas de desarrollo psicosexual (motivaciones
instintivas, libidinales y agresivas) a travs de los mecanismos de fijacin-regresin.
Fenichel, posteriormente incorporando los hallazgos de W. Reich, propuso una
clasificacin caractereolgica que combinaba aspectos dinmicos y estructurales, siendo
la clasificacin que cuenta con la general aceptacin de la teora psicoanaltica actual
(Prenlinger et al., 1964, en Kernberg, 1989): neurosis traumticas, psiconeurosis:
histeria de angustia, histeria de conversin, neurosis obsesiva, conversiones,
pregenitales, perversiones y neurosis impulsivas, depresin y mana, esquizofrenia, y
todo el captulo de los trastornos del Carcter: esquizoide, oral, anal, uretral, fbico o
histricos.
Sin embargo, el diagnstico psicoanaltico no se ha desarrollado como un sistema
nosolgico homogneo que permita establecer una coherencia en los criterios y la
capacidad de contrastarlos, esto debido a lo heterogneo de las distintas concepciones
dentro del modelo psicoanaltico (psicologa de los impulsos, modelo estructural,
psicologa del s-mismo) como tambin por el hecho de que, en general, ste es un
modelo que no considera a las manifestaciones externas como signos unvocos, sino que
enfatiza la aprehensin de lo dinmico-estructural subyacente en el individuo. En tal
sentido cabe mencionar los esfuerzos de Otto Kernberg por zanjar las diferencias entre
los modernos sistemas nosolgicos psiquitricos y los postulados dinmico-
estructurales del psicoanlisis en lo que se ha llamado el Diagnstico Estructural.
El psicoanlisis se desarroll construyendo modelos explicativos de la conducta. De esta
manera, desde esta perspectiva diagnstica, los sntomas se equiparan a contenidos
manifiestos, que pueden interpretarse de distinta manera segn el funcionamiento
estructural del individuo; es as como una fobia puede ser entendida como una
enfermedad (neurosis sintomtica) en una estructura psquica sana o normal, o puede
ser un sntoma indicativo de una descompensacin funcional en una estructura neurtica
de carcter. Por tanto, la presencia de sntomas, desde esta perspectiva, no es indicio
unvoco de normalidad o anormalidad, localizndose el nfasis en la significacin de las
manifestaciones en relacin a la estructura psquica ms que en las manifestaciones
mismas (pudiendo darse procesos mrbidos con o sin sntomas). Es as como lo
aparente o lo manifiesto, criterio central tcito tanto en la posologa psiquitrica
como en la perspectiva conductista, adquiere valores relativos desde esta perspectiva.
En lneas generales, podra decirse que en base al concepto de desarrollo psicosexual y
las fijaciones que podran configurar al individuo en tal proceso, se postula un continuo
representado en un extremo por la salud, y que transcurre hacia la patologa por las
neurosis sintomticas, las neurosis de carcter, los trastornos limtrofes de personalidad
y la psicosis. Esta visin de continuo contrasta con la perspectiva Kraepeliana de
entidades clnicas independientes, con suposicin de etiologas independientes,
caracterstica en la nosologa psiquitrica.
Uno de los primeros criterios diagnsticos que fue utilizado por el psicoanlisis es el
criterio de analizabilidad. Segn este criterio, se distinguan las neurosis, en las cuales
se desplegaba la transferencia en la relacin con el analista (por lo tanto analizables) y
las neurosis narcisistas o psicosis, en las que no se desplegaba la transferencia (por lo
tanto no analizables). Este criterio ha cambiado a la par que la teora y la tcnica
psicoanalticas, distinguindose en la actualidad transferencias neurticas, narcisistas,
perversas, limtrofes y psicticas. Pero ms all de estos cambio, el criterio que se ha
mantenido es que la accin diagnstica est ligada a la determinacin de la accin
teraputica.
Para su formulacin, el diagnstico dinmico depende en mayor medida de la prctica y
los conocimientos tcnicos de quien diagnostica, o sea, las variables que intervienen en
el proceso son ms complejas en contraste con el diagnstico nosolgico, en el cual se
pretende simplificar la operacin diagnstica, para hacerla ms expedita, asequible y
uniforme.

Criterios y Clasificaciones Diagnsticas en Psicoanlisis

El panorama general refleja la existencia de una gran variedad de criterios y
clasificaciones que varan entre las distintas escuelas y autores existentes en la
orientacin psicoanaltica. Es un espectro muy rico clnicamente, donde se percibe la
dinmica de evolucin y maduracin en la comprensin y utilizacin del modelo terico
clsico del psicoanlisis, pero a la vez refleja una carencia en la sistematizacin y
utilizacin unvoca del vocabulario, criterios y clasificaciones psicopatolgicos. Sin
embargo, en la revisin de los trabajos de ciertos autores modernos (Kernberg, Kohut,
Hernndez Espinoza, Ruiz Ogare, Rudio Snchez, etc.) se nota un esfuerzo hacia lo
sinttico y contrastable, no slo entre las distintas perspectivas psicoanalticas, sino
tambin en relacin a otras aproximaciones tericas hacia lo psicopatolgico.
Los siguientes son algunos criterios y clasificaciones que no agotan la variedad de
perspectivas que sobre el tema existe en la literatura psicoanaltica, pero que - a nuestro
juicio - resultan adecuadas muestras de los aportes que de esta vertiente terica han
surgido.

En el diagnstico dinmico se intenta conocer:

a.- El equilibrio entre las funciones psquicas conscientes y los factores inconscientes de
la personalidad total, sus conflictos y posibilidades de adaptacin.
b.- Lo peculiar de las relaciones objetales.
c.- El desarrollo de las funciones yoicas y grado de vulnerabilidad yoica.
d.- El tipo caracterial.
e.- La frecuencia y cualidad de las conductas regresivas.
f.- Los tipos y la frecuencia de los mecanismos de defensa del yo contra la angustia.
g.- Las defensas frente a la enfermedad y el mdico.

Otto Kernberg (1984) propone la existencia de tres organizaciones estructurales

amplias correspondientes a la organizacin neurtica, lmite y psictica de la
personalidad. Estos tipos de organizacin se reflejan en las caractersticas
predominantes del paciente, particularmente en:

1.- el grado de integracin de su identidad;

2.- los tipos de operaciones defensivas que habitualmente utiliza, y
3.- su capacidad para la prueba de realidad.

Es as como, para l, la organizacin neurtica, a diferencia de las otras dos, presenta

una identidad integrada y predominio de los mecanismos de defensa en torno a la
represin, en tanto que la organizacin limtrofe como la psictica presentan una
deficiencia en la integracin de la identidad (mayor en la psictica que en la limtrofe) y
un predominio de los mecanismos de defensa en torno a la escisin (tambin mayor en
la psictica que en la limtrofe). Por ltimo, la organizacin psictica presenta una
ausencia de la prueba de realidad, a diferencia de las organizaciones neurticas y
fronterizas. Kernberg considera a estas tres organizaciones amplias dentro de un
continuo, en el cual cobran sentido entre s las distintas organizaciones en virtud de las
vicisitudes del desarrollo normal o patolgico del aparato psquico.

Kernberg (1987) propone la Entrevista Estructural como mtodo para acceder a

un Diagnstico Estructural, que a travs de la evaluacin del grado de integracin de
la identidad, mecanismos de defensa preponderante, presencia o ausencia de juicio
crtico de realidad, evaluacin de funciones cognitivas, algunos indicadores de orden
sintomatolgico (ansiedad difusa, etc.) y caracterial (rasgos esquizoides, etc.), pretenden
ubicar o clasificar a un paciente dentro de un continuo que va desde las neurosis
(sintomticas o de carcter), trastornos lmite, psicosis funcionales hasta sndromes
cerebrales orgnicos.

Heinz Kohut, ms centrado en una psicopatologa del s-mismo, ya sea entendida como
una estructura del modelo estructural, o como una categora ms amplia, ncleo central
de su modelo, distingue los trastornos del s-mismo: en primarios (del s-mismo como
aspecto central) y secundarios (o reactivos, neurosis estructurales), abocndose a los
trastornos primarios distingue cinco entidades psicopatolgicas:

I.- las psicosis (fragmentacin permanente o prolongada, debilitamiento o seria

distorsin del s-mismo);
II.- los estadios fronterizos (fragmentacin permanente del s-mismo, recubierta por
estructuras defensivas ms o menos eficaces);
III.- las personalidades esquizoides y paranoides (organizaciones defensivas que
emplean el distanciamiento: frialdad y superficialidad u hostilidad y suspicacia como
proteccin a una fragmentacin o debilitamiento del s-mismo);
IV.- los trastornos narcisistas de la personalidad (debilitamiento temporario del s-
mismo a travs de sntomas autoplsticos), y
V.- los trastornos narcisistas de la conducta (debilitamiento temporario del s-mismo a
travs de sntomas aloplsticos). (Ferenczi, 1930 en Kohut, 1980)